OMURGA KIRIKLARI CERRAHĠSĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA

OMURGA KIRIKLARI CERRAHĠSĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm
işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını
ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi
kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda
alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili
tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve
dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından
giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız.
1.
ÖN TANI / TANI:
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ: Spinal kırıklar, trafik kazası, yüksekten düşme gibi
travmalar, metastaz, osteoproz gibi rahatsızlıklar sonucunda omurganın bütünlüğünün bozulması ve
baskı yaptığı spinal bölgeye göre oluşturduğu semptomlarla karekterize bir hastalıktır. Eğer krıık
servikal bölgede ise kol ve bacaklarda felç, solunum güçlüğü, idrar ve dışkılama kontrolünün kaybı
gibi bulgular ortaya çıkar. Kırık gövde veya bel omurlarında ise, bacaklarda felç, idrar veya
dışkılamanın kontrol edilememesi gibi bulgular verir.
2.
ÖNERĠLEN TEDAVĠ:
Omuriliğe baskı yapan kemiklerin çıkarılması, çıkık olan kemiklerin
yerine oturtulması ve omurilik stabilizasyonunu sağlamak için önden veya arkadan kullanılan
enstrumanlar ile sabitleme yapılması gerekli olabilir. Önden yaklaşımlarda karın bölgesinden
omurgaya ulaşılır ve kırık bölge temizlendikten sonra vücuttan alınan kemik greftler veya sentetik
greftler ile sabitleme yapılır. Arkadan yaklaşımlarda da aynı mantıkla kırık kemik bölgesi çıkarıldıktan
sonra plak ve vidalar ile sabitleme yapılmalıdır. Anterior yaklaşımda cilt kesisi yapılıp karın
boşluğunun içinden veya arkasından geçilerek kırık vertebraya ulaşılır. Bası yapan kemikler çıkarılır
ve çıkarılan bölgeye hastanın vücudundan alınan veya sentetik greftler konur. Plak ve vidalarla
sabitleme yapılır ve cilt kapatılır. Eğer posteriordan yani omurganın arka tarafından cerrahi
yapılacaksa cilt kesisinin ardından kırık bölgeye ulaşılır, kırık ve bası yapan kemikler çıkarılır,
gerekiyorsa çıkık vertebralar yerine oturtulur. Plak ve vidalar ilie sabitleme yapıldıktan sonra cilt
kapatılarak operasyona son verilir.
NRS_BF04_RV02
1/4
11.01.2016
OMURGA KIRIKLARI CERRAHĠSĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
3. TARAF UYGULAMASI ĠSE;
Sağ
Sol
4. ANESTEZĠ UYGULAMASI:
İki Taraf
Seviye: ……………………………………………….
Yok
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı
tarafından bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
5. KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak
onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
6. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ
• Kanama: Çok nadir olsa da ameliyatım sırasında omurganın hemen önünde yer alan ana atar ve
toplardamarlar hasarlanabilir. Bu durumda bulgular ameliyat esnasında veya ameliyat sonrasında
ortaya çıkabilir ve hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. Acil müdehale gerekebilir.
• Kan pıhtısı oluĢumu: Kan pıhtısı her çeşit ameliyat sonrası oluşabilir. Kanama bölgesinde oluşan
pıhtılar kan akımını engelleyip ağrı, ödem, inflamasyon veya doku hasarı gibi komplikasyonlara yol
açabilir.
• Omurilik yaralanması: Çok nadir olsa da ameliyat esnasında omurilik yaralanmasına bağlı felç
meydana gelebilir. Eğer hasta felçli ameliyata girmiş ise çok nadir felcinde ilerleme olabilir.
• Ağrı yakınmasında artıĢı: Nadir de olsa ameliyat sonrasında ağrı yakınması artabilir.
• Sinir kökü yaralanması: Sinir kökü yaralanması; bacakta ağrıya, ilgili kas gruplarında güçsüzlüğe
(felç), ve ilgili dermatomlarda da duyu bozukluklarına neden olabilir.
• Beyin omurilik sıvısı kaçağı riski: Cerrahi sırasında omurilik zarının hasarı ile veya sonrasında
yara yerinden dış ortama beyin omurilik sıvısı kaçağı oluşabilir. Bunun tedavisi için spinal kateter veya
yeniden aynı yara yerinin tamirine yönelik ek müdahale gerekebilir.
• Kardiak komplikasyonlar: Ameliyatın, düzensiz kalpritmine veya kalp krizine yol açma gibi düşük
bir riski bulunmaktadır.
•Ölüm: Nadir olsa da ameliyat sırasında veya sonrasında ölüm riski mevcuttur.
• Ġnfeksiyon: İnfeksiyon cilt kesisi veya çıkarılan disk bölgesinde oluşabilir. Eğer vida, rod, sentetik
greft gibi enstrumanlar kullanıldı ise bunlara bağlı enfeksiyon, apse oluşumu gibi riskler vardır ve bu
enstrumanların çıkarılması, uzun süreli antibiyorik kullanımı, tekrarlayan operasyonlar yapılabilmesi
gerekebilir. Bazen menenjit oluşumu (beyin ve omuriliği saran zarların iltihabı da görülebilir.
•Omurilik zarı yaralanmasına bağlı Beyin omurilik sıvısı kaçağı ve gerekirse tamiri gerekebilir. Omurilik
zarının içinden geçen sinirler hasarlanırsa idrar kaçırma, idrar yapamama, ereksiyon problemleri,
gayta (büyük abdest) tutamama gibi şikâyetler çok nadirde olsa görülebilir.
•Üreter zedelenmesi: Anteriordan yapılan yaklaşımlarda, üreter zedelenmesi buna bağlı şiddetli karın
ağrısı, enfeksiyon ve idrar problemleri olabilir. Ve yeni cerrahi müdahale gerekebilir.
NRS_BF04_RV02
2/4
11.01.2016
OMURGA KIRIKLARI CERRAHĠSĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
7. ÖNERĠLEN TEDAVĠDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR
Ameliyat sonrasında kırık parçalara bağlı basının ortadan kalkması ve omurganın sabitlenmesi
hedeflenir.
8. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN BAġARI OLASILIĞI
Başarı olasılığı altta yatan sebebe, hastalığın şiddetine ve tedaviye verilen cevaba göre değişkenlik
göstermektedir.
9. OLASI ALTERNATĠF TEDAVĠ -(LER)
• Alçı ve korse kullanımı: Alçı kullanımı eski bir metoddur ve günümüzde tercih edilmez. Korse gerçek
bir stabilizasyon sağlamadığından her hastada uygun değildir.
• İlaç tedavisi yoluyla ağrı veya kas spazmını gidermeye çalışmak
10.
NEKAHAT DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER
Hastanın ameliyat sonrası birkaç gün yoğun bakımda kalması gerekebilir. Yoğun bakımdan sonra bir
iki hafta klinik takibin ardından eğer felç durumu var ise hasta fizik tedavi programına alınır. Ameliyat
sonrası klinik dönem hastalığın şiddetine göre değişkenlik gösterir.
11.
ÖNERĠLEN TEDAVĠYĠ REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI
Tedavi edilmediği takdirde nörolojik tabloda kötüleşme ve şikâyetlerde artma görülebilir.
ÖNERĠLEN GĠRĠġĠM Ġ N K APS AMI VE ONAY
 Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için
hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.
 Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.
 Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden
medikal eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin
ve/veya teknik personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse
fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların
da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum.
 Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara
bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi
halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca
sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor
ve kabul ediyorum.
 Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik
rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazlar / uygulamalar nedeniyle
NRS_BF04_RV02
3/4
11.01.2016
OMURGA KIRIKLARI CERRAHĠSĠ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınımlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli
görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum.
 Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku /
organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin bilimsel amaçlı incelenmesine,
saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay
veriyorum.
Ben …………………………………………………………………..…, bu formun içeriğini anladım ve Dr.
................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu
Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği
bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin
veriyorum.
İmzası:
Tarih:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
ġahit (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:

18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,

15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan
hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır.
NRS_BF04_RV02
4/4
11.01.2016