meme lezyonlarında difüzyon-stır ağırlıklı manyetik rezonans

T.C.
Sağlık Bakanlığı
Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Radyoloji Kliniği
Şef: Uzm. Dr. Bülent Öner
MEME LEZYONLARINDA DİFÜZYON-STIR
AĞIRLIKLI MANYETİK REZONANS BULGULARI
İLE PATOLOJİK KORELASYON
( Uzmanlık Tezi )
Dr. Mustafa Koray TAŞMALI
İSTANBUL 2009
ÖNSÖZ
Beş yıllık uzmanlık eğitimim boyunca mesleki bilgi ve deneyimlerinden her zaman
faydalanma olanağı tanıyan, yetişmemde büyük emekleri geçen, iyi bir eğitim alabilmem için
uygun ortamı sağlamada hoşgörü ve desteğini esirgemeyen değerli Hocam ve Klinik Şefim
Uz. Dr. Bülent Öner’e,
Bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşarak bu beş yıl süresince eğitimime değerli
katkılarda bulunan Klinik Şef Yardımcılarımız Uz. Dr. Mahmut Beşer ve Uz. Dr. Emin
Zeybek’e,
Uzmanlık eğitim dönemimde yetişmemde emeği geçen kliniğimiz uzman hekimlerine,
Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan doktor arkadaşlarım, kliniğimiz
teknisyenleri ve personeline,
Beni her zaman destekleyen aileme,
Sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Mustafa Koray TAŞMALI
1
İÇİNDEKİLER
Sayfa
GİRİŞ
3
GENEL BİLGİLER
1. MEME EMBRİYOLOJİSİ
4
2. MEME ANATOMİSİ
5
3. MEME FİZYOLOJİSİ
8
4. RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
9
5. BENİGN VE MALİGN MEME
LEZYONLARI (SINIFLANDIRMA)
17
6. ACR BI-RADS SINIFLAMASI
19
GEREÇ VE YÖNTEM
20
BULGULAR
22
OLGULARDAN ÖRNEKLER
30
TARTIŞMA
45
SONUÇ
48
KAYNAKLAR
49
2
GİRİŞ
Meme kanseri, cilt kanserini takiben kadınlarda en sık görülen kanserdir. 2002 yılında
Amerika Birleşik Devletleri’nde görülen yeni kanser olgularının yaklaşık olarak %31’i meme
kanseridir (1). Dünyada
ise her
yıl bir milyondan fazla kadında meme kanseri ortaya
çıkmaktadır (2). Meme kanseri taraması ve tanısında günümüzde primer görüntüleme
yöntemi hala mamografidir (3).
Manyetik rezonans görüntüleme (MR), primer ya da rekürren meme kanserinin
saptanmasında mamografi ve meme ultrasonografi incelemesine ek olarak kabul görmüş bir
görüntüleme yöntemidir (4). Kontrastlı meme MR incelemesinin invaziv kanser tanısındaki
sensitivitesi oldukça yüksek olmakla birlikte spesivitesi çok değişken bir aralıktadır (5).
Meme MR incelemesi lezyonların dinamik incelemedeki kontrastlanma paternleri ve
morfolojik değişikliklerinin saptanması esasına dayanır (6-8).
Meme
MR
incelemesinin
spesivitesini
artırabilmek
amacıyla
son
yıllarda
konvansiyonel ve dinamik sekanslara ek olarak difüzyon ağırlıklı görüntülerin (DAG)
eklenmesiyle yeni çalışmalar yapılmaktadır.
Bu çalışmamızda meme MR incelemede malign ve benign meme lezyonlarının DAG
ve STIR sekansındaki görünüm özelliklerinin patolojik tanı ile korelasyonu tartışılmıştır.
3
MEME EMBRİYOLOJİSİ
Memenin kan damarları ve bağ dokusu mezodermden, hücresel elemanları ise
ektodermden gelişir. İlk rudimenti intrauterin üçüncü ay civarında görülür (9).
İlk taslak vücudun ön yüzünde ekstremiteler arasında epidermisin sağda ve solda çizgi
şeklinde kalınlaşması ile ortaya çıkar. Sonra epitelyal tomurcuklanmalar meydana gelir ve bu
epitel tomurcuklarından ductus lactiferi’ler ortaya çıkar. Son
tomurcuklar da küçük
kanalcıkları ve alveolleri yapar. Doğumdan sonra mezenkimin proliferasyonu ile meme
kabarır (10).
Süt çizgisi bölümleri meme dokusunun geliştiği dördüncü interkostal boşluk alanı
dışında atrofiye olur. Bu çizgideki doğru kesimlerde atrofi meydana gelmezse aksesuar meme
dokusu ya da aksesuar meme başları ortaya çıkar (11).
Kadınlarda meme gelişim ve diferansiasyonu iki fazlıdır. İlki yukarıda bahsedilen fetal
gelişimdir. Bunun sonucunda maternal orijinli sekretuar stimulasyona cevap verebilen basit
dallanmış duktuslardan oluşan rudimenter bir organ meydana gelir (12). Gelişimin ikinci
evresi ise pubertede olur. Bu dönemde ise duktuslar uzar, bölünür ve terminal duktolobüler
ünitleri oluştururlar (12-14).
Konjenital anomaliler politeli (meme başı sayısının normalden fazla olması), polimasti
( meme sayısının normalden fazla olması ) ve konjenital amastidir ( meme glandının
olmaması) (15).
4
MEME ANATOMİSİ
Meme, modifiye bir ter bezidir ( 16 ). Anterior torasik duvarın en ön kesiminde yer
alır. Laktasyon dönemi dışında bir meme ortalama 10-12 cm çapında ve 150-400 gr
ağırlığındadır (17). Meme şekli genetik faktörler tarafından etkilenir ve diskoid, konik,
hemisferik ve benzer şekillerde olabilir (18). Meme boyutları ve ağırlığı bireyden bireye,
hatta aynı kişide sağ ile sol arasında ve hayatın değişik dönemlerinde farklılık gösterebilir
(19).
Genellikle klavikula ile altıncı-sekizinci kostalar arasında yer alırlar. Mediolateral
yerleşimleri de sternum ile midaksiller çizgi arasındadır (20). Toraksın önünde yüzeyel
fasyadadırlar ve derinde pektoral kaslardan derin fasya ile ayrılırlar. Meme derin fasyadan
kolayca ayrılabilir. Ancak Cooper ligamanları ile cilde sıkıca bağlanmıştır (21). Derinde
memenin büyük kesimi pektoralis major kası üzerindedir. Lateralde serratus anterior kasının,
medialde rektus kası kılıfının üst kısmını örter (22).
1-Göğüs duvarı
2-Pektoral kas
3-Lobüller
4-Meme başı
5-Areola
6-Laktiferöz kanal
7-Yağ dokusu
8-Cilt
5
Meme glandüler doku, fibröz doku ve yağ dokusundan meydana gelir (19).
Yüzeyelden derine doğru meme üç alana ayrılır (16):
1. Premamarian (subkutan) alan: Cilt ile anterior meme fasyası arasındadır.
2. Mamarian alan: Anterior fasya ile posterior fasya arasındadır. Duktuslar ve
dallarını, terminal duktolobüler ünitenin büyük kısmını ve fibröz stromal
elemanların büyük kısmını içerir.
3. Retromamarian alan: Yağ, kan damarları ve lenfatikleri içerir.
Meme, 15-20 lobdan (segmentten) meydana gelir (16). Her bir lob meme başından
başlayarak ışınsal tarzda doku içine dağılmıştır. Her bir lobun meme başına doğru yönelmiş
olan ayrı bir kanalı mevcuttur. Her lob 20-40 lobulus içerir. Her bir lobulusta da 10-100 adet
asinus (duktül) vardır. Asinuslar birleşerek terminal duktusa (intralobüler ve ekstralobüler
segmentten oluşur) açılırlar (23). Bir terminal duktusun intralobüler segmenti ile buna açılan
asinuslar lobulusu oluşturur. Bu yapı terminal duktolobüler ünittir (TDLU) (24, 25). Terminal
duktuslar birleşerek subsegmental duktusu oluştururlar. Bunlar da birleşirler ve segmental
(laktifer) duktus meydana gelir. Laktfer duktus meme başında genişler, laktifer sinüs olarak
isimlendirilir. Laktifer sinüs de ampulla ile meme başından dışarı açılır (23). Laktifer sinüs,
laktasyonda sütün toplandığı yerdir (21).
Areolada sebase glandlar vardır. Gebelikte areola ve meme başını koruyan bir madde
salgılar. Areola altında yağ yoktur.
Meme başı areola orta kesiminde yerleşmiş koni ya da silindir şeklinde çıkıntıdır. Yağ
içermez. Genellikle 4. interkostal aralıktadır. Ancak kişiden kişiye farklılık gösterebilir.
Meme başının ucunda laktifer sinüslerin açıldığı yerler vardır (21).
Aksiller kuyruk, yukarı ve laterale doğru uzanan, derin fasyayı delen ve aksiller
damarlarla yakın komşulukta olan kısımdır (26).
6
Kan Dolaşımı:
Arterler: Beslenmesi internal torasik arterin (internal mamarian arter) perforan
dalları, interkostal arterler ve aksiller arterden çıkan çok sayıdaki daldan olur (26).
Venöz drenaj: Drenajın büyük kısmı aksiller venedir. Ayrıca internal torasik, lateral
torasik ve interkostal venleredir (21).
Lenfatik drenaj:
Lenf damarlarının çoğu venleri aksillaya doğru takip ederler. Drenajın %75 kadarı
aksiller lenf nodlarınadır (21). Dış yarı anterior aksiller veya pektoral nodlara drene olur.
Medial yarı interkostal boşlukları geçer ve toraksta yer alan internal torasik arter boyunca
uzanan nodlara drene olur. Bazıları
posterior
interkostal nodlara, diğer memenin lenf
damarlarına ve anterior abdominal duvar lenf damarlarına açılırlar (26).
İnnervasyon:
Meme ikinci-altıncı interkostal sinirlerin lateral ve anterior kutanöz dalları ile innerve
olur. Sensoriel ve sempatik lifler içerirler (21).
7
MEME FİZYOLOJİSİ
Tam bir meme gelişimi için birçok hormon gereklidir. Östrojenler meme kanallarının
çoğalmasından, progesteron lobül ve alveollerin gelişmesinden sorumludur. Gebelik boyunca
doğuma kadar prolaktin düzeyleri sürekli artar. Prolaktin ile birlikte yüksek düzeydeki
östrojen ve progesteron etkisiyle memedeki lobuloalveolar gelişim tamamlanır (27).
8
RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
MAMOGRAFİ
Memenin temel inceleme yöntemi mamografidir. Meme kanseri tanısında standart
referans yöntemdir (28). Asemptomatik kadınlarda tarama amaçlı (tarama mamografisi) ya da
tanı amacıyla ve semptomatik hastalarda tedavinin planlanması (tanısal mamografi) için
kullanılabilir. Fizik muayene bulguları ile de karşılaştırma önemlidir (29). Tarama
mamografisinde amaç herhangi bir klinik bulgu vermeden kanseri saptamaktır (30). Tarama
mamografisinin
meme
kanserinden
kaynaklanan
ölümleri
%50
oranında
azalttığı
gösterilmiştir (31, 32). Tanısal mamografi incelemesi ele gelen kitle, ağrı, meme başı akıntısı,
tarama mamografisinde anormallik gibi durumlarda yapılmalıdır (33).
40 yaş ve üzeri kadınlara ACS (American Cancer Society) tarafından yıllık tarama
mamografisi önerilmektedir (34). Kanser riskinin düşük olması, meme dokusunun radyasyona
oldukça duyarlı olması ve gençlerde daha yoğun memelerde çok faydalı olmaması gibi
nedenlerden dolayı 40 yaşın altındaki kadınlarda bu inceleme rutin olarak yapılmaz (35, 36).
Mamografik inceleme
konvansiyonel ekran-film mamografisi, tam saha dijital
mamografi ve dijital aksesuarı olan konvansiyonel sistemlerle yapılabilir. Konvansiyonel
ekran-film mamografisinin mükemmel bir doku kontrastı ve rezolüsyonu vardır. Tam saha
dijital mamografide pencere ayarları değiştirilerek parlaklık ve kontrast ayarlanabilir ve
görüntüler büyütülebilir (37). Dijital mamografide CAD (computer aided diagnosis)
uygulaması yapılabilir. Bu yöntemin duyarlılığı %90 kadardır. Dijital sistemin bilgisayar
ortamında bilgileri saklayabilme gibi bir avantajı da vardır (38).
Standart mamografi projeksiyonları mediolateral oblik (MLO) ve kraniokaudaldir
(CC) (38). Şüpheli bölgelerin daha ayrıntılı incelenmesi amacıyla düz lateral görüntü, aksiller
kuyruk görüntüsü (Kleopatra görüntüsü), vadi görüntüsü (cleavage), spot kompresyonlu
magnifiye görüntüler ve yuvarlanmış görüntüler alınabilir (38,39).
9
Mamografide amaç malignite bulgusu olabilecek asimetrik dansite, parankimal kontur
değişikliği, yapısal distorsiyon ve bir tümör ile birlikte olsun ya da olmasın
mikrokalsifikasyonları saptamaktır (40).
Mamografinin sensitivite ve spesivitesi yüksek oranda meme parankiminin
kompozisyonuna bağlıdır. Bu da yaş, geçirilmiş girişimsel işlemler ve hormonal denge ile
alakalıdır (41). Artan yaş ile birlikte memede genellikle yağ replasmanı görülür. Bu da
anormalliklerin görülebilirliğini artırır (42). Kistler ve solid tümörler mamografide her zaman
ayırt edilemezler. Aynı zamanda bazı karsinomlar benign, bazı benign lezyonlar da karsinom
görünümü verebilirler (41).
Galaktografi: Meme başında duktusun açıldığı yere bir plastik tüp yerleştirilir. Sonra
bu tüpe az miktarda kontrast madde enjekte edilir ve mamografik görüntüler alınır. Duktus
içerisinde bir kitle olup olmadığını araştırmak amacıyla yapılır (30). Endikasyonları; meme
başı akıntısı, cerrahi ile atlanabilen derin lezyonların lokalizasyonudur. Ayrıca papillom ve
kanser benzer görünümde olduklarından proksimal lezyonların görüntülenmesinde kullanılır
(39).
Pnömokistografi: Bir kistin ince iğne ile aspirasyonundan sonra intrakistik tümörü
gösterebilir. Aynı zamanda rekürrensi de önleyebilir (43).
10
ULTRASONOGRAFİ
Mamografiyi tamamlayıcı bir yöntemdir. 30-35 yaş altındaki kadınlarda ise primer
inceleme yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır (35).
Ucuz
olması
ve
ionize
Mikrokalsifikasyonların
ve
derin
radyasyon
yerleşimli
içermemesi
lezyonların
avantajlarındandır.
saptanamaması
ise
dezavantajlarındandır (30).
Semptomatik hastaların değerlendirilmesinde, mamografide saptanan kitlelerin
incelenmesinde ve solid/kistik ayrımı ile bazı kitlelerde benign/malign ayrımının
yapılmasında kullanılır (44, 45). Ayrıca enfeksiyöz bir memede abse araştırılmasında, meme
kanseri tedavisinden sonra inceleme amacıyla, aksiller lenf nodlarının değerlendirilmesinde
ve girişimsel işlemlerde kılavuz olarak kullanılır (41). Ancak en önemli endikasyon bir
kitlenin solid/kistik ayrımının yapılmasıdır (35). En az 10 Mhz’lik lineer bir prob
kullanılmalıdır (46).
Ultrasonografi ile mamografi kombinasyonu ile yapılan incelemelerde saptanan
malign olgu sayısında önemli artışlar mevcuttur (47-50).
Bir kistin sonografik özellikleri yuvarlak ya da oval konfigurasyon, düzgün sınırlar,
anekoik iç yapı, kist posteriorunda akustik güçlenmedir (30).
Malign lezyonların sonografik özellikleri spikulasyon, angular kenar, belirgin
hipoekojenite, gölgelenme, kalsifikasyon, duktal uzanım, dallanma paterni, vertikal
orientasyon ve mikrolobulasyon olarak sıralanabilir. Sadece bir tanesinin varlığı lezyonun
benign olarak kabul edilmemesi için yeterlidir (51).
Sonografik benign özellikler yoğun hiperekojenite, elipsoid konfigurasyon, hafif
bilobulasyon veya trilobulasyon, ince ekojenik psödokapsül ve malign bulguların
olmamasıdır (51).
11
DOPPLER ULTRASONOGRAFİ
Solid meme lezyonlarındaki neovaskularizasyon bu inceleme tekniği ile saptanabilir
(35). Ancak sadece major arterial yapılar tespit edilebilirken, normal olmayan
mikrovaskularite saptanamaz (41). Bu yöntemle benign lezyonlar ile malign lezyonlar
arasında kesin bir ayrım yapılamaz.
Ultrasonografide kullanılan kontrast maddeler geliştirilmiştir. Bunlar kapsüllü mikrokabarcıklardır. Geçtikleri dokudaki akustik saçılmayı artırırlar (41, 52). Ultrasonografide
kullanılan kontrast maddeler damardan ekstravaze olmazlar. Bu yüzden görülen her eko bir
damar varlığının kanıtıdır (53). Yapılan araştırmalarda çok çelişkili sonuçlar olduğundan
rutinde kullanılmamaktadır (35).
12
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MR)
MR, noninvaziv ve de herhangi bir ağrıya neden olmayan bir görüntüleme yöntemidir.
İyonizan radyasyon kullanılmaması önemli avantajlarındandır. Mamografi ve ultrasonografi
ile elde edilemeyen oldukça önemli bilgiler verir (30). Ancak bu modalitelerin yerini almaz.
Meme kanserinin saptanması, evrelemesi ve diğer patolojilerin saptanmasında mamografi ve
ultrasonografiye ek bir araçtır (54). Ancak klostrofobik hastalarda problem yaratabilen bir
inceleme yöntemidir.
Yumuşak doku kontrast rezolüsyonu çok yüksektir. Yumuşak doku detayı
mükemmeldir. Tüm meme görüntüleme modaliteleri arasında en yüksek sensitiviteye sahiptir.
Bu sensitivite %85-100 arasında değişir (5). İnvaziv duktal karsinomda sensitivite %95,
invaziv lobuler karsinomda %96, duktal karsinoma in situda (DCIS) %89’dur (55). Benign
patolojilerde de sensitivitesi oldukça yüksektir. Ancak spesivite %37-87 arasındadır (5).
İnvaziv meme kanserinde en duyarlı görüntüleme yöntemidir. Fonksiyonel bilgiler ile
morfolojik bulguları birleştirir (35).
İn situ kanserler ve 3 mm çaptan daha küçük kanserlerde mamografiye ve maliyet
hesaplamalarında eksizyonel biyopsiye karşı bir üstünlüğü yoktur (54, 56).
Mikrokalsifikasyonların saptanması amacıyla kullanılamaz (57).
Meme MR için genel kabul gören optimal bir teknik yoktur. Kabul edilen tek konu
intravenöz
kontrast
madde
uygulanması
gerekliliğidir
(41).
Meme
tümörlerinin
gösterilebilmesi için yeterli düzeyde sinyal-gürültü oranı sağlayabilen yüksek uzaysal ve
temporal rezolüsyon ve buna ek olarak yağ baskılaması gereklidir (58). Bu yüzden 1.0-1.5 T
MR sistemleri kullanılmalıdır. Hasta pron pozisyondadır ve yüzeyel meme sargısı kullanılır.
Pron pozisyon solunuma bağlı hareketi minimize eder (41, 58).
Yapılan incelemede en azından kontrast uygulamasından önce ve sonra T1 ağırlıklı
görüntüler alınmalıdır. Dinamik seriler için de 2 dakikadan daha düşük temporal rezolüsyonu
olan fast gradient echo sekansları önerilir (41). İyi bir uzaysal rezolüsyon içinse kesit kalınlığı
≤ 3 mm olmalı ve tercihen boşluk bırakılmamalıdır (59). Bazı lezyonlar kontrast tutulumu
13
sonrasında yağ ile izointens görülebileceklerinden yağ baskılı kesitler ya da subtraksiyon
görüntüleri almak şarttır (60). T2 ağırlıklı görüntüler kist veya fibroadenomların
saptanmasında faydalıdır (61, 62). Tek seansta sagittal, aksiyel ve koronal kesitlerin
alınabilmesi ise önemli diğer avantajlarından birisidir.
Meme MR ile meme kanserinin saptanması ve ayırıcı tanının yapılmasının temelini
anjiyogenik aktivite oluşturur (63). İnvaziv meme kanseri boyutu birkaç milimetreye
ulaştığında vasküler endotelial büyüme faktörü gibi peptid hormonlar salgılanır. Bu da yeni
damar oluşumuna ve/veya peritümöral stromada mevcut kapillerlerden yeni kapiller
oluşumuna neden olur. Bu anjiyogenez veya neoanjiyogenezdir ( 64-66).
Kontrast madde verilmesinden sonra MR incelemeleri arka arkaya tekrarlanırsa
kontrast tutulumunun dinamik natürü değerlendirilebilir. Buna dinamik MR incelemesi adı
verilir (67). Verilen kontrast madde miktarı 0.1-0.2 mmol/kg olmalıdır (63).
ACR (American College of Radiology) BIRADS ( Breast Imaging Reporting and
Data System) sınıflamasına göre lezyonlar üçe ayrılır (63):
1. Kitle: Üç boyutludur. Prekontrast T1A veya T2A görüntülerde karşılığı vardır.
2. Kitleye benzemeyen bir alanda kontrast tutulumu: Prekontrast görüntülerde normal
olarak görülen bir alanda kontrast tutulumu vardır. Kitle etkisi yoktur.
3. Fokus: 5 mm’den küçük kontrast tutan alandır.
Kontrast tutan bir lezyon saptandığında bunun malign ya da benign olduğu
araştırılmalıdır (60). Bu ayrımda iki yaklaşım vardır (68). Birincisinde kontrastlanma kinetiği
kullanılır. İkincisinde ise kontrast tutan lezyonun yapısal özellikleri incelenir (58).
3 tip zaman-kontrast intensite eğrisi vardır (58):
1. Tip I eğri (Persistan eğri): Kontrast madde enjeksiyonundan sonra 2 dakikadan
daha uzun bir sürede sinyal intensitesinde persistan bir artış vardır.
Benign
lezyonların çoğunda görülen tiptir (63).
2. Tip II eğri (Plato eğrisi): Maksimum sinyal intensitesine 2 dakika içinde
ulaşılır ve daha sonra eğrinin sinyal intensitesi sabit kalır.
14
3. Tip III eğri (Washout eğrisi): İlk 2 dakika içerisinde maksimum sinyal
intensitesinde artış vardır ve eğrinin daha sonraki kısmında ise sinyal
intensitesinde azalma vardır.
Plato ve washout eğrilerinde pik kontrast noktasına genellikle ilk 2 dakikada ulaşılır.
Bu invaziv kanserlerin çoğunda görülen eğri tipidir (63).
Kontrast tutan lezyonların yapısal özellikleri 3 kategoriye ayrılmıştır (68, 69):
1. Duktal kontrastlanma: Duktusların beklenen traselerinde lineer veya dallanmış
formda kontrastlanma olmasıdır. Bu malignite için şüphe uyandırıcıdır ve
bunların çoğu duktal karsinoma in situdur ( DCIS) (70).
2. Rejyonel kontrast tutulumu: Meme konturlarına uyar tarzda kontrast tutan ve kitle
etkisi göstermeyen meme parankimidir. Bu arada kalan bir durumdur.
3. Kontrast tutan fokal alanlar fokal kitlelerdir: Malign ya da benign fokal kitle en
sık olandır. Lobule veya düzgün sınırları ve
internal septasyonları olan
lezyonlar benigniteye işaret ederken çevresel kontrast tutulumu olanlar veya
spiküle olanlar ise maligniteye işaret eder (60).
Meme MR endikasyonları (71):
1. Meme kanseri gelişimi yönünden yüksek riskli kadınlar: Genetik predispozisyon;
ailede meme kanseri hikayesi; daha önceden geçirilmiş meme kanseri; daha
önceden biyopsi ile tanısı konmuş atipik duktal hiperplazi, atipik lobüler
hiperplazi veya lobüler karsinoma in situ; daha önceden Hodgkin Hastalığı için
radyoterapi almış olan hastalar.
2. Tümör boyutunun saptanması: Önceki 6 ay içerisinde meme kanseri tanısı almış
hastalarda aynı meme ya da diğer memede ek odakların saptanması.
3. Problem çözmek amaçlı: Mamografi ve fizik muayene bulguları negatif olan
hastalarda primeri meme olan aksiller lenf nodu metastazlı okült kanserlerde,
meme başı akıntısı olan kadınlarda, konvansiyonel görüntüleme yöntemlerinde
tartışılabilir ancak belirsiz olan örneğin tek projeksiyonda görülen şüpheli
lezyonlarda.
15
4. Takip amaçlı: Daha önceden yapılan bir meme MR incelemesinde yapılan öneri
üzerine (71).
5. Meme koruyucu cerrahi yapılan hastalarda rekürren meme kanseriyle post-op skar
ayrımını yapmak.
6. Neoadjuvan kemoterapi yanıtını değerlendirmek.
7. Rezidüel tümör tespiti.
8. Silikon implantlı hastalarda meme parankimi ve implant bütünlüğünün
değerlendirilmesi. (35)
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT)
Meme kanseri tanısında karşılaşılan problemlerin çözümünde spiral BT kullanılabilir.
Dinamik kontrastlı incelemenin meme karsinomunun intraduktal uzanımını göstermede ve
meme koruyucu cerrahi endikasyonlarının preoperatif değerlendirilmesinde etkili olduğu
bulunmuştur (72).
SİNTİGRAFİ (SİNTİMAMOGRAFİ)
Teknesyum sestamibi kullanılır (37). Meme kanseri tanısında sensitivitesi ortalama
%80’dir (73). 10 mm’den küçük çaplı kanserlerde sensitivitesi düşüktür (37).
POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİ (PET)
Glukoz metabolizma haritasını gösterebilmek için 18-Fluorodeoxyglucose (FDG)
kullanılır (37). Malign hücrelerin glukoz metabolizması artmıştır, bu yüzden FDG uptake de
artmıştır (74). Tedaviye cevabın araştırılmasında da faydalıdır (37).
16
ELEKTRİK İMPEDANS TOMOGRAFİSİ (EIT)
Malign hücrelerin lokal dielektrik özellikleri değişir. Yüksek kondüktivite değerleri
vardır (41). Şüpheli mamografik bulgular varlığında faydalı olabileceği bildirilmiştir (75, 76).
TERMOGRAFİ
Vücut yüzeyi infrared radyasyon yayar. Malign hücrelerin metabolizmaları normal
hücrelerden daha yüksektir. Bu yüzden bu bölgelerde yüzey sıcaklıkları artar. Termografide
cildin yaydığı bu radyasyon görüntülenir (9, 77). Günümüzde kullanılmaz.
BENİGN MEME LEZYONLARI (39)
•
Atipik hiperplazi (lobüler veya duktal, kanser gelişimi için 5 kat artmış risk
mevcuttur)
•
Hiperplazi, orta derecede veya belirgin, solid veya papiller (kanser gelişimi
için 2 kat artmış risk mevcuttur)
•
Sklerozan adenom (kanser gelişimi için 2 kat artmış risk mevcuttur)
•
Filloides tümör (Lezyonların büyük çoğunluğu benigndir, %10-15’i akciğer
metastazları ile birlikte maligndir)
•
Papillomatozis (artmış malignite riski mevcut)
Artmış risk olmayanlar:
•
Kistler
•
Fibrozis
•
Adenozis
•
Kanal ektazisi
•
Hafif hiperplazi
•
Mastit
•
Yağ nekrozu
•
Metaplazi (skuamöz, apokrin)
•
Soliter intraduktal papillom
•
Radial (ışınsal) skar
17
Benign Kitleler
•
Fibroadenom
•
Tübüler adenom
•
Fibroadenolipom (hamartom)
•
Lipom
•
Tansiyon kistleri
•
Galaktosel
•
Dezmoid
MALİGN MEME LEZYONLARI (39)
•
Duktal karsinoma in situ (DCIS)
•
İnvaziv duktal karsinom
•
Medüller karsinom
•
Müsinöz veya kolloid karsinom
•
Papiller karsinom
•
Tübüler karsinom
•
İnflamatuar karsinom
•
Paget Hastalığı
•
Lobüler karsinoma in situ (LCIS)
•
İnvaziv lobüler karsinom
•
Sarkom: fibrosarkom, liposarkom
•
Lenfoma
•
Filloides tümör
•
Karsinosarkom
•
Metastazlar
18
ACR (AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY) BI-RADS
(BREAST
IMAGING
REPORTING
AND
DATA
SYSTEM)
SINIFLAMASI (78)
Memede saptanan lezyonların değerlendirilmesi ve takip protokollerinin belirlenmesi
amacıyla ACR tarafından BI-RADS sınıflaması tanımlanmıştır. Mamografi, ultrasonografi ve
MR’de ortak bir dil hedeflenmektedir (35). Bulgular altı grupta toplanmaktadır:
Kategori 0: Ek inceleme gerekli
Kategori 1: Negatif (Normal) mamogram
Kategori 2: Benign bulgular
Kategori 3: Muhtemelen benign bulgular
Kategori 4: Şüpheli bulgular
a: Hafif derecede şüpheli
b: Orta derecede şüpheli
c: İleri derecede şüpheli
Kategori 5: Yüksek olasılıkla malignite düşündüren bulgular
Kategori 6: Bilinen malignite (Biyopsi ile doğrulanmış ancak henüz kesin tedavi
uygulanmamış olgular).
19
GEREÇ VE YÖNTEM
15 Haziran 2008 – 15 Mart 2009 tarihleri arasında Taksim Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Radyoloji Kliniği’ne meme MR istemi ile başvuran 33 kadın hastaya kliniğimiz
Manyetik Rezonans
Birimi’nde meme MR incelemesi yapıldı. Bu otuzüç
hastada
çalışmamıza dahil edilen 44 lezyon mevcuttu.
Çalışmaya dahil edilen hastaların yaşları 22-78 arasındaydı. Otuzüç olgunun yaş
ortalaması 51 olarak hesaplandı.
İnceleme, fizik muayene, mamografi, ultrasonografi ya da daha önceden yapılan
meme MR incelemelerinde saptanan lezyonlara yönelik klinisyen istemi doğrultusunda
yapıldı. Sitolojik ve histopatolojik inceleme sonuçları Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Patoloji Laboratuarı’ndan ya da daha önceden sitolojik veya histopatolojik tanısı olup takip
edilen hastaların kendisinden temin edildi.
Meme lezyonlarının DAG ve STIR sekansındaki görünüm özelliklerinin sitolojik ve
histopatolojik tanı ile korelasyonu araştırıldı.
Sitolojik ve histopatolojik tanı yöntemleri ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB), trucut biyopsi, eksizyonel biyopsi, ultrasonografi eşliğinde hook wire işaretleme sonrası yapılan
operasyon ve takibinde spesimen incelemesi, mamografi eşliğinde hook wire işaretleme
sonrası yapılan operasyon ve takibinde spesimen incelemesi ve postoperatif yapılan
incelemeydi.
Manyetik Rezonans görüntüleme Siemens Avanto 1.5 Tesla MR cihazı ile
gerçekleştirildi. İnceleme hasta pron pozisyonda iken yapıldı. Hastalara inceleme başlamadan
önce antekubital intravenöz damar yolu açıldı ve prekontrast görüntüleri takiben intravenöz
yolla bolus tarzda kontrast madde enjekte edildi. Bundan sonra dinamik görüntüleme
gerçekleştirildi.
MR incelemede çalışmamıza dahil edilen sekanslar prekontrast aksiyel planda STIR
(short tau inversion recovery) ve aksiyel planda DAG’dır ( difüzyon ağırlıklı görüntüleme).
20
STIR Sekansı:
TR 4220 msn, TE 78 msn, TI 130 msn, kesit kalınlığı 3 mm, FOV 340 mm,
240 x 320 matriks
DAG:
TR 8800 msn, TE 109 msn, TI 190 msn, kesit kalınlığı 4 mm, FOV 340 mm,
96 x 192 matriks, b faktör: 800
21
BULGULAR
Çalışmamıza 33 kadın hasta dahil edildi. Toplam lezyon sayısı 44 adetti. Olguların yaş
ortalaması 51 olarak hesaplandı. Hastalarımıza yapılan meme MR incelemesinde DAG ve
STIR sekansının histopatolojik tanı ile korelasyonu araştırıldı. Çalışmaya dahil edilen
olguların yaş aralığı 22-78 olup yaş dağılımı Tablo-1’de gösterilmiştir.
Tablo 1- Olguların Yaş Dağılımı
Yaş
Sayı
%
20-29
2
6.1
30-39
3
9.1
40-49
12
36.3
50-59
6
18.2
60-69
6
18.2
70-79
4
12.1
Toplam
33
100
44 lezyonun içerisinden 25 tanesinin benign olduğu saptanmıştır. Benign lezyonların
%68’i 20-50 yaş arasındaki hasta grubunda görülmüştür. Bu benign lezyonların yaş dağılımı
Tablo-2’de gösterilmiştir.
Tablo-2 Benign Lezyonların Yaş Dağılımı
Yaş
Lezyon sayısı
%
20-29
5
20
30-39
4
16
40-49
8
32
50-59
4
16
60-69
4
16
70-79
0
0
Toplam
25
100
22
STIR
DAG
YAPISAL
ÖZELLİKLER
KONTRAST TUTULUMU,
ZAMAN - İNTENSİTE EĞRİSİ
SİTOLOJİK-HİSTOPATOLOJİK
TANI
Hiperintens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip I Eğri
İnvaziv duktal karsinom
Düzensiz
Hiperintens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip III Eğri
İnvaziv duktal karsinom
18x12 mm
Düzensiz
Hiperintens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip III Eğri
İnvaziv duktal karsinom
Sol meme saat 2
Rezidü tümör
Düzensiz
Hipointens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip III Eğri
İnvaziv duktal karsinom
70
Sol meme saat 12
10x9 mm
Düzensiz
İzointens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip II Eğri
İnvaziv duktal karsinom
HÇ
70
Sol meme saat 1
14x11 mm
Düzensiz
Hipointens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip II Eğri
İnvaziv duktal karsinom
7
DS
47
Sağ meme üst dış kadran
Sınır çizen lezyon
yok
(-)
Hipointens
Hiperintens
Heterojen
Dağınık odaklar (+), Tip I eğri
DCIS
8
YT
48
Sağ meme saat 5
25x24 mm
Düzensiz
Hiperintens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip III Eğri
İnvaziv duktal karsinom
9
SP
68
Sağ meme saat 9
13x12 mm
Düzensiz
İzointens
Hiperintens
Homojen
(+), Tip II Eğri
İnvaziv duktal karsinom
10
HA
52
Sağ meme saat 11
40x32 mm
Düzensiz
Hipointens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip III Eğri
Multifokal invaziv duktal karsinom
11
HA
52
Sağ meme saat 11
17x12 mm
Düzgün
İzointens
Hiperintens
Homojen
(+), Tip III Eğri
Multifokal invaziv duktal karsinom
12
AA
41
Sol meme saat 2
42x30 mm
Düzensiz
Hiperintens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip II eğri
İnvaziv duktal karsinom
13
FY
76
Sağ meme saat 11
36x34 mm
Düzensiz
Hipointens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip III Eğri
İnvaziv duktal karsinom
14
AÖ
53
Sağ meme saat 11
15x14 mm
Düzensiz
Hiperintens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip III Eğri
İnvaziv duktal karsinom
15
NS
62
Sağ meme retroareolar
26x12 mm
Düzensiz
Hiperintens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip II Eğri
İnvaziv duktal karsinom
16
NH
78
Sol meme saat 2
25x21 mm
Düzensiz
İzointens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip III Eğri
İnvaziv duktal karsinom
17
NE
33
Sol meme saat 11-12
12x7 mm
Düzgün
Hipointens
İzointens
Heterojen
(+), Tip I Eğri
Fibroadenom
18
NE
33
Sağ meme saat 6-7
13x8 mm
Düzgün
Hipointens
İzointens
Homojen
(+), Tip I Eğri
Fibroadenom
19
NT
22
Sağ meme saat 10-11
22x13 mm
Düzgün
Hipointens
İzointens
Homojen
(+), Tip I Eğri
Fibrokistik değişiklikler
20
SÖ
45
Sol meme saat 4
22x15 mm
Düzgün
Hipointens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip I Eğri
Fibrokistik değişiklikler
21
SÖ
45
Sağ meme saat 11
14x9 mm
Düzgün
Hiperintens
Hiperintens
Homojen
(+), Tip I ve II Eğriler
Fibrokistik değişiklikler
22
AE
50
Sağ meme saat 1
16x9 mm
Düzgün
Hipointens
Hipointens
Homojen
(+), Tip I Eğri
Fibrokistik değişiklikler
SIRA
OLGU
YAŞ
YERLEŞİM
BOYUT
1
İK
42
Sol meme saat 9
2
SÖ
42
3
AD
4
KONTUR
İNTENSİTE
12x9 mm
Düzensiz
Sağ meme saat 12
39x20 mm
70
Sağ meme saat 9
SK
48
5
HÇ
6
23
STIR
İNTENSİTE
DAG
YAPISAL
ÖZELLİKLER
KONTRAST TUTULUMU,
ZAMAN - İNTENSİTE EĞRİSİ
SİTOLOJİK-HİSTOPATOLOJİK
TANI
İzointens
İzointens
Homojen
(+), Tip I Eğri
Fibrokistik değişiklikler
Düzgün
Hipointens
İzointens
Homojen
(-)
Fibrokistik değişiklikler
10x10 mm
Düzgün
Hiperintens
Hiperintens
Homojen
(+), Tip I Eğri
Fibrokistik değişiklikler
Sol meme saat 3
18x18 mm
Düzgün
Hiperintens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip I Eğri
Benign papiller neoplazi
64
Sol meme saat 7-8
8x6 mm
Düzgün
Hiperintens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip II Eğri
Benign papiller neoplazi
MK
48
Sağ meme saat 4
14x13 mm
Düzgün
Hiperintens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip III Eğri
Fibroadenom
29
MK
48
Sol meme saat 10
11x8 mm
Düzgün
Hipointens
İzointens
Homojen
(+), Tip I Eğri
Fibroadenom
30
MK
48
Sol meme saat 3-4
9x7 mm
Düzgün
Hipointens
İzointens
Homojen
(+), Tip II Eğri
Fibroadenom
31
ZA
61
Sağ meme saat 9-10
10x10 mm
Düzensiz
Hipointens
İzointens
Heterojen
(+), Tip I Eğri
Fibroadenom
32
KG
58
Sağ meme saat 3
13x13 mm
Düzgün
Hiperintens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip I ve II Eğriler
Atipik sklerozan papillom
33
HG
51
Sağ meme saat 10-11
27x18 mm
Düzgün
Hiperintens
Hiperintens
Homojen
(+), Tip I Eğri
Fibroadenom
34
SY
35
Sağ meme saat 4
18x16 mm
Düzgün
Hiperintens
İzointens
Heterojen
(+), Tip II Eğri
Perikanaliküler fibroadenom
35
EŞ
27
Sağ meme saat 3
25x18 mm
Düzgün
Hiperintens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip I Eğri
Fibroadenom
36
EŞ
27
Sağ meme saat 6
15x8 mm
Düzgün
Hiperintens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip I Eğri
Fibroadenom
37
EŞ
27
Sağ meme saat 9
26x14 mm
Düzgün
Hiperintens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip I Eğri
Fibroadenom
38
EŞ
27
Sağ meme retroareolar
21x20 mm
Düzgün
Hiperintens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip I Eğri
Fibroadenom
39
ZŞ
54
Sağ meme saat 11
10x9 mm
Düzgün
İzointens
Hiperintens
Homojen
(+), Tip I Eğri
Fibroadenom
40
ZŞ
54
Sol meme saat 2
19x12 mm
Düzensiz
Hiperintens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip II Eğri
İnvaziv duktal karsinom
41
SO
43
Sol meme saat 3
30x20 mm
Düzensiz
Hiperintens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip III Eğri
İnvaziv duktal karsinom
42
SO
43
Sol meme saat 3
22x21 mm
Düzensiz
İzointens
Hiperintens
Heterojen
(+), Tip III Eğri
İnvaziv duktal karsinom
43
FA
44
Sağ meme saat 12
20x15 mm
Düzgün
Hiperintens
Hiperintens
Homojen
(+), Tip II Eğri
Fibroadenom
44
BDA
49
Sağ meme saat 8-9
16x12 mm
Düzgün
Hipointens
İzointens
Heterojen
(-)
Sklerotik fibroadenom
SIRA
OLGU
YAŞ
YERLEŞİM
BOYUT
23
FT
33
Sağ meme saat 9-10
20x10 mm
Düzensiz
24
HT
45
Sol meme saat 6
13x12 mm
25
SP
60
Sağ meme retroareolar
26
HY
64
27
MK
28
KONTUR
24
44 lezyonun 19 tanesinin tanısı malign olarak gelmiştir. Malign lezyonların yaklaşık
%63’ü 40-60 yaş arasındaki hastalarda görülmüştür. Malign lezyonların yaş dağılımı Tablo3’te gösterilmiştir.
Tablo-3 Malign Lezyonların Yaş Dağılımı
Yaş
Lezyon sayısı
%
20-29
0
0
30-39
0
0
40-49
8
42.1
50-59
4
21.05
60-69
2
10.52
70-79
5
26.31
Toplam
19
100
Benign lezyonların görüldüğü hastaların yaş ortalaması 46.8, malign olanların ise
55.8 olarak hesaplanmıştır.
Yaş Ortalaması
58
55,8
56
54
52
50
48
Yaş
46,8
46
44
42
Benign
Malign
25
25 benign lezyonun 15 tanesinin (%60) fibroadenom olduğu görülmüştür. Diğer
sonuçlar fibrokistik değişiklikler, benign papiller neoplazi, atipik sklerozan papillom olarak
gelmiştir. Benign lezyonların dağılımı Tablo-4’te gösterilmiştir.
Tablo-4 Benign Lezyonların Dağılımı
Sayı
%
Fibroadenom
15
60
Fibrokistik değişiklikler
7
28
Benign papiller neoplazi
2
8
Atipik sklerozan papillom
1
4
Toplam
25
100
19 malign lezyonun18 tanesi invaziv duktal karsinom iken 1 tanesinin DCIS olduğu
görülmüştür (Tablo-5).
Tablo-5 Malign Lezyonların Dağılımı
Sayı
%
İnvaziv duktal karsinom
18
95
DCIS
1
5
Toplam
19
100
26
Benign ve malign lezyonların STIR sekansında görünüm özelliklerinin araştırılması
çalışmamızın bir bölümünü oluşturmaktadır. Malign lezyonların yaklaşık %53’ü izohipointens karakterde izlenirken, benign lezyonların %52’sinin hiperintens karakterde
olduğu gözlenmiştir (Tablo-6).
Tablo-6 STIR İntensite; Tanı
STIR İntensite
Hiperintens
Hipointens
İzointens
Toplam
Benign
Malign
13
9
%52
%47,3
10
5
%40
%26,3
2
5
%8
%26,3
25
19
STIR sekansında lezyonların intensite karakterleri
yanısıra kontur özellikleri de
değerlendirilmiştir. Benign lezyonların %92’sinin düzgün konturlu olduğu, malign
lezyonlarda ise bu oranın %5.3 olduğu dikkat çekmiştir. Bir olguda ise sınır çizen herhangi
bir lezyon saptanmamış olup bu olgunun histopatolojik tanısı DCIS gelmiştir. Tablo-7’de
olgularımızdaki benign ve malign lezyonların kontur özellikleri görülmektedir.
Tablo-7 STIR Kontur; Tanı
STIR Kontur
Düzensiz
Düzgün
Sınır çizen lezyon yok
Toplam
Benign
Malign
2
17
%8
%89,5
23
1
%92
%5,25
0
1
%0
%5,25
25
19
27
STIR
sekansına
ek
olarak
DAG’da
da
lezyonların
görünüm
özellikleri
değerlendirilmiştir. Difüzyon ağırlıklı görüntülerde (DAG) benign lezyonların 14 tanesinin
(%56) hiperintens, 11 tanesinin (%44) izo-hipointens karakterde olduğu saptanmıştır. Malign
lezyonların ise hepsi hiperintens karakterde izlenmiştir (Tablo-8).
Tablo-8 DAG; Tanı
DAG
Hiperintens
İzo-hipointens
Toplam
Benign
Malign
14
19
%56
%100
11
0
%44
%0
25
19
Ki-kare testine göre STIR’da düzensiz sınırlı olup DAG’da hiperintens olan lezyonlar
ile STIR’da düzgün sınırlı ve DAG’da hiperintens olan lezyonların ve STIR’da kontur
özelliklerine bakılmaksızın DAG’da
izo-hipointens olan lezyonların birbirlerinden farklı
olduğu görülmüştür (P < 0.001). Buna göre STIR’da düzensiz sınırlı olup DAG’da
hiperintens olan lezyonların malign olma olasılığının yüksek olduğu, STIR’da düzgün sınırlı
ve DAG’da hiperintens olan lezyonlar ile STIR’da kontur özelliklerine bakılmaksızın
DAG’da
izo-hipointens olan lezyonların benign olma olasılığının yüksek olduğu
görülmüştür. Çalışmamızda
STIR’da düzensiz sınırlı olup DAG’da hiperintens olan
lezyonların tümü maligndir. DCIS olgusunda STIR sekansında net kontur çizen bir lezyon
saptanamadığı için STIR kontur-DAG; Tanı grubunun istatistiksel analizine dahil
edilmemiştir (Tablo-9).
28
Tablo-9 STIR Kontur-DAG; Tanı
STIR Kontur - DAG
Benign
Malign
Düzensiz-Hiperintens
0
16
Düzgün-Hiperintens
14
1
11
1
25
18
Düzgün/düzensiz –
İzo/hipointens
Toplam
Ki-kare testine göre STIR’da hiperintens olup DAG’da hiperintens görülen ile
STIR’da hipointens DAG’da hiperintens görülen lezyonların, STIR’da izointens DAG’da
hiperintens olan ve STIR’daki intensitelerine bakılmaksızın DAG’da izointens ya da
hipointens olan lezyonların birbirlerinden farklı olduğu görülmüştür (P < 0.001). Buna göre
STIR’da hipointens DAG’da hiperintens görülen lezyonların ve STIR’da izointens DAG’da
hiperintens olan lezyonların malign olma olasılıklarının yüksek, diğer taraftan STIR’daki
intensitelerine bakılmaksızın DAG’da izointens ya da hipointens olan lezyonların ise benign
olma olasılıklarının yüksek olduğu görülmüştür. Ancak STIR’da hiperintens olup DAG’da
hiperintens görülen lezyonların benign ya da malign olduğunun belirlenmesi konusunda bu
analize göre anlamlı bir sonuç çıkarılamamaktadır (Tablo-10).
Tablo-10 STIR İntensite-DAG; Tanı
STIR İntensite - DAG
Benign
Malign
Hiperintens-Hiperintens
12
9
Hipointens-Hiperintens
1
5
İzointens-Hiperintens
1
5
11
0
25
19
Hiper/İzo/Hipointens –
İzo/hipointens
Toplam
29
OLGULARDAN ÖRNEKLER
1) 20 NUMARALI LEZYON:
Sol meme saat 4
hizasında
22x15 mm boyutlarında, düzgün
sınırlı, heterojen iç yapıda lezyon
alanı. Patoloji sonucu fibrokistik
değişiklikler.
a. Aksiyel STIR kesitte lezyonun
hipointens karakterde ve düzgün
konturlu olduğu görülüyor.
a
b. Subtraksiyon görüntülerinde
lezyonda yoğun kontrast
tutulumu.
b
c. DAG’da lezyon hiperintens.
c
30
2) 26 NUMARALI LEZYON:
Sol meme saat 3 hizasında 18 mm
çapında benign papiller neoplazi.
a.Aksiyel STIR kesitte
sınırlı,
minimal
düzgün
heterojen
karakterde hiperintens kitle.
a
b.Aksiyel subtrakte görüntülerde
kitlede yoğun kontrast tutulumu.
c.Aksiyel
DAG’da
hiperintens görünüm.
b
c
31
kitlede
3) 24 NUMARALI LEZYON:
Sol meme saat 6 hizasında 13x12 mm
boyutlarında lezyon alanı. Patoloji sonucu
fibrokistik değişiklikler olarak gelmiş.
a.Aksiyel STIR kesitte düzgün sınırlı,
homojen iç yapıda, hipointens lezyon alanı.
a
b.Aksiyel subtrakte görüntüde kontrast
tutulumu yok.
c.Aksiyel DAG’da lezyon izointens.
b
c
32
4) 32 NUMARALI LEZYON:
Sağ meme saat 3 hizasında 13 mm çapında
atipik sklerozan papillom.
a.Aksiyel STIR kesitte düzgün sınırlı
hiperintens kitle.
.
a
b.Aksiyel subtrakte görüntüde yoğun
kontrast tutulumu mevcut.
b
c.Aksiyel DAG’da kitle hiperintens.
c.
33
5) 37 NUMARALI LEZYON:
Sağ meme saat 9 hizasında 26x14 mm
boyutlarında fibroadenom.
a.Aksiyel STIR kesitte düzgün sınırlı,
hiperintens karakterde heterojen kitle
lezyon.
a.
b.Kontrast sonrası aksiyel subtraksiyon
görüntüde kitlede kontrast tutulumu
görülüyor.
b.
c.Aksiyel DAG’da kitle hiperintens
görülüyor.
c.
34
6) 35 NUMARALI LEZYON:
Sağ meme saat 3 hizasında 25x18 mm
boyutlarında fibroadenom.
a.Aksiyel STIR görüntüde düzgün
sınırlı, heterojen karakterde hiperintens
kitle görülüyor.
a
b.Aksiyel subtrakte görüntüde kitlede
yoğun kontrast tutulumu mevcut.
b
c.Aksiyel DAG’da kitle hiperintens.
c
35
7) 33 NUMARALI LEZYON:
Sağ meme saat 10-11 hizasında
27x18 mm boyutlarında
fibroadenom.
a.Aksiyel STIR kesitte düzgün
sınırlı, homojen iç yapıda
hiperintens kitle.
a
b.Aksiyel subtrakte kesitte yoğun
kontrast fiksasyonu mevcut.
b
c.Aksiyel DAG’da kitle hiperintens.
c
36
8) 28 NUMARALI LEZYON:
Sağ meme saat 4 hizasında 14x13 mm
boyutlarında fibroadenom.
a.Aksiyel STIR görüntüde düzgün sınırlı,
heterojen karakterde hiperintens kitle.
a
b.Aksiyel subtrakte görüntüde kitlede kontrast
tutulumu mevcut.
b
c.Aksiyel DAG’da kitle hiperintens.
c
37
9) 15 NUMARALI LEZYON:
Sağ meme retroareolar bölgede 26x12 mm
boyutlarında kitle. Patolojik tanı invaziv
duktal karsinom.
a.Aksiyel STIR görüntüde düzensiz sınırlı,
heterojen yapıda hiperintens karakterde
kitle.
a
b.Aksiyel kontrast sonrası subtraksiyon
görüntüsünde kitlede yoğun kontrast
tutulumu izlenmekte.
b
c.Aksiyel DAG’da kitle hiperintens.
c
38
10) 16 NUMARALI LEZYON:
Sol meme saat 2 hizasında 25x21 mm
boyutlarında kitle. İnvaziv duktal karsinom.
a.Aksiyel STIR görüntüde izointens
karakterde, düzensiz spiküle konturlu,
heterojen kitle lezyon.
a
b.Aksiyel subtrakte kesitte yoğun kontrast
tutulumu dikkat çekiyor.
b
c.Aksiyel DAG’da kanser hiperintens
görünmekte.
c
39
11) 3 NUMARALI LEZYON:
Sağ meme saat 9 hizasında 18x12 mm
boyutlarında kitle. İnvaziv duktal
karsinom.
a.Aksiyel STIR kesitte düzensiz sınırlı,
hiperintens karakterde heterojen yapıda
kitle lezyon.
a
b.Aksiyel subtrakte kesitte kitlede yoğun
kontrast tutulumu izleniyor.
b
c.Aksiyel DAG’da kanser hiperintens.
c
40
12) 7 NUMARALI LEZYON:
Sağ meme üst dış kadranda DCIS.
a.Aksiyel STIR kesitte net kontur çizen bir
kitle lezyon yok. Genel olarak artmış bir
intensite dikkat çekiyor. Ancak subtraksiyon
kesitlerinde kontrast tutan alana karşılık
gelen kesim STIR’da parankime göre
hipointens karakterde.
a
b.Aksiyel kontrast sonrası subtrakte
görüntüde dağınık olarak belirgin kitlesel
konfigurasyon çizmeyen yoğun kontrast
fiksasyonları mevcut.
c.Aksiyel DAG’da bu alanda artmış intensite
b
mevcut.
c
41
13) 13 NUMARALI LEZYON:
Sağ meme saat 11 hizasında 36x34 mm
boyutlarında kitle. İnvaziv duktal
karsinom.
a.Aksiyel STIR görüntüde spiküle düzensiz
konturlu hipointens karakterde kitle
lezyon.
a
b.Aksiyel kontrast sonrası subtrakte kesitte
lezyonda belirgin kontrast kazanımı
görülmekte.
c.Aksiyel DAG’da kitle hiperintens
b
izlenmekte.
c
42
14) 2 NUMARALI LEZYON:
Sağ meme saat 12 hizasında 39x20 mm
boyutlarında kitle lezyon. İnvaziv
duktal karsinom.
a.Aksiyel STIR görüntüde düzensiz
konturlu, heterojen yapıda, hiperintens
karakterde kitle lezyon.
a
b.Aksiyel subtraksiyon kesitinde
kontrast tutulumu izleniyor.
b
c.Aksiyel DAG’da kitle hiperintens.
c
43
15) 41 NUMARALI LEZYON:
Sol meme saat 3 hizasında 30x20 mm
boyutlarında kitle. İnvaziv duktal
karsinom. Ayrıca yakın komşuluğunda bir
başka invaziv duktal karsinom odağı.
a.Aksiyel STIR görüntüde düzensiz
konturlu, heterojen iç yapıda, hiperintens
karakterde kitle lezyon.
a
b.Kontrast sonrası subtrakte kesitte kitlede
yoğun kontrast fiksasyonu mevcut.
b
c.Aksiyel DAG’da kitle hiperintens.
c
44
TARTIŞMA
Meme kanseri, cilt kanserini takiben kadınlarda en sık görülen kanserdir (1). Meme
kanseri tanısında mamografi, ultrasonografi ve MR birbirlerini tamamlayıcı incelemeler
olarak kullanılmaktadırlar.
Meme MR incelemesi lezyonların dinamik incelemedeki kontrastlanma paternleri ve
morfolojik değişikliklerinin saptanması esasına dayanır (6-8). Bu iki kriter kullanılarak
malign lezyonların saptanmasındaki sensitivitesi %85-99 arasındadır (6-8, 79, 80-85).
Güncel uygulama lezyonun kontrastlanma kinetiği ve yapısal özelliklerinin
değerlendirilmesidir (68). Benign ve malign lezyonların MR özelliklerinin birbirine yakın
olabilmesi sorun yaratan bir unsurdur. Bu yüzden düşük spesivite oranları bildirilmektedir.
İnvaziv kanser düzensiz şekilli, düzensiz veya spiküle sınırlı fokal bir kitle olarak
karşımıza çıkar. Heterojen internal kontrast tutulumu vardır. Erken postkontrast fazda (1-3
dakika) belirgin hızlı ve yoğun kontrast tutulumu görülür. Hızlı sinyal intensite kaybı ya da
sinyal intensitesinde plato görülebilir (63).
DCIS’de duktal sistemi takip eden asimetrik kitleye benzemeyen kontrast tutulumu
görülür. Bir başka deyişle kontrast tutulumunun segmental ya da lineer (duktal) dağılımı
mevcuttur ( 86-88). İnternal kontrast tutulumu heterojendir.
%70 kadarında hızlı erken
kontrastlanma görülür. Kontrastlanma kinetiği tanı için güvenilir değildir (63).
Fibroadenomların çoğu yuvarlak ya da oval şekilli fokal kitleler olup düzgün
konturludurlar . Kontrast tutmayan septalar mevcut olabilir. Her üç tip eğri görülebilir (60,
63).
Benign mastopatik değişiklikler ya da fokal adenoziste daha çok bilateral simetrik
olan, duktal sistemi takip etmeyen kontrast tutulumu görülen odaklar izlenir (63).
Normal fibroglandüler dokudaki kontrast tutulumu hastanın hormonal durumuna ve
glandüler doku miktarına bağlıdır (63).
45
Meme MR özgüllüğünü yükseltmek amacıyla DAG’ın kullanılabileceği yönünde
çalışmalar yapılmaktadır (89-93). Difüzyon ağırlıklı MR görüntüleme ile erken moleküler
değişiklikler
saptanabilmekte
ve
meme
lezyonlarının
ayırıcı
tanısında
yardımcı
olabilmektedir (94).
Difüzyon, su moleküllerinin difüzyon özelliklerine dayanır. Brownian hareketten
kaynaklanan
rastgele
hareketi
yansıtır
(95).
DAG
ile,
hücre
membranlarının
permeabilitesindeki değişiklikler, hücre şişmesi ve/veya hücre lizisi gibi su içeriğindeki
değişikliklerle ilişkili, dokuların erken morfolojik ve fizyolojik değişiklikleri hakkında bilgi
edinilebilir (96). Hücreselliğin görüntülenmesini sağlar ve yüksek kontrast rezolüsyonu vardır
(97).
DAG ile su moleküllerinin bir dokudaki difüzivite derecesine bağlı olarak kalitatif
bilgi elde edilir (artmış ya da kısıtlanmış difüzyon). Kısıtlanmış difüzyonda daha düşük sinyal
kaybı varken artmış difüzyonda daha yüksek sinyal kaybı izlenir (94). Malign tümörlerde
kısıtlanmış difüzyon varlığının nedeni henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Muhtemelen
malign tümörlerdeki artmış hücresellik nedeniyle hücre dışındaki su moleküllerinin difüzyon
hızı azalır ve difüzyon görüntülerinde bu görüntü hiperintens olur (97).
Kuroki ve Nasu kontrast madde kullanılmadan yapılan incelemede DAG-STIR
kombinasyonunun kullanılabileceğini ve hem invaziv hem de noninvaziv kanserlerin DAG
görünümünün hiperintens olduğunu ileri sürmüşlerdir (98).
Yapılan çalışmalarda benign lezyonlarda ve normal meme dokusunda, malign
lezyonlara göre daha yüksek ADC (Apparent Diffusion Coefficient) değerleri saptandığı
bildirilmiştir (94). Marini ve ark., Kuroki ve ark., Wenkel ve ark.’nın yaptığı çalışmalar
kantitatif özellikte olup bu bulguları desteklemektedir.
Bu konuda yapılan kalitatif çalışmalar ise literatürde sınırlıdır. Kuroku-Suzuki ve
ark.’nın yaptığı kalitatif bir çalışmada meme kanserinin saptanmasında DAG ve STIR sekansı
kombine edilmiştir. Bu çalışmada meme kanseri vakaları %97 oranında saptanabilmiştir.
Bizim çalışmamızda malign lezyonların tamamı DAG’da hiperintens görülmüştür.
Ancak benign lezyonların da %56’sının DAG görünümü hiperintenstir. Sadece bu özellik ile
46
ayırım yapmak olası değildir. Benign lezyonların %92’si düzgün sınırlı iken malign
lezyonların %89.5’i düzensiz sınırlıdır. STIR görüntülerinde düzensiz sınırlı olup DAG’da
hiperintens görülen lezyonların malign olma olasılığının yüksek olduğu yapılan istatistiksel
analizde dikkati çekmektedir. STIR görüntülerde düzgün sınırlı olup DAG’da hiperintens
olan ve STIR görüntülerde kontur özelliklerine bakılmaksızın DAG’da izointens ya da
hipointens olan lezyonların da benign olma olasılığının yüksek olduğu görülmektedir.
STIR görüntülerde benign lezyonların %52’sinin, malign lezyonların ise %47’sinin
hiperintens karakterde olduğu gözlenmiştir. İstatistiksel analizde STIR görüntülerinde
hipointens veya izointens karakterde olup DAG’da hiperintens karakterde görülen lezyonların
malign olma olasılığının yüksek, STIR görüntülerdeki intensite özelliklerine bakılmaksızın
DAG’da izointens ya da hipointens olan lezyonların benign olma olasılığının yüksek olduğu
dikkati çekmektedir. Ancak STIR görüntülerde hiperintens olup DAG’da da hiperintens
görülen lezyonların benign ya da malign olduğu konusunda anlamlı bir sonuca
ulaşılamamıştır. Çalışma sonuçları literatür ile, özellikle Kuroki-Suzuki ve ark.’nın yaptığı
çalışma sonuçları ile genelde benzerlik göstermektedir.
Bu inceleme ile birlikte dinamik değerlendirmenin de yapılması daha yüz güldürücü
sonuçlar ortaya çıkarabilir. Çalışmamız sonucunda kontrast madde kullanımının kontrendike
olduğu hastalarda tek başına bu görüntülerin
kullanılabileceği yönünde bir kanı
oluşmaktadır.
Sonuç olarak STIR görüntülerinin DAG ile birlikte değerlendirilmesi radyasyon riski
ve kontrast madde kullanımına bağlı meydana gelebilecek dezavantajlar bulunmadığından
rahatça uygulanabilecek bir yöntemdir.
DAG ve STIR görüntülerinin birlikte değerlendirilmesinin günlük uygulamaya
girebilmesi için daha büyük hasta gruplarıyla yapılacak çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
47
SONUÇ
Meme kanseri, cilt kanserini takiben kadınlarda en sık görülen kanserdir. Meme
kanseri tanısında mamografi, ultrasonografi ve MR birbirlerini tamamlayıcı incelemeler
olarak kullanılmaktadırlar.
Meme MR’de güncel uygulama kontrast madde verilerek yapılır. T1A, T2A, yağ
baskılı sekanslar ve kontrast madde verilmesini takiben subtraksiyon görüntüleri kullanılarak
lezyonlar saptanmaya çalışılır. Kontrast tutan bir lezyon saptandığında bunun malign ya da
benign olduğu araştırılmalıdır. Bu ayrımda iki yaklaşım vardır . Birincisinde kontrastlanma
kinetiği kullanılır. İkincisinde ise kontrast tutan lezyonun yapısal özellikleri incelenir.
Difüzyon ağırlıklı görüntülemede ise hücre membranlarının permeabilitesindeki
değişiklikler, hücre şişmesi ve/veya hücre lizisi gibi su içeriğindeki değişikliklerle ilişkili,
dokuların erken morfolojik ve fizyolojik değişiklikleri hakkında bilgi edinilebilir.
STIR görüntüleri ile difüzyon ağırlıklı görüntülerin birlikte değerlendirilmesinin,
kontrast madde kullanılmaksızın memede saptanan lezyonların benign ya da malign
karakterde
olduğunun
belirlenmesi
konusunda
önemli
katkılarda
bulunabileceği
görülmektedir. Bu konuda daha net sonuçlara ulaşılabilmesi için yapılacak yeni çalışmalara
gereksinim vardır.
48
KAYNAKLAR
1. Ahmedin J, Thomas A, Murray T, Thun M. Cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin
2002; 52:23–47.
2. Gianfelice D, Khiat A, Amara M, Belblidia A, Boulanger Y. MR Imaging–guided Focused
US Ablation of Breast Cancer: Histopathologic Assessment.
3. Swedish Organised Service Screening Evaluation Group (2006) Reduction in breast cancer
mortality from the organised service screening with mammography: validation with
alternative analytic methods. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 15:52–56.
4. Evelyn Wenkel, MD, Christian Geppert, PhD, Ruediger Schulz-Wendtland, MD, Michael
Uder, MD, Berthold Kiefer, PhD, Werner Bautz, MD, Rolf Janka, MD. Diffusion Weighted
Imaging in Breast MRI: Comparison of Two Different Pulse Sequences, Acad Radiol 2007;
14:1077–1083.
5. Rankin S. MRI of the breast. Br Radiol 2000; 73: 806–18.
6. Macura KJ, Ouwerkerk R, Jacobs MA, et al: Patterns of enhancement on breast MR
images: Interpretation and imaging pitfalls. Radiographics 2006; 26:1719–1734; quiz 1719.
7. Schnall MD, Blume J, Bluemke DA, et al: Diagnostic architectural and dynamic features at
breast MR imaging: Multicenter study. Radiology 2006; 238:42–53.
8. Szabo BK, Aspelin P, Wiberg MK, et al: Dynamic MR imaging of the breast. Analysis of
kinetic and morphologic diagnostic criteria. Acta Radiol 2003; 44:379–386.
9. Üstün EE. Meme Radyolojisi. Ege Üniversitesi Basımevi, İzmir, 1992.
10. Prof. Dr. İsmail Petorak, Medikal Embriyoloji, Beta Basım Yayım Dağıtım A.Ş. İstanbul,
1986 s. 275.
49
11. Osborne M. Breast development and anatomy. In: Haris JR, Lippman ME, Morrow M,
Hellman S, eds. Diseases of the breast. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 1996; 114.
12. Monaghan P, Perusinghe NP, Cowen P, Gusterson BA. Peripubertal human breast
development. Anat Rec 1990; 226:501-508.
13. McKierman J, Coyne J, Cahalane S. Histology of breast development in early life. Arch
Dis Child 1988; 63:136-139.
14. Drife JO. Breast development in puberty. Ann NY Acad Sci 1986; 464:58-65.
15. Cristián J. García, MD, Aníbal Espinoza, MD, Víctor Dinamarca, MD, Oscar Navarro,
MD, Alan Daneman, MD, Hernán García, MD and Andreina Cattani, MD. Breast US in
Children and Adolescents. Radiographics. 2000;20:1605-1612.
16. Carol M. Rumack, Stephanie R. Wilson, J. William Charboneau, Jo-Ann M. Johnson.
Diagnostic Ultrasound third edition, 2005, Mosby Inc. s.797-798.
17. Romrel LJ, Bland KI. Anatomy of the breast, axilla, chest wall and related metastatic
sites. In: Bland KI, Copeland EM, editors. The breast Comprehensive management of benign
and malignant disease, Philadelphia: W.B. Saunders Company, 17-35, 1991.
18. Beller F: Development and anatomy of the breast. In: Mitchell Jr. GW, Basset LW,
editors. The female breast and its disorders. Baltimore: Williams and Wilkins, 1-12 1990.
19. Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918.
20. Daniel B. Kopans. Breast Imaging, Third Edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2007,
Philadelphia, USA, s 7.
21. Keith L. Moore. Clinically Oriented Anatomy, Third eddition, Williams and Wilkins
Baltimore, USA 1992, s 45-46.
50
22. Mc Carty Jr KS, Tucker JA: Breast. In: Sternberg SS, ed. Histology for Pathologists. New
York: Raven Pres, 893-902, 1992.
23. EE Üstün, Mamografi Atlası, İzmir Güven ve Nobel Tıp Kitabevleri, 2000, s 3.
24. Tavassoli F. A. : Pathology of the Breast. Appleton and Lange. Norwalk, Connecticut,
1992.
25. Page DL, Anderson TJ: Diagnostic histopathology of the breast. Edinburg: Churchill
Livingstone, 4-10, 1987.
26. Richard S. Snell, Clinical Anatomy for Medical Students, Little, Brown and Company,
427, 1992.
27. William F. Ganong, Tıbbi Fizyoloji, Barış Kitabevi/ Appleton and Lange, s. 556, 1996.
28. E. Tuncel. Klinik Radyoloji, 2008 Nobel ve Güneş Tıp Kitabevi LTD. Şti, s. 821.
29. Heywang-Köbrunner SH, Dershaw DD, Schreer I. Diagnostic breast imaging 2nd ed.
Stuttgart, New York: Thieme; 2001.
30. Sachin Prasad N,Dana Houserkova. The Role of Various Modalities in Breast Imaging,
Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2007, 151(2):209–218.
31. Feig SA. Current status of screening mammography. Obstet Gynecol Clin North Am.
2002; 29: 123–36.
32. Feig SA. How reliable is the evidence for screening mammography? Recent Results
Cancer Res. 2003; 163:129–39; discussion 264–6.
33. American College of Radiology: Standarts for the performance of diagnostic
Mammography and problem solving breast evaluation (Adopted by the ACR Council 1994).
In: ACR Digest of Official Actions. Reston, VA, American College of Radiology,1994.
51
34. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. American Cancer Society guidelines for the early
detection of cancer, 2004. CA Cancer J Clin. 2004; 54: 41–52.
35. Mehmet Halit Yılmaz. Meme Kanserinde Radyolojik Tanı ve Değerlendirme, İ.Ü.
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Meme Kanseri Sempozyum Dizisi
No:54, Aralık 2006; s.27-30.
36. Fletcher SW, Elmore JG. Mammographic screening for breast cancer. N Engl J Med
2003;348:1672-80.
37. D Soares, P Johnson. Breast Imaging Update, West Indian Med J 2007; 56 (4): 351.
38. E. Tuncel. Klinik Radyoloji, 2008 Nobel ve Güneş Tıp Kitabevi LTD. Şti, s. 821.
39. Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani MG. Primer of Diagnostic Imaging. Çeviri
editörleri Sarıkaya B, Taşbaş B. 2003 Mosby, Pelikan Yayıncılık, s. 708.
40. Tabár L (1998) Teaching course in diagnostic breast imaging. Mammography Education,
Inc., p B.1.
41. Heli Reinikainen, Reviewed by Docent Martti Pamilo and Profesor Carl-Gustaf
Standertskjöld, Complementary Imaging of Solid Breast Lesions, Acta Univ. Oul. D. 734,
2003.
42. Rosen PP (2001) Rosen´s breast pathology. Second edition. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, pp 3.6, 32.34, 77, 87.89, 163.179, 203, 254.246, 264, 365, 689.
43. Tabár L, Péntek Z & Dean PB (1981) The diagnostic and therapeutic value of breast cyst
puncture and pneumocystography. Radiology 141:659.663.
44. Agnese DM. Advances in breast imaging. Surg Technol Int 2005; 14:51–6.
52
45. Boisserie-Lacroix M, Ranchon N. [Contribution of high resolution breast ultrasonography
in the characterization of ambiguous mammograms]. Gynecol Obstet Fertil 2002; 30:147–53.
46. Further Revisions to Guidance Notes for Ultrasound Scanners used in the Examination of
the Breast, with Protocol for Quality Testing. Evaluation Reprt MDA/98/52. London:
Medical Devices Agency 1999.
47. Zonderland HM, Coerkamp EG, Van de Vijver M, van Voorthuisen AE. Diagnosis of
breast cancer: Contribution of US as an adjunct to mammography. Radiology 1999; 213:413422.
48. Jackson VP, Bassett LW. Breast sonography. In: Pisano ED ed. Breast imaging. P: 55-66.
Amsterdam: IOS Press; 1998.
49. Rizzatto G. Towards a more sophisticated use of breast ultrasound. Categorical Course.
European Congress of Radiology 2002.
50. Moon WK, Noh DY, Im JG. Multifocal, multisentric, and contrlateral breast cancers:
bilateral whole breast US in the preoperative evaluation of patients. Radiology 2002;
224:569-576.
51. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH & Sisney GA (1995) Solid
breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions.
Radiology 196:123.134.
52. Dalla Palma L & Bertolotto M (1999) Introduction to ultrasound contrast agents: physics
overview. Eur Radiol 9 (Suppl 3):S338.S342.
53. Spinazzi A (2001) Emerging clinical applications for contrast-enhanced ultrasonography.
Eur Radiol 11 (Suppl 3):E7.E12.
54. Tofts PS, Berkowitz B, Schnall MD. Quantitative analysis of dynamic Gd – DTPA
enhancement in breast tumours using a permeability model. Magnetic Resonance Imaging
1995; 33:564–568.
53
55. Berg W, Gutierrez L, NessAiver M, Carter W, Bhargavan M, Lewis R et al. Diagnostic
accuracy of mammography, clinical examination, US, and MR Imaging in preoperative
assessment of Breast Cancer. Radiology 2004; 233: 830–49.
56. Muller – Schimpfl e M, Ohmenhauser K, Sand J, et al. Dynamic 3D – MR
mammography: is there a benefi t of sophisticated evaluation of enhancement curves for
clinical routine? JMRI 1997; 7:236–240.
57. Gilles R, Zafrani B, Guinebretière J-M, Meunier M, Lucidarme O, Tardivon AA, Rochard
F, Vanel D, Neuenschwander S & Arriagada R (1995) Ductal carcinoma in situ: MR imaging
- histopathologic correlation. Radiology 196:415.419.
58. Orel SG, Schnall MD. MR imaging of the breast for the detection, diagnosis, and staging
of the breast cancer. Radiology 2001;220:13-30.
59. Heywang-Köbrunner SH, Viehweg P, Heinig A & Küchler C (1997) Contrast-enhanced
MRI of the breast: accuracy, value, controversies, solutions. Eur J Radiol 24:94.108.
60. Masanori Hirose, MD, Takashi Hashizume, MD, Nobutaka Seino, MD,
Hayato Kubota, MD, Hiroshi Nobusawa, MD, and Takehiko Gokan, MD. Atlas of Breast
Magnetic Resonance Imaging, Curr Probl Diagn Radiol 2007;36:51-65.
61. Hochman MG, Orel SG, Powell CM, et al. Fibroadenomas: MR imaging appearances
with radiologic-histopathologic correlation. Radiology 1997;204:123-9.
62. Orel SG, Schnall MD, LiVolis VA, et al. Suspicious breast lesions; MR imaging with
radiologic–pathologic correlation. Radiology 1994;191:485-93.
63. Christiane Kuhl,MD. The Current Status of Breast MR Imaging Part I. Choice of
Technique, Image Interpretation, Diagnostic Accuracy, and Transfer to Clinical Practice,
Radiology: Volume 244: Number 2—August 2007.
54
64. Folkman J, Klagsbrun M. Angiogenic factors. Science 1987;235:442–447.
65. Folkman J, Watson K, Ingbr D, Hanahan D. Induction of angiogenesis during the
transition from hyperplasia to neoplasia. Nature 1989;339:58–61.
66. Schneider BP, Miller KD. Angiogenesis of breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:1782–
1790.
67. Kristoff ersen Wiberg M, Aspelin P, Perbeck L, Bone B. Value of MR imaging in clinical
evaluation of breast lesions. Acta Radiol 2002; 43:275–81.
68. Schnall MD, Orel SG. Breast MRI. Breast Dis 1998;10:97-111.
69. Nunes LW, Schnall MD, Orel SG, et al. Breast MR imaging: Interpretation model.
Radiology 1997;202:833-41.
70. Lieberman L, Morris EA, Dershaw DD, et al. Ductal enhancement on MR imaging of the
breast. AJR 2003;181:519-25.
71. Laura Liberman, Gary Mason, Elizabeth A. Morris, D. David Dershaw. Does Size
Matter? Positive Predictive Value of MRI-Detected Breast Lesions as a Function of Lesion
Size, AJR 2006; 186:426–430.
72. Yamamoto A, Fukushima H, Okamura R, Nakamura Y, Morimoto T, Urata Y, Mukaihara
S, Hayakawa K.Dynamic helical CT mammography of breast cancer. Radiat Med. 2006;
24(1):35–40.
73. Khalkhali I, Villanueva-Meyer J, Edell SL, Connolly JL, Schnitt SJ, Baum JK, et al.
Diagnostic accuracy of 99mTc-sestamibi breast imaging: multicenter trial results. J Nucl Med
2000; 41: 1973–9.
55
74. Wahl R. Principles of cancer imaging with fluorodeoxyglucose. In: Wahl RL BJ, ed.
Principles and Practice of Positron Emission Tomography. Philadelphia, Pa: Lippincot
Williams & Wilkins 2002:100–10.
75. Malich A, Boehm T, Facius M, Freesmeyer MG, Fleck M, Anderson R & Kaiser WA
(2001) Differentiation of mammographically suspicious lesions: evaluation of breast
ultrasound, MRI mammography and electrical impedance scanning as adjunctive
technologies in breast cancer detection. Clin Radiol 56:278.283.
76. Martín G, Martín R, Brieva MJ & Santamaría L (2002) Electrical impedance scanning in
breast cancer imaging: correlation with mammographic and histologic diagnosis. Eur Radiol
12:1471. 1478.
77. Tuncel E.Klinik Radyoloji, Güneş ve Nobel, Bursa, 1994.
78. American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system (BIRADS).
4th edition. Reston (VA): American College of Radiology; 2003.
79. Bedrosian I, Mick R, Orel SG, et al: Changes in the surgical management of patients with
breast carcinoma based on preoperative magnetic resonance imaging. Cancer 2003; 98:468–
473.
80. Bluemke DA, Gatsonis CA, Chen MH, et al: Magnetic resonance imaging of the breast
prior to biopsy. JAMA 2004; 292:2735–2742.
81. Wiener JI, Schilling KJ, Adami C, et al: Assessment of suspected breast cancer by MRI:
A prospective clinical trial using a combined kinetic and morphologic analysis. AJR Am J
Roentgenol 2005; 184:878–886.
82. Heywang-Kobrunner SH, Bick U, Bradley WG, Jr., et al: International investigation of
breast MRI: Results of a multicentre study (11 sites) concerning diagnostic parameters for
contrast-enhanced MRI based on 519 histopathologically correlated lesions. Eur Radiol 2001;
11:531–546.
56
83. Kaiser WA. (Magnetic resonance tomography of the breast. The results of 253
examinations). Dtsch Med Wochenschr 1989; 114:1351–1357.
84. Kinkel K, Helbich TH, Esserman LJ, et al: Dynamic high-spatial-resolution MR imaging
of suspicious breast lesions: Diagnostic criteria and interobserver variability. AJR Am J
Roentgenol 2000; 175:35–43.
85. Kuhl CK, Mielcareck P, Klaschik S, et al: Dynamic breast MR imaging: Are signal
intensity time course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions? Radiology
1999; 211:101–110.
86. Kuhl CK; Mielcarek P, Leutner C, Schild HH. Diagnostic criteria of ductal carcinoma
in-situ (DCIS) in dynamic contrast-enhanced breast MRI: comparison with invasive breast
cancer (IBC) and benign lesions [abstr]. In: Proceedings of the sixth meeting of the
International Society for Magnetic Resonance in Medicine. Berkeley, Calif: International
Society for Magnetic Resonance in Medicine, 1998; 931.
87. Liberman L, Morris EA, Dershaw DD, Abramson AF, Tan LK. Ductal enhancement
on MR imaging of the breast. AJR Am J Roentgenol 2003;181:519–525. 49. MorakkabatiSpitz N, Leutner C, Schild H, Traeber F, Kuhl C. Diagnostic usefulness of segmental and
linear enhancement in dynamic breast MRI. Eur Radiol 2005;15(9): 2010–2017.
88. Morakkabati-Spitz N, Leutner C, Schild H, Traeber F, Kuhl C. Diagnostic usefulness of
segmental and linear enhancement in dynamic breast MRI. Eur Radiol 2005;15(9): 2010–
2017.
89. Sinha S, Lucas-Quesada FA, Sinha U, et al: In vivo diffusion-weighted MRI of the breast:
Potential for lesion characterization. J Magn Reson Imaging 2002; 15:693–704.
90. Guo Y, Cai YQ, Cai ZL, et al: Differentiation of clinically benign and malignant breast
lesions using diffusion-weighted imaging. J Magn Reson Imaging 2002; 16:172–178.
91. Rubesova E, Grell AS, De Maertelaer V, et al: Quantitative diffusion imaging
in breast cancer: A clinical prospective study. J Magn Reson Imaging 2006; 24:319–324.
57
92. Woodhams R, Matsunaga K, Kan S, et al: ADC mapping of benign and malignant breast
tumors. Magn Reson Med Sci 2005; 4:35–42.
93. Kuroki Y, Nasu K, Kuroki S, et al: Diffusion-weighted imaging of breast cancer with the
sensitivity encoding technique: Analysis of the apparent diffusion coefficient value. Magn
Reson Med Sci 2004; 3:79–85.
94. F.Odoguardi, A.Cilotti, C.Marini, M.Moretti, D.Mazzotta, A.Vaccaro, C.Iacconi,
F.A.Cardillo, A.Starita. Role of diffusion-weighted imaging (dwi) in magnetic resonance
(MR) of the breast. University of Pisa, Italy.
95. Basser PJ, Mattiello J, Le Bihan D (1994) Estimation of the effective selfdiffusion tensor
from the NMR spinecho. J Magn Reson B 103:247–254.
96. Shantanu S et al. 2002. Journal of Magnetic Resonance Imaging, 15:693-704.
97. Seiko Kuroki-Suzuki, Yoshifumi Kuroki, Katsuhiro Nasu, Shigeru Nawano, Noriyuki
Moriyama, Masatoshi Okazaki, Detecting Breast Cancer with Non-contrast MR Imaging:
Combining Diffusion-weighted and STIR Imaging. Magn Reson Med Sci, Vol. 6, N0. 1,
pp.21-27, 2007.
98. Yoshifumi Kuroki, Katsuhiro Nasu. Advances in breast MRI: diffusion-weighted imaging
of the breast, Breast Cancer (2008) 15:212–217.
58