ELEKTROKONVÜLSİF TEDAVİYE BAĞLI HEMODİNAMİK CEVABI
advertisement
T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Klinik Şefi: Dr. Neşe AYDIN ELEKTROKONVÜLSİF TEDAVİYE BAĞLI HEMODİNAMİK CEVABI ÖNLEMEDE ESMOLOLÜN İKİ FARKLI DOZUNUN KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) Dr. Filiz TURAN İSTANBUL-2009 TEŞEKKÜR Hastahanemizde huzurlu, güvenli ve düzenli bir çalışma ortamı hazırlayan başhekimimiz sayın Doç. Dr. Hakan Güven’e, eğitimim boyunca eşim ve benden her türlü ilgi ve yardımlarını eksik etmeyen nezaket ve hoşgörü insanı, değerli klinik şefim sayın Uz. Dr. Neşe AYDIN’ a, ihtisas eğitimim esnasında geniş bilgi ve tecrübelerini esirgemeyen, hastaya ve mesleğe nasıl saygı duyulması gerektiğini gösteren dürüst insan, değerli klinik şefim sayın Uz. Dr. Nur AKGÜN’ e, ihtisasım boyunca engin bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, klinik şef muavinlerimiz sayın Uz. Dr. Asu ÖZGÜLTEKİN’ e ve Uz. Dr. Emine DİNÇER’ e, klinik içi ve idari görevlerinin yoğun mesaisi içerisinde gerek eğitimim esnasında gerekse tezimin hazırlanması aşamasında bilgi, tecrübe, destek ve yardımlarını eksik etmeyen değerli ağabeyim Uz. Dr. Osman EKİNCİ’ ye, tez çalışmamda desteklerini esirgemeyen Psikiyatri Klinik Şefi Uz. Dr. Mecit ÇALIŞKAN’ a, Psikiyatri Kliniği çalışanlarına ve anestezi teknisyenlerine, eğitimim esnasında emeği geçen bütün Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği uzmanlarına, yorucu ve yıpratıcı çalışma şartlarına birlikte göğüs gererek sıkıntılarımızı hafiflettiğimiz bütün asistan arkadaşlarıma, benimle birlikte eşime ve kızlarıma da sevgi ve şefkatlerini esirgemeyen, fedakar anne ve babama, her zaman maddi ve manevi desteklerini gördüğüm ağabeylerime, birlikte başladığımız çalışma ve ev hayatında her zaman yanımda bana destek olan meslek ve hayat arkadaşım, yoldaşım, biricik eşime, oynayabilmek için akşama kadar yolumu gözleyen, akşam eve geldiğimde ise bu haklarından feragat edip tez çalışmalarıma müsaade eden(!), hayatımın neşe kaynakları kızlarım Ayşe Nergis ve Hatice Yeliz’ e , ve her şey için … sonsuz teşekkürler. Dr. FİLİZ TURAN -1- İÇİNDEKİLER Giriş………….…………..……….. : 3 Genel Bilgiler…………...………. : 4 Materyal ve Metod………..……. : 16 Bulgular…………………….……. : 19 Tartışma……………………..…… : 37 Özet……………………..….…….. : 45 Kaynaklar………………..………. : 47 -2- GİRİŞ Elektrokonvülsif tedavi (EKT); farmakolojik tedaviye cevap vermeyen ağır depresyonların dışında, mani, afektif bozukluklarla seyreden şizofreni, katatoni, parkinson, nöroleptik malign sendrom gibi bazı psikiyatrik hastalıkların tedavisinde uygulanmaktadır. Etki mekanizması hâlâ kesin olarak bilinmemekle birlikte temeli, dışarıdan verilen elektriksel uyarı yoluyla beyinde tipik grand mal epilepsi nöbeti oluşturulması esasına dayanan yaygın ve etkin bir biyolojik tedavi yöntemidir (1,2). EKT’nin etkili olabilmesi için “beyinde tipik grand mal epilepsi nöbeti” nin oluşması yeterlidir ve bu epilepsi nöbetine ait periferdeki tonik-klonik kasılmaların oluşması, tedavi etkinliği açısından gerekli değildir (3). EKT uygulaması kısa süreli bir işlem olduğu için, kullanılan anestezikler de kısa etki süreli ve hızlı derlenme özellikleri taşımalıdır. Bununla birlikte EKT esnasında oluşturulan nöbetin süresi tedavinin etkinliğinde önemli olduğu için kullanılan ilaçlar bu süreyi etkilememelidir. Nöbet esnasında sempatik aktivasyona bağlı olarak gelişen ciddi taşikardi ve ani hipertansiyon, başta serebrovasküler ve koroner problemler olmak üzere birçok sistem üzerine olumsuz etki doğuracağından, oluşan bu hemodinamik cevabı baskılamaya yönelik tedbirler alınmalıdır. Çalışmamızda EKT esnasında oluşan hemodinamik cevabı önleyebilmek için kısa etki süreli bir beta adrenerjik blokör olan esmololün iki farklı dozunu karşılaştırmayı amaçladık. -3- GENEL BİLGİLER EKT’nin Tarihçesi EKT’nin tarihsel sürecine baktığımızda bir Macar nöropsikiyatri uzmanı olan von Meduna’nın 1934 yılında, şizofrenik hastalarda parenteral enjeksiyonlarla epilepsi nöbeti ortaya çıkararak psikotik semptomları anlamlı olarak azalttığını görüyoruz. Avusturyalı Sakel, 1933 yılında, kaza ile aşırı doz insülin alarak hipoglisemik koma ve konvülsiyonlar gösteren bir hastanın, mental durumunda önemli düzelmeler müşahede ederek, şizofrenik hastaları insülin koması ile tedaviye başlamış, başarılı sonuçlarını yayınlamasından sonra “İnsülin Koma Tedavisi (ICT)” büyük ilgi görmüş ve 1950’lerin sonuna kadar şizofreni tedavisinde en etkili yöntem olarak kullanılmıştır. İtalyan nöropsikiyatri uzmanları Ugo Cerletti ve Lucio Bini, 1938 yılında Roma’da, elektrik stimulusu ile nöbet oluşturmayı deneyip, beyinden yüksek frekanslı elektrik akımı geçirmek suretiyle tipik epilepsi nöbeti ortaya çıkarmayı başarmışlar ve böylece EKT, tedavi alanına girmiştir (3). Carletti ve Bini'nin ilk uygulamalarının ardından, 1940'lı yıllarda EKT ciddi ruhsal bozuklukların tedavisinde yaygın bir şekilde kullanılmıştır. Bu arada, 1951’de süksinilkolinin güvenilir bir kas gevşetici ilaç olarak kullanıma girmesi ve 1959’da methoheksitalin anestezik olarak uygulanması ile, EKT'de genel anestezi ve kas gevşetici ile uygulama yerleşmeye başlamıştır. 1976'da elektrokardiyografi (EKG) ve elektroensefalografi (EEG) kullanımı rutin kullanıma girmiştir (1). EKT’de Yöntem Ampirik bir tedavi yöntemi olan EKT’nin etki mekanizması günümüzde bazı teorilerle açıklanmaya çalışılmakla birlikte tam olarak hâlâ bilinmemektedir (3). EKT, özel olarak yapılmış cihazlar kullanılarak, hastanın beyninden 0.1-0.5 saniye süreyle 70-130 voltluk elektrik akımı geçirmek suretiyle grand mal epilepsi nöbeti ortaya çıkarmaktan ibaret bir tedavi yöntemidir. Elektrik stimulusunun şiddeti -4- ve süresi kişisel farklılıklara göre ayarlama gerektirebilir. EKT başlıca, elektrotların hastanın başına yerleştirilme şekline göre “tek taraflı (unilateral)” ve “çift taraflı (bilateral)” olarak iki farklı teknikle uygulanmaktadır. EKT uygulamalarının yan etki ve risklerini azaltmak için son yıllarda, EKT’nin kas gevşeticili anestezi altında uygulanması ile birlikte, halen geleneksel yöntemlere devam eden ekoller de vardır. Buna göre günümüzde “geleneksel yöntem (yalın uygulama)” ve “modifiye yöntem (kas gevşeticili anestezi altında uygulama)” diye iki farklı EKT uygulama yöntemi de söz konusudur (3). Elektrokonvülsif tedavi her ne kadar ilaçtan daha hızlı netice verse de, nükslerin engellenmesi için ilaçların işlemle birlikte kullanımı ve işlemin tekrarlanması gerekebilir (1,4). EKT’nin Kontrendikasyonları EKT uygulaması için Amerikan Psikiyatri Birliği tarafınca kafa içi basıncı artışı ile seyreden beyin tümörü, serebrovasküler hadiseler ve kanama gibi durumların dışında mutlak bir kontrendikasyon bulunmamaktadır. Bununla birlikte EKT uygulamasının riskli olabileceği bazı durumlar arasında son 6 hafta içinde geçirilmiş miyokard enfarktüsü, feokromasitoma, vasküler anevrizma veya malformasyonlar, santral sinir sistemi enfeksiyonları, servikal vertebra hastalıkları ve genel anestezi riskinin yüksek olduğu durumlar sayılabilir. Hayat kurtarıcı olacağı düşünülüyorsa, bu durumlarda bile, alınacak bazı farmakolojik tedbirlerle risk azaltılarak, EKT uygulanabilir (1,3). EKT’de İstenmeyen Etkiler Elektrokonvülsif tedavi genellikle güvenli bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Ortalama mortalite % 0.02-0.04 arasındadır ve bunun “tek başına, kısa süreli genel anesteziye” bağlı ölüm oranlarına hemen hemen eşit olduğu görülmektedir. En sık görülen morbidite ise kognitif bozukluklardır. -5- 1. Kognitif bozukluklar: EKT’nin yol açtığı kognitif fonksiyon bozukluklarının şiddeti; elektrik stimulusu, elektrotların yerleşim tarzı, EKT sayısı ve sıklığı, hastanın yaşı, daha önce mevcut olan serebral fonksiyon bozukluğu gibi faktörlere bağlı olarak değişir. EKT, üç tip kognitif bozukluğa yol açar (3): a)Postiktal konfüzyon: EKT bir epilepsi nöbeti ortaya çıkardığı için bütün hastalar EKT’den sonra birkaç dakikadan birkaç saate kadar geçici konfüzyon yaşarlar ve çoğu hasta nöbetten hemen sonraki sürede amnestik olduğundan bu halin de farkında olmaz. b)İnteriktal konfüzyon: Seyrek olarak postiktal konfüzyon tamamıyla kaybolmaz ve ağırlaşarak interiktal konfüzyon ve deliryum haline dönüşür. EKT kümülatif olarak, konfüzyonu arttırır ise de tedavinin kesilmesiyle birkaç gün içinde konfüzyon kaybolur. c)Amnezi (anterograd ve retrograd hafıza bozukluğu): EKT uygulamalarına bağlı olarak sıklıkla ortaya çıkan amnezinin şiddeti ve süresi kişiden kişiye değişir. Hem retrograd amnezi (EKT işleminden önceki bilgilerin hatırlanmaması) hem de anterograd amnezi (EKT işleminden sonra öğrenilen yeni bilgilerin muhafaza edilememesi) görülebilir. Anterograd amnezi tedavinin tamamlanmasından sonraki günler-haftalar içinde kaybolursa da retrograd amnezi bazen daha uzun sürebilir (aylarca ve nadiren 1-2 yıl). Unilateral EKT uygulamalarının daha az hafıza bozukluğu yaptığı kabul edilmektedir. 2. Yetersiz nöbet: EKT uygulaması esnasında bazen, elektrik stimulusun yetersizliği, derinin geçirgenliğinin az olması, elektrotların uygun yerleştirilmemesi, kullanılan anesteziğin özelliği veya dozuna bağlı olarak nöbet oluşmayabilir veya grand mal nöbet yerine yetersiz bir nöbet oluşabilir. Bu durumda yeniden elektrik stimulusu verilerek nöbet ortaya çıkarılmalıdır (3). 3. EKT’nin kardiyovasküler ve serebral etkileri: Nöbet esnasında ve akut postiktal dönemde sempatik ve parasempatik otonomik sistem ardışık olarak stimüle olur. Elektriksel uyarıdan sonra önce 10-15 saniye süren parasempatik sistem -6- aktivasyonu neticesinde kalp hızında geçici bir azalma, hemen ardından da belirgin bir sempatik sistem aktivasyonu oluşur. Yaklaşık 5 dakikalık bu süreçte kalp hızında önce geçici bir azalma sonrasında ise sempatik stimülasyon ile ciddi taşikardi ve ani hipertansiyon gelişir (1,2). EKT, sistemik dolaşımda olduğu gibi beyin dolaşımında da ani bir artışa yol açar. Böyle belirgin bir artış, EKT’nin yol açtığı katekolamin salınımına bağlı olabileceği gibi artan serebral oksijen ihtiyacını karşılamak üzere tetiklenen serebral otoregülasyona da bağlı olabilir (1,2). EKT’ye bağlı doğrudan nöron hasarı gösterilmemekle birlikte, geçici nörolojik iskemik bulgular, kafaiçi kanama ve kortikal körlük bildirilmektedir (1,4). EKT esnasında ciddi taşikardi ve ani hipertansiyon gelişmesi, başta serebrovasküler ve koroner problemler olmak üzere birçok sistem üzerine olumsuz etki doğuracağından, hastalarda hemodinaminin mümkün olduğunca stabil seyretmesi önemlidir ve bunu sağlayabilmek için çeşitli ilaç ve yöntemler kullanılabilir(1,2): a) Beta-blokörler: Özellikle kısa etkili beta-blokörler seçilmelidir. İntravenöz yolla uygulanabilmesi ve kısa yarılanma ömrü nedeniyle kardiyovasküler cevabın baskılanması için esmolol ve labetalol sıklıkla seçilen ilaçlardır. b) Kalsiyum kanal blokörleri: Verapamil, ani hemodinamik cevabı baskılarken konvülsiyon süresini uzatmadığından dolayı EKT’nin etkinliğini azaltmamaktadır. Diğer bir kalsiyum kanal blokörü olan diltizem ise konvülsiyon süresini uzattığı için kullanımı tavsiye edilmemektedir. c) Doğrudan etkili vazodilatörler: Nitrogliserin EKT’den önce uygulandığında ortalama arter basıncını etkin şekilde düşürürken, nitroprussit de benzer şekilde sistemik arter basıncındaki artışı baskılamaktadır. -7- d) Lokal anestetikler: Lidokain de bu amaçla kullanılmış ancak hemodinamik cevabı yeteri kadar önleyemediği gibi doza bağlı olarak konvülsiyon süresini uzatmıştır (1). Çalışmamızda EKT esnasında oluşan hemodinamik cevabı önleyebilmek için kısa etki süreli bir beta adrenerjik blokör olan esmololün iki farklı dozunu karşılaştırmayı amaçladık. 4. EKT’nin diğer istenmeyen yan etkileri Geleneksel EKT uygulamalarında baş ağrısı, bulantı, adale ağrıları, uzayan apneya bağlı hipoksi, serum potasyum seviyesinde hızlı yükselme, kırık ve çıkıklar (sıklıkla diş, torakal vertebra, kosta, asetabulum, humerus boynu ve femur kırığı ile çene ve omuz çıkığı) görülebilir. EKT esnasında hastaların çoğunda kas-iskelet sistemi problemleri, solunum ve hava yolları ile ilgili sıkıntılar ve hemodinamik fizyolojik cevapların ortaya çıkması, işlemin genel anestezi altında ve kas paralizisi sağlanarak uygulanması ihtiyacını doğurmuştur (1,4). EKT’DE ANESTEZİK YAKLAŞIM EKT’de kullanılacak ideal bir anestezik, hızlı indüksiyon ve derlenme sağlamalı, etki süreleri kısa olmalı, vücutta birikmemeli, yan etkisi olmamalı, bunun yanı sıra EKT’nin de etkinliğini azaltmamalıdır (1,2,5). 15 saniyenin altında ve 120 saniyenin üzerindeki konvülsiyon süreleri EKT’nin başarısızlığına neden olabilir. Anesteziklerin pek çoğu doza bağlı olarak konvülsiyon sürelerine etki etmektedir. Bu yüzden ideal bir konvülsiyon süresi sağlamakla, yeterli bir anestezi derinliği sağlamak arasında çok hassas bir denge vardır. Bunun için EKT yapılacak bütün hastalar, uygulamadan önce bir psikiyatrist ve anestezist -8- tarafından birlikte değerlendirilmelidir. Böylece tedavinin etkinliği artırılırken, muhtemel yan etkiler de azaltılmaktadır (1,2,5). Özellikle tekrarlanan ve bipolar elektrot yerleşimli uyarılar bradikardi ve hipersalivasyona yol açmaktadır. Fakat bu cevabın baskılanmasında antikolinerjik premedikasyon kullanımı ise tartışmalıdır. Çünkü bu uygulama, kısa süreli ve geçici olan bu parasempatik cevabı takip eden sempatik deşarjın şiddetini artırarak, miyokardın iş yükünü ve oksijen ihtiyacını artırmaktadır (1). Preanestezik hazırlıkta hastaların anestezi öncesi açlık süreleri tamamlanmalıdır. Gebeliğin son üç ayı içinde olanlar, obez hastalar ile acil müdahale gereken tok hastalar için regürjitasyon ve aspirasyona karşı tedbirli olunmalıdır. Anestezi altında EKT yapılacak odada acil resüssitasyon şartları hazırda tutulmalıdır. Bunun için monitör, oksijen sistemi, ambu, anestezi maskesi, laringoskop, endotrakeal tüp, laringeal maske, anestezi cihazı ve defibrilatör bulundurulmalıdır. Hastaların arteriyel tansiyonları, EKG, EEG ve periferik oksijen saturasyonları ile nöbet süreleri takip edilmelidir. Uygulama sonrası erken dönemde de hastalar muhtemel komplikasyonlara karşı yakın takibe alınmalıdır. EKT’de Kullanılan Başlıca Anestezikler (1): 1. Kısa etkili barbitüratlar Metoheksital, bütün dünyada yaygın olarak kullanılan kısa etkili barbitürattır. Doza bağlı olarak konvülsiyon eşiğini artırırken süresini de kısaltmaktadır. Diğer bir kısa etkili barbitürat olan tiyopental de konvülsiyon süresini kısaltmaktadır ve EKT’de tavsiye edilen ortalama dozu 1.5-2.5 mg/kg’dır (6). 2. Propofol Propofol de barbitüratlar gibi antikonvülsan etkiye sahip bir hipnotiktir. Konvülsiyon süresini doza bağlı olarak azaltır. Propofolün hemodinamik cevabı ve -9- kafa içi basıncını diğer anesteziklere göre daha etkin olarak baskılar ve derlenme süresi daha hızlıdır (7). EKT’de kullanılan ortalama dozu 0.75-1.5 mg/kg’dır. 3. Etomidat Etomidat; metoheksital, tiyopental ve propofol ile karşılaştırıldığında en uzun konvülsiyon süresi sağlayan ilaçtır. Yüksek elektriksel uyarıya karşın kısa konvülsiyon süresi olan hastalarda özellikle seçilir (8) mg/kg’dır. ve Kardiyovasküler cevabı barbitüratlar . Önerilen dozu 0.15-0.3 propofol kadar etkin baskılayamamakta ve daha sıklıkla EKT sonrası konfüzyona ve kusmaya yol açmaktadır (2,5). 4. Ketamin Ketamin konvülsiyon süresini uzattığından dolayı yüksek elektrik uyarısına rağmen yeterli konvülsiyon süresi sağlanamayan hastalarda tercih edilebilir. Ancak ilacın kendisinin de hipertansiyon ve taşikardi yapıcı etkisinin bulunması, EKT’de kullanımını kısıtlamaktadır (9). 5. Benzodiyazepinler Belirgin antikonvülsan etkileri nedeniyle benzodiyazepinler konvülsiyon eşiğini yükseltirken nöbet süresini de kısaltırlar. 6. İnhaler anestezik EKT için volatil bir anestezik, uygulamasının uzun zaman alması ve teknik güçlüğü, ortamı kirletmesi, intravenöz anestetiklere karşı bariz bir üstünlüğünün olmaması gibi nedenlerle pek tercih edilmemektedir. Ancak sevofluran, gebeliğin geç dönemlerinde EKT sonrasındaki uterin kontraksiyonları azaltabileceği için faydası olabilir (2). - 10 - 7. Kas gevşeticiler EKT uygulamalarına bağlı şiddetli kas ağrısı ve ciddi kas-iskelet hasarlarından koruyabilmek maksadıyla genel anestezi altındaki hastaya işlem öncesinde nöromusküler blokör verilmesi, sıklıkla kullanılan bir yöntemdir. Kısa etki süresi nedeniyle süksinilkolin, EKT’de en sık kullanılan kas gevşetici ilaçtır. Ancak bradikardi yapma ihtimali, kas ağrısı oluşturabileceği, malign hipertermi riski, psödokolinesteraz enzim defektinde etkisinin uzaması, malign nöroleptik sendrom, katatonik şizofreni ve organofosfat zehirlenmelerinde kullanımının riskli olabileceği unutulmamalıdır. EKT’de ortalama tavsiye edilen dozu 0.5 mg/kg’dır. Kısa etki süreli bir nondepolarizan ilaç olan mivakuryum, süksinilkolinin sakıncalarından dolayı ona iyi bir alternatif olabilir. Ortalama tavsiye edilen dozu 0.15-0.25 mg/kg’dır. Yüksek dozlarda histamin salınımına yol açabilmekte ve etkisinin antikolinesterazlarla geri döndürülmesi gerekmektedir. Atrakuryum, sisatrakuryum, vekuronyum, rokuronyum gibi diğer kas gevşeticiler ise EKT uygulamalarında rutin kullanımı olmayan ilaçlardandır (2). Sonuç olarak, EKT uygulaması kısa süreli bir işlem olduğu için, kullanılan anestezikler de kısa etki süreli ve hızlı derlenme özellikleri taşımalıdır. Bununla birlikte EKT esnasında oluşturulan nöbetin süresi tedavinin etkinliğinde önemli olduğu için kullanılan ilaçlar bu süreyi etkilememelidir. EKT esnasındaki sempatik deşarj, başta kardiyovasküler ve serebrovasküler olmak üzere morbidite riskini artıracağından dolayı hemodinamik cevabı baskılamaya yönelik tedbirler alınmalıdır. - 11 - ESMOLOL Esmololün kimyasal yapısı Kimyasal adı “metil 3- [ 4- [ 2- hidroksi- 3- (propan- 2- ylamino) propoksi] fenil] propanoat” olan esmolol, etkisi hızlı başlayan ve çok kısa süreli olan beta-1 selektif (kardiyoselektif) adrenerjik reseptör blokörüdür. Molekül ağırlığı 295.374 g/mol ve formülü C16H25NO4 olan esmololün suda çözünürlüğü çok fazladır ve alkolde serbestçe çözünür. Esmolol hidroklorürün pH 7.0’daki partisyon katsayısı (oktanol/su) 0.42’dir. Hidrofilik özelliğinden dolayı kanbeyin bariyerinden geçemez (12,13,14). Farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri: Terapötik dozlarda intrensek sempatomimetik veya membran stabilize edici aktivitesi yoktur. İntravenöz infüzyondan sonra dağılım yarı ömrü 2 dakika, eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 9 dakikadır. İnfüzyonun devam ettiği sürece beta-1 blokaj etkileri devam eder. Esmolol terapötik dozlarda kalp hızını azaltır, sinüs siklusu süresinde artış sağlar, atriyum ile his demeti arasındaki ileti hızında - 12 - azalmaya sebep olur. Bu özellikleri sayesinde esmolol, kalp hızı ve kan basıncının acil kontrolünde tercih edilebilecek kullanışlı bir ilaçtır. Esmololün oluşturduğu beta blokajın derecesi, ilacın serumdaki seviyesiyle orantılıdır. Esmolol, terapötik dozlarda kalp kasında bulunan beta-1 reseptörleri inhibe etmekle birlikte, yüksek dozlarda bronş ve damar kaslarında bulunan beta-2 reseptörleri de inhibe etmektedir (10,11,15) . Esmolol, ester bağlarının eritrosit sitozolündeki esterazlar tarafından hidrolizi ile hızla metabolize olur. Plazma kolinesterazları ve eritrosit membranındaki asetilkolin esterazlar hidrolizden sorumlu değildir. Metabolizması hepatik ya da renal kan akımından etkilenmez. Esmololün total vücut klirensi 20 l/kg/h, dağılım yarı ömrü yaklaşık 2 dakika ve eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 9 dakikadır. 50-300 mcg/kg/dk dozlarında kararlı durum kan düzeylerine 5 dakika içinde ulaşılır (16,17). Kandaki kararlı durum düzeyleri infüzyon süresince korunur. Bu özelliği, ilacın hasta cevabına göre titre edilebilme imkanını sağlar. Ancak infüzyonun sona ermesinden sonra kararlılık hızla azalır. Bolus uygulamasından sonra kalp hızı üzerine pik etkisi ise 1.dakikada, kan basıncı üzerine pik etkisi ise 2. dakikada başlar (18) . Kandan hızla elimine edildiğinden ilacın % 2’si idrarla değişmeden hızla atılır. Esmololün metabolizasyonu sonucu serbest asit ve metanol oluşur. Asit mataboliti esmolol aktivitesinin 1/1500’üne sahiptir, ancak kandaki düzeyleri beta blokaj etkisi göstermez. Renal yetmezlikte kan düzeyleri artabilir, ancak toksik etki beklenmez. Esmolol insan plazma proteinlerine (albumin) %50 oranında, asit metaboliti %10 oranında bağlanır (18). Kullanımı Esmolol, antihipertansif ve antiaritmik amaçla kullanılabileceği gibi, uyarılara cevaben oluşan sempatik aktiviteyi baskılamada, iskemik kalp hastalıkları tedavisinde, hipertiroidi krizinde ve hipertrofik kardiyomiyopati (pulmoner arter akışını ve arteriyal oksijen satürasyonunu düzeltmek amacıyla) gibi durumlarda da - 13 - kullanılabilir. Esmolol tek doz ya da infüzyon şeklinde uygulanabilir. Tek doz uygulama dozu 0.5-3 mg/kg iken infüzyon dozu 300-500 mcg/kg/dk 1 dakikalık yükleme sonrası 50-300 mcg/kg/dk idame şeklindedir. Yan Etkiler 1. Bronkokonstrüksiyon: Esmolol esas olarak kalp kasında yerleşmiş olan beta-1 reseptörleri inhibe etmektedir ancak yüksek dozlarda esas olarak bronşiyal ve vasküler kas yapılarında yerleşmiş olan beta-2 reseptörlerini de inhibe etmeye başlar. 2. Hipotansiyon: Doza bağlı olarak meydana gelir ve dozun azaltılması ya da ilacın kesilmesi sonrası düzelir. 3. Bradikardi: Genelde bolus dozlarında görülebileceği gibi infüzyon esnasında da görülebilir. Dozun azaltılması veya ilacın kesilmesi ile düzelir. Beklenmeyen bir yan etkidir. 4. Santral Sinir Sistemi Bulguları: Baş dönmesi, uyuklama, konfüzyon, baş ağrısı, ajitasyon gibi yan etkiler ortaya çıkabilir. 5. Metabolik ve Endokrin Sistem: Beta blokör ilaçların glukoz metabolizması üzerine olumsuz etkileri vardır. Bu etkiler, pankreastan insülin salgılanmasını ve dokuların insüline duyarlılığını azaltmasına bağlıdır. Diğer yandan, insülin veya sulfonilüre türevi oral antidiyabetik ilaç kullanan hastalarda, hipoglisemiyi tamponlamaya çalışan refleks sempatoadrenal etkinliği azalttığı için hipogliseminin şiddetini ve süresini artırır. Ayrıca hipogliseminin haberci belirtilerini maskeleyebilir. Glukoz metabolizması ile ilgili bu yan etkiler kardiyoselektif ilaçlarla daha seyrek görülür (19). 6. Gastrointestinal Sistem Bulguları: Bulantı, kusma, dispepsi, konstipasyon ve ağızda kuruluk gibi yan etkiler görülebilir. - 14 - 7. Cild: Uygulama yerinde enflamasyon, sertleşme, yanma hissi, tromboflebit gibi lokal yan etkiler görülmüştür. Bu etkiler ilacın 5 mg/mL gibi uygun dilüsyonda hazırlanması ile engellenebilir. Kontrendikasyonlar Kalp atım hızının 50 atım/dakika’nın altında olduğu bradikardi, birinci derecenin üzerinde kalp bloğu, aort stenozu, şok, konjestif kalp yetmezliği, obstrüktif periferik damar hastalıkları, ağır bronşiyal astım ve ilaca karşı bilinen alerji varlığı durumlarında kontrendikedir. Sol ventrikül fonksiyon kusuru, hipotansiyon ve hafif bronşiyal astımı olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır (20). Çalışmamızda EKT esnasında oluşan hemodinamik cevabı önleyebilmek için kısa etki süreli bir beta adrenerjik blokör olan esmololün iki farklı dozunu karşılaştırmayı amaçladık. - 15 - MATERYAL VE METOD Çalışmamıza, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu onayı alındıktan sonra başlandı. Çalışmamız, 1 Eylül 2008 ile 1 Haziran 2009 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği EKT Odası’nda 20 vaka üzerindeki toplam 60 EKT seansında yapıldı (Maksimum kalp hızı ölçümleri için yapılan Power analizde 0,95 power ile 0,01 yanılma seviyesinde çalışmaya alınması gereken vaka sayısı 15 olarak saptandı. Çalışmamızı 20 vaka ile gerçekleştirdik). Hastaların anestezi öncesi muayeneleri yapılarak laboratuar bulguları değerlendirildi. Çalışmamıza, kendisi ve yakınlarının sözlü ve yazılı rıza gösterdiği, 18 yaş üzeri, en az üç seans EKT uygulanacak ASA13 risk grubundaki 20 hasta dahil edildi. Beta blokör, dijital veya kalsiyum kanal blokörü kullanımı ve hipotansiyon hikayesi, AV blok, aritmi, sinüs bradikardisi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, diyabet, kalp yetmezliği, astım, karaciğer hastalığı, böbrek yetmezliği, ilaç allerjisi hikayesi, gebe veya emzirmekte olan hastalar ile bazal tansiyon arteriyel değeri 100/60 mmHg’nın ve kalp hızı 60 atım/dk’nın altında olan hastalar çalışma dışı bırakıldı (çalışma süresince EKT planlanan 34 hastadan toplam 14 hastanın üçü diyabet, altısı gebe, ikisi bazal tansiyon arteriyel değeri 100/60 mmHg’nın altında, ikisi kalp hızı 60 atım/dk’nın altında olduğu için, bir hasta da ikinci seansında EKT’nin sonlandırılması nedeni ile çalışma dışı bırakıldı). Hastalar, her seans için, işlemden yaklaşık 30 dakika önce 0.5 mg intramuskuler atropin ile premedike edildi. EKT Odası’na alındığında noninvaziv olarak EKG, periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ,sistolik arter basıncı (SAB) ,diyastolik arter basıncı (DAB) ve ortalama arter basıncı (OAB), PETAŞ KMA 265 R cihazı ile monitörize edilerek hastaların bazal ölçümleri kaydedildi. Sol el dorsal yüzden 22 G kanül ile damar yolu açılarak izotonik salin intravenöz infüzyonu başlandı. Elektroensefalografi (EEG) ve elektromyografi (EMG) elektrodları bağlandı. Sağ dirsek üstüne tansiyon manşonu bağlandı ve anestezi indüksiyonunun hemen öncesinde radiyel arter atımının hissedilemediği en az basınca kadar şişirildi. Genel anestezi için 0.75 mg/kg propofol, kas gevşemesi için de 0.5 mg/kg süksinilkolin kullanıldı. Hastalar, Ohmeda Anesthesia Sistem (Excel 210) yarı kapalı mekanik ventilasyon sisteminde maske ile ventile edildi. İndüksiyonun hemen sonrasında - 16 - çalışma ilacı verildi. Çalışma ilacı verilmesinin ikinci dakikasında Thymatron system4 bipolar EKT cihazı ile EKT uygulandı. Nöbet aktivitelerinin takibinde hem EEG kayıtları, hem EMG kayıtları, hem de manşon bağlanan ekstremitedeki kasılma süresinin kronometre ile ölçülen kayıtları tutuldu. Çalışmamızda nöbet süresi olarak EEG kayıtları esas alındı. Bununla birlikte hastaların çalışma ilacı verilmeden evvel (bazal) ve EKT sonrası 1., 3., 5., 10. ve 15. dakikalarda kalp atım hızı ile SAB, DAB, OAB ve EKT sonrasındaki maksimum nabızları kaydedildi. İkişer gün arayla haftada üç defa EKT uygulanacak hastalardan, ilk EKT seansındaki ölçümleri kontrol grubu olarak Grup 1 diye adlandırıldı ve bu hastalara çalışma ilacı olarak anestezi indüksiyonundan hemen sonra plasebo %0.9 sodyum klorür uygulandı. İlk EKT seansında hipertansiyon ve taşikardisi olan aynı hastanın ikinci EKT seansında anestezi indüksiyonunun hemen sonrasında 0.5 mg/kg esmolol verildi ve kaydedilen ölçümler ile oluşturulan gruba, Grup 2 adı verildi. Benzer şekilde aynı hastanın üçüncü EKT seansında anestezi indüksiyonunun hemen sonrasında 1 mg/kg esmolol verildi ve kaydedilen ölçümler ile oluşturulan bu gruba da Grup 3 adı verildi. Böylece 20 hastanın üçer farklı zamandaki uygulamaları ile 60 tedavinin verileri toplanmış oldu. İlaçlar proje çalışması sorumlusu tarafından hazırlanarak çalışma ekibine enjektör içinde verildi. Çalışma ekibi verilen ilacın dozu ve cinsi hakkında bilgi sahibi olmadan uyguladı ve kayıtları tuttu. Hastada sistolik arter basıncı bazal değerin %30 altına indiğinde kolloid mayii infüzyonu uygulanması, ortalama arter basıncı 60 mmHg altına indiğinde ise efedrin 5 mg dozlarla titre edilerek tansiyon arteriyelin regüle edilmesi ve efedrin verilen hastaların çalışma dışı bırakılması planlandı. Kalp hızının 50 atım/dk’nın altında gözlendiği bradikardi tedavisinde atropinin 0.5 mg’lık dozları kullanılması ve atropin verilen hastaların çalışma dışı bırakılması planlandı. İstatistiksel İncelemeler Maksimum kalp hızı ölçümleri için yapılan Power analizde 0.95 power ile 0.01 yanılma seviyesinde çalışmaya alınması gereken vaka sayısı 15 olarak - 17 - saptanmışken çalışmamızı 20 vaka ile gerçekleştirdik. Bulguların değerlendirilmesinde, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma) yanısıra normal dağılım gösteren niceliksel verilerin tekrarlayan ölçümlerinin karşılaştırılmasında Repeated Measures test (tekrarlayan ölçümlerde varyans analizi), post hoc (ikili karşılaştırma) değerlendirmelerinde ise Paired Samples t test kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 seviyesinde değerlendirildi. - 18 - BULGULAR Çalışma, 1 Eylül 2008 ile 1 Haziran 2009 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği EKT Odası’nda 20 vaka üzerindeki 60 EKT uygulamasında yapıldı. Vakaların yaşları 26 ile 38 arasında değişmekte olup ortalama yaş 31,75±3,71’dir. Vakaların 11’i (%55) kadın, 9’u (%45) erkektir. Çalışmaya alınan 20 vakaya önce plasebo verilerek ölçümleri alındı ve bu ölçümler “Grup 1” olarak adlandırıldı. İkinci seferinde aynı vakalara esmolol 0.5 mg/kg verildi bu ölçümler “Grup 2” olarak adlandırıldı. Son olarak aynı vakalara esmolol 1 mg/kg verilerek ölçümleri alındı bu da “Grup 3” olarak tanımlandı. Cinsiyet Erkek 45,0% Kadın 55,0% Şekil 1: Vakaların cinsiyetlere göre dağılımı Tablo 1: Demografik özelliklerin ve akım şiddeti(%)’nin dağılımı Min-Max Ort±SD Yaş(yıl) 26-38 31,75±3,71 Ağırlık(kg) 64-80 71,65±5,03 Akım Şiddeti 10-30 19,00±6,19 N % Kadın 11 55 Erkek 9 45 Cinsiyet - 19 - Akım şiddeti %10 ile %30 arasında değişmekte olup ortalama %19.0±6,19’dır. Vakaların vücut ağırlıkları 64 kg ile 80 kg arasında değişmekte olup ortalama 71,65±5,3 kg’dır. Tablo 2: Sistolik arter basıncı ölçümlerinin gruplara göre değerlendirmesi Grup 1 Grup 2 Grup 3 Ort±SD Ort±SD Ort±SD Bazal 125,15±13,68 125,20±12,65 124,40±12,24 0,728 1. Dakika 174,00±22,37 145,60±12,39 135,80±12,36 0,001** 3. Dakika 152,85±12,65 129,25±11,01 126,35±11,43 0,001** 5. Dakika 142,30±12,96 120,45±10,99 116,40±11,27 0,001** 10. Dakika 130,60±15,17 122,85±10,87 120,65±9,84 0,003** 15. Dakika 128,00±15,36 123,20±11,19 122,50±10,44 0,161 SKB + Repeated Measures test + p **p<0,01 Tablo 3: Sistolik arter basıncı ölçümlerinin Post Hoc değerlendirmeleri Grup 1-Grup 2 SKB ++ Grup 1-Grup 3 ++ p p Grup 2-Grup 3 ++ p 0,978 0,728 0,554 1. Dakika 0,001** 0,001** 0,001** 3. Dakika 0,001** 0,001** 0,062 5. Dakika 0,001** 0,001** 0,006** 10. Dakika 0,001** 0,001** 0,114 15. Dakika 0,054 0,058 0,467 Bazal ++ Paired samples t test **p<0,01 Bazalde alınan sistolik arter basıncı ölçümleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 2). Grup 1 ile Grup 2, Grup 1 ile Grup 3 ve - 20 - Grup 2 ile Grup 3 arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 3). EKT sonrası 1.dakikadaki sistolik arter basıncı ölçümleri arasındaki farklar ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01) (Tablo 2). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda Grup 1’e göre Grup 2’de sistolik arter basıncı ölçümlerinde görülen düşüş ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 1’e göre Grup 3’de sistolik arter basıncı ölçümlerinde görülen düşüş de ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 2’ye göre Grup 3’de sistolik arter basıncı ölçümlerinde yine ileri düzeyde anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,01) (Tablo 3). EKT sonrası 3.dakikadaki sistolik arter basıncı ölçümleri arasındaki farklar ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01) (Tablo 2). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda Grup 1’e göre Grup 2’de sistolik arter basıncı ölçümlerinde görülen düşüş ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 1’e göre Grup 3’de sistolik arter basıncı ölçümlerinde görülen düşüş de ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 2’ye göre Grup 3’de sistolik arter basıncı ölçümlerinde görülen değişim ise anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 3). EKT sonrası 5.dakikadaki sistolik arter basıncı ölçümleri arasındaki farklar ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01) (Tablo 2). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda Grup 1’e göre Grup 2’de sistolik arter basıncı ölçümlerinde görülen düşüş ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 1’e göre Grup 3’de sistolik arter basıncı ölçümlerinde görülen düşüş de ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 2’ye göre Grup 3’de sistolik arter basıncı ölçümlerinde yine ileri düzeyde anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,01) (Tablo 3). EKT sonrası 10.dakikadaki sistolik arter basıncı ölçümleri arasındaki farklar ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01) (Tablo 2). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda Grup 1’e göre Grup 2’de sistolik arter basıncı ölçümlerinde görülen düşüş ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 1’e göre Grup 3’de sistolik arter basıncı ölçümlerinde görülen düşüş de ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 2’ye göre Grup - 21 - 3’de sistolik arter basıncı ölçümlerinde görülen değişim ise anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 3). EKT sonrası 15. dakikadaki sistolik arter basıncı ölçümleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05) (Tablo 2). Grup 1 ile Grup 2, Grup 1 ile Grup 3 ve Grup 2 ile Grup 3 arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 3). Tablo 4: Sistolik arter basıncı ölçümlerinin her grupta bazale göre değişimlerinin değerlendirmesi Grup 1 SKB ++ Bazal- 1. dak Bazal- 3. dak Grup 2 ++ p 0,001** 0,001** p Grup 3 ++ p 0,001** 0,001** 0,001** 0,059 Bazal- 5. dak 0,001** 0,001** 0,001** Bazal- 10. dak 0,005** 0,057 0,005** Bazal- 15. dak 0,170 0,058 0,094 ++ Paired samples t test **p<0,01 Grup 1 vakalarda; bazal ölçümlere göre EKT sonrası 1.dakikadaki sistolik arter basıncı ölçümlerinde görülen yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). EKT sonrası 3., 5. ve 10.dakikalarda sistolik arter basıncı ölçümleri bazele göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek olarak saptanmıştır (p<0,01). Sistolik arter basıncı ölçümlerinde bazale göre 15.dakikadaki değişim istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 4). Grup 2 vakalarda; bazal ölçümlere göre EKT sonrası 1.dakikadaki sistolik arter basıncı ölçümlerinde görülen yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). EKT sonrası 3. ve 5.dakikalarda sistolik arter basıncı ölçümleri bazale göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek olarak saptanırken (p<0,01), EKT sonrası 10. ve 15.dakikalardaki bazale göre olan değişim istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 4). - 22 - Grup 3 vakalarda; bazal ölçümlere göre EKT sonrası 1.dakikadaki sistolik arter basıncı ölçümlerinde görülen yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Bazale göre EKT sonrası 3.dakikadaki sistolik arter basıncındaki değişim anlamlı bulunmazken (p>0,05), 5. ve 10.dakikalarda sistolik arter basıncı ölçümleri bazale göre istatistiksel olarak anlamlı düşük olarak saptanmıştır (p<0,01). Sistolik arter basıncı ölçümlerinde bazale göre 15.dakikadaki değişim istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 4). SKB Ölçümleri ort 200 ** 180 ** ** 160 ** 140 120 100 80 60 40 20 0 Bazal **p<0,01 1. Dakika 3. Dakika Grup I 5. Dakika Grup II 10. Dakika 15. Dakika Grup III Şekil 2: Sistolik arter basıncı ölçümlerinin gruplara göre dağılımı - 23 - Tablo 5: Diyastolik arter basıncı ölçümlerinin gruplara göre değerlendirmesi Grup 1 Grup 2 Grup 3 Ort±SD Ort±SD Ort±SD 79,75±7,71 78,90±8,57 78,05±7,40 0,468 1. Dakika 114,15±10,27 99,10±7,04 91,55±6,36 0,001** 3. Dakika 99,10±7,34 88,75±7,39 83,45±6,05 0,001** 5. Dakika 88,50±5,85 80,35±6,21 76,20±6,69 0,001** 10. Dakika 82,80±6,16 78,05±5,42 73,80±6,85 0,001** 15. Dakika 79,80±5,75 78,10±6,74 75,85±7,63 0,010* DKB Bazal + Repeated Measures test *p<0,05 + p **p<0,01 Tablo 6: Diyastolik arter basıncı ölçümlerinin Post Hoc değerlendirmeleri Grup 1-Grup 2 DKB ++ Grup 1-Grup 3 ++ p Grup 2-Grup 3 ++ p p 0,677 0,285 0,512 1. Dakika 0,001** 0,001** 0,001** 3. Dakika 0,001** 0,001** 0,002** 5. Dakika 0,001** 0,001** 0,018* 10. Dakika 0,007** 0,001** 0,006** 15. Dakika 0,253 0,010* 0,246 Bazal ++ Paired samples t test *p<0,05 **p<0,01 Bazalde alınan diyastolik arter basıncı ölçümleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05) (Tablo 5). Grup 1 ile Grup 2, Grup 1 ile Grup 3 ve Grup 2 ile Grup 3 arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 6). EKT sonrası 1.dakikadaki diyastolik arter basıncı ölçümleri arasındaki farklar ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01) (Tablo 5). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda Grup 1’e göre Grup 2’de diyastolik arter basıncı ölçümlerinde görülen düşüş ileri düzeyde - 24 - anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 1’e göre Grup 3’te diyastolik arter basıncı ölçümlerinde görülen düşüş de ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 2’ye göre Grup 3’te diyastolik arter basıncı ölçümlerinde yine ileri düzeyde anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,01) (Tablo 6). EKT sonrası 3.dakikadaki diyastolik arter basıncı ölçümleri arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01) (Tablo 5). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda Grup 1’e göre Grup 2’de diyastolik arter basıncı ölçümlerinde görülen düşüş ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 1’e göre Grup 3’de diyastolik arter basıncı ölçümlerinde görülen düşüş de ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 2’ye göre Grup 3’de diyastolik arter basıncı ölçümlerinde yine ileri düzeyde anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,01) (Tablo 6). EKT sonrası 5.dakikadaki diyastolik arter basıncı ölçümleri arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01) (Tablo 5). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda Grup 1’e göre Grup 2’de diyastolik arter basıncı ölçümlerinde görülen düşüş ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 1’e göre Grup 3’de diyastolik arter basıncı ölçümlerinde görülen düşüş de ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 2’ye göre Grup 3’de diyastolik arter basıncı ölçümlerinde yine anlamlı düşüş saptanmıştır (p<0,05) (Tablo 6). EKT sonrası 10.dakikadaki diyastolik arter basıncı ölçümleri arasındaki farklarda istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01) (Tablo 5). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda Grup 1’e göre Grup 2’de diyastolik arter basıncı ölçümlerinde görülen düşüş ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 1’e göre Grup 3’de diyastolik arter basıncı ölçümlerinde görülen düşüş de ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 2’ye göre Grup 3’de diyastolik arter basıncı ölçümlerinde yine ileri düzeyde anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,01) (Tablo 6). EKT sonrası 15.dakikadaki diyastolik arter basıncı ölçümleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,05) (Tablo 5). Anlamlılık Grup 1 ile Grup 3 vakaların diyastolik ölçümleri arasındaki farktır (p<0,05). Grup 1 ile Grup 2 ve Grup 2 ile Grup 3 arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 6). - 25 - Tablo 7: Diyastolik arter basıncı ölçümlerinin her grupta bazale göre değişimlerinin değerlendirmesi Grup 1 DKB ++ Grup 2 ++ p p Grup 3 ++ p Baz- 1. dak 0,001** 0,001** 0,001** Baz- 3. dak 0,001** 0,001** 0,001** Baz- 5. dak 0,001** 0,424 0,334 Baz- 10. dak 0,022* 0,595 0,004** Baz- 15. dak 0,963 0,565 0,055 ++ Paired samples t test **p<0,01 Grup 1 vakalarda; bazal ölçümlere göre EKT sonrası 1.dakikadaki diyastolik arter basıncı ölçümlerinde görülen yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). EKT sonrası 3. ve 5.dakikalarda diyastolik arter basıncı ölçümleri bazale göre istatistiksel olarak anlamlı yükseliş p<0,01 seviyesinde; 10.dakikadaki ölçümlerle arasındaki fark ise p<0,05 seviyesinde anlamlı bulunmuştur. Diyastolik arter basıncı ölçümlerinde bazale göre 15.dakikadaki değişim ise istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 7). Grup 2 vakalarda; bazal ölçümlere göre EKT sonrası 1. ve 3.dakikalarda diyastolik arter basıncı ölçümlerinde görülen yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Diyastolik arter basıncı ölçümlerinde bazale göre 5., 10. ve 15.dakikalardaki değişim istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 7). Grup 3 vakalarda; bazal ölçümlere göre EKT sonrası 1.dakikadaki diyastolik arter basıncı ölçümlerinde görülen yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Bazale göre EKT sonrası 3.dakikadaki fark da istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Bazale göre EKT sonrası 5.dakikadaki değişim anlamlı bulunmazken (p>0,05), 10.dakikada diyastolik arter basıncı ölçümleri bazale göre istatistiksel olarak anlamlı düşük olarak saptanmıştır (p<0,01). Diyastolik arter basıncı ölçümlerinde bazale göre 15.dakikadaki değişim istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 7). - 26 - DKB Ölçümleri ort 120 ** ** 100 ** ** * 80 60 40 20 0 Bazal *p<0,05; **p<0,01 1. Dakika 3. Dakika Grup I 5. Dakika Grup II 10. Dakika Grup III Şekil 3: Diyastolik ölçümlerin gruplara göre dağılımı - 27 - 15. Dakika Tablo 8: Ortalama arter basıncı ölçümlerinin gruplara göre değerlendirmesi Grup 1 Grup 2 Grup 3 + OAB p Ort±SD Ort±SD Ort±SD 94,95±8,72 94,30±9,31 93,50±8,12 1. Dakika 134,15±13,07 114,60±8,00 106,35±7,38 3. Dakika 116,95±7,63 102,30±7,73 97,65±6,85 5. Dakika 106,35±7,61 93,75±6,88 89,60±6,92 10. Dakika 98,70±8,76 92,95±6,25 89,40±7,02 15. Dakika 95,85±8,39 93,20±7,53 91,40±7,55 Bazal + Repeated Measures test *p<0,05 0,433 0,001** 0,001** 0,001** 0,001** 0,012* **p<0,01 Tablo 9: Ortalama arter basınç ölçümlerinin Post Hoc değerlendirmeleri Grup 1-Grup 2 Grup 1-Grup 3 Grup 2-Grup 3 p P P 0,714 0,314 0,418 1. Dakika 0,001** 0,001** 0,001** 3. Dakika 0,001** 0,001** 0,001** 5. Dakika 0,001** 0,001** 0,003** 10. Dakika 0,002** 0,001** 0,004** 15. Dakika 0,108 0,005** 0,163 OAB Bazal ++ Paired samples t test *p<0,05 **p<0,01 Bazalde alınan ortalama arter basınç ölçümleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05) (Tablo 8). Grup 1 ile Grup 2; Grup 1 ile Grup 3 ve Grup 2 ile Grup 3 arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 9). - 28 - EKT sonrası 1.dakikadaki ortalama arter basınç ölçümleri arasındaki farklar ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01) (Tablo 8). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda Grup 1’e göre Grup 2’de ortalama arter basınç ölçümlerinde görülen düşüş ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 1’e göre Grup 3’de ortalama arter basınç ölçümlerinde görülen düşüş de ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 2’ye göre Grup 3’de ortalama arter basınç ölçümlerinde yine ileri düzeyde anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,01) (Tablo 9). EKT sonrası 3.dakikadaki ortalama arter basınç ölçümleri arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01) (Tablo 8). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda Grup 1’e göre Grup 2’de ortalama arter basınç ölçümlerinde görülen düşüş ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 1’e göre Grup 3’de ortalama arter basınç ölçümlerinde görülen düşüş de ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 2’ye göre Grup 3’de ortalama arter basınç ölçümlerinde yine ileri düzeyde anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,01) (Tablo 9). EKT sonrası 5.dakikadaki ortalama arter basınç ölçümleri arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01) (Tablo 8). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda Grup 1’e göre Grup 2’de ortalama arter basınç ölçümlerinde görülen düşüş ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 1’e göre Grup 3’de ortalama arter basınç ölçümlerinde görülen düşüş de ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 2’ye göre Grup 3’de ortalama arter basınç ölçümlerinde yine ileri düzeyde anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,01) (Tablo 9). EKT sonrası 10. dakikadaki ortalama arter basınç ölçümleri arasındaki farklarda istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01) (Tablo 8). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda Grup 1’e göre Grup 2’de ortalama arter basınç ölçümlerinde görülen düşüş ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 1’e göre Grup 3’de ortalama arter basınç ölçümlerinde görülen düşüş de ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 2’ye göre Grup 3’de ortalama arter basınç ölçümlerinde yine ileri düzeyde anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,01) (Tablo 9). - 29 - EKT sonrası 15.dakikadaki ortalama arter basınç ölçümleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,05) (Tablo 8). Anlamlılık Grup 1 ile Grup 3 olguların ortalama arter ölçümleri arasındaki farktır (p<0,01). Grup 1 ile Grup 2 ve Grup 2 ile Grup 3 arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 9). Tablo 10: Ortalama arter basıncı ölçümlerinin her grupta bazale göre değişimlerinin değerlendirmesi Grup 1 OAB ++ Grup 2 ++ p p Grup 3 ++ p Baz- 1. dak 0,001** 0,001** 0,001** Baz- 3. dak 0,001** 0,001** 0,001** Baz- 5. dak 0,001** 0,669 0,009** Baz- 10. dak 0,005** 0,243 0,001** Baz- 15. dak 0,464 0,304 0,001** ++ Paired samples t test **p<0,01 Grup 1 vakalarda; bazal ölçümlere göre EKT sonrası 1.dakikadaki ortalama arter basıncı ölçümlerinde görülen yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). EKT sonrası 3., 5. ve 10.dakikalarda ortalama arter basıncı ölçümleri bazale göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptanmıştır (p<0,01). Ortalama arter basıncı ölçümlerinde bazale göre 15.dakikadaki değişim istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 10). Grup 2 vakalarda; bazal ölçümlere göre EKT sonrası 1. ve 3.dakikalarda ortalama arter basıncı ölçümlerinde görülen yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Ortalama arter basıncı ölçümlerinde bazale göre 5., 10. ve 15.dakikalardaki değişim ise istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 10). Grup 3 vakalarda; bazal ölçümlere göre EKT sonrası 1.dakikadaki ortalama arter basıncı ölçümlerinde görülen yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Bazale göre EKT sonrası 3.dakikadaki fark da istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Bazale göre EKT sonrası 5. ve 10.dakikalarda ortalama arter basıncı ölçümlerinde düşme yönünde görülen değişim p<0,01 seviyesinde, - 30 - 15.dakikadaki değişim ise p<0,05 seviyesinde istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo 10). OAB Ölçümleri ort 160 ** 140 ** ** 120 ** * 10. Dakika 15. Dakika 100 80 60 40 20 0 Bazal *p<0,05; **p<0,01 1. Dakika 3. Dakika Grup I 5. Dakika Grup II Grup III Şekil 4: OAB ölçümlerinin dağılımı - 31 - Tablo 11: Kalp atım hızı ölçümlerinin gruplara göre değerlendirmesi Grup 1 Grup 2 Grup 3 + KH p Ort±SD Ort±SD Ort±SD Bazal 80,20±6,03 78,30±7,46 83,90±7,48 0,105 Max nabız 161,60±8,59 133,25±9,90 131,75±9,74 0,001** 1. Dakika 89,35±6,56 77,35±7,16 69,05±6,53 0,001** 3. Dakika 84,55±6,90 73,20±6,68 69,75±5,77 0,001** 5. Dakika 83,00±6,56 74,60±6,83 71,45±5,16 0,001** 10. Dakika 81,05±6,97 75,90±6,31 73,55±5,25 0,001** 15. Dakika 80,90±6,38 77,00±6,71 75,10±5,31 0,002** + Repeated Measures test **p<0,01 Tablo 12: Kalp atım hızı ölçümlerinin Post Hoc değerlendirmeleri Grup 1-Grup 2 Grup 1-Grup 3 Grup 2-Grup 3 P P p 0,189 0,105 0,062 Max 0,001** 0,001** 0,001** 1. Dakika 0,001** 0,001** 0,001** 3. Dakika 0,001** 0,001** 0,038* 5. Dakika 0,001** 0,001** 0,058 10. Dakika 0,003** 0,001** 0,129 15. Dakika 0,012* 0,002** 0,239 KH Bazal ++ Paired samples t test *p<0,05 **p<0,01 Bazalde alınan kalp atım hızı ölçümleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05) (Tablo 11). Grup 1 ile Grup 2, Grup 1 ile Grup 3 ve Grup 2 ile Grup 3 arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 12). - 32 - Maksimum kalp atım hızı ölçümleri arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01) (Tablo 11). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda Grup 1’e göre Grup 2’de maksimum kalp atım hızı ölçümlerinde görülen düşüş ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 1’e göre Grup 3’de maksimum kalp atım hızı ölçümlerinde görülen düşüş de ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 2’ye göre Grup 3’de maksimum kalp atım hızı ölçümlerinde yine ileri düzeyde anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,01) (Tablo 12). EKT sonrası 1.dakikadaki kalp atım hızı ölçümleri arasındaki farklar ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01) (Tablo 11). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda Grup 1’e göre Grup 2’de kalp atım hızı ölçümlerinde görülen düşüş ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 1’e göre Grup 3’de kalp atım hızı ölçümlerinde görülen düşüş de ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 2’ye göre Grup 3’de kalp atım hızı ölçümlerinde yine ileri düzeyde anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,01) (Tablo 12). EKT sonrası 3.dakikadaki kalp atım hızı ölçümleri arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01) (Tablo 11). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda Grup 1’e göre Grup 2’de kalp atım hızı ölçümlerinde görülen düşüş ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 1’e göre Grup 3’de kalp atım hızı ölçümlerinde görülen düşüş de ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 2’ye göre Grup 3’de kalp atım hızı ölçümlerinde yine anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,05) (Tablo 12). EKT sonrası 5.dakikadaki kalp atım hızı ölçümleri arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01) (Tablo 11). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda Grup 1’e göre Grup 2’de kalp atım hızı ölçümlerinde görülen düşüş ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 1’e göre Grup 3’de kalp atım hızı ölçümlerinde görülen düşüş de ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 2’ye göre Grup 3’de kalp atım hızı ölçümleri arasındaki fark ise anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 12). EKT sonrası 10.dakikadaki kalp atım hızı ölçümleri arasındaki farklarda istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01) (Tablo 11). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda Grup 1’e göre - 33 - Grup 2’de kalp atım hızı ölçümlerinde görülen düşüş ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 1’e göre Grup 3’de kalp atım hızı ölçümlerinde görülen düşüş de ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 2’ye göre Grup 3’de kalp atım hızı ölçümleri arasındaki fark ise anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 12). EKT sonrası 15.dakikadaki kalp atım hızı ölçümleri arasındaki farklarda istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01) (Tablo 11). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan ikili karşılaştırmalarda Grup 1’e göre Grup 2’de kalp atım hızı ölçümlerinde görülen düşüş ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 1’e göre Grup 3’de kalp atım hızı ölçümlerinde görülen düşüş de ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Grup 2’ye göre Grup 3’de kalp atım hızı ölçümleri arasındaki fark ise anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 12). Tablo 13: Kalp atım hızı ölçümlerinin her grupta bazale göre değişimlerinin değerlendirmesi Grup 1 KH ++ Grup 2 ++ p Grup 3 ++ p p Baz- Max 0,001** 0,001** 0,001** Baz- 1. dak 0,001** 0,020* 0,001** Baz- 3. dak 0,001** 0,001** 0,001** Baz- 5. dak 0,001** 0,001** 0,001** Baz- 10. dak 0,379 0,007** 0,001** Baz- 15. dak 0,363 0,104 0,001** ++ Paired samples t test *p<0,05 **p<0,01 Grup 1 vakalarda; bazal ölçümlere göre maksimum nabız ölçümlerinde görülen yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Bazale göre EKT sonrası 1.dakikadaki kalp atım hızı ölçümlerinde görülen yükseliş de istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). EKT sonrası 3. ve 5.dakikalarda kalp atım hızı ölçümleri bazale göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek olarak saptanmıştır (p<0,01). Kalp atım hızı ölçümlerinde bazale göre 10. ve 15.dakikalardaki değişim istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 13). - 34 - Grup 2 vakalarda; bazal ölçümlere göre maksimum nabız ölçümlerinde görülen yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Bazal ölçümlere göre EKT sonrası 1.dakikadaki kalp atım hızı ölçümlerinde görülen düşme p<0,05 düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Kalp atım hızı ölçümlerinde bazale göre ve 3., 5. ve 10.dakikalarda görülen düşüş de istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01); bazale göre 15.dakikadaki değişim ise istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 13). Grup 3 vakalarda; bazal ölçümlere göre maksimum nabız ölçümlerinde görülen yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). Bazal ölçümlere göre EKT sonrası 1., 3., 5., 10. ve 15.dakikalardaki kalp atım hızı ölçümlerinde görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,01). (Tablo 10). Kalp Hızı Ölçümleri ort 180 ** 160 140 120 ** 100 ** ** ** ** 3. Dakika 5. Dakika 10. Dakika 15. Dakika Grup II Grup III 80 60 40 20 0 Bazal **p<0,01 Max nabız 1. Dakika Grup I Şekil 5: Kalp atım hızı ölçümleri dağılımı - 35 - Tablo 14: Nöbet süresinin gruplara göre değerlendirmesi Nöbet Süresi (sn) Ort±SD Grup 1 46,80±5,05 Grup 2 46,20±4,03 Grup 3 46,65±3,29 P + Grup1Grup2; ++p 0,642 Grup1Grup3; ++p 0,895 Grup2Grup3; ++p 0,651 0,895 Repeated Measures test ++ Paired samples t test Nöbet süreleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05) (Tablo 11). Grup 1 ile Grup 2, Grup 1 ile Grup 3 ve Grup 2 ile Grup 3 arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 14). - 36 - TARTIŞMA Elektrokonvülsif tedavi (EKT); farmakolojik tedaviye cevab vermeyen ağır depresyonların dışında, mani, afektif bozukluklarla seyreden şizofreni, katatoni, parkinson, nöroleptik malign sendrom gibi bazı psikiyatrik hastalıkların tedavisinde uygulanmaktadır. Etki mekanizması hâlâ kesin olarak bilinmemekle birlikte temeli, dışarıdan verilen elektriksel uyarı yoluyla beyinde tipik grand mal epilepsi nöbeti oluşturulması esasına dayanan yaygın ve etkin bir biyolojik tedavi yöntemidir (1,2). Nöbet esnasında ve akut post iktal dönemde sempatik ve parasempatik otonomik sistem ardışık olarak stimüle olur. Elektriksel uyarıdan sonra önce 10-15 saniye süren parasempatik sistem aktivasyonu neticesinde kalp hızında geçici bir azalma, hemen ardından da belirgin bir sempatik sistem aktivasyonu ile ani taşikardi ve hipertansiyon oluşur (1,2). Bu nöbet esnasında olduğu gibi sempatik sistemin aktive olduğu bir stimulus varlığında hastada bir seri metabolik ve hormonal değişiklikler gelişir. Normalde vital organların fonksiyonlarını korumaya yönelik olan bu değişiklikler, aşırı geliştiğinde vücud için oldukça zararlı olabilmektedir. Kalp hızı ve kan basıncında görülen artış, başta kardiyovasküler ve serebrovasküler fonksiyonlar olmak üzere organizma üzerinde olumsuzluklara neden olmaktadır. Hormon rezervleri aşırı şekilde mobilize olur, metabolizma katabolik hale geçer, oksijen tüketimi artar. Taşikardi, kalp üzerinde, kan basıncı artışına göre daha fazla yük oluşturmaktadır. Çünkü taşikardi, kalbin miyokard oksijen tüketimini artırırken, diyastolik dolumu da azaltmakta, bu da etkili koroner akımı engellemektedir (21). İskemik kalp hastalığı olan veya diyabet, hipertansiyon ve periferal damar hastalığı gibi önemli risk faktörlerine sahip olan hastalar; cerrahi işlemin neden olduğu stres dolayısıyla miyokardın oksijen ihtiyacının artması nedeniyle perioperatif dönemde miyokard iskemisi geçirme riski taşırlar. Adrenerjik strese bağlı cevap, anestezinin veya cerrahi işlemin çeşitli safhalarında ortaya çıkabilir. Bu safhalar arasında indüksiyon, - 37 - entübasyon, insizyon, manipülasyon, ekstübasyon ve derlenme dönemlerini saymak mümkündür(22,23). Koroner arter hastalığı veya risk faktörü olan hastalarda Glantz ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada postoperatif iskemik olayların %54,7’sine taşikardinin eşlik ettiği gözlenmiştir (24) . Hipertansiyon ayrıca kafa içi basınçta belirgin artışa ve beyin ödemine sebep olur, bu da beyin perfüzyon basıncını azaltır, hastalarda intrakraniyal kanama ve herniasyon riski doğurur (25) . Sonuçta miyokard iskemisi, ventriküler aritmi, akut kalp yetmezliği, intrakraniyal kanama ve ani ölüm meydana gelebilir (21). EKT esnasında ciddi taşikardi ve ani hipertansiyon gelişmesi, görüldüğü gibi başta serebrovasküler ve koroner problemler olmak üzere birçok sistem üzerine olumsuz etki doğurabileceğinden, hastalarda hemodinaminin mümkün olduğunca stabil seyretmesi önemlidir ve bunu sağlayabilmek için beta blokörler, kalsiyum kanal blokörleri, direkt etkili vazodilatörler, opioidler, lokal anestezikler gibi çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. Kullanılan ilaçların arasında, çalışmamızda da kullandığımız kısa etkili kardiyoselektif bir beta blokör olan esmolol de yer almaktadır (1,2). EKT esnasındaki nöroendokrin cevapların araştırıldığı Weinger ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada hastalar, 1 mg/kg esmolol , 1.5 mcg/kg fentanil , 0.3 mg/kg labetalol ve salin solüsyonu verilen (kontrol grubu) hastalar olmak üzere dört gruba ayrılmıştır. Hastalardan anestezi indüksiyonundan önce, EKT’den önce ve nöbetten 1, 5, 10 ve 30 dakika sonra epinefrin, norepinefrin, adrenokortikotrop hormon (ACTH), arjinin vazopressin (AVP) ve kortizol seviyeleri çalışılmıştır. Kontrol grubunda epinefrin ve norepinefrin seviyelerinin üç ile onbeş kat arttığı, ACTH ve kortizol seviyelerinin de yavaş yavaş 30 dakika üzerinde artış göstererek toplamda yaklaşık iki ile üç katına çıktığı ve AVP seviyelerinin de EKT sonrasında anlamlı olarak yükseldiği gösterilmiştir. Esmolol verilen hastalarda EKT ile indüklenen nörepinefrin sekresyonunu direkt olarak azalırken, fentanil verilen hastalarda ise EKT sonrası ACTH serbestleşmesi azalması neticesinde benzer etki görülmüştür. Sonuçta esmololün, EKT sonrası serum katakolamin serbestleşmesini azaltarak EKT esnasındaki kardiyovasküler cevapların önüne geçebildiği bildirilmiştir (26). - 38 - Weinger ve arkadaşlarının EKT uygulanacak 10 hastada yaptıkları çalışmada, her hastaya beş ayrı seansta farklı ilaç uygulanarak sonuçta oluşan hemodinamik etkileri birbirleriyle karşılaştırılmıştır. Hastalara çalışma ilacı olarak esmolol 1 mg/kg, fentanil 1.5 mcg/kg, labetalol 0.3 mg/kg, lidokain 1 mg/kg ve salin solüsyonundan biri indüksiyondan bir dakika önce verilmiştir. Ölçümler incelendiğinde kontrol grubunda kalp hızı ve kan basıncının bütün hastalar içinde p<0.01 seviyesinde anlamlı arttığı, esmolol ve labetalolün hemodinamik cevabı, fentanil ve lidokaine göre p<0.05 seviyesinde daha anlamlı baskıladığı, esmololün ise labetalole göre arteriyel kan basıncındaki yükselmeyi yine p<0.05 seviyesinde daha anlamlı engellediği saptanmıştır (27). Castelli ve arkadaşlarının 18 hasta üzerinde yaptıkları bir çalışmada esmolol ve labetalolün iki farklı uygulama dozları plasebo ile karşılaştırılmıştır. Her bir hastaya farklı seanslarda esmolol 1.3 mg/kg (çalışmada, düşük doz olarak isimlendirilmiş) ve 4.4 mg/kg (çalışmada, yüksek doz olarak isimlendirilmiş) ile labetalol 0.13 mg/kg (çalışmada, düşük doz olarak isimlendirilmiş) ve 0.44 mg/kg (çalışmada, yüksek doz olarak isimlendirilmiş) bolus uygulanmıştır. Her iki ilacın bütün dozları ile kan basıncı ve kalp hızındaki artış, plasebo ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak baskılanabilmiştir. Her iki ilacın düşük dozları birbirine benzer şekilde sistolik kan basıncındaki yükselmeyi yaklaşık %50 kadar engelleyebilmişken, her iki ilacın yüksek dozları yine birbirine benzer şekilde bu yükselmeyi neredeyse tamamen baskılayabilmiştir (28). Propofol indüksiyonundan hemen sonra verilen esmolol 1 mg/kg, labetalol 0.25 mg/kg ve plasebonun karşılaştırıldığı Shrestha ve arkadaşlarının 90 hastada yaptıkları bir diğer çalışmanın sonucunda esmololün, EKT uygulamasının ilk üç dakikasındaki taşikardi ve hipertansiyonun derecesini plaseboya göre anlamlı olarak azalttığı gözlenmişken, labetalol verildiğinde benzer etki, 3 dakikadan sonra başlamış, 10. dakikaya kadar devam etmiştir. Bu çalışma ile kalp hızı ve kan basıncındaki ani ve maksimum yükselmelerin zamanı göz önüne alındığında, hemodinamiyi kontrol altında tutabilmek amacıyla 1 mg/kg dozunda verilen esmololün, 0.25 mg/kg labetalole göre daha uygun olabileceği sonucuna varılmıştır(29). - 39 - Saito ve arkadaşlarının yayınladıkları bir makalede EKT esnasında hemodinamiyi stabil tutmak amacıyla iki kısa etkili beta blokörün yer aldığı iki çalışma birlikte değerlendirilmiştir. Birinci çalışmada landiolol, 0.125 mg/kg, 0.25 mg/kg ve 0.5 mg/kg olmak üzere üç farklı dozu birbirleriyle karşılaştırılmışken, ikinci çalışmada landiololün 0.5 mg/kg dozu ile esmololün 1 mg/kg dozu karşılaştırılmıştır. Çalışma ilacı, süksinilkolin injeksiyonundan bir dakika sonra verilmiş, ilaçtan iki dakika sonra da EKT uygulanmıştır. Birinci çalışmada landiololün bütün dozları ile EKT sonrasındaki taşikardinin önlenebildiği, buna rağmen kan basıncındaki yükselmenin plasebo ile benzer olduğu görülmüştür. İkinci çalışmada 1 mg/kg esmolol ile 0.5 mg/kg landiolol, birbiriyle ve plasebo ile karşılaştırıldığında kalp hızındaki artışı önlemede iki ilaç da birbirine benzer şekilde anlamlı olarak etkili bulunmuştur. Kan basıncındaki artışa bakıldığında, landiolol ile plasebo bu açıdan benzer bulunmuşken, esmolol, kan basıncındaki yükselmeyi belirgin biçimde engelleyebilmiştir (30). Çalışmamızda kullandığımız 1 mg/kg esmolol ile sistolik arter basınç değerleri bazal değerlere göre EKT sonrası birinci dakikada anlamlı derecede yükselmişken bu yükseliş plaseboya göre ileri derecede anlamlı olarak düşük seyretmiştir. EKT sonrası üçüncü dakikada sistolik arter basınçları bazal değerler ile benzerken beşinci ve onuncu dakika değerleri bazal değerlere göre istatistiksel olarak düşük, sonraki takibinde bazal değerler ile benzer seyretmiştir. Yine esmolol 1 mg/kg dozda verildiğinde EKT’nin hemen sonrasındaki maksimum kalp hızı değerleri, bazal değerlere göre anlamlı derecede yükselmişken bu yükseliş plaseboya göre ileri derecede anlamlı olarak düşük seyretmiştir. EKT sonrası birinci dakikadaki kalp hızındaki düşüş bazal değerlere göre anlamlı bulunmuş ve bu seviyede seyreden kalp hızı, EKT’nin onbeşinci dakikasında da stabil olarak devam etmiştir. Bu bulgular bize göstermiştir ki 1 mg/kg esmolol kullanımı ile, her ne kadar EKT’nin akut döneminde kalp hızı ve kan basıncındaki bir miktar yükselmenin önüne geçilememiş olsa da, kontrol grubundaki ani ve ciddi yükselmeler ile karşılaştırıldığında, gerek buradaki ulaştığı yüksek değerler gerekse bu değerlerde seyretme süresi göz önüne alındığında, 1 mg/kg esmolol kullanımının, hemodinamiyi kontrol grubuna göre daha stabil tuttuğunu, literatür ile benzer şekilde gözlemledik. - 40 - EKT’deki kardiyovasküler cevabı etkili olarak önleyebilecek esmolol için standart bir doz belirlemek amacıyla yapılan çalışmalardan biri de Kovac ve arkadaşlarının 17 hasta üzerinde yaptıkları çalışmadır. Bu çalışmada EKT uygulanacak hastalara anestezi indüksiyonundan 2 dakika evvel 80 mg bolus ve takiben 24 mg/dk infüzyon şeklinde indüksiyonun 5. dakikasına kadar devam edecek şekilde esmolol verilerek EKT uygulanmış, ardından üç veya beş gün sonra aynı hastalara uygulanan EKT’lerde bu sefer esmolol verilmeyerek kayıtlar tutulmuş ve her iki gruptan elde edilen ölçümler birbirleriyle karşılaştırılmıştır. Bu çalışma ile hastalara düşük doz esmolol verildiğinde de kalp hızında ve ortalama arter basıncındaki yükselmenin belirgin biçimde engellendiği sonucuna varılmıştır(32). EKT’deki hemodinamiyi baskılamada esmololün doz aralığının tanımlanması amacıyla Howie ve arkadaşlarının 20 hasta üzerinde yaptıkları bir çalışmada esmolol, üç farklı kullanım şekliyle uygulanmıştır: 500 mcg/kg bolus verildikten sonra 300 mcg/kg/dk (yüksek doz olarak adlandırılmış), 200 mcg/kg/dk (orta doz olarak adlandırılmış) ve 100 mcg/kg/dk (düşük doz olarak adlandırılmış) infüzyon. İndüksiyon ve süksinilkolin verilmesinden 90 saniye sonra EKT uygulanmış ve ilaç infüzyonu EKT’den 3 dakika sonra kesilmiştir. Çalışmanın sonucunda hastalara esmolol verildiğinde kalp hızı, maksimum nabız ve ortalama arter basınçları plaseboya göre EKT sürecinde önemli ölçüde düşük saptanmıştır (31). Çalışmamızda ise esmolol 0.5 mg/kg tek doz verildikten sonra infüzyona devam edilmemiştir. Muhtemelen bunun bir sonucu olarak, EKT’nin hemen sonrasındaki kalp hızı ve sistolik arter basıncındaki ani yükselme, bu grupta da görülmüştür. Bu artış her ne kadar bazal değere göre ileri seviyede anlamlı görülmüşse de kontrol grubu ile karşılaştırıldığında ileri seviyede anlamlı olarak düşük seyretmiş ve kalp hızı değerleri EKT’nin birinci dakikasından itibaren, sistolik arter basınçları ise EKT’nin üç ile beşinci dakikasında bazal seviyelerine ulaşmıştır. Esmololün 0.5 mg/kg dozu ile 1 mg/kg dozu karşılaştırıldığında ise, 1 mg/kg esmololün EKT sonrası ilk dakikalarda hemodinamiyi 0.5 mg/kg’a göre daha iyi ve daha hızlı kontrol ettiğini ve bu iki doz arasındaki farkın EKT’nin üçüncü dakikasında kapandığını gözlemledik. - 41 - Kovac ve arkadaşlarının EKT uygulanan 20 hastada yaptıkları başka bir çalışmada ise, aynı hastanın üç ile beş gün aralarla uygulanan farklı EKT seanslarında plasebo ile esmololün 100 mg ve 200 mg olmak üzere iki farklı bolus dozları verilmiş ve hemodinamik cevaba ve nöbet sürelerine olan etkileri karşılaştırılmıştır. Çalışma ilacı, randomize ve çift kör olarak, anestezi indüksiyonundan bir dakika, EKT uygulamasından iki dakika evvel 15 saniyede bolus olarak verilmiş ve ölçümler kaydedilmiştir. 100 mg verildiğinde kalp hızı plaseboya göre altı dakika boyunca anlamlı olarak farklı seyretmişken 200 mg. verildiğinde bu süre yirmi dakikaya çıkmıştır. Ortalama arter basınçlarındaki değişikliklerde ise 100 mg dozu, plaseboya göre dört dakika, 200 mg dozu ise altı dakika boyunca anlamlı olarak farklı seyretmiştir. Etki gösterdikleri bu süreler içerisinde her iki esmolol dozu arasında kalp hızı ve kan basıncındaki değişiklikler üzerinde anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Nöbet süreleri karşılaştırıldığında ise plasebo ile esmololün 100 mg dozu arasında anlamlı bir fark bulunmamışken, esmolol 200 mg verildiğinde plaseboya göre nöbet sürelerinin anlamlı olarak kısaldığı gözlenmiştir. Çalışmanın sonucunda, esmololün 100 ve 200 mg dozlarının EKT esnasında hemodinamik değişiklikleri önlemedeki etkileri birbirine benzer bulunmuş iken, nöbet süresini kısaltmaması dolayısıyla 100 mg esmololün EKT için daha iyi bir tercih olacağı görüşüne varılmıştır (33). Howie ve arkadaşlarının çalışmalarında esmololün, 500 mcg/kg bolus sonrası 300 mcg/kg/dk (yüksek doz) ile yine 500 mcg/kg bolus sonrası 200 mcg/kg/dk (orta doz) şeklinde verildiğinde plaseboya göre nöbet süresi anlamlı derecede kısalmışken, esmolol, 500 mcg/kg bolus sonrası 100 mcg/kg/dk (düşük doz) şeklinde verildiğinde klinik olarak nöbet süresinde plaseboya göre önemli bir farklılık saptanmamıştır. Bu çalışmanın sonucunda esmolol 500 mcg/kg bolus sonrası 100 mcg/kg/dk infüzyon şeklinde uygulandığında nöbet süresi değişmemiş, EKT esnasındaki hiperdinamik cevap etkili bir şekilde kontrol edilmiştir (31). Weinger ve arkadaşlarının esmolol 1 mg/kg, fentanil 1.5 mcg/kg, labetalol 0.3 mg/kg ve lidokain 1 mg/kg ile yaptıkları çalışmada labetalol, fentanil ve lidokain, kontrol grubuna göre nöbet süresini anlamlı olarak azaltmış ve hastalar için ikinci bir yüksek elektrik stimulusa daha ihtiyaç duyulmuştur. Esmololün nöbet süresi - 42 - üzerindeki etkisi ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bu çalışmanın sonucunda 1 mg/kg esmololün indüksiyondan bir dakika evvel verilmesi ile kardiyovasküler cevapta belirgin bir azalma görülürken nöbet süresine anlamlı bir etkisi görülmemiştir (27). Castelli ve arkadaşlarının esmolol ile labetalolü düşük ve yüksek dozlarıyla karşılaştırdıkları çalışmada, beta adrenerjik blokörlerin nöbet süresine olan etkilerinin ihtilaflı olduğu gerekçesiyle nöbet süreleri ölçümlerine yer verilmemiştir(28). Saito ve arkadaşlarının, 1 mg/kg esmolol ve çeşitli dozlarda landiolol kullanılarak yapılan iki çalışmanın birlikte değerlendirildiği makalelerinde nöbet süreleri, hem turnike bağlanan bacaktaki kasılmaların takibi ile, hem de EEG ile değerlendirilip kaydedilmiş ve nöbet süreleri bakımından her iki çalışmada da gruplar arasında anlamlı bir farklılık saptanmamış (30). Kovac ve arkadaşlarının 80 mg bolus ve takiben 24 mg/dk infüzyon şeklinde indüksiyonun 5. dakikasına kadar devam edecek şekilde esmolol verilerek yaptıkları çalışmada esmololün değiştirmediği gösterilmiştir bu kullanım şekliyle de nöbet süresini (32) . Bunlarla birlikte van den Broek ve arkadaşları esmololün düşük dozunda dahi EKT esnasında nöbet süresini kısalttığını göstermişlerdir. Burada haftada iki defa EKT uygulanan hastalar çalışmaya alınmış ve aynı hastalara her bir seansta çift kör ve randomize olarak plasebo ve 80 mg esmololden birisi verilmiş ve hemodinamik ölçümler ile nöbet süreleri takip edilmiştir. Hastaların nöbet süreleri hem kaf metodu hem de EEG kullanılarak kaydedilmiştir. Kaf metodunda sağ dize manşon bağlanmış, süksünilkolin vermeden evvel 300 mmHg basınç uygulanmış ve sağ bacaktaki klinik olarak gözlenen konvülsiyonun süresi kaydedilmiştir. Anestezi indüksiyonunda 0,2-0,3 mg/kg etomidat kullanılmış ve çalışma ilacı indüksiyondan hemen önce verilmiştir. Kalp hızı ve sistolik arter basıncındaki artış, esmolol verildiğinde anlamlı olarak düşük saptanmıştır. Nöbet süreleri bakımından ise, esmolol verildiğinde kaf metodu ile kaydedilen ölçümlerde ortalama 5.83 - 43 - saniye, EEG ile kaydedilen ölçümlerde ise ortalama 9.9 saniye, istatistiksel olarak anlamlı biçimde kısaldığı bulunmuştur. Buna sebep olarak da konvülsiyon oluşturacak stimulusun dozundaki farklılıklar tartışılmış ve bu çalışmada uygulanan doz, farklı olarak, hastanın yaşı temel alınarak belirlenmiş ve hastalarda daha düşük doz ile konvülsiyonlar oluşturulmuştur (34). EKT esnasında oluşturulan nöbetin süresi tedavinin etkinliğinde çok önemlidir. 15 saniyenin altında ve 120 saniyenin üzerindeki konvülsiyon süreleri EKT’nin başarısızlığına neden olabilir. Bunun için, EKT sürecinde kullanılan ilaçlar bu süreyi etkilememelidir. Esmololün yüksek dozda nöbet süresini kısalttığı gösterilmişti. Broek ve arkadaşlarının çalışmasında düşük stimulus ile nöbet oluşturulma çabası ile nöbetin amplitüdü düşürülmüş ve böylece, zaten yüksek dozda nöbet süresini kısalttığı bilinen esmolol, düşük dozda da benzer etkiyi göstermiş olabilir. Broek ve arkadaşlarını bu konuda destekleyecek daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu görüşündeyiz. Çalışmamızda nöbet oluşturmak için uygulanan akım şiddetinin belirlenmesinde yaş faktörü temel alınmayıp hastalara her seans için benzer olacak şekilde standart bir akım şiddeti uygulandı. Çalışmamızın sonucunda, esmololün uyguladığımız her iki dozunda da nöbet sürelerine etkisi bakımından, plaseboya göre istatistiksel olarak anlamlı sayılabilecek bir fark görmedik. Çalışmamızda her iki esmolol dozunda da herhangi bir yan etkiye rastlamadık. Sonuç olarak, EKT esnasında hemodinamik cevabı önlemek için esmolol 1 mg/kg dozda uygulandığında, 0.5 mg/kg dozda uygulanmasına göre hemodinamiyi daha stabil tutmuştur. Her iki kullanım şekliyle de herhangi bir yan etki gözlenmemiş ve nöbet süreleri üzerine herhangi bir etkileri olmamıştır. Bu çalışma ile, EKT sürecinde gerçekleşen hemodinamik cevabı önlemek için mutlaka bir tedavi planlanması gerektiği ve bu konuda 1 mg/kg esmololün iyi bir seçenek olabileceği sonucuna vardık. - 44 - ÖZET Giriş ve Amaç: EKT esnasındaki sempatik deşarj neticesinde ciddi taşikardi ve ani hipertansiyon gelişmesi, başta serebrovasküler ve koroner problemler olmak üzere birçok sistem üzerine olumsuz etki doğuracağından, hastalarda hemodinamiyi mümkün olduğunca stabil seyrettirmek oldukça önemlidir. Bunu sağlayabilmek için çeşitli ilaç ve yöntemler kullanılmaktadır. Kısa süreli bir işlem olan EKT’de kullanılacak ilaç da kısa etki süreli ve hızlı derlenme özellikleri taşımalı, bununla birlikte EKT ile oluşturulan nöbetin süresi tedavinin etkinliğinde çok önemli olduğu için aynı zamanda bu süreyi de etkilememelidir. Çalışmamızda EKT esnasında oluşan hemodinamik cevabı önleyebilmek için kısa etki süreli bir beta adrenerjik blokör olan esmololün iki farklı dozunu karşılaştırmayı amaçladık. Materyal ve Metod: Hastanemiz Etik Kurulu onayı alındıktan sonra uygun kriterleri taşıyan, 18 yaş üzerinde, ASA 1-3 risk grubunda, en az üç seans EKT uygulanacak 20 hasta çalışmaya alındı. Hastalar işlemden yaklaşık 30 dakika önce 0.5 mg intramuskuler atropin ile premedike edildi. Hastaların çalışma ilacı verilmeden evvel (bazal) ve EKT sonrası 1., 3., 5., 10. ve 15. dakikalarda kalp atım hızı, SAB, DAB, OAB ve EKT sonrasındaki maksimum nabızları kaydedildi. İkişer gün arayla haftada üç defa EKT uygulanacak hastalardan, ilk EKT seansındaki ölçümleri kontrol grubu olarak Grup 1 diye adlandırıldı ve bu hastalara çalışma ilacı olarak anestezi indüksiyonundan hemen sonra plasebo %0.9 sodyum klorür uygulandı. İlk EKT seansında hipertansiyon ve taşikardisi olan aynı hastanın ikinci EKT seansında anestezi indüksiyonunun hemen sonrasında 0.5 mg/kg esmolol verildi ve kaydedilen ölçümler ile oluşturulan gruba, Grup 2 adı verildi. Benzer şekilde aynı hastanın üçüncü EKT seansında anestezi indüksiyonunun hemen sonrasında 1 mg/kg esmolol verildi ve kaydedilen ölçümler ile oluşturulan bu gruba da Grup 3 adı verildi. Böylece 20 hastanın üçer farklı zamandaki uygulamaları ile 60 tedavinin verileri toplanmış oldu. Her bir hastanın bütün EKT uygulamalarındaki nöbet süreleri EEG ile kaydedildi. - 45 - Bulgular: Her üç grupta da EKT uygulandığında kan basınçları ve kalp hızlarında bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde artış saptandı (p<0.01). Grup 1’de bu artış EKT sonrası 10. dakikaya kadar devam ederken Grup 2’de sistolik kan basıncı EKT’nin 5. dakikasından sonra, kalp hızı ise maksimum nabızdan sonra EKT’nin 1. dakikasından itibaren bazal seviyelere yaklaştığı gözlendi (p<0.01). Grup 3’te ise sistolik kan basıncı EKT’nin 3. dakikasında bazal seviyelere geriledi, kalp hızı ise maksimum nabızdan hemen sonra azalarak EKT’nin 1. dakikasından itibaren bazale göre daha düşük (p<0.01), stabil halde seyretti. Her üç grup kendi aralarında karşılaştırıldığında Grup 2 ve Grup 3’teki artışların Grup 1’e göre istatistiksel olarak ileri seviyede daha düşük olduğu saptandı (p<0.01). Grup 2 ile Grup 3 karşılaştırıldığında ise EKT esnası ve hemen sonrasında sistolik kan basıncı, maksimum nabız ve kalp hızı değerlerindeki artış Grup 3’te Grup 2’ye göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha düşük saptandı (p<0.05 ve p<0.01). Nöbet süreleri bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). Sonuç: EKT esnasında hemodinamik cevabı önleyebilmek amacıyla esmolol 1 mg/kg dozda uygulandığında, 0.5 mg/kg dozda uygulanmasına göre hemodinamiyi daha stabil tutmuştur. Bununla birlikte, her iki kullanım şekliyle de herhangi bir yan etki gözlenmemiş ve ilacın her iki dozunun da nöbet süreleri üzerine herhangi bir etkileri olmamıştır. Bu çalışma ile, EKT sürecinde gerçekleşen hemodinamik cevabı önlemek için mutlaka bir tedavi planlanması gerektiği ve bu konuda 1 mg/kg esmololün iyi bir seçenek olabileceği sonucuna vardık. - 46 - KAYNAKLAR 1. Başgül E.,Çeliker V. Elektrokonvülsif Tedavide Anestezi Yaklaşımı. Türk Psikiyatri Dergisi 2004;15(3):225-35 2. Ding Z, White PF. Anesthesia for electroconvulsive therapy. Anesth Analg 2002;94:1351-64. 3. Tosun M., İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Depresyon, Somatizasyon ve Psikiyatrik Aciller Sempozyumu 2-3 Aralık 1999, İstanbul, s.107-120. 4. Simpson KH, Lynch L. Anaesthesia and electroconvulsive therapy (ECT). Anaesthesia 1998;53:615-7. 5. Çelebioğlu B, Yiğit H, Rezaki M. Anesthesia in electroconvulsive therapy. Annals of Saudi Medicine, 1999;19:144-6. 6. Gürsoy MY, Özerdem A, Arkan A ve ark. Elektrokonvülsif tedavide tiyopenton ve propofolün hemodinamik yanıtlar ve derlenme üzerine etkileri. Türk Anest Rean Cem Mecmuası, 1998;26:197-201. 7. Kadoi Y, Saito S, Ide M. The comparative effects of propofol versus thiopentone on left ventricular function during electroconvulsive therapy. Anaesth Intensive Care, 2003;31:172-5. 8. Conca A, Germann R, König P. Etomidate vs. thiopentone in electroconvulsive therapy. Pharmacopsychiatry, 2003;36:94-7. 9. Kısa C, Okay T, Dilbaz N. Anestezi ve Kas Gevşeticili Modifiye Elektrokonvülzif Tedavi Uygulamaları. Klinik Psikiyatri 2001;4:253-60. - 47 - 10. Gorczynski RJ,Shaffer JE,Lee RJ. Pharmacology of ASL-8052, a novel βadrenergic receptor antagonist with an ultrashort duration of action. J.Cardiovasc Pharm 1983:5:668-77. 11. Sum CY, Yacobi A, Kartznel, Stampfli H. Kinetics of esmolol ,an ultra-shortacting beta blocer,and of its major metabolite.Clin.Pharm.Ther.1983:34:427-34. 12. Kayaalp O. Tıbbi Farmakoloji 10. Baskı Hacettepe Taş Kitapçılık, Ankara. 2002, 547-62. 13. Wiest D. Clinical Pharmacokinetic. 3rd Edition. Carolina. Aclis International Limited 1995,190-202. 14. Bertram G. Temel ve Klinik Farmakoloji Lange Medical Book 1995,Cilt 1, Sayfa 294. 15. Turlapaty P, Laddu A, Murty VS. Esmolol: A Titratable Short-Acting Intravenous Beta-Blocker for Acute Critical Care Settings. Am Heart J 1997;114: 866-85. 16. Lowenthal DT, Porter RS, Saris RS. Clinical Pharmacology, Pharmacodynamics, and Interactions with Esmolol. Am J cardiol 1985;56:14-18F. 17. Kaplan JA: Role of Ultrashort-acting Beta-Blockers In The Perioperative Period. Cardiothoracic Anesth 1988;2:682-91. 18. Sinetos AL, Hulse J, Pritchett EL. Pharmacokinetics and Pharmacodymanics of Esmolol Administered As An Intravenous Bolus. Clin Pharmocol Ther 1987:41;112117. 19. Katzung GB. Basing & Clinical Pharmacology 8 rd Edition. Newyork: LangeMedical Books 2001;545-53). - 48 - 20. Kirshenbaum JM, Kloner RA, McGowan N. Use of an Ultrashort-Acting Beta Blocker (Esmelol) in Patients with Acute Myocardial Ishcemia and Relative Contrindications to Beta-Blockade Therapy. J Am Coll Cardiol 1988;12:773-80. 21. Figueredo E, Garcia-Fuentes EM. Assessment of the efficacy of esmolol on the haemodynamic changes induced by laryngoscopy and tracheal intubation: A metaanalysis. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:1011-22. 22. Mangona DT, Hollenberg M, Fegert G. Perioperative Myocardial Ischemia in Patients Undergoing Noncardiac Surgery: Incidence and Severity During The 4 Day Perioperative Period. J Vasc Surg 1991;17:843-50. 23. McCann RL, Clements FM. Silent Mycardial Ischemia in Patients Undergoing Peripheral Vascular Surgery: Incidence and Association with Perioperative Cardiac Morbidity and Mortality. J Vasc Surg 1989;9:583-7. 24. Glantz L, Grenger B, Gozal Y. Perioperative myocardial iskemia in cataract surgery patients. General versus local anesthesia. Anesth Analg 2000;91:1415-9. 25. Basali A, Mascha EJ, Kalfas I, Schubert A. Relation between perioperative hypertension and intracranial hemorrhage after craniotomy. Anesthesiology 2000;93:48-54. 26. Weinger MB, Partridge BL, Hauger R, Mirow A, Brown M. Prevention of the Cardiovascular and Neuroendocrine Response to Electroconvulsive Therapy II. Effects of Pretreatment Regimens on Catecholamines, ACTH, Vasopressin, and Cortisol. Anesth Analg 1991;73(5):563-9. 27. Weinger MB, Partridge BL, Hauger R, Mirow A. Prevention of the Cardiovascular and Neuroendocrine Response to Electroconvulsive Therapy I. Effectiveness of Pretreatment Regimens on Hemodynamics. Anesth Analg. 1991;73(5):556-62. - 49 - 28. Castelli I, Steiner LA, Kaufmann MA, Alfille PH, Schouten R, Welch CA, Drop LJ. Comparative Effects of Esmolol and Labetalol to Attenuate Hyperdynamic States After Electroconvulsive Therapy. Anesth Analg 1995;80:557-61. 29. Shrestha S, Shrestha BR, Thapa C, Pradhan SN, Thapa R, Adhikari S. Comparative study of esmolol and labetalol to attenuate haemodynamic responses after electroconvulsive therapy. Kathmandu Univ Med J. 2007 Jul-Sep;5(3):318-23. 30. Saito S, Nishihara F, Akihiro T, Nishikawa K, Obata H, Goto F, Yuki N. Landiolol and esmolol prevent tachycardia without altering cerebral blood flow. Can J Anesth 2005;52(10):1027-34. 31. Howie MB, Hiestand DC, Zvara DA, Kim PY, McSweeney TD, Coffman JA. Defining the dose range for esmolol used in electroconvulsive therapy hemodynamic attenuation. Anesth Analg. 1992;75(5):805-10. 32. Kovac AL, Goto H, Arakawa K, Pardo MP. Esmolol bolus and infusion attenuates increases in blood pressure and heart rate during electroconvulsive therapy. Can J Anaesth. 1990;37(1):58-62. 33. Kovac AL, Goto H, Pardo MP, Arakawa K. Comparison of two esmolol bolus doses on the haemodynamic response and seizure duration during electroconvulsive therapy. Can J Anaesth. 1991;38(2):204-9. 34. van den Broek WW, Leentjens AFG, Mulder PGH, Kusuma A, Bruijn JA. Lowdose esmolol bolus reduces seizure duration during electroconvulsive therapy: a double-blind, placebo-controlled study. Br J Anaesth. 1999;83(2):271-4. - 50 -
