hematolog - Türk Hematoloji Derneği

TÜRK HEMATOLOJ‹ DERNE∕‹
HematoLog
2012: 2
■
2
Dr. Hale Ören
Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, İzmir
e-posta: [email protected]
Tel: 0232 412 36 01
Anahtar Sözcükler
Vasküler purpura, nontrombositopenik purpura
VASKÜLER PURPURA TANIMI, KLAS‹F‹KASYONU,
PATOF‹ZYOLOJ‹S‹ VE TEDAV‹S‹
ÖZET
Vasküler purpura, eritrositlerin subkütan doku ve/veya deri içine ekstravazasyonu sonucu ortaya çıkan klinik bir bulgudur. Vasküler purpurada
tanı koagulasyon bozukluğu tamamen dışlandıktan sonra konur. Tanıda
öykü ve fizik muayene bulguları önemlidir. Hasta öyküsü mutlaka purpurik lezyonların ne zaman başladığı, kanama tipi, travma, ilaç kullanımı,
beslenme alışkanlıkları ve sistemik hastalık düşündüren semptom ve belirtilerin varlığı ile ilgili bilgileri içermelidir. Purpurik lezyonların değerlendirmesinde öncelikle lezyonun palpabl olup olmadığı, inflamasyon bulgularının ve lezyonun şekli önemlidir. İnflamasyon bulgusu olmadan ortaya
çıkan retiform purpurik lezyonlar küçük damar tıkaçlarını, retiform ve
inflamatuvar lezyonlar vasküliti destekler. Nonpalpabl vasküler purpuralar
damara travma, transmural basınç artımı, mikrosirkülasyon ve destekleyici
dokuların azalmış mekanik bütünlüğü sonucunda ortaya çıkabilir. Trombosit sayısı, protrombin zamanı ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı
değerleri normal bulunan bir hastada von Willebrand hastalığı ve trombosit
işlev bozukluğu gibi primer hemostatik bozuklukların, Faktör XIII eksikliği
ve disfibrinojenemi gibi daha nadir ikincil hemostaz anomalilerinin dışlanması gerekir. Tedavi altta yatan hastalığın kontrol altına alınması ile
ilişkilidir. Pıhtılaşma bozukluğu olmadan, kolay morarma yakınması olan
hastalara tedavi verilmez; travmalardan kaçınmaları ve seçici ilaç kullanmaları önerilir.
141
HematoLog
142
2012:2● 2
G‹R‹
Purpura, eritrositlerin subkütan doku ve/veya deri içine ekstravazasyonu
sonucu ortaya çıkan klinik bir bulgudur. Travma, infeksiyöz veya inflamatuvar değişiklikler, destek dokuların bütünlüğünün bozulması gibi nedenler, pıhtılaşma sisteminde herhangi bir patoloji olmadığı halde damar
duvarından anormal kanamalara neden olur.
TANI, KLAS‹F‹KASYON VE PATOF‹ZYOLOJ‹
Hasta öyküsü mutlaka purpurik lezyonların ne zaman başladığı, kanama
tipi, travma, ilaç kullanımı, beslenme alışkanlıkları ve sistemik hastalık
düşündüren semptom ve belirtilerin varlığı ile ilgili bilgileri içermelidir
(1-3). Vasküler purpuralı bir hastada fizik muayene tek başına tanı koydurabilir. Örneğin, belirgin deri atrofisi ile birlikte önkollarda ve el sırtında
çok sayıda mavimsi renkli ekimoz görülen yaşlı bir hastada senil purpura
düşünülebilir; kalıtsal kollajen bozukluğu ile ortaya çıkan Ehlers-Danlos
sendromunda hastanın derisi çekilmeye normal direnç gösteremez ve
alttaki dokulardan kolayca ayrılabilir (1). Vasküler purpurada eritemden
farklı olarak, derideki lezyon üzerine bir lamla basıldığı zaman purpurik renk solmaz (4). Purpurik lezyonlar ≥ 1cm ise sıklıkla ekimoz olarak adlandırılır ve ekimozlar mor renkli olmakla birlikte lezyonun yaş ve
ekstravaze eritrositlerdeki hemoglobin satürasyonuna bağlı olarak farklı
renklerde izlenebilirler. Sıklıkla mavi veya mor renkli olan başlangıç lezyonları zamanla yeşilimsi kahverengiye döner ve son olarak hemoglobinin
bilirubine degradasyonuyla sarı renkli olur. Ancak bu renklere dayanarak
lezyonun başlangıç zamanı hakkında fikir edinmek çok doğru değildir (5).
Purpurik lezyonlara yaklaşım Şekil 1’de verilmiştir (3).
Purpurik lezyonların değerlendirmesinde öncelikle lezyonun palpabl olup
olmadığı, inflamasyon bulgularının ve lezyonun şekli önemlidir. Nontrombositopenik purpura nedenleri lezyonların tipine göre 3 gruba sınıflandırılır. Tablo 1’de palpabl veya retiform (dallanma gösteren), noninflamatuvar
purpurik lezyonların, Tablo 2’de palpabl veya nonpalpabl inflamatuvar
purpurik lezyonların, Tablo 3’de nonpalpabl, noninflamatuvar, yuvarlak
purpurik lezyonların etyolojisinde rol oynayan patolojiler görülmektedir
(3).
Eritrositlerin ekstravazasyonu yanısıra fibrin birikimi, lokal ödem, hücresel infiltrasyon palpabl lezyonlara neden olabilir. Ağrı, eritem, ısı artışı
ve lokalize ödem inflamasyonun göstergeleridir ve vaskülit veya immun
kompleks bozukluğunu düşündürür. Purpurik lezyonun şekli de değerlendirmede önemlidir. İnflamasyon bulgusu olmadan ortaya çıkan retiform
purpurik lezyonlar küçük damar tıkaçlarını, retiform ve inflamatuvar lezyonlar vasküliti destekler. Nonpalpabl vasküler purpuralar damara travma,
transmural basınç artımı, mikrosirkülasyon ve destekleyici dokuların azalmış mekanik bütünlüğü sonucunda ortaya çıkabilir (Şekil 2) (4).
VASKÜLER PURPURA TANIMI, KLAS‹F‹KASYONU,
PATOF‹ZYOLOJ‹S‹ VE TEDAV‹S‹
Ayırıcı tanıda purpurik lezyonlara neden olabilen hemostaz bozuklukları
akılda tutulmalıdır.
İnfeksiyöz vasküler purpuralar (Tablo 4), vaskülitik bulgular yanı sıra
hemostatik anomaliler ile birlikte seyreder. Trombositopeni, yaygın damar
içi pıhtılaşma, immun komplekslerle oluşan vaskülit ve septik emboli gelişebilir (1,3-4).
ekil 1 ■ Purpurik lezyon tanısına hasta başı yaklaşım.
ekil 2 ■ Nonpalpabl purpuranın fizyopatolojisi.
143
HematoLog
144
2012:2● 2
Henoch-Schönlein purpurası daha çok çocuk ve genç erişkinlerde görülür. Erkeklerde kızlara göre daha sık görülür (3:2). Allerjik purpura ya da
anaflaktoid purpura olarak da bilinmektedir. Deri, sinovyal membranlar,
renal mezankim ve ince barsakların kapiller damarlarını etkileyen vaskülittir. Sıklıkla kendini sınırlar. Otoimmun bir olay sonucu ortaya çıktığı
düşünülmektedir. Temel lezyon endotel hücre hasarıyla birlikte mikrovaskülittir. Deri, böbrekler ve gastrointestinal sistemin kapiller damar
endotel hücrelerinde IgA depolanması belirgindir. Böbreklerdeki tutulum
Tablo 1 ■ Palpabl ya da Retiform, Noninflamatuvar Purpurik Lezyonlar
A-DİSPROTEİNEMİLER
1.Kryoglobulinemi
2. Waldenström hiperglobulinemik purpura
3. Hafif-zincir vaskülopatisi
4. Kryofibrinojenemi
B-TROMBOTİK
1. Heparin nekrozu
2. Warfarin nekrozu
3. Protein S ve C eksikliği
4. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri
5. Antifosfolipid sendromu
6. Livedoid vaskülit
C-EMBOLİK
1. Kolesterol emboli
2. Kütanöz kalsiflaksi
3. Atrial miksomadan kaynaklanan emboli
D- ARTROPOD ISIRIKLARI
Tablo 2
■
Palpabl ve Nonpalpabl, İnflamatuvar Purpurik Lezyonlar
A-Pyoderma gangrenozum
B-Sweet sendromu
C-Behçet hastalığı
D-Serum hastalığı
E-Henoch-Schönlein purpura
F-İnfeksiyonlar
G-Waldenström hipergamaglobulinemi
H-Eritema multiforme
I- Kütanöz poliarteritis nodozum
J- Paraneoplastik vaskülit
K-İlaca bağlı gelişen vaskülit
L-Antinötrofil sitoplazmik antikor-ilişkili vaskülit
1. Wegener granulomatozis
2. Churg-Strauss sendromu
3. Mikroskopik anjiit
VASKÜLER PURPURA TANIMI, KLAS‹F‹KASYONU,
PATOF‹ZYOLOJ‹S‹ VE TEDAV‹S‹
Tablo 3
■
Nonpalpabl, Noninflamatuvar, Yuvarlak Purpurik Lezyonlar
A-Artmış transmural basınç gradyenti
B-İlaç reaksiyonları
C-Koagülasyon bozuklukları
D-Travma olmaksızın damar bütünlüğünde bozulma
a. Senil purpura
b. Glukokortikoid fazlalığı (Cushing sendromu, glukokortikoid tedavisi)
c. Skorbüt- vitamin C eksikliği
d. Sistemik amiloidoz
e. Konnektif- doku bozuklukları (Ehlers-Danlos sendromu, psödoksantoma
elastikum)
f. Laktik asidoz ve inme benzeri sendromla giden mitokondriyal
ensefalomiyopati (MELAS)
E-Travma
F-Waldenström hipergamaglobulinemik purpura
G-Schamberg hastalığı (ilerleyici pigmenter dermatoz)
Tablo 4
■
Bakteriyel
Viral
İnfeksiyöz Purpura Nedenleri
Endokardit
Meningokoksemik purpura fulminans
Gram negatif sepsis
Henoch-Schönlein purpurası
Parvovirus
Rubella, varicella, roseola
Cytomegalovirus
Coxsackie B6
Herpes (HHV-6)
Hantavirus
Hemorajik ateşler
Riketsiyal
Fungal
Paraziter infeksiyonlar
IgA nefropatisinden ayrılamaz. Olguların çoğunda öncesinde akut ateşli bir
hastalık vardır, %50 kadarında deriden kabarık purpurik papüller (palpabl
purpura) alt ekstremiteler ve kalçalarda belirginken, diğerlerinde purpurik
raş çok daha geniş alanları kaplar. Büller, ürtiker, diffüz eritem ve ülserasyon gelişebilir. Eklem ağrısı veya şişliği olguların %80 kadarında vardır.
Karın ağrısı, hematemez veya melena gibi semptomlar olguların 2/3’ünde,
intussussepsiyon olguların %4 kadarında ortaya çıkabilir. Renal tutulum
olguların %40’ında, çoğunlukla belirgin proteinüri ile karakterizedir. Bu
sendromun bulguları sıklıkla 1-6 hafta içinde geriler. Az sayıda hastada
kalıcı renal veya eklem hasarı izlenebilir (4,6).
145
146
HematoLog
2012:2● 2
Purpura fulminans daha çok çocuklarda meningokok, streptokok, varicella ve rubella enfeksiyonları seyrinde ortaya çıkabilen, ölüme yol açma
oranı yüksek bir patolojidir. Deri, subkütan dokular ve kasta küçük arteriollerin trombozu sonucu infarkt ve kanamalar ortaya çıkar. Hastalık
suçiçeği veya kızıl gibi enfeksiyonlardan 2-4 hafta sonra aniden ortaya
çıkabilir. Derideki purpurik lezyonlar kısa sürede nekrotik hale gelir. Hastaların kliniği ateş, hipotansiyon ve yaygın damar içi pıhtılaşma bulguları
ile ağırlaşır (1,3,7,8).
Kriyoglobulinemide monoklonal veya poliklonal IgG, IgM veya IgA komplekslerinin damar duvarında birikimi sonucu vasküler hasarlanma ve damar
geçirgenliğinde artış ortaya çıkar. Purpura sıklıkla palpabl ve hemorajik
nekroz alanları ile birliktedir. Halsizlik ve artralji bulunabilir. Folliküler
püstüler purpura, alt ekstremitelerde ülserler, ürtiker, Reynaud fenomeni,
subungual purpura diğer deri bulguları olarak gözlenebilir. Lenfoproliferatif hastalık, lenfoma, Hepatit C gibi enfeksiyonlar da gelişebilir (1,3,4).
Waldenstrom hiperglobulinemik purpura otoimmun hastalıklarla ilişkili
olarak hipergammaglobulinemi ve tekrarlayan purpura ile karakterizedir.
Purpura soğuktan ve hidrostatik basıncın arttığı durumlarda tekrarlar. Histolojik olarak perivasküler infiltratlar, kanama, vasküler nekroz ve lökoklastik vaskülit bulguları vardır. IgA, IgM veya IgG poliklonal artışı yanısıra
serumda kriyoglobulinemi, romatoid faktör, antinükleer antikor ve Ro/SSA
pozitifliği saptanabilir (4).
Hafif zincir vaskülopatisinde Ig hafif zincir presipitatları deride kristal
depoları oluşturarak palpabl purpuraya neden olur. Cilt bulguları yanısıra
renal tutulum, ayaklarda gangren, intestinal perforasyon gelişebilir (4).
Kriyofibrinojenemide kanda anormal, soğukta presipite olabilen fibrinojen varlığı söz konusudur. Normal fibrinolizisin inhibisyonunun kriyofibrinojenemiye neden olduğu düşünülmektedir. Tromboembolik olaylar,
malign hastalıklar, kollajen vasküler hastalıklara bağlı sekonder kriyofibrinojenemi ortaya çıkabilir. Ailesel formu bildirilmiştir. Siyanoz, eritem,
Reynaud fenomeni çoğunlukla burun, kulaklar ve distal ekstremitelerde
yer alan palpabl purpuralar ile karakterizedir (3,4).
Subkutan dokunun yapısal anomalileri sıklıkla vasküler purpura ile ilişkilidir. Yaşlı hastalarda görülen senil purpura doğrudan deri ve subkutan
doku atrofisi sonucunda oluşur. Uzun süre steroid tedavisi alan hastalarda
da purpura görülebilir. Alt ekstremitelerde kronik venöz göllenme diğer
bir sık rastlanan purpura nedenidir (1).
Psödoksantoma elastikumda damar duvarındaki elastik liflerde bozukluk
söz konusudur. Deride purpuralar, ağır gastrointestinal ve genitoüriner
sistem kanamaları, aşırı menstrüel kanama ve retina kanamaları görülür.
Bu hastalarda boyunda, koltuk altında ve diğer kıvrım bölgelerinde ksantoma benzeri, sarı deri lezyonları ve retinada damarsı çizgiler görülür (1).
VASKÜLER PURPURA TANIMI, KLAS‹F‹KASYONU,
PATOF‹ZYOLOJ‹S‹ VE TEDAV‹S‹
C vitamini eksikliğinde yaygın ekimozlar, dişeti kanaması, derin intramusküler ve subperiostal kanamalar, perifolliküler hemorajiler gelişir. Özellikle
uyluğun üst iç kısımlarında (eyer şeklinde) ekimozlar saptanır.
Kan damarlarının kalıtsal bozukluklarından herediter hemorajik telanjiektazide sık burun kanamaları, en çok orofarinks ve üst gastrointestinal
sistem mukozasında, dilde, dudaklarda ve parmaklarda yerleşen telanjiektaziler vardır. Hastaların sıklıkla akciğerler, santral sinir sistemi, üst gastrointestinal sistem ve karaciğerde yerleşen arteriovenöz malformasyonları
bulunur (1,3).
Amiloidoz hastalarında, sistemik formda Faktör X’un monoklonal paraproteine seçici olarak bağlanması ve kompleksin dolaşımdan hızla uzaklaştırılmasına bağlı olarak Faktör X eksikliği gelişebilir. Deri amiloidozu, vasküler purpura ile ilişkilidir. Tutulmuş deri bölgeleri nazikçe sıvazlandığında
veya küçük bir travmaya maruz kaldığında kolayca purpurik lezyon oluşur.
Öksürmek veya dışkılama sırasında ıkınmak, hidrostatik basınç artışına
bağlı periorbital purpura gelişimine neden olabilir (1,3,4).
Çocukluk çağında vasküler purpura nedenleri erişkinlere göre farklılık
gösterir. Tablo 5’de çocukluk çağı vasküler purpura nedenleri görülmektedir (7).
LABORATUVAR BULGULARI
Vasküler purpurası olan bireylerde pıhtılaşma testlerine ait sonuçlar normal bulunmalıdır. Trombosit sayısı, protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) mutlaka değerlendirilmelidir. Trombosit
sayısı, PT ve aPTT değerleri normal bulunan bir hastada von Willebrand
hastalığı ve trombosit işlev bozukluğu gibi primer hemostatik bozuklukTablo 5
■
Çocukluk Çağında Vasküler Purpura Nedenleri
Henoch-Schönlein purpurası
Vaskülitler
Henoch-Schönlein purpurası
Kawasaki sendromu
Poliarteritis nodosa
Purpura fulminans
Bağ dokusu hastalıkları
Ehlers-Danlos sendromu
Marfan sendromu
Osteogenesis imperfekta
Minkes hastalığı
Pseudoksantoma elastikum
Kalıtsal hemorajik telanjiektazi (Osler-Weber-Rendu sendromu)
147
HematoLog
148
2012:2● 2
ların dışlanması, Faktör XIII eksikliği ve disfibrinojenemi gibi daha nadir
ikincil hemostaz anomalilerinin aranması ve α2-antiplazmin eksikliği gibi
fibrinolitik bozuklukların bulunmadığından emin olmak gerekir. Hastalara
Turnike testi yapılması önerilmez (1).
AYIRICI TANI
Vasküler purpurada koagulasyon bozukluğu tamamen dışlanmalıdır.
Ayırıcı tanıda Tablo 6’da purpuraya benzeyen, nonpurpurik lezyonlarla
seyreden hastalıklar izlenmektedir (4).
Tablo 6
■
Purpuraya Benzeyen Nonpurpurik Bozukluklar
A.Telenjiektazi ile birlikte olanlar
1.Anjiomalar
2. Herediter hemorajik telenjiektazi
3. Kronik aktinik telenjiektazi
4.Skleroderma
5. CREST sendromu
6. Ataksiya telenjiektazi
7. Kronik karaciğer hastalığı
8. Gebeliğe bağlı telenjiektazi
B. Kaposi sarkomu ve diğer vasküler sarkomlar
C.Fabry hastalığı
D.Neonatal ekstramedüller hematopoez
E. Anjioma serpiginozum
TEDAV‹
Vasküler purpurada tedavi, altta yatan hastalığın kontrol altına alınması
ile ilişkilidir. Pıhtılaşma bozukluğu olmadan, uzun süreli kolay morarma
yakınması olan hastalara tedavi verilmez. Bu kişilere hastalığın selim
olduğu anlatılır, mümkün olduğunca travmalardan kaçınmaları ve asetilsalisilik asit ve siklooksijenaz-2 seçiciliği olmayan nonsteroidal analjezik
kullanmamaları önerilir. Benzer öneri senil purpuraları olan yaşlı hastalar
için de geçerlidir (1,3,4). C vitamini eksikliğinde kanamaya eğilim kısa
sürede oral askorbik asit uygulaması ile düzelir. Vasküliti olan hastalarda
kortikosteroidler veya multiorgan tutulumu varsa diğer immunsupresif
ilaçlar kullanılabilir. Purpura fulminansta spesifik enfeksiyonun tedavisi,
taze donmuş plazma, düşük doz heparin tedavisi, gerektiğinde eritrosit ve
trombosit süspansiyonu desteği önemlidir. Meningokoksemi söz konusu
ise aktive protein C desteği ile daha iyi sonuçların alındığına dair veriler mevcuttur. Antitrombin değerleri düşük olan olgularda taze donmuş
plazma veya antitrombin konsantreleri verilerek antitrombin düzeyleri
VASKÜLER PURPURA TANIMI, KLAS‹F‹KASYONU,
PATOF‹ZYOLOJ‹S‹ VE TEDAV‹S‹
yükseltilmektedir. Herediter hemorajik telanjiektazili hastalarda telanjiektaziler cerrahi yöntemlerle veya lazer ışınlarıyla ortadan kaldırılmaya
çalışılsa da tekrarlayan burun kanamalarının kontrolü güçtür. Gastrointestinal kan kaybı inatçıdır ve kan kaybı giderek artar. Oral kontraseptifler
(östrojen-progesteron) semptomatik premenopozal kadınlarda kanamayı
durdurabilmektedir. Transamin ve ε-aminokaproik asit gibi antifibrinolitikler kanama kontrolünde bir miktar başarı sağlamıştır. Demir replasmanı
birçok hastada gerekir. Eritrosit süspansiyonu kanamalar sırasında endike
olabilir (1,3,4).
SON SÖZ
Vasküler purpurada tanı koagulasyon bozukluğu tamamen dışlandıktan
sonra konur. Tanıda öykü ve fizik muayene bulguları önemlidir. Tedavi altta
yatan hastalığın kontrol altına alınması ile ilişkilidir. Pıhtılaşma bozukluğu
olmadan yaşam boyu devam eden kolay morarma yakınması olan hastalara tedavi verilmez. Bu kişilere hastalığın selim olduğu anlatılır, mümkün
olduğunca travmalardan kaçınmaları ve asetilsalisilik asit ve siklooksijenaz-2 seçiciliği olmayan nonsteroidal analjezik kullanmamaları önerilir.
Kaynaklar
1. Hillman RS, Ault KA, Leporrier M, Rinder HM. Vascular purpura. In: Hematology
in Clinical Practice, Fifth Ed. The McGraw-Hill Company, 2011; pp 356-363.
2. Zumberg M, Kitchens CS: Purpura and other hemovascular disorders. In: Kitchens
CS, Alving BM, Kessler CM (eds): Consultative Hemostasis and Thrombosis, 2nd
Ed. Saunders, 2007; 159.
3. Lee PHA, Gallo RL. The vascular purpuras. In: Beutler E, Lıchtman MA, Coller
BS, Kipps TJ, Seligsohn U (eds): Williams Hematology, Sixth Ed. McGraw Hill
Company 2001; pp 1857-1866.
4. Coller BS, Schneiderman PI. Clinical Evaluation of Hemorrhagic Disorders: The
Bleeding History and Differential Diagnosis of Purpura. In: Hoffman R, Benz EJ,
Shattil SJ, Furie B,Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P (eds): Hematology Basic
Principles and Practice, Fourth Ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005; pp
1975-1999.
5. Champion RH. Purpura In: Champion RH, Burton JL (eds): Textbook of
Dermatology. Oxford, Blackwell Scientific, 1992; pp 1881-1892.
6. Lau KK, Suzuki HH, Novak J, Wyat RJ. Pathogenesis of Henoch-Schönlein purpura
nephritis. Pediatr Nephrol 2010; 25: 19–26.
7. Wilson DB. Acquired Platelet Defects. In: Orkin SH, Nathan DG, Ginsburg D, Look
AT, Fisher DE, Lux SE (eds): Hematology of Infancy and Childhood, Seventh Ed.
Philadelphia: Saunders, 2009; pp 1553-1590.
8. Chalmers E, Cooper P, Forman K, Grimley C, Khair K, Minford A, Morgan M,
Mumford AD. Purpura fulminans: recognition, diagnosis and management. Arch
Dis Child 2011;96:1066-1071.
149