TRANSFÜZYON TEDAVİSİ Sıvı NaCl Ringer Laktat
advertisement
Sıvı TRANSFÜZYON TEDAVİSİ Dr. Hasan KAYA Acil Tıp A.D. 13.07.2010 • Hangi durumda hangisini verelim ??? • • • • • Kristaloid Kolloid Hipertonik Salin Oksijen taşıyıcılar Kan • NaCL • Ringer Laktat, vb… • Arada bir fark bulunamamış. NaCl • En önemli dezavantajı hiperkloremik asidozisdir. • Çalışmalarda tespit edilen bu asidozun nedeninin NS kullanımından değil hipoperfüzyondan kaynaklandığıdır. Ringer Laktat • Az kullanılır • İçindeki laktat laktik asidozu tetiklemez – Böbreklerde bikarbonata dönüşür ve tampon görevi vardır. • Özellikle kan verilenlerde içerdiği Ca koagülopatilerini (sitrata bağlı) azaltır. Sıvı Resusutasyonu • Ne kadar kristaloid verelim? Kan kaybı ml % VA Nabız Evre II Evre III Evre IV <750 <%15 <100 750-1500 %15-30 >100 1500-2000 %30-40 >120 >2000 >%40 >140 Kan basıncı Normal Normal Azalmış Azalmış Nabız basıncı Normal Artmış 14-20 Azalmış Azalmış Azalmış 20-30 30-40 >35 Solunum sayısı Sıvılar Evre I Standart ATLS Sıvı İntrasellüler İnterstisyel plazma %5 Dekstroz 660 mL 255 mL 85 mL NS ya da RL - 100 mL 825 mL 275 mL %7.5 NaCl - 2950 mL 2960 mL 990 mL %5 Albümin 0 500 mL 500 mL Tam kan 0 0 1000 mL • • • • • NS ya da RL 20-40 ml/kg 10-20 dk’da Ya da erişkinde 2 litre bolus Muhtemel kan kaybının 3 misli Her 1ml kanama için 3 ml NS ya da RL Kolloidler • %5 albumin Kolloidler • İzotoniklerin çoğu interstisyumda kalıyor • Daha sonra pulmoner kapillerlerden alvollere sızıyor – ARDS nedeni? • Dekstran 70 • HES • Pulmoner ödemin nedeni azalmış onkotik basınç değil, pulmoner arter oklüzyon basıncının 15’in altına inmesidir. • Bu açıdan kolloidlerin kristaloidlere hiçbir üstünlüğü yoktur. Herkese bu miktarda verelim mi? • Kontrollü kanama • Kontrolsüz kanama Ne kadar • Kontrolsüz kanamalar: – Gövdeye olan penetran travmalar(eşlik eden hastalığı ve kafa travması olmadan) – Bu hastalarda hipotansif resusitasyon tercih edilebilir – Sistolik kan basıncı 90mmHg olacak kadar Ne kadar • Kontrollü kanamalarda. – En tipik örnek intraabdominal kanamalardır vital son organları koruyacak kan basıncı değerlerine kadar sıvı resusitasyonu yapılmalıdır Hipertonik salin • Tüm travma resusitasyonlarında yararı gösterilmemiştir. • Hem dekstran ile hem de yalnız kullanımı güvenli bulunmuştur. • Bugün sadece travmatik beyin yaralanmalarında eğer hemorajik şok ile birlikte ise kullanımı önerilmektedir. Oksijen taşıyıcılar • Perfluorocarbonlar • Prydoxolated-hemoglobin-polyoxyethylene (PHP) Plan • Mevcut kan ürünleri – Tam kan – Paketlenmiş kırmızı kan hücreleri (PRBC) • Komplikasyonlar – Trombositler (PLT) – Taze donmuş plazma (TDP) • Acil transfüzyon – Kriopresipitat – Albumin • Masif transfüzyon – İmmunoglobulinler (IG) – Antitrombin-III (AT-III) S ifik f k ö l Mevcut Kan Ürünleri Tam Kan • Yenidoğan dönemindeki transfüzyon • Hangi ürün verilmeli? • Hangi durumlarda verilmeli? • Komplikasyonları nelerdir? hariç pratikte çok nadir kullanılır. • 1Ü = 435-500 ml • 2-6 °C’de 35 gün • 72 saat sonra trombosit içermez ve F-8 aktivitesi önemsiz düzeydedir. Tam Kan • Yararı hacim sağlaması ve oksijen taşıma RBC • Tam kanın santrifüjü ile plazmanın %80-90’ı ayrılır kapasitesidir. • Adsol (dekstroz, adenin, mannitol) koruyucu – RBC ve kristaloid • Zararı ise pıhtılaşma faktörlerinin azalması, K, H, amonyağın artmasıdır. • İhtiyacı karşılamadan hacim yüklenmesi yapar. maddedir • 4°C’de 42 gün • 1Ü RBC – Hb 1 gr/dl – Htc %3 artırır RBC • Yararları: – Hacim yüklenmesi az – Sitrat, amonyak ve organik asit içeriği az – Antijen içeriği az RBC • Transfüzyon için spesifik kriter oluşturmak zor. • Her hasta için ayrı ayrı karar verilmelidir. – Altta yatan neden, önceki sağlık durumu, kan kaybının miktarı, kardiyopulmoner durum. RBC • 3 yaygın durum vardır: 1. Akut kanama Travma, GIS kanaması, aort anevrizma rüptürü gibi • 1500 ml (kan hacminin %25-30)’nin üzerinde kayıplar Cerrahi kan kaybı Hb< 7 gr/dl ameliyat öncesi • 2000 ml üzerinde kanamalar Kronik kanama • Acil serviste kan grubu ve cross-match 1. Şok tablosu 2. >1000 ml kanama 3. Devam eden büyük kanama • 3. • çalışılması: • 2. RBC 4. Hb< 10 gr/dl veya Htc< %30 5. Cerrahiye gidecek hastalar ( travma sonrası laparotomi, ektopik gebelik…) Hb< 7 gr/dl veya semptomatik RBC • Lökositten fakir RBC – Transplant hastaları veya adayları – Febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonu öyküsü • Donmuş RBC Trombositler • Tam kandan veya plateletferez ile elde edilir • 20-24° C’de 5 gün • 6 paketten veya bir defada aynı kişiden alınabilir – Nadir bulunan kan grupları • 1 Ünite = 50-60 ml • Yıkanmış RBC – 24 saat içinde kullanılmalıdır – Plazmaya hipersensitivite reaksiyonu olan hastalarda, – 6 Ünite ya da 5 ml/kg transfüzyon • 50.000 / µl artış yapar. neonatal transfüzyonda, paroksismal nokturnal h l bi ü id k ll l bili Trombositler 1. Trombosit > 50.000/ µl ve aşırı kanama trombositopeniye neden olduysa TDP • Tam kandan hücrelerin ayrılması ile elde edilir • 6 saat içinde dondurulur 2. 50.000/ µl düzeyinde fakat cerrahiye gidecekse • -18 °C’de 1 yıl 3. 10.000-50.000/ µl düzeyinde kanama varsa • 1 Torba = 200-250 ml 4. 10.000/ µl ise proflaktik olarak • 1 TorbaTDP: 200-250 Ü koagülasyon faktörü ve transfüzyon yapılmalıdır 400-500 mg fibrinojen içerir TDP TDP • Endikasyonları: • Genelde başlama dozu 8-10 ml/kg 1. Edinilmiş faktör eksikliği ile aktif kanaması olan veya invaziv girişim öncesinde – PT - aPTT 1.5 kat uzamış – 2-4 torba – KC hastalığı, DIC, warfarin kullanımı 2. Konjenital izole faktör eksikliği • İnfüzyon sonrasında klinik olarak kanama – Fibrinojen, F-8, F-13 3. TTP durumu ve koagulasyon testleri çalışılmalıdır 4. Koagulopati ve aktif kanama bulguları olan ve masif transfüzyon yapılan kişiler 5. AT-III eksikliği olan ve AT-III konsantresine ulaşılamadığında TDP Hacim genişletici olarak endikasyonu yoktur. Kriopresipitat • TDP’nin 1-6 °C’ye eritilmesi sonucunda protein parçalarının çökeltilmesi ile oluşturulur • 1 yıl • 1 torba = F-8C 80-120 Ü F-13 40-60 Ü vWF 80 Ü Fibrinojen 200-300 mg Fibronektin değişkendir Kriopresipitat • Endikasyonları: 1. Hipofibrinojenemisi olanlar – Fibrinojen< 100 mg/dl 2. Von Willebrand hastalığı olan ve aktif kanaması olan kişilerde desmopresin yoksa, 3. Hemofili A hastalarında viral inaktive edici faktör-8 yoksa, 4. Fibrin yapıştırıcı cerrahi maddelerin kullanımı için 5. Fibronektin replasmanı için – Travma, yanık ve sepsis hastalarında yara iyileşmesini artırmak için Albumin • Dolaşımdaki proteinin % 50’sini ve plazma onkotik basıncının % 75’ini oluşturur • Albumin replasman ürünleri %5 veya %25 solüsyonlar şeklindedir – %5’lik solüsyon: % 88 albumin, %12 globulin içerir • 60 °C’de 10 saat saklanabilirler Albumin • Endikasyonları: – Tartışmalıdır fakat; 1. Onkotik basıncın sağlanmasında 2. Büyük hacimli parasentezde 3. Ciddi yanıklı hastalarda – Birçok merkezde bu uygulamadan uzaklaşılmıştır Immunoglobulinler • Endikasyonları: 1. Primer veya sekonder immun yetmezlik – KLL, kemik iliği tx, HIV-1 ile enfekte pediatrik hastalar, yoğun bakım hastalarında enfeksiyonun ve prematür infantlarda sepsisin önlenmesinde 2. ITP, Kawasaki sendromu gibi hastalıklarda Immunoglobulinler • Komplikasyonları: 1. Anaflaksi – IgA eksikliği olan kişilerde 2. HCV ve CMV gibi virüs antikorlarının transferi ile geçici pozitif seroloji AT-III • Konjenital veya kazanılmış olabilir • aF-2, aF-9, aF-10, aF-11, aF-12 üzerine inhibitör etkilidir • Trombozu önlemek için veya akut tromboembolide AT-III eksikliği varsa kullanılabilir – Şok veya DIC tablosunda, obstetrik acillerde, cerrahiye gidecek hastalarda Transfüzyonun Komplikasyonları • Transfüzyonların %20’sinde yan etki görülür, çoğu hafiftir – Erken transfüzyon reaksiyonları – Geç transfüzyon reaksiyonları Erken transfüzyon reaksiyonları • Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu: – Uygunsuz RBC verilmesi sonrasında oluşan acil durumdur. – 1/21.000 – 1/250.000 ünite transfüzyonu – Ölüm ise 1/100.000 transfüzyon – Olası belirtiler olduğunda infüzyon hemen kesilmelidir. – Ateş, titreme, sırt ağrısı, nefes darlığı veya – Diürez sağlanmalıdır ( >100 ml/h, en az 24 saat) infüzyon alanında ısı artışı ve duyarlılık – Kardiyopulmoner destek gerekebilir semptomları olabilir. – Hemoglobinemi, hemoglobinüri görülür – Direkt- indirekt coombs çalışılmalıdır – Eğer ilerlerse hipotansiyon, kanama, solunum – TK, kreatinin ve koagülasyon testleri de yardımcı yetmezliği ve akut tübüler nekroz gelişebilir. olabilir – Haptoglobin ve bilirubin bakılmalıdır • Febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonu: – Transfüzyon kesilir. – 1/200 ünite transfüzyonu. – Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu ile ayrılması – Birkaç saat içinde ateşin en az 1°C yükselmesidir ve zordur. genelde titreme olur. – Coombs testi ve cross-match’lerin tekrarlanması – Çoklu transfüzyon veya çok doğum yapmış ile hemolitik reaksiyon dışlanabilir. kadınlarda daha sık. – Bilinen febril reaksiyon öyküsü varsa daha önce – Genelde hafif seyreder fakat kardiyopulmoner asetaminofen, aspirin ve difenhidramin verilebilir. durumu kötü olanlarda hayatı tehdit edebilir. Geç transfüzyon reaksiyonları • Alerjik transfüzyon reaksiyonu: – % 1 sıklıkta görülür. • İnfeksiyonlar: – – IgA eksikliği olan kişilerde daha sık görülür – Eritem, ürtiker, kaşıntı, bronkospazm ve nadiren de anaflaksi oluşur. – Anaflaksi sıklığı 1/20.000 transfüzyon 2. Alınan kanda serolojik testler yapılır: HIV, HBV, HCV – Nadiren enfekte vericiden bakteriyel enfeksiyon bulaşabilir veya hazırlama aşamasında bakteri ile – Reaksiyonlar doz bağımlı olmadığı için transfüzyon tamamlanabilir. – Diphenhydramine ile tedavi edilirken transfüzyon kesilebilir. Enfeksiyonlardan korumak için 2 aşama uygulanır: 1. Anket doldurulur: Yüksek riskli hastalar dışlanır. temas olabilir. – Ateş olması uyarıcıdır. • Geç hemolitik reaksiyon: – 7-10 gün sonra ortaya çıkar – Daha önce negatif olan coombs testi pozitif olur – Asemptomatiktir • Hipotermi: – Soğuk kan ürünlerinin hızlı verilmesi ile oluşur – 3 veya daha fazla ünite – 40°C’nin üzerinde ısıtılmamalıdır • Hemoliz – En kolay yöntem salinle birlikte infüzyondur • Nonkardiyojenik pulmoner ödem: • Hipervolemi: – Kardiyopulmoner hastalığı olanlarda, infant ve yaşlılarda hacim yüklenmesi olabilir – Baş ağrısı ve nefes darlığı, FM’de konjestif kalp yetmezliği bulguları olur – Diürez sağlanmalıdır – İnfüzyon hızı 2-4 ml/kg/h olmalıdır • Elektrolit bozuklukları: – Sitrat Ca bağlayarak antikoagulan etki gösterir. – 1/5000 transfüzyon – Masif transfüzyonda nadiren Ca gerekebilir. – Genelde 4 saat içinde gelişir – Hipokalemi – Solunum sıkıntısı, ateş, titreme ve taşikardi görülür – Grafide KTO normal fakat yama tarzı infiltratlar – Birkaç gün destek tedavisi yeterli olur • Sitrat HCO3’e metabolize olması sonucu kan alkali hale gelir, K hücre içine girer – Hiperkalemi: • Depo kanlarda K artığı için görülür. • Renal yetmezlik, neonataller. Acil Transfüzyon • Graft-versus-host hastalığı: – % 90 fataldir – Kanın hücresel komponentlerinin temizlenmeden immun yetmezlikli hastaya verilmesi ile oluşur. – Lenfositler hastayı yabancı algıladığı için dokulara saldırır. – Kemik iliği aplazisi gelişir. • O veya crossuz kan hayat kurtarıcı olabilir. – Masif kontrol edilemeyen kanamalarda crossuz O kan grubu kullanılabilir. • Transfüzyondan önce kan grubu, crossmatch çalışılmalıdır. • RBC acil transfüzyon için verilebilecek tek kan ürünüdür. • Tip spesifik crosslu kan varsa en uygunudur. Masif Transfüzyon • 24 saat içinde hastanın normal kan hacmine eşdeğer transfüzyonun yapılmasıdır • Komplikasyonları: – Kanama, sitrat toksisitesi, hipotermi • Trombosit eğer trombositopeni varlığında devam eden sızıntı şeklinde veya aşırı kanama varsa verilir • TDP kanıtlanmış koagulopati ve kanama varsa verilebilir. • 5 Ü veya daha fazla kan verilecekse hi k l i i ki d
