kandida endokarditi

KANDİDA
ENDOKARDİTİ
Dr. Selda Sayın Kutlu
Pamukkale Üniversitesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Fungal Endokardit
Tüm infektif
endokarditlerin
%1.3-6’sı
Candida spp.
Aspergillus spp.
Prostetik kapak
endokarditlerin
%10’u
Falcone M, et al. Medicine (Baltimore) 2009;88(3):160-8.
Garzoni C, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26(12):915-26
Fungal Endokardit

Konjenital veya romatizmal kapak hastalığı

Prostetik kapak yerleştirilmesi

Uzun süreli santral venöz kateter kullanımı

Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı

Damar içi uyuşturucu bağımlılığı

Kanser kemoterapisi, HIV ve yenidoğan gibi immün
baskılayıcı durumlar

Önceden bakteriyel endokardit geçirilmesi

Abdominal cerrahi, parenteral nutrisyon
Pierrotti LC, et al. Chest 2002;122(1):302-10
Fungal Endokardit
Sol kalp endokarditi
Sağ kalp endokarditi
Kapak cerrahisi



Damar içi uyuşturucu
bağımlılığı
Total parenteral nutrisyon
tedavisi
Santral venöz kateter varlığı
Ellis ME, et al. Clin Infect Dis 2001;32(1):50-62
Fungal endokarditlerde etkenler
Sayı (%)
Patojen

Aspergillus spp.
66 (24)

C. albicans
66 (24)

C. albicans dışı Candida spp.
76 (28)
*C. parapsilosis
33 (%12)

Histoplasma
15 (6)

Diğer
47 (17)

Aspergillus/Candida
0.5
Ellis ME, et al. Clin Infect Dis 2001;32(1):50-62
Olgu 1






59 yaşında erkek hasta
Ani gelişen sağ tarafında güçsüzlük
FM: Uyku hali, afazi, sağ fasial paralizi, sağ hemiparezi
Öykü; Sekiz ay önce kolit nedeniyle sağ hemikolektomi
yapılmış. Sonrasında enterokutanöz fistül gelişmiş.
Kolostomi açılmış ve santral venöz kateter ile TPN
almış.
Sekiz hafta sonra ateşi olan hastanın kan kültüründe C.
parapsilosis üremiş.
Kateter çıkarılarak, 14 gün oral flukonazol tedavisi
verilmiş.
Khan MU, et al. Int J Cardiol 2007;118(2):e58-9.
Olgu 1






Beyin BT: Normal
Tekrarlanan beyin BT: Sağ orta serebral arterde
akut infakt
Yatışının ikinci gününde alınan kan kültüründe C.
parapsilosis üremiş.
Amfoterisin B başlanmış.
Yatışının üçüncü gününde aort kapağında IV/VI
derece diastolik üfürümle birlikte kalp yetmezliği
saptanmış.
EKO: Orta derecede aort yemezliği ile birlikte aort
kapağında mobil eko dansitesi
Khan MU, et al. Int J Cardiol 2007;118(2):e58-9.
Olgu 1




Acil aort kapağı replasmanı yapılmış ve tüm aort
yaprakçıklarında ve aortun sol üstüne doğru
uzanan aort kök absesi saptanarak sol üst atrial
rekonstruksiyon ve replasmanı yapılmış.
Cerrahi materyalde C. parapsilosis üremiş.
Operasyon sonrası Amfoterisin B iki hafta
verildikten sonra oral flukonazol verilmiş.
Hastada az miktarda sağda güçsüzlük dışında
ek bir komplikasyon gelişmemiş.
Khan MU, et al. Int J Cardiol 2007;118(2):e58-9.
Cerrahi
Prostetik kapak
Sağlık bakımı ilişkili
kandida endokarditi
Santral venöz kateter
Geniş spektrumlu antibiyotik
kullanımı
Sağlık bakımı ile ilişkili olan fungal endokarditlerde C. albicans ve
Aspergillus türleri ve uyuşturu bağımlılarında ise, C. parapsilosis başta
olmak üzere albicans dışı Candida türleri daha fazla saptanmaktadır.
Pierrotti LC, et al. Chest 2002;122(1):302-10
Kandida Endokarditi
 %51’i sağlık bakımı
İle ilişkili
 %87’si sağlık bakımı
ile ilişkili
 %12’si damar içi
uyuşturucu bağımlılığı
Sağlık bakımı ilişkili endokarditlerin yaklaşık %50’si
kardiyak cerrahi sonrasında meydana gelmektedir.
Baddley JW, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27:519-29
Falcone M, et al. Medicine (Baltimore) 2009;88(3):160-8
Pierrotti LC, et al. Chest 2002;122(1):302-10
Kardiyak cerrahi geçirmiş hastalar
kandidemi için neden yüksek risklidir?

Uzun süreli antibiyotik kullanımı

Cerrahi sürenin uzun olması

Ventilatör ilişkili pnömoni ve antibiyotik
tedavisi

Santral venöz kateter, total parenteral
nutrisyon ve akut renal yetmezlik gibi diğer
risk faktörlerinin bulunması
Kandida Endokardit Patogenezi
Endokard hasarı
Prostetik materyal varlığı
+
Kandidemi
Endokardit
Sütur materyali, kalp pili, homograft ve
heterograftların kontaminasyonu
Candida’nın trombosit fibrin komleksleri ve/veya
fibronektinlere yapışması patogenezde rol almaktadır.
Kandida Prostetik Endokardit Patogenezi
Açık kalp ameliyatı
Operasyon sırasında kontaminasyon
Kandidemi risk faktörleri veya önceki kandida İE’nin başarısız
antifungal ve cerrahi tedavisi
Operasyon sonrası kandidemi
Prostetik kapağa kandidanın tutunması
Biyofilm oluşumu
Biyofilm oluşumu
Antifungallere direnç, EKO’da
İE bulgusunun olmaması
Kandidaların yavaş üremesi
(haftalar/aylar)
EKO’da vejetasyonun ve/veya İE
semptomlarının ortaya çıkması
Kandida prostetik kapak endokarditi
Kandidemi ve prostetik kapak endokarditi
+
Prostetik kapak
Kandidemi
%25
Prostetik kalp endokarditi
%16’sı kandidemi sırasında
%9’u kandidemi sonrası
Ortalama 232 gün sonra
Nasser RM, et al. Am J Med 1997;103(1):25-32
Kandida Endokarditi Kliniği
Kandida endokarditi
~ Bakteriyel Endokardit
Ana arteriyel damarlarda
büyük emboliler!
%45
* Serebral arter %17
* Femoral arter %16
Ellis ME, et al. Clin Infect Dis 2001;32(1):50-62
Kandida ve kandida olmayan endokarditlerin
karşılaştırılması (%)
Özellik
Vejetasyon (mm)
Kandida İE Non-Kandida İE p değeri
n=15
n=807
19.4
14
0.04
SVK
46.6
9.8
<0.01
CRP artışı
93.3
87.2
1.0
Sedim. artışı
87.7
69.8
0.25
Ateş
93.3
40.9
0.71
Emboli
46.6
40.9
0.79
Hastanedeki mortalite
46.6
16.1
<0.01
Falcone M, et al. Medicine (Baltimore) 2009;88(3):160-8.
Kandida ve fungal olmayan endokarditlerin
özelliklerinin karşılaştırılması (%)
Özellik








Kandida İE Non-Fungal İE p değeri
n=33 (%)
n=2716 (%)
Erkek
17 (51.5)
1844 (67.9)
0.004
HIV
3 (9)
54 (2)
<0.01
İmmünsüpresyon
5 (15.2)
156 (5.7)
0.023
Prostetik kapak İE
16 (48.8)
533 (19.6) 0.0005
Koroner arter bypass 2 (22.2)
18 (3.7)
0.007
Kısa süreli SVK
7 (21.2)
119 (4.4) <0.0001
Önceden İE geçirilmesi 7 (21.2)
213 (7.8)
0.005
Sağlık bakımı ilişkili
17 (51.5)
702 (25.8) 0.0009
Baddley JW, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27(7):519-29.
Kandida ve kandida olmayan endokarditlerin
klinik ve komplikasyonlarının karşılaştırılması
Özellik





Kandida İE Non-Fungal İE p değeri
n=33 (%)
n=2716 (%)
2 (8)
46 (2)
0.04
Roth spot*
Persistan kan
13 (39.4) 238 (8.8)
kültürü pozitifliği
Mortalite
10 (30.3) 464 (17)
Mortalite (cerrahi)
5 (33.3) 179 (13.8)
Mortalite (cerrahisiz) 5 (27.8) 285 (20.3)
<0.001
0.046
0.030
0.83
*: İE bulgusu olan Kandida grubu n= 25, fungal olmayan grup n=2272
Baddley JW, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27(7):519-29.
Olgu 2





18 yaşında kadın hasta
Şikayeti; İki günlük ateş, sağ yan plöritik göğüs
ağrısı ve ilerleyici dispne
Öyküsü; Nazofarengeal karsinomu nedeniyle bir
yıldan daha uzun süre önce kemoterapi ve
radyoterapi almış.
11 ay önce septik pulmoner emboli ve kateter
kültüründe Enterococcus faecalis ve C. albicans
üremiş. Kateter çıkartılmış.
TTE; Hafif triküspid yetmezlik
Salmi D, et al. Jpn J Med Mycol 2010;51:207-10
Olgu 2




Tedavi; Ampisilin, gentamisin ve oral flukonazol
Kontrol BT; Eski lezyon kaybolmuş, ancak yeni
fokal konsolidasyon için oral flukonazole devam
etmiş.
Bu yatışından iki ay önce akut sol yan plöritik
ağrı ve hipotansiyon nedeniyle Toraks BT; Yeni
sol lobda konsolidasyon, BT anjiogramında
pulmoner emboli saptanmamış.
24 saat içerisinde semptomları gerilemiş.
Salmi D, et al. Jpn J Med Mycol 2010;51:207-10
Olgu 2








FM; Taşikardi, takipne ve yeni kardiyak üfürüm
BK; 12000 hücre/mm3 BUN/kreatinin;17/1.47mg/dL
Pulmoner anjiogram BT; Pulmoner arterin sağ dalında
emboli, sağ hiler bölgede yeni dansite artışı
Tedavi; Heparin ve ampirik antibiyotik tedavsi
EKO; Triküspid kapak üzerinde küçük ekodens bir
görüntü ve hafif artmış triküspid yetmezlik
Üst ve alt ekstremite doppler usg; Derin venöz tromboz
saptanmamış.
Flukonozol kesilip, vorikonazol başlanmış.
Dispnede düzelme olmamış, O2 ihtiyacı ve ateşi olmuş.
Salmi D, et al. Jpn J Med Mycol 2010;51:207-10
Olgu 2







Kan kültürlerinde üreme yok
Femoral kateter ile girilip, pulmoner emboliden doku
örneği alınmış.
Patoloji; Nekrotik doku
Kültür; C. albicans
MİK; Flukonozol <0.125 ug/ml; amfoterisin B 0.5
ug/ml; vorikonazol <0.03 ug/ml; mikafungin <0.015
ug/ml
Tedavi mikafungine değiştirilmiş.
Negatif bakteriyel kan kültüründen sonra iv.
antibiyotik tedavisi kesilmiş.
Salmi D, et al. Jpn J Med Mycol 2010;51:207-10
Olgu 2







EKO; Triküspid kapak üzerindeki lezyonun boyutu
artmış
Cerrahi; Triküspid kapaktaki lezyon rezeke edilmiş,
valvuloplasti ve pulmoner arterdeki emboli
çıkartılmış.
Emboli ve lezyon kültürü; C. albicans
Histopatoloji; Psödohifler görülmüş
Operasyon sonrası hastanın ateşi düşmüş, taburcu
edilmiş.
Evde mikafungin 150 mg/gün iv. dört ay, takiben
oral flukonazol
Hasta taburculuktan sonra 14. ayında iyi.
Salmi D, et al. Jpn J Med Mycol 2010;51:207-10
Olgu 2







EKO; Triküspid kapak üzerindeki lezyonun boyutu
artmış
Cerrahi; Triküspid kapaktaki lezyon rezeke edilmiş,
valvuloplasti ve pulmoner artedeki emboli
çıkartılmış.
Emboli ve lezyon kültürü; C. albicans
Histopatoloji; Psödohifler görülmüş
Operasyon sonrası hastanın ateşi düşmüş, taburcu
edilmiş.
Evde mikafungin 150 iv. mg/gün dört ay, takiben
oral flukonazol
Hasta taburculuktan sonra 14. ayında iyi.
Salmi D, et al. Jpn J Med Mycol 2010;51:207-10
Kandida Endokarditi Tanısı





Kan kültürü %54-81.2
Vejetasyon kültürü %73
Vejetasyonun histopatolojik incelenmesi %95
Antijen ve nükleik asit tanı testleri
Ekokardiyografi (EKO) (%81.4)
Mural endokardit
Yalancı negatiflik
Ellis ME, et al. Clin Infect Dis 2001;32(1):50-62
Falcone M, et al. Medicine (Baltimore) 2009;88(3):160-8
Pierrotti LC, et al. Chest 2002;122(1):302-10
Fungal prostetik kapak endokarditinde
EKO’nun yeri




19 hastanın 13 (%68)’ünde kardiyolojik
görüntüleme anormal
TTE; Altı hastanın ikisinde anormal (%33)
TÖE; 12 hastanın 10’unda anormal (%83)
Kardiyak fluroskopi; Bir hastada anormal
EKO’da anormal bir bulgu olmaması
fungal endokardit olasılığını dışlamaz!
Boland JM, et al. Mycoses 2010;54:354-60
Kandida Endokarditi Tanısı gecikmektedir
!






Kalp kapak hastalığı
Subakut bakteriyel endokardit şüphesi
Açıklanamayan nörolojik bulgular
Periferik emboli
Negatif bakteriyel kan kültürleri
Son dönemde dökümente edilmiş ancak tedavi
edilmemiş fungeminin olması
Fungal endokarditten şüphenilmeli ve araştırılmalıdır!
Kandidemi
Tedavinin ilk haftasında veya infektif endokarditin diğer
bulguları varsa 24 saat içinde EKO yapılmalıdır! (B)
Gould FK, et al. J Antimicrob Chemother 2011 (baskıda)
Kandida infektif endokarditinin mortalite
değerlendirilmesinde meta-regresyon analizi
Bağımsız değişkenler
OR
%95 GA

Sol kalp endokarditi
2.36
0.55-10.07

1980 öncesi vakalar
2.03
0.55-7.61

C. parapsilosis
1.51
0.41-5.52

Antifungal monoterapi
1.49
0.39-5.81

Ek cerrahi tedavi
0.56
0.16-1.99
Steinbach WJ, et al. J Infect 2005;51(3):230-47
Prognoz
Mortalite oranı tutulan kalp kapağına göre de
değişmektedir;

Mortalite en fazla mitral kapak tutulumunda,
en az ise trikuspit kapak tutulumunda
görülmektedir.

Mortalite
oranı
protez
kapak
kandida
endokarditinde daha yüksektir.
Falcone M, et al. Medicine (Baltimore) 2009;88(3):160-8
Ellis ME, et al. Clin Infect Dis 2001;32(1):50-62
Kandida Endokarditi Tedavisi
Kür oranı düşük!
 Büyük vejetasyonlar
 Miyokard tutulumuna eğilim
 Yaygın sistemik septik emboliler
 Vejetasyonlara antifungal ilaçların zayıf
penetrasyonu
 Antifungal ilaçların düşük toksik-terapötik orana
sahip olmaları
 Bazı ilaçların antifungisidal aktivitesinin olmaması
Kandida Endokarditi Tedavisi


Amfoterisin B’nin;
Vejetasyonlara ve kan pıhtılarına
penetrasyonu zayıftır.
Kandida biyofilmi varlığında etkinliği
azalmaktadır.
Kuhn DM, et al. Antimicrob agents Chemother 2002;46(6):1773-80
Rubinstein E, et al. Chest 1974;66(4):376-7.
Tedavinin uzun süreli olması ve böbrek yan etkisinin az olması
Amfoterisin B’nin lipid formülleri> Amfoterisin B deoksikolat
Kandida Endokarditi Tedavisi

Doğal kapak kandida endokarditi tedavisinde
Amfoterisin B’nin lipid fomüllü preparatları,
flusitozinle birlikte veya tek başına
önerilmektedir (B III).

Amfoterisin B deoksikolat veya ekinokandinler
alternatif olarak önerilmektedir (B III).
IDSA, 2009
Olgu 3







50 yaşında erkek hasta
Romatizmal kalp hastalığı nedeniyle aort valvuloplasti
ve mitral kapak replasmanı yapılmış
Operasyon sonrası post perikardiyotomi sendromu
nedeniyle indometazin başlanmış.
İyileşerek taburcu olmuş.
İndometazin kesildikten sonra ateşi yükselmiş
(cerrahiden 81 gün sonra, taburculuktan 73 gün sonra)
FM; Aort yetmezliği ve splenomegali
EKO; Protezde vejetasyon
Mansur AJ, et al. CID1996;22:380-81
Olgu 3







Kan kültürleri; C. tropicalis
Cerrahi; İki gün sonra aort ve mitral kapak replasmanı
Kapak kültürü; C. tropicalis
Tedavi; Klasik Amfoterisin B altı hafta
Hasta operasyon sonrası 59. günde taburcu edilmiş
Cerrahiden 44 hafta sonra üç günlük ateş nedeniyle
hastaneye yatırılmış
FM; Aort ve mitral biyoprotezde regürjitasyon,
hepatosplenomegali ve konjuktiva, kol ve bacaklarda
peteşi
Mansur AJ, et al. CID1996;22:380-81
Olgu 3







Kan kültürleri: C. tropicalis
EKO; Aort protezinde vejetasyon
Tedavi: Amfoterisin B
Yatışından 11 gün sonra protezler çıkartılıp yeni
biyoprotez takılmış.
Çıkarılan protez histolojik inceleme; Candida spp.
Cerrahi sonrası septik şok gelişerek, cerrahi sonrası
24 saat içinde hasta ölmüş.
Otopsi; Ensefalit, beyin absesi, membranoproliferatif
glomerulonefrit, akut splenit
Mansur AJ, et al. CID1996;22:380-81
Kandida endokarditi tedavisi





Hasta klinik olarak stabil olduktan ve Candida izolatları
kandan temizlendikten sonra süpresyon tedavisi
flukonazol ile 400-800 mg önerilmektedir (B III).
Kapak replasmanı önerilmektedir (B III).
Antifungal tedavi, relaps oranının yüksek olması
nedeniyle replasman sonrası en az altı hafta
verilmelidir (B III).
Perivalvüler abse ve diğer komplikasyonlar varsa
medikal tedavi daha uzun süreli olmalıdır (B III).
Cerrahi sonrası yıllarda relaps ortaya çıkabilme riski
nedeniyle cerrahi sonrası kandida endokarditi gelişen
vakalar en az iki yıl yakın takip edilmelidir.
IDSA, 2009
Kandida endokarditi tedavisi



Prostetik kapak endokarditinin tedavisi, doğal
kapak endokarditinde önerilen tedavi ile
aynıdır (BIII).
Kapağın çıkarılması mümkün olmayan
durumlarda süpresyon tedavisine, yaşam
boyu devam edilmelidir (B III).
Kalp pili ve kardiyak defibrilatör
infeksiyonlarında aletin çıkarılması ile birlikte,
endokarditte önerilen sürede, antifungal
tedavi verilmelidir (B III).
IDSA, 2009
Kandida endokarditinde cerrahi tedavi
 Kandida endokarditinde yüksek emboli riski
 Büyük fungal vejetasyonların
sterilizasyonunun güçlüğü
 Sadece medikal tedavi ile yüksek mortalite
oranları
 Cerrahi ve medikal tedavi ile iyileşmiş
vakaların olması
Cerrahi tedavinin önerilmesini sağlamıştır
Kandida Endokarditi Tedavisi
Mortalite
Antifungal tedavi: %33.3
Cerrahi ve antifungal tedavi: %27.8
P=0.26
Baddley JW, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27(7):519-29
Antifungal tedavi: %59
Cerrahi ve antifungal tedavi: %42
P=0.024
Ellis ME, et al. Clin Infect Dis 2001;32(1):50-62
Kandida endokarditinde cerrahi tedavi
 Kandida endokardit insidansının düşük olması
nedeniyle, olgu sunumları ve olgu serilerine göre
cerrahi önerilmiştir
 Kombine antifungal tedavi ile kandida endokarditinin
başarıyla tedavi edildiği olgular rapor edilmiştir
 Komplike olmayan kandida prostetik kapak endokarditli
hastalarda, cerrahi tedavi ile medikal tedavi sonuçları
benzer bulunmuştur
 Bazı hastalar cerrahi için uygun değildir
Cerrahi tedavi tartışmalıdır
Kandida endokarditi cerrahi tedavi önerileri

Dirençli kandidalar

Sistemik emboli

Kapak fonksiyon bozukluğu

İlaç intoleransı, renal yetmezlik gibi medikal
tedavinin etkinliğini azaltan durumların
önlenmesi
Gould FK, et al. J Antimicrob Chemother 2011 (baskıda)
Olgu 4








51 yaşında erkek hasta
Yedi ay önce aort kapak replasmanı ve tamiri
yapılmış.
Ateş nedeniyle hastaneye yatırılmış.
Kan kültürlerinde C. parapsilosis üremiş.
Cerrahi için hasta uygun değilmiş.
Tedavi; Amfoterisin B ve flusitozin başlanmış
Tedavinin yedinci gününde renal yetmezlik gelişmesi
nedeniyle tedavi kaspofungin ve flukonazol olarak
değiştirilmiş.
Hasta iyileşmiş ve kan kültürleri negatifleşmiş.
Moudgal V, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:767-9
Olgu 4




Kaspofungin ve flukonazol tedavisi altı haftaya
tamamlandıktan sonra hasta ömür boyu
flukonazol kullanmak üzere taburcu edilmiş.
Üç ay sonra ateş ve titreme nedeniyle tekrar
hastaneye yatırılmış ve kan kültürlerinde C.
parapsilosis üremiş.
Flukonazol kesilerek, kaspofungin tekrar
başlanmış.
Tedavinin 10. gününe rağmen kan kültürlerinde
C. parapsilosis üremeye devam etmiş.
Moudgal V, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:767-9
Olgu 4






Antifungaller
Flukonazol
Vorikonazol
Kaspofungin
Mikafungin
Anidulafungin
Amfoterisin B
MİK (µg/ml)
1. izolat
2. izolat
1
>64
0.03
>16
2
>16
8
>16
1
2
0.25
0.5
MİK sonuçlarına göre tedavi Amfoterisin B lipid kompleks olarak
devam edilmiş. Hasta bir hafta sonra iyileşmiş ve kan kültürleri
negatifleşmiş.
Moudgal V, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:767-9
Kandida endokarditi tedavisi için öneriler

Endokardite neden olan fungusların duyarlılık testleri
(minimal fungisidal konsantrasyonları) yapılmalıdır.

Tedavinin ilk iki haftasında ve klinik kötüleşme
olduğunda fungal kan kültürleri alınmaya devam
edilmelidir.

Tedavinin birinci haftasından sonra fungus üremeye
devam ederse, tedavi sırasında direnç gelişebilmesi
nedeniyle duyarlılık testleri yapılmalıdır.

Biyoyararlanımı değişken ilaçlar için (azol ve flusitozin)
terapötik ilaç takibi önemlidir.
Gould FK, et al. J Antimicrob Chemother 2011 (baskıda)
Kandida endokarditi tedavisi önerileri




Prostetik damar içi aleti bulunan ve nozokomiyal
kandidemi için önemli risk faktörleri olan hastalarda
antifungal proflaksi ve preemptif tedavi düşünülmeli
Prostetik kalp kapağı olan nozokomiyal kandidemili
hastalarda tedavi süresinin daha uzun olması
Prostetik kalp kapağı olan kandidemik hastalarda,
prostetik kapak endokardit bulguları, çoğunlukla
geciktiği için, bu hastalarda endokardit kanıtı
aranması
Tedavinin başarılı olması için kombine medikal ve
cerrahi tedavi gerekliliği araştırılmalıdır
Falcone M, et al. Medicine (Baltimore) 2009;88(3):160-8.
Sonuç

Kandida endokarditlerin morbidite ve
mortalitesi çok yüksek bir hastalıktır.

Risk faktörleri olan hastalarda kandida
endokarditi akla gelmeli ve araştırılmalıdır.

Tedavide kapak replasmanı ile birlikte uzun
süreli antifungal tedavi önerilmektedir.

Kapak replasmanı yapılamayan hastalarda
uzun süreli antifungal süpresyon tedavisi
verilmelidir.
TEŞEKKÜR EDERİM…