Akılcı İlaç Kullanımı - Çocuk Nefroloji Derneği

AKILCI İLAÇ KULLANIMI
Dr. İsmail Dursun
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Nefroloji Ünitesi
Akılcı İlaç Kullanımı Oturumları Hakkında Kılavuz (14.05.2012)
Akılcı İlaç Kullanımı (WHO)
• Kişilerin hastalığına ve bireysel özelliklerine göre;
– Uygun ilacı,
– Uygun sürede,
– Uygun dozda,
– En düşük maliyetle
kolayca sağlayabilmeleri
İlaç uygunluk göstergeleri
•
•
•
•
•
•
•
•
İlaç endikasyonu var mı?
İlaç etkili mi?
Doz doğru mu?
Kullanım şekli doğru ve pratik mi?
İlaç etkileşimine neden oluyor mu?
Başka hastalıklara yol açar mı?
Tedavi süresi uygun mu
Fiyatı uygun mu?
Akılcı reçete yazma basamakları
• Tanının doğrulanması
• Tedavi amacını belirle • Amacına ulaştıracak ilaç grubunu seç
• Kullanım yolunu ve süresini belirle • Hastayı bilgilendir • Tedaviye uyumu takip et
• Gerekirse modifiye et
• Hipertansiyon Masalı
– Hasta doktoruna sorar: "Doktor bu hafta galiba benim ilacım değişti!" – Doktor şaşırır "Evet" der, "Nereden bildin?" – "Gayet kolay" der hasta: "Geçen hafta ilaçlarımı tuvalete attığımda hemen batıyorlardı, bu hafta ise suyun yüzünde kalıyorlar! Bilimsel
Bilgi
Firma
Etkisi
Alışkanlık
Önceki
Bilgiler
Sosyokültürel
faktörler
TEDAVİ SEÇİMİNDE
ETKİLİ FAKTÖRLER
Ekonomik
Faktörler
İş yükü
Altyapı
Arkadaş
İlişkisi
Otorite
WHO 2009
Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Bakışı, Hıfzıssıhha Müdürlüğü, ANKARA 2011
• ASM’lerde görev yapan 1062 AH (cevaplanma oranı: %97,2) ve DH’lerde görev yapan 562 UH’den (cevaplanma oranı:%74,8) oluşan toplam 1624 hekime yüz yüze görüşme tekniği ile 2 ayrı anket uygulandı
• AH reçete oranı en az %81, UH %41
• AH’ler hastalarına ortalama 8 dakika 58 saniye; UH’ler ise 7 dakika 33 saniye zaman ayırdığını belirtti
• Hekimlerin çoğunluğu (AH’lerin %98,2’si, UH’lerin %97,2’si) günlük hasta sayısı 20’nin altındaysa ilaç seçimine (etkili, güvenli, uygun, düşük maliyetli ilacın belirlenebilmesine) yeterli zaman ayırabildiğini beyan etti
Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Bakışı, Hıfzıssıhha Müdürlüğü, ANKARA 2011
• AH’ler reçetelerine ortalama 3,27 kalem ilaç, UH’ler ise reçetelerine ortalama 3,07 kalem ilaç yazdığını beyan etti
• AH’lerin ve UH’lerin AİK konusunda eğitim alma durumları ile
reçetelerine yazdıklarını beyan ettikleri ortalama ilaç kalem sayıları arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı
Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Bakışı, Hıfzıssıhha Müdürlüğü,ANKARA 2011
• İlaç
yazarken
en
sık
faydalandıkları
kaynaklar
sorgulandığında, AH’lerin (%78,9) ve UH’lerin (%74,3) ilaç
yazarken en sık yararlandığı kaynağın “ilaç firmalarının
araştırma ve tanıtım çalışmaları” olduğu saptandı
• AH’lerin %74,4’ü UH’lerin %69,3’ü ilaç yazarken tanı tedavi
rehberlerindende faydalandığını belirtti
• Muayene etmeden şikâyetlerine göre ilaç yazma
AH’lerinde %66 , UH’lerde ise % 46
YAZILAN İLAÇLAR İLE İLGİLİ BİLGİ DÜZEYİ
Uygulama Şekli
(çok iyi
biliyorum)
Günlük doz
(çok iyi
biliyorum)
Endikasyon
(çok iyi
biliyorum)
Yan etki/
Etkileşim
(İyi biliyorum)
AH (%)
61.2
55.9
52.2
57.4
UH (%)
66.2
62.6
60.5
45.4/52.8
Hekimlerin Akılcı İlaç Kullanımına Bakışı, Hıfzıssıhha Müdürlüğü,ANKARA 2011
SONUÇLAR
•
•
•
•
•
•
Hastaların tedaviye uyumunun azalmasına,
İlaç etkileşimlerine bağlı istenmeyen sonuçlara,
Bazı ilaçlara karşı direnç gelişmesine,
Hastalıkların tekrarlamasına ya da uzamasına,
Yan etki görülme sıklığının artmasına,
Tedavi maliyetlerinin artmasına neden olur
İLAÇ KULLANIM ORANLARI
DÜNYA
• Kalp‐damar % 19,3
• Merkezi SS % 15,8
• Metabolik % 15,3
• Antibiyotik % 9,9
• Solunum S. % 9,3
TÜRKİYE
• Antibiyotik % 19,0
• Ağrı kesici % 12,0
• Romatizma % 11,0
• Soğuk algın. % 8,6
• Vitamin % 7,3
Nefroloji pratiğinde akılcı ve akılcı
olmayan ilaç uygulamaları
• NSAİİ’ların gereksiz kullanımı
• Oral tedavi yerine parenteral tedavinin tercih edilmesi
• Alternatif tıp ürünleri ve nefrotoksisite
• İlaç dozlarının GFH’na göre düzenlenmesi
• Antihipertansif tedavide AİK
• Antibiyotik profilaksisi
Bitkisel ürün/ilaç ??
• Bitkisel ürün: Bütün ya da bileşenler olarak
bitkiler (yaprak, kök, gövde, vb) ve tek ya da
birden fazla bitkiden üretilen madde
• Bitkisel ilaç: Etkili madde olarak standardize
edilmiş bitki ekstrelerini taşıyan, iyi üretim
uygulamaları (Good Manufacturing Product;
GMP) kuralları ile ilaç formunda üretilmiş, bitmiş,
etiketlenmiş tıbbi ürünler ve müstahzarlardır
http://www.who.int/medicines/areas/traditional/definitions/en/index.html.
•
•
•
•
•
•
60 milyar dolarlık endüstri Tüm ilaçların %20’si
ATN,TIN, Fanconi sendromu
Hipo/hiperkalemi
Hipertansiyon
Ürolithiazis, idrar retansiyonu
Bitkisel ürün
•
•
•
•
•
•
•
•
•
FDA düzenlemesi yok Nefrotubüler apoptozis
Taş oluşumu Aristolochic asit nefropati Akut alerjik interstitisyel nefrit RAS aktivasyonu
Böbrek transport sistemlerini etkileyebilir
İthal ürünler ağır metal içerebilir Mevcut ilaçlar ile etkileşebilir Curr Med Chem. 2013;20(22):2812-9.
--Eğitim seviyesi, cinsiyet, yaşadığı bölge, ekonomik durum bitkisel ürün
kullanım alışkanlığını değiştirmiyor
Journal of Clinical Nursing 2009,18, 2197–2205
Nefroloji pratiğinde akılcı ilaç
uygulamaları
•
•
•
•
•
Oral tedavi yerine parenteral
Alternatif tıp ürünleri ve nefrotoksisite
İlaç dozlarının GFH’na göre düzenlenmesi
Antihipertansif tedavide seçicilik
Antibiyotik profilaksisi
Nefroloji pratiğinde akılcı ilaç uygulamaları
•
•
•
•
•
•
Oral tedavi yerine parenteral
NSAİİ’ların gereksiz kullanımı
Alternatif tıp ürünleri ve nefrotoksisite
İlaç dozlarının GFH’na göre düzenlenmesi
Antihipertansif tedavide seçicilik
Antibiyotik profilaksisi
Kronik böbrek hastalığı ve hipertansiyon
•
•
•
•
•
KBH’lı çocukların yarıdan fazlası hipertansif
Hipertansiyon daha hızlı hastalık ilerleyişi ile ilişkili
Çocukken HT olan genç erişkinlerde KVH riski fazla
Randomize kontrollü çalışma az
Ülkemizde solusyon formu yok
Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2525–2530.
Hypertension 2008; 52: 631–637.
J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2618–2622.
Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 1313–1320.
• 432 çocuk (ort. yaş 11 yaş; %60 erkek, ortalama GFH 44 ml/dk/1.73 m2)
• HT sıklığı, risk faktörleri
• %54 sistolik veya diyastolik HT
• Erkek, kısa KBH süresi, ACE inh veya ARB kullanmama HT için risk faktörü
• Sistolik KB >90 persantil ise yıllık GFR azalması 7.5 ml/dk/1.73m2 • Sistolik KB 50‐90 persantil ise 3.8 ml/dk/1.73m2 • Sistolik KB <50 persantil ise 2.5ml/dk/1.73m2
•
•
•
•
•
3‐18 yaşlarında KBH’lı (GFH 15‐80) 385 çocuk
Ramipril 6 mg/m2
Belirgin KB kontrolu (<50 persantil)
Konvansiyonel KB kontrolü KB 50‐95 persantil
GFH’nın %50 azaldığı veya SDBY geliştiği zaman (primer sonlanım)
N Engl J Med 2009;361:1639‐50
• Etkinlik: Kan basıncını düşürmeli, uzun süreli sekeli önlemeli • Kısa ve uzun dönemde güvenli olmalı
• Uygulaması kolay olmalı
• Tadı hoş olmalı
• Uzun etkili olmalı
• Fiyatı uygun olmalı
KDIGO 2012 HT REHBERİNDEKİ KANIT DÜZEYLERİ
Derece Kanıt derecesi
Açıklama
A
Yüksek
Gerçek etkinin tahmini etkiye yakın olduğuna inanıyoruz
B
Orta
C
Düşük
D
Çok düşük
Gerçek etki muhtemelen tahmini etkiye yakın fakat farklı da olabilir
Gerçek etki tahmin edilenden oldukça farklı olabilir
Tahmini etki tam bilinmiyor, gerçek etkiden çok farklı olabilir
1 tavsiye
2 öneri
• Diyalize girmeyen KBH’lı çocuklarda kan basıncı >90 persantil ise (yaş, cinsiyet ve boy için) antihipertansif tedavi başlanılmalı (1C)
• Eğer proteinüri eşlik ediyorsa hedef kan basıncı≤50 persantil olmalı (hipotansiyon belirtileri olmadıkça) (2D)
• Proteinürinin derecesinden bağımsız olarak ACE inhibitörü veya ARB kullanılmalı (2D)
ACE İNHİBİTÖRÜ VERİRKEN DİKKAT EDİLMELİ
•Çocuk kliniğinden erişkine devredilecek kız çocukları ACE inhibitör ve ARB’ ler konusunda bilgilendirilmeli (teratojenik)
•İshal ve dehidratasyon dönemlerinde ARB ve ACE inhibitörleri kısa süreli bırakılmalı
Arch Dis Child 2011; 96: 881–882.
OBEZİTE VE HİPERTNASİYON
OBESİTE İLİŞKİLİ HİPERTANSİYONUN FİZYOPATOLOJİSİ
Hypertension Research (2010) 33, 386–393;
TİYAZİD DİÜRETİKLER HİPERGLİSEMİ İÇİN RİSK FAKTÖRÜ
BETA BLOKERLER BOZULMUŞ GLIKOZ TOLERANSINA YOL AÇABİLİR
Hipertansif sporcularda antihipertnasif
seçimi
• Diüretik ve Beta‐blokerlerden kaçınılmalı
• Egzersiz toleransını bozar
• Elektrolit dengesizliği ve dehidratasyona eğilime neden olabilir
• Maksimal egzersiz kapasitesini düşürür
• Kardiyak outputu azaltır
Fagard RH (2007). Cardiol Clin 25:441–448
Van Baak MA (1988) Sports Med 5:209–225
Van Baak MA, Koene FMM, Verstappen FTJ (1988) Br J Clin Pharmacol 25:169–177
• Polikistin 1 ve 2 hücre çoğalmasının düzenlenmesinde görevlidir
• Silia üzerinde bulunur ve Ca‐geçirgen katyon kanalının oluşumunda görevli
POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞINA EŞLİK • ODPKBH’da hücre içi Ca‐
metabolizması bozukluğu hücre EDEN HİPERTANSİYONDA
hiperplazisine yol açar KALSİYUM KANAL BLOKERİ İLK • Renal epitel hücrelerinde anormal büyüme içi sıvı dolu kist oluşumuna neden olur TERCİH OLARAK SEÇİLMEMELİDİR
• Çevre dokularda zedelenme ve böbrek fonksiyon bozukluğu gelişir
Alt hastalığı
İlaçlar
Renovaskuler HT
ACE‐I, ARB, diuretic, vazodilatörler
Aort kuarktasyonu
Beta bloker
KBH
Obesite
Hipertansif sporcu
ACE‐I, ARB
ACE‐I, ARB
ACE‐I, ARB, Kalsiyum kanal blokeri
PKBH
ACE‐I, ARB
Eve götürülebilecek mesajlar
• AİK sürekli gündemde olması gereken bir konudur
• Tıp eğitiminde uygulanan hali tekrar gözden geçirilmelidir
• Mezuniyet sonrası eğitim proğramlarında yer verilmelidir
• Tedavide güncel rehberler takip edilmelidir
SABRINIZ İÇİN
TEŞEKKÜR EDERİM