şizofreni hastalarında dürtüsellik ve uyku bozukluğu arasındaki ilişki
advertisement
T.C. DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ŞİZOFRENİ HASTALARINDA DÜRTÜSELLİK VE UYKU BOZUKLUĞU ARASINDAKİ İLİŞKİ Dr. CUMA TAŞ TIPTA UZMANLIK TEZİ DİYARBAKIR-2015 T.C. DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ŞİZOFRENİ HASTALARINDA DÜRTÜSELLİK VE UYKU BOZUKLUĞU ARASINDAKİ İLİŞKİ Dr. CUMA TAŞ TIPTA UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. MEHMET CEMAL KAYA DİYARBAKIR-2015 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca engin bilgisini, destek ve deneyimlerini esirgemeyen eğitimimde büyük rol sahibi olan, insani değerleri ile örnek olan hocam Doç. Dr. Mehmet Cemal Kaya’ya, Bu çalışmanın her aşamasında benden desteğini esirgemeyen ve psikiyatri eğitimim sırasındaki desteklerinden dolayı Doç. Dr. Mahmut Bulut’a, Bu çalışmanın istatistiksel değerlendirmesi sırasındaki katkılarından dolayı Yrd. Doç. Dr. Yılmaz Palancı ve Dr. Ünal Öztürk’e, Psikiyatri eğitimim sırasındaki destek ve katkılarından dolayı hocalarım Prof. Dr. Aytekin Sır, Prof. Dr. Mustafa Özkan, Prof. Dr. Faruk Gürgen, Prof. Dr. Remzi Oto, Doç. Dr. Abdullah ATLI, Yrd. Doç. Dr. Mehmet Güneş, Yrd. Doç. Dr. Süleyman Demir, Yrd. Doç. Dr. Aslıhan Okan İbiloğlu’na, Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarım Dr. Erkan Kakdaş, Dr. Betül Uyar, Dr. Hasan Akçalı, Dr. Naci Olam, Dr. Pelin Avcu Çelik, Dr. Eda Tayfur, Dr. Songül Çatı ve Dr. Cansu Kurttekin’e, Birlikte çalıştığım kliniğimizdeki hemşire ve personel arkadaşlarıma, Bana her daim destek olan sevgili anne ve babama, Hayatıma anlam katan kızım ve sevgili eşime teşekkürlerimi sunarım, Dr. Cuma Taş Diyarbakır 2015 i ÖZET Amaç: Şizofreni hastalarında dürtüsellik ve uyku bozukluğu yaygın olmakla birlikte yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir. Uyku bozukluğu ve dürtüsellik arasındaki ilişki bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Bu çalışmada şizofreni hastalarında dürtüsellik ve uyku bozukluğu arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Bu çalışma DSM-IV ölçütlerine göre şizofreni tanısı almış 18–65 yaş arası 80 hasta ve 80 sağlıklı gönüllü (kontrol grubu) üzerinde yapılmıştır. Sosyodemografik Veri Formu, Minnesota Dürtü Kontrol Bozuklukları Görüşme Ölçeği (MİDİ), Barratt Dürtüsellik Ölçeği (BİS-11), Sabahçı-Akşamcı Uyku Tipi Ölçeği (MEQ), Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ), Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS), Buss-perry Saldırganlık Ölçeği (BPSÖ), Klinik Global İzlenim Formu (CGİ) ve kısa form (SF-36) uygulanmıştır. İstatistiksel analizi için T-testi Ki-kare, Pearson korelasyon analizi ve tek yönlü varyans analizi (ANOVA) kullanılmıştır. Bulgular: Şizofreni ve kontrol grupları karşılaştırıldığında şizofreni hastalarında daha kötü uyku kalitesi ve dürtüsellikte artış bulunmuştur. Ayrıca şizofreni hastalarında kontrol grubuna göre yaşam kalitesinin daha kötü olduğu görülmüştür. Hasta grubunda PANSS tüm alt ölçekleri ile kötü uyku kalitesi arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. Çalışmamızda şizofreni hastalarında dürtüsellik ve uyku bozukluğu arasında pozitif ilişki gösterilmiştir. Sonuç: Bu çalışmada şizofreni hastalarında dürtüsellik ile uyku bozukluğu arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Dürtüsellik ve uyku bozukluğu arasındaki ilişkiyi daha açık ortaya koyacak geniş hasta ve kontrol gruplarının olduğu çalışmalara gereksinim duyulmaktadır. ii ABSTRACT Aim: Impulsivity and sleep disorders adversely affect the quality of life in patients with schizophrenia. Relationship between sleep disorder and impulsivity has been shown in some studies. In this study we aimed to investigate the relationship between impulsivity and sleep disorders in schizophrenia patients. Materials and Methods: With a diagnosis of schizophrenia according to DSM-IV criteria for this study 80 patients between 18-65 years and 80 healthy volunteers (control group) were performed on. Sociodemographic Data Form, Minnesota Impulse Control Disorders Interview (MIDI), Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11), Morningness–Eveningness Questionnaire (MEQ), Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), Buss-Perry Aggression Questionnaire (BPSÖ), Clinical Global Impression Form (CGI) and the Short Form (SF-36) was applied. T-test, Chi-square statistical analysis, Pearson correlation analysis and one-way analysis of variance (ANOVA) was used. Results: Schizophrenia and schizophrenia compared to the control group were worse sleep quality in patients with increased impulsivity. It has also been shown to be worse than the quality of life in patients with schizophrenia compared with the control group. PANSS positive correlation was found between the patients with poor sleep quality all subscales. This study suggests a positive relationship between impulsivity and sleep disorders in patients with schizophrenia. Conclusion: In this study a significant relationship between impulsivity and sleep disorders was found in schizophrenia patients. The relationship between impulsivity and sleep disorders are needed to study the large number of patients and a control group that will reveal more clearly. iii İÇİNDEKİLER Sayfalar ÖNSÖZ...........................................................................................................................i ÖZET .............................................................................................................................ii ABSTRACT………………...........................................................................................iii İÇİNDEKİLER.…………………………………………………………………..........iv TABLO LİSTESİ ………………………………………………………………........... vi KISALTMALARLİSTESİ ............................................................................................vii 1. GİRİŞ ……………….............................................................................................. 1 2. GENEL BİLGİLER …………................................................................................ 3 2.1. Şizofreni ………………..................................................................................... 3 2.1.1. Tanım ………….....................................................................................3 2.1.2. Tarihçe …………....................................................................................3 2.1.3. Epidemiyoloji …................................................................................... 5 2.1.4. Tanı ….................................................................................................. 6 2.1.5. Etiyoloji ….............................................................................................7 2.1.5.1. Genetik …................................................................................... 8 2.1.5.2. Çevresel Etkenler …................................................................... 8 2.1.5.3. Perinatal Komplikasyonlar ...................................................... 9 2.1.5.4. Doğum Mevsimi ...................................................................... 10 2.1.5.5. Sosyal Etkenler ..........................................................................10 2.1.6. Nörogelişimsel ve Nörodejeneratif Varsayım .......................................11 2.1.7. Şizofreni ve İnflamasyon .......................................................................11 2.1.8. Nörotransmitter Sistemleri ...................................................................... 13 2.1.8.1. Dopamin ................................................................................. 13 2.1.8.2. Serotonin .................................................................................13 2.1.8.3. Glutamat ................................................................................. 13 2.1.8.4. Gamma-aminobütirik Asit (GABA) ...................................... 14 2.1.8.5. Noradrenalin ............................................................................14 2.1.9. Beyin Görüntüleme Çalışmaları .............................................................14 2.1.10. Nöropatoloji Bulguları ....................................................................... 15 2.1.11. Şizofreni Tedavisi ............................................................................. 15 2.2. Atipik Antipsikotik İlaçlarla Tedavi .................................................................16 2.2.1. Klozapin ..................................................................................................16 2.2.2. Olanzapin ................................................................................................17 2.2.3. Risperidon ................................................................................................ 17 2.2.4. Amisülpirid .............................................................................................17 2.2.5. Sülpirid .................................................................................................. 17 2.2.6. Ketiapin ................................................................................................ 18 2.2.7. Aripiprazol ..............................................................................................18 2.2.8. Ziprasidon ................................................................................................18 2.2.9. Sertindol ................................................................................................ 19 2.3. Şizofreni ve Dürtüsellik .................................................................................. 19 2.4. Şizofreni ve Uyku Bozukluğu ...........................................................................20 3. GEREÇ VE YÖNTEM ........................................................................................... 21 3.1. Örneklem ........................................................................................................ 21 3.2. Araştırmaya Dahil Edilme Ölçütleri .................................................................. 21 3.3. Araştırmaya Dahil Edilmeme (Hariç Bırakılma) Ölçütleri ................................ 21 iv 3.4. Veri Toplama Araçları ....................................................................................... 21 3.4.1. Sosyodemografik Veri Formu ................................................................. 21 3.4.2. Klinik Global İzlenim Ölçeği (CGI) ....................................................... 22 3.4.3. Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS) ......................................... 22 3.4.4. Minnesota Dürtü Kontrol Bozuklukları Görüşme Ölçeği (MİDİ) …….. 22 3.4.5. Barratt İmpulsivite Ölçeği–11 (BİS–11) ................................................. 23 3.4.6. Kısa Form-36 (SF-36) ............................................................................. 23 3.4.7. Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) ............................................... 23 3.4.8. Sabahçı- Akşamcı Uyku Tipi Ölçeği (MEQ) .......................................... 24 3.4.9. Buss-Perry Saldırganlık Ölçeği (BPSÖ) ................................................. 24 3.5. Verilerin İstatistiksel Değerlendirilmesi ............................................................ 25 4. BULGULAR .............................................................................................................. 26 4.1. Hasta ve Kontrol Gruplarının Sosyodemografik Bulguları ...............................26 4.2. Hasta Grubunun Bazı Klinik Özellikleri ............................................................ 28 4.3. Hasta ve Kontrol Gruplarının Ölçek Puanlarına Göre Karşılaştırılması ……...29 4.4. Hasta Grubuna Ait Verilerin Karşılaştırılması ..................................................32 5. TARTIŞMA ............................................................................................................... 41 6. SONUÇLAR .............................................................................................................. 50 7. KAYNAKLAR ..........................................................................................................52 EKLER ........................................................................................................................... 67 v TABLO LİSTESİ Sayfalar Tablo 1. Hasta ve kontrol gruplarının sosyodemografik özellikleri ………….………. 26 Tablo 2. Çalışmaya alınan hastaların klinik özellikleri ……………………………..28 Tablo 3. Çalışmaya alınan hasta ve kontrol gruplarının SF-36 ölçeğine göre Karşılaştırılması ………………………………………………………….…. 29 Tablo 4. Çalışmaya alınan hasta ve kontrol gruplarının MİDİ ölçeğine göre karşılaştırılması ……………………………………………………….……. 30 Tablo 5. Çalışmaya alınan hasta ve kontrol gruplarının BPSÖ ölçeğine göre karşılaştırılması …………………………………………………………..…. 31 Tablo 6. Çalışmaya alınan hasta ve kontrol gruplarının BİS-11 ölçeğine göre karşılaştırılması ……………………………………………………………... 31 Tablo 7. Hasta ve kontrol gruplarının PUKİ ölçeğine göre karşılaştırılması ………… 32 Tablo 8. Hasta ve kontrol gruplarının MEQ ölçeğine göre karşılaştırılması ………… 32 Tablo 9. Çalışmaya alınan hastalarda ilaç kullanımı ………………………………… 33 Tablo 10. Hastalarda depo antipsikotik kullanımının BPSÖ ve BİS-11 ölçekleriyle karşılaştırılması …………………………………………… 34 Tablo 11. Hastalarda depo antipsikotik kullanımının PUKİ ölçeğiyle karşılaştırılması …………………………………………………………… 35 Tablo 12. Şizofreni hastalarında PANSS ve CGI değerleri …………………………35 Tablo 13. Çalışmaya alınan hastalarda PANSS ve CGI ölçeklerinin uyku kalitesiyle ilişkisi ………………………………………………………….36 Tablo 14. Çalışmaya alınan hastalarda SF-36 ölçeğinin uyku kalitesiyle ilişkisi …… 37 Tablo 15. Çalışmaya alınan hastalarda BİS-11 ve BPSÖ ölçeklerinin uyku kalitesiyle ilişkisi …………………………………………………………38 Tablo 16. Çalışmaya alınan hastalarda APB, KAY ve KSD’nin uyku kalitesiyle ilişkisi ……………………………………………………………………..38 Tablo 17. Çalışmaya alınan hastalarda APB, KAY ve KSD’nin MEQ ölçeğiyle ilişkisi ……………………………………………………………………… 39 Tablo 18. Çalışmaya alınan hastalarda BİS-11 ve BPSÖ ölçeklerinin MEQ ölçeğiyle ilişkisi …………………………………………………………… 40 vi KISALTMALAR LİSTESİ APA : Amerikan Psikiyatri Birliği BİS–11 : Barratt İmpulsivite Ölçeği–11 BPSÖ : Buss-Perry Saldırganlık Ölçeği CGI : Klinik Global İzlenim Ölçeği COMT : Catechol-O-methyltransferase DİSC-1 : Disrupted in Schizophrenia 1 DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EKT : Elektrokonvülsif Terapi EPS : Ekstrapiramidal sistem GABA : Gamma-aminobütirik asit MEQ : Sabahçı- Akşamcı Uyku Tipi Ölçeği (morningness–eveningness questionnaire) MİDİ : Minnesota Dürtü Kontrol Bozuklukları Görüşme Ölçeği PANSS : Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği PGE2 : Prostoglandin E2 PUKİ : Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi SDA : Serotonin Dopamin Antagonisti SF-36 : Kısa Form-36 5- HIAA : 5-Hidroksi İndol Asetik Asit vii 1. GİRİŞ Bir toplum sağlığı sorunu olarak şizofreni, toplumsal, ekonomik ve duygusal maliyeti çok ağır olan bir hastalıktır (1).Hastalığın temel belirtileri; varsanılar, sanrılar, dezorganize konuşma ve hareketler, uygunsuz duygulanım, bilişsel kayıplar, psikososyal işlevsellikte bozulmadır (2). Sıklık ve yaşam boyu yaygınlık oranları tüm dünyada neredeyse eşittir. Şizofreninin yaygınlık oranı kadın ve erkeklerde eşit oranda ve %1 olarak bildirilmiştir. Bugün için net olan şizofreninin uzun dönemde farklı gidiş özellikleri gösterebileceğidir ve hastalık her zaman yıkımla sonlanmasa da çoğu hasta için belirgin ve uzun süreli olumsuz sonuçları olmaktadır.Tüm şizofreni hastalarının %20-30’unun yaşamlarını normal bir şekilde sürdürebildikleri, %20-30’unun orta derecede semptomlara sahip olmaya devam ettikleri ve %4060’ının da tüm yaşamları boyunca belirli bir şekilde hasta olarak devam ettikleri belirtilmektedir (3). Dürtüsellik ve uyku bozukluğu psikiyatrik hastalarda sık olmakla beraber klinik pratikte şizofreni hastalarını klinisyene getiren en önemli nedenlerdendir. Dürtüsellik, ortama uygun olmayan veya aşırı riskli, yeterince planlanmamış ve genelde istenmeyen sonuçlara yol açan çeşitli davranışları kapsar. Dürtüsellik; dikkatsizlik, sabırsızlık, yenilik arama, risk alma, heyecan ve zevk arama, zarar görme ihtimalini düşük hesaplama ve dışa dönüklük gibi özellikler ile kendini gösterir (4). Şizofreni hastalarında şiddet, saldırganlık, tahrik edici dürtüsellik ve düşüncesizce hareket etmenin bulunması, hem hastalar hem de yaşadığı sosyal çevre ve tedavi ekibi için büyük bir sorun oluşturmaktadır. Ayrıca bu durum nedeniyle hastaların yol açtıkları maddi ve manevi zararlar onları toplumda kısıtlanmaya ve toplumdan dışlanarak yalnız bir yaşama sürüklemektedir (5). Uyku bozukluğu da psikiyatrik hastalarda yaşam kalitesini olumsuz etkileyen önemli bir sorundur. Uyku bozuklukları şizofrenide yaygın görülen bir sorun olup, genellikle hastalığın alevlendiği dönemde klinik tablonun önemli bir parçasını oluşturur. Hastalarda klinik tablonun remisyona girdiği dönemde bile, uyku saatlerindeki düzensizlik nedeniyle uyku-uyanıklık düzeninde bozulma veya insomnia şeklinde uyku bozukluğu devam etmektedir (6). 1 Yapılan bir çalışmada uyku sorunları yaşayan farklı psikiyatrik bozukluklarda irritabilite, dürtüsellik ve saldırgan davranışlarda artış olduğu gösterilmiştir. Adli psikiyatri hastalarındaki gözlemler, uyku azlığının dürtüsellik ve reaktif agresyon için potansiyel bir risk faktörü olduğunu göstermektedir (7). Bazı vaka sunumlarında ve küçük gözlemsel çalışmalarda uyku bozukluğunun tedavi edilmesiyle dürtüselliğin azaldığı gösterilmiştir (8). Yapılan nörokimyasal çalışmalarda beyin 5-HT düzeylerindeki azalmanın davranışın inhibisyonunu azalttığı belirtilmiştir (9). Dopaminin artmış iletimi ile dürtüselliğin arttığını gösteren çalışmalar mevcuttur (10). Bir çalışmada beynin serotonerjik çekirdeği olan raphe nukleusun hayvanlarda tahrip edilmesi uyumayı güçleştirmiştir. Bunun tersine beyinde dopamin düzeyi artışınun uykusuzluk ortaya çıkardığı gösterilmiştir (11). Benzer nörokimyasal bulgular uyku bozukluğu ve dürtüsellik arasında anlamlı ilişki olabileceğini göstermektedir. Ülkemizde ve yurtdışında şizofrenide uyku bozukluğu ve dürtüsellik arasındaki ilişkiyi inceleyen yeterli sayıda çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmanın amacı şizofreni hastalarında dürtüsellik ve uyku bozukluğu arasındaki ilişkiyi ortaya koymaktır. 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Şizofreni 2.1.1. Tanım Şizofreni toplumun % 1’inde görülen, sanrı ve varsanı gibi pozitif belirtiler; duygulanımda sığlaşma, sosyal içe çekilme, konuşma miktarında azalma ve düşünce içeriğinde fakirleşme gibi negatif belirtiler; dikkatte, bellekte, yürütücü işlevlerde bozulma gibi bilişsel belirtilerle giden; duygu, düşünce, algılama ve davranışı etkileyen; farklı klinik tablolarla ortaya çıkabilen bir ruh sağlığı sorunudur (12). Genellikle 25 yaşından önce başlayan, kişilerarası ve mesleki işlevselliği bozan ve yeti yitimine yol açan, süregen seyreden çok yönlü bir hastalıktır (13) ve kişiyi ilk gençlik yıllarından başlayarak üretim dışına iterek alışılagelmiş algılama ve yorumlama biçimlerine yabancılaşmasına, toplumdan uzaklaşıp içe kapanmasına, çevresiyle önemli uyumsuzluk ve çatışmalar yaşamasına neden olabilir (14). 2.1.2. Tarihçe Şizofreni ile ilgili ilk tanımlamalardan en bilineni Fransa’da Philippe Pinel (1745-1846) tarafından yapılmıştır. Pinel bu hastaların çoğunu “düşünme yeteneğinin ortadan kalkması ya da bozulması(demans)” diye adlandırdığı bir kategoriye sokmuştur. Pinel’e yakın olarak İngiltere’de Haslam (1764-1844) “genç kişilerde olan bir delilikten” söz etmiştir. Avusturyalı psikiyatrist olan Benedict Agustin Morel (1809-1873) “juvenil demans”diye adlandırdığı genç olgular bildirmiştir. Almanya’da Karl Kahlbaum (1828-1899) katı postür ve mutizmle karakterize bir durum olarak “katatoni” tanımını yapmıştır. Öğrencisi Ewald Hecker de (1843-1909) uygunsuz, saçma manyerizmler, aşırı derecede regresif davranışlar ve anlamsız, saçma düşünmeyle seyreden psikotik tabloları “hebefreni” olarak adlandırmıştır. Psikozların sınıflandırılmasında betimleyici yaklaşım, özellikle Emil Kraepelin ile gelişme göstermiştir. Kraepelin 1898’de demans precox, katatoni, hebefreni ve daha önce paranoid demans diye adlandırdığı durumların aynı hastalık sürecinin alt tipleri olabileceğini ileri sürmüş ve bu durumu ifade etmek için “Dementia Praecox” terimini önermiş ve daha sonra bunu nüks ve remisyonlarla seyreden manik-depresif psikozdan ayırmıştır (15). 1911 yılında ise İsviçre’li bir psikiyatri profesörü olan 3 Eugen Bleuler “Dementia Praecox” yerine yunanca akıl yarılması anlamına gelen ‘şizofreni’ terimini ilk kez kullanan kişi olmuştur (16). Bu terim ile düşünce, duygu ve davranışlar arasındaki bölünmeyi (schisms) belirtmeye çalışmış, “Dementia Praecox” tanımının kapsamını da eleştirerek, bu durumunun tek bir hastalıktan çok, heterojen bir grup olduğunu belirtmiştir (16). Bleuler, erken başlangıç ve şiddetli yıkımın sadece ağır vakalarda görüldüğünü ve şizofreninin mutlaka yıkımlı bir gidişe sahip olmasının gerekmediğini vurgulamıştır. Bleuler’e göre şizofrenide gerçek patoloji düşünce sürecindeki çağrışım kaybıdır; sanrı ve varsanılar ise bu çağrışım bozukluğuna ikincil olarak ortaya çıkmaktadır (16). Bleuler şizofrenide dört belirtinin temel semptom olduğunu belirtmiştir. Bunlara ‘Dört A Belirtisi’ adını vermiştir. Bunlar: 1- Autism (otizm) 2- Assosissasyon bozukluğu (düşünce akışı bozuklukları) 3- Affekt Bozukluğu (duygulanım bozuklukları) 4- Ambivalans’tır (16). 1930’larda Kurt Schneider şizofreni için patognomik olarak kabul edilen birincil sıra belirtileri tanımlamıştır. Bunlar; düşünce çekilmesi, düşünce yayılması, düşünce okunması, yorum yapan, tartışan, emir veren işitsel varsanılar, somatik varsanılar, sanrılı algılama, duygu ve davranışların başkalarının etkisi altında olduğu sanrılarıdır (17). ABD’de DSM III’ün 1980’de basılmasıyla birlikte psikiyatride önemli bir değişiklik olmuştur (15). Bu basım, ruhsal hastalıkları betimleyici klinik özelliklerine göre tanımlayıp gruplayarak sınıflama ve tanı koymayı ruhsal işlevselliğe ilişkin kuramlar ve kanıtlanmamış etiyolojik varsayımlara dayandıran önceki çalışmalardan oldukça farklıdır (15). DSM-III ile tanı ölçütleri dışına itilen Bleulerci kavramlar daha ayrıntılı tanımlamalarla araştırma ölçeklerine dönüşerek klinik değerlendirme sürecine geri döndüler ve 1994 yılında yayımlanan Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı 4. Baskı (DSM-IV)’sında tanı ölçütleri arasında negatif belirtilere de yer vererek bu dönüşü resmileştirdi (16). 4 2.1.3. Epidemiyoloji Şizofreninin toplumsal yaygınlığı; tanı ölçütleri zaman içinde değişmesine rağmen, dünya çapında belirgin farklılıklar göstermemektedir (15). Yaşam boyu prevalansı %0.5 ile %1.5 civarındadır (18). Coğrafi dağılım olarak tüm dünyada şizofreni, insidans ve prevelans değerleri benzerlik göstermektedir (19). Şizofreni genellikle 45 yaşın altında ortaya çıkar (20). Başlangıç yaşı erkekler ve kadınlar arasında farklılık göstermektedir. Erkeklerde en sık 20-25 yaşları arasıda, ikinci olarak da 30-35 yaşlarında izlenmekte iken, kadınlarda başlangıç yaşı erkeklere oranla ortalama 5 yıl daha geçtir. Bununla birlikte otuzlu yaşların ortalarına kadar erkeklerde daha sık gözlenirken, 40 yaşından sonra kadın erkek oranı kadınların lehine yükselmektedir (18, 21). Cinsiyet farklılığı açısından bakıldığında ise erkeklerde %1.02, kadınlarda %1.05 oranında izlenmektedir (22, 23). Sosyoekonomik açıdan prevelanslar karşılaştırıldığında; sosyoekonomik durumu düşük olanlarda beş kat fazla görüldüğü belirtilmektedir (22, 18). Şizofreni hastalarının sıklıkla hiç evlenmediği, boşanma ve ayrı yaşama oranlarının ise arttığı gözlenmiştir. Yapılan izlem çalışmaları bekar olmanın erkeklerde 12-50 kat, kadınlarda ise 3-15 kat şizofreni gelişimiyle daha fazla ilişkili olduğunu göstermiştir. Hiç evlenmemiş şizofreni hastalarının premorbid işlevselliğinin daha bozuk olduğu, psikozun daha erken yaşta başladığı ve hastalığın daha kötü bir gidiş gösterdiği izlenmektedir (22, 24). Ölüm oranı şizofreni hastalarında genel nüfusa göre iki kat yüksektir. Şizofreni hastalarında en önemli ölüm nedenleri intihar, kazalar ve diğer hastalıklardır. Bazı çalışmalar şizofrenik hastaların % 80’ninden fazlasında aynı zamanda bir tıbbi hastalık olduğunu, bunların yarısından fazlasına ise tanı konamadığını bulmuştur (25). Şizofreni tedavisinde kullanılan antipsikotiklerin sebep olduğu metabolik sendrom da yaşam süresini kısaltan önemli bir risk faktörüdür. 5 2.1.4. Tanı Şizofreni tanısı için herhangi bir laboratuvar testi bulunmadığından tanı, klinik olarak konmaktadır. Şizofreni tanısını koymak için Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) tarafından hazırlanan DSM tanı kriterleri dikkate alınmaktadır. Yakın zamana kadar DSM-IV-TR tanı ölçütleri kullanılırken 2013 yılında Türkçe versiyonu basılan DSM-5 tanı kriterleri kitabının yayımlanmasıyla birlikte bazı yenilikler ve değişiklikler ortaya çıkmıştır. DSM-IV-TR’ye göre şizofreni tanı ölçütleri: A) Karakteristik semptomlar: Bir aylık bir dönem boyunca (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre), bu zamanın önemli bir kesiminde aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha fazlasının) bulunması: 1. Sanrılar 2. Varsanılar 3. Dezorganize konuşma (sık konu dışı sapmalar gösterme) 4. İleri derecede dezorganize ya da katatonik davranış 5. Negatif belirtiler, duygusal küntlük, aloji ya da avolisyon (düşünce içeriğinin yoksullaşması veya istem yokluğu) Not: Sanrılar bizar ise ya da varsanılar kişinin davranışları veya düşünceleri hakkında sürekli yorum yapmakta olan seslerden ya da iki ya da daha fazla sesin bir birbirleriyle konuşmasından oluşuyorsa, A tanı ölçütünden sadece bir belirtinin olması yeterlidir. B) Sosyal/mesleki işlev bozukluğu: Hastalık süresinin önemli bir bölümünde kişinin mesleki işlevselliği kişiler arası ilişkileri ya da öz bakımında, hastalığın başlangıcına göre belirgin kötüleşme görülmelidir. C) Süre: Bu bozukluğun belirtileri en az 6 ay süreyle sürmelidir. Bu 6 aylık sürede, en az bir ay süreyle (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre) A tanı ölçütünün belirtileri olmalıdır. Bu süre içinde A ölçütü belirtileri bulunmadığı zamanlarda prodromal ya da rezidüel dönemler görülmelidir. Bu bozukluğun belirtileri, prodromal ya da rezidüel dönemlerde, sadece negatif semptomlarla ya da A tanı ölçütünde sıralanan iki ya da daha fazla semptomun daha hafif biçimleriyle (örn. garip inanışlar, olağandışı algısal deneyimler) kendilerini gösterebilir. 6 D) Şizoaffektif bozukluğun ve duygudurum bozukluğunun dışlanması: Şizoaffektif bozukluk ve psikotik özellikler gösteren duygudurum bozukluğu dışlanmalıdır. E) Madde kullanımının/genel tıbbi durumun dışlanması: Bozukluk bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç) doğrudan fizyolojik etkilerine ya da genel tıbbi bir duruma bağlı olarak ortaya çıkmamış olmalıdır. F) Yaygın gelişimsel bozuklukla olan ilişkisi: Otistik Bozukluk ya da diğer bir yaygın gelişimsel bozukluk öyküsü ve en az bir ay süreyle (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre) belirgin sanrı ve varsanılar da varsa şizofreni ek tanısı konabilir (15). Şizofreni tanısı için iki önemli yenilik DSM-5’te dikkat çekmektedir. İlki, şizofreninin A ölçütünde yapılan değişikliktir. DSM-IV’te A tanı ölçütündeki 5 belirtiden en az ikisinin bulunması şartı bulunmaktaydı, tek bir Schneideryen belirti diğer iki belirtiye eşdeğer sayılırken DSM-5 bu ayrıcalığa son vererek Schneideryen belirtiyi ortadan kaldırmaktadır. Diğer bir deyişle Schneideryen belirti şizofreni için artık patognomonik değildir. İkinci önemli değişiklik ise şizofreni alt tipleriyle ilgilidir. DSM-IV’te yer alan dezorganize, paranoid, ayrışmamış, rezidüel ve katatonik klasik alttipleri DSM-5’te kaldırılmıştır. Buna gerekçe olarak alt tiplerin az kullanılması ve alttiplerin varlığını düşündüren çalışmaların yöntem bakımından zayıf yönleri olması gösterilmiştir. Katatoninin ise bir ek tanımlayıcı olarak, şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar bölümünde yer alan tüm klinik tablolarda kullanılması önerilmiştir (26). 2.1.5. Etiyoloji Şizofreninin tek bir etken nedeniyle değil çok sayıda etkenin bir araya gelmesi ile oluştuğu görüşü giderek yaygınlaşmaktadır. Son yıllarda özellikle gen ve çevre etkileşimi üzerinde durulmaktadır (27). Bu görüşe göre kişilerin şizofreni için genetik bir yatkınlığı olabilir, fakat bu yatkınlığa başka faktörler eklenmedikçe hastalık ortaya çıkmamaktadır. Mutasyon oluşumuna ya da gen ekspresyonunda değişikliğe neden olan doğum komplikasyonları, beslenme gibi biyolojik ve daha az oranda psikolojik etkenleri kapsayan çevresel etkenler hastalığın ortaya çıkmasından sorumlu tutulmaktadır (20). Etiyolojide rol oynayan önemli etkenler şunlardır: 7 2.1.5.1. Genetik Şizofreni multifaktöryel kalıtım gösteren kompleks bir hastalıktır. Şizofreni ve şizofreni ile ilişkili bozuklukların şizofreni hastalarının yakınlarında genel topluma nazaran yüksek oranlarda görülmesi genetik etkenlerin rolünü desteklemektedir (3). Aile, ikiz ve evlat edinme çalışmalarından elde edilen kanıtlar en büyük rolün genetik geçiş olduğunu göstermiştir. Şizofreninin genetik geçişinin Mendel tek gen kalıtım modeline uymaması hastalığın oluşumunda birden çok genin rol oynadığını düşündürmektedir. Aile, ikiz ve evlat edinme çalışmalarından elde edilen genetik epidemiyolojik sonuçlar, şizofreninin genetik ve çevresel etkenlere bağlı olarak gelişen multifaktöryel bir hastalık olmakla beraber şizofrenide poligenik kalıtımın varlığını da göstermiştir (28, 29). Monozigot ikizlerde hastalık konkordansı % 33-78 dizigot ikizlerde ise % 8-28 arasındadır. Hastaların birinci dereceden akrabalarında şizofreni gelişme riski, normal kişilerin akrabalarına göre en az beş kat daha yüksek bulunmuştur. Ebeveynlerden her ikisinin de şizofreni hastalığına sahip olması durumunda, çocuklarda şizofreni gelişme riski % 40 daha yüksektir. Ayrı olarak yetiştirilen 12 çift monozigotikizin eş hastalanma oranının %58 olarak bulunmuş olması kalıtımın etkisini gösteren diğer bir kanıttır (30). Bu bulgular şizofrenide genetik etkenlerin etkisini %80’e kadar çıkarmaktadır (31). Alfa-7- nikotinik reseptör, DISC 1, GRM 3, dysbindin, COMT, NRG 1, RGS 4 ve G 72 genleri şizofreni için özgül aday genler olarak tanımlanmaktadır (32). 2.1.5.2. Çevresel Etkenler Çevresel etkenler gebe kalma, gebelik, doğum ve gelişim süresince maruz kalınan biyolojik, fiziksel ve psikososyal etkenleri içermektedir. Şizofreninin, güçlü bir genetik komponenti olduğu ve hastalığın nörogelişimsel bir patolojiden kaynaklandığı hipotezi, genlerin embriyonik nörogelişimi kontrol ettiği, fakat çevresel etkenlerin genotiple etkileşip nöropatoloji ve bilişsel defektlerle sonuçlandığı şeklinde açıklanabilir (33). 8 2.1.5.3. Perinatal Komplikasyonlar Prenatal ve perinatal komplikasyonlar (obstetrik komplikasyonlar) şizofreni tanılı hastaların öykülerinde sağlıklı kontrollere ve hastaların sağlıklı kardeşlerine göre daha fazla bildirilmiştir ve bu nedenle bir risk etkeni olarak değerlendirilmektedir (34, 35). Kanama, diyabet, Rh uyuşmazlığı, preeklampsi gibi gebelik komplikasyonları, düşük doğum ağırlığı, baş çevresinin kısa olması, konjenital malformasyonlar gibi fetal gelişim bozuklukları ve son olarak doğum komplikasyonları (rahim atonisi, asfiksi, acil sezeryan uygulanması v.b gibi) etkenlerin şizofreni ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (20). Ayrıca annede gebelik döneminde influenza, rubella enfeksiyonunun, malnutrisyon, diabetes mellitus ve sigara içme öyküsünün çocukta şizofreni riskini arttırdığı belirtilmiştir. İleri baba yaşı da bazı araştırmacılar tarafından risk etkenleri arasında sayılmıştır ve bunun germ hücrelerinde oluşan “de novo” mutasyonlarla ilişkili olabileceği düşünülmüştür (36). Doğum ve gebelik komplikasyonları şizofrenide ailesel beyin ventriküler genişleme riskini öngörebilme ile ilişkili bulunmuştur (33). Doğum sırasında asfiksi öyküsünün şizofreni riskini artırdığı, doğum sırasında Apgar skorunun 0-3 arasında olmasının ise özellikle negatif belirtilerin belirgin olduğu şizofreni ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (37, 38). Fetal hipoksinin hastalarda ve kardeşlerinde kortekste iki taraflı olarak gri maddede azalma ve beyin omurilik sıvısında (BOS) artmayı yordadığı, bunun en çok temporal lobda belirgin olduğu gösterilmiştir (39) . Obstetrik komplikasyon öyküsü olan hastalarda hastalık başlangıç yaşı daha erken olmakta; komplikasyon miktarı arttıkça bu yaş daha da erkene kaymaktadır (40). Ayrıca bu hastalarda daha kronik bir seyir görülmektedir ve negatif belirtiler daha belirgin olmaktadır (39). Maternal ürogenital enfeksiyonlara maruz kalmanın konjenital santral sinir sistemi anomalileri için bir risk faktörü olup şizofreni ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (41). Değişik ülkelerde yapılan epidemiyolojik çalışmaların büyük bir kısmı gebelik sırasında maternal influenza maruziyetinin şizofreni gelişimi ile ilişkili olduğunu göstermiştir (42). Anne karnında viral ve bakteriyel enfeksiyonlara maruz kalmanın bu enfeksiyonlara cevap olarak oluşan sitokinlerin salınımı ve ateş oluşumu ile beyin gelişimini etkilediği ve şizofreni patofizyolojisinde rol oynadığı düşünülmektedir (43) . 9 2.1.5.4. Doğum Mevsimi Yapılan çalışmalarda şizofreni tanısı almış kişilerin daha çok kış veya ilkbahar aylarında doğmuş oldukları gösterilmiştir (20). Bunun nedeni olarak ise yılın bu dönemine özgü hava şartları, enfeksiyonlar, beslenme, ağır metaller gibi dış materyaller, maternal hormonlar ve doğum sonrası bebeğin gelişimini etkileyen faktörler sorumlu tutulmuştur (44). Kış aylarında doğmuş olmanın virüs epidemileri ile sık karşılaşma riskini artırdığı, geçirilmiş enfeksiyonların hastalığı başlatacak şekilde beyin dokularını enfekte etmesi ile veya maruz kalınan enfeksiyonlara karşı oluşan immün cevabın sonucu olarak meydana gelen beyin hasarının süregen bir enfeksiyon olmadan zamanla şizofreni gelişimine neden olduğu düşünülmektedir (27). 2.1.5.5. Sosyal Etkenler Düşük sosyoekonomik düzeyin şizofreni ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Sosyoekonomik düzeyin düşük olmasının stresli yaşam olayları, enfeksiyon, doğum öncesi yetersiz bakım ile şizofreniye yatkınlık oluşturduğu ileri sürülmüştür. Diğer bir görüşe göre ise şizofreninin sosyal ve iş hayatını olumsuz olarak etkileyerek bu hastaların daha alt sosyoekonomik seviyelere kaymalarına neden olduğu kabul edilmektedir (45). Stres yatkınlık kuramı şizofreni için nörodinamik bir modeldir (16). Bu modele göre; özel bir yatkınlığı bulunan bireyin stresli bir çevresel etkiyle karşılaşması üzerine şizofreni belirtileri gelişmektedir. Yatkınlığın ya da stresin biyolojik veya çevresel olabileceği ya da her ikisinin bir arada bulunabileceği; biyolojik temelin ilaç kötüye kullanımı, psikososyal stres ve travma gibi epigenetik faktörlerle de şekillenebileceği öne sürülmektedir (27, 46). Şizofreniye özgü bir yaşam olayı tariflenememekte ancak hastalığın nükslerinden önceki sürelerde ve akut şizofreni belirtilerinin başlamasından önce kişinin yaşadığı ağır stresli yaşam olaylarının varlığından bahsedilmektir (47). Göç etmiş olmak, esrar kullanımı, sosyal desteğin azlığı, kentleşme ve evlenmemiş olmak şizofreni riskini artıran çevresel etkenler olarak düşünülmektedir (20, 48, 49). 10 2.1.6. Nörogelişimsel ve Nörodejeneratif Varsayım Bu varsayıma göre etiyolojik faktörler hastalığın başlamasından çok önce normal nöronal gelişimi etkilemekte ve belirli nöronlar ve/veya nöronal devrelerin hasarlanması sonucu hastalık ortaya çıkmaktadır. Hasar gören nöronların hemen değil de bir süre sonra hastalığa yol açmaları şizofreniyi otizm, frajil X sendromu veya Down sendromu gibi diğer nörogelişimsel hastalıklardan farklı kılmaktadır (16). Nörogelişimsel süreçteki anormalliklerin belli bir latent dönemden sonra, ergenlik ya da genç erişkinlik dönemlerinde dopamine aşırı duyarlılık gelişmesi, prefrontal kortekste bozulmuş dopamin işlevinin subkortikal dopamin aktivasyonunu arttırması gibi patolojik olayları harekete geçirerek şizofreninin ortaya çıkmasına yol açabileceği düşünülmektedir (22, 50). Aynı zamanda anormal nöronal olgunlaşmanın (nöronal ve glial hücre göçü, dendritik ve aksonal dallanma ve budanma, programlı hücre ölümü) veya stres, travma, enfeksiyon ve madde kullanımı gibi diğer nedenlerin hastalığın başlamasında rol alabileceği düşünülmektedir (16). Çeşitli hayvan modellerinde beyin gelişimi sırasında oluşturulan değişikliklerin erişkin hayvanda psikozla ilişkili olduğu kabul edilen bozukluklara yol açtığı gösterilmiştir (51). Antioksidan mekanizmaların yetersizliği ve membran metabolizma bozukluklarının da nöronal yıkımda rol oynadığı düşünülmektedir (16). 2.1.7. Şizofreni ve İnflamasyon İmmün sistemin şizofreni patogenezindeki rolü henüz tam olarak netlik kazanmamıştır. Son zamanlarda şizofrenide inflamatuar cevabın aktive olduğu öne sürülmüş ve inflamasyonun birçok şizofreni hastasında belirlenen otoimmün hastalıklarla ilişkili olabileceği söylenmiştir. Şizofreni, mitojen uyarılı lenfosit proliferasyonu, total T ve T yardımcı hücre sayısında artış, serumda anti-beyin antikorların bulunması gibi çeşitli immün sistem anormalikleri ile ilişkili bulunmuştur. Sitokinlerin nöropsikiyatrik hastalıklardaki serum seviyeleri ve in vitro üretimleriyle ilgili çok sayıda bildirimler, bu moleküllerin bu tip hastalıkların patogenezinde rol oynayabileceği fikrini gündeme getirmiştir (52). Şizofreni hastalarının periferal kan ve serebrospinal sıvılarında bulunan anormal seviyedeki proinflamatuar sitokinleri ve onların reseptörleri bu hastalığın patogenezinde immün 11 sistemde aktivasyonun olabileceğini düşündürmektedir (53). Birçok infeksiyon ajanının şizofreni riskini arttırdığı gösterilmiştir. Fakat henüz hangi infeksiyon ajanlarının hastalığa neden olduğu ya da psikoza ve diğer şizofreni semptomlarına nasıl yol açtığı belirlenememiştir. Sitokemokin sistemi ve onların reseptörlerinin merkezi sinir sistemi ile immün sistem arasındaki karşılıklı iletişimi sağlayan önemli bir sistemi kontrol ettikleri söylenmiştir (54). Birçok çalışmada, kemokin ve onların reseptörlerinin ekspresyonunun Multiple Skleroz, Alzheimer ve Parkinson gibi nöroinflamatuar hastalıklarda artmış olduğu tespit edilmiştir (55, 56). Bu bulgular kemokinlerin, lökositlerin inflamasyon ve gelişim sırasında merkezi sinir sistemine geçişini kontrol etme yeteneğine sahip olduklarını göstermiştir ve hastalık aktivitesini gösteren biyobelirteçler olarak kullanılabileceği fikri ortaya atılmıştır. Şizofreninin patofizyolojisinde inflamatuar hipotezi destekleyen çalışmalarda; çocukluk çağında geçirilmiş SSS enfeksiyonlarında şizofreni riskinin beş kata kadar artmış olduğu görülmektedir. Hastalarda inflamatuar mediatör olan PGE2’ nin artmış serum düzeyi ve COX aktivitesinin artmış olduğu görülmektedir. Şizofreni hastalarının serum, plazma, BOS ve postmortem beyin dokularında çeşitli proinflamatuar sitokin seviyelerinin artmış bulunması, anti-inflamatuar sitokinlerin (PGJ2 gibi) azalmış bulunması inflamasyonun hastalığın etiyolojisindeki rolüne dikkati çekmektedir. Ayrıca bazı antipsikotiklerin anti-sitokin etkileri olduğu gösterilmiştir. PET çalışmalarında hastalığın başlangıcının ilk beş yılında olan hastaların SSS’de gösterilmiş aktive olmuş mikroglial hücrelerin varlığı ve bu hücrelerin varlığının postmortem şizofreni hastalarında da gösterilmiş olması, şizofreni ve inflamasyonun ilişkisini düşündüren diğer bulgulardır (57, 58). Şizofreni ve inflamasyonun ilişkisinden yola çıkarak non-steroid anti inflamatuar ilaçların (selokoksib, asetilsalisilik asit vb) antipsikotiklere yardımcı olarak kullanıldığı birkaç randomize klinik çalışma bulunmaktadır. Ancak bu çalışmalarda klinik olarak stabil olan ve relaps ile başvuran hasta ayrımı yapılmadığı için sonuçların yorumu karmaşık hale gelmektedir (58). 12 2.1.8. Nörotransmitter Sistemleri 2.1.8.1. Dopamin Dopaminerjik sistem aktivitesini arttıran amfetamin, kokain, L-dopa ve metilfenidat gibi ilaçların bazı yönlerden şizofreniye benzer paranoid psikoz yaratabilmesi ve postsinaptik dopamin reseptörlerini bloke eden ilaçların şizofreni belirtilerini azaltabilmesi şizofrenide dopamin hipotezinin temelini oluşturmaktadır (22). Şizofreni hastalarında kortikal alanlarda dopamin azalması, subkortikal alanlarda ise dopamin artışından söz edilmektedir (22). Pozitif belirtilerden ventral tegmental alanlardan limbik sisteme uzanan mezolimbik yolaktaki dopaminerjik artış, negatif ve bilişsel belirtilerden ise ventral tegmental alandan prefrontal kortekse uzanan mezokortikal yolaktaki dopaminerjik yetersizlik sorumlu tutulmuştur (20, 22, 50, 59). 2.1.8.2. Serotonin Serotonerjik halusinojenlerin algı bozuklukları, varsanılar, dikkatte azalma, duygudurum labilitesi ve formal düşünce bozukluğuna yol açması serotoninin şizofreni patofizyolojisindeki rolüne dikkat çekmektedir (45). Ayrıca serotonerjik sistemin dopaminerjik sistem üzerinde inhibitör rolü de bulunmaktadır (60). Serotonin 5- HT1A reseptörleri otoreseptördür ve fonksiyonları Gαi proteinleri aracılığıyla düzenlenir (60). Şizofrenide Gαi protein düzeylerinin düştüğü ve 5HT1A reseptörlerinin bu etkiyi kompanse etmek üzere upregüle olduğu düşünülmektedir (60). Buradan hareketle 5- HT1A reseptör antagonistlerinin şizofreninin negatif ve bilişsel belirtilerini iyileştirdiği düşünülmektedir (60). SDA ilaçların daha az yan etki ve artmış tedavi edici etkilerinin olması, serotoninin 5HT2A reseptöründeki antagonizma ile ilişkilendirilmiş ve şizofrenide serotonin ve dopamin sistemleri arasındaki etkileşimde bir bozukluk olduğu düşünülmüştür (22, 50). 2.1.8.3. Glutamat Glutamatın N-metil D-aspartat (NMDA) reseptörünü bloke ederek etki gösteren fensiklidinin şizofreni benzeri klinik tabloya yol açması, glutamat sisteminin şizofrenideki rolüne dikkat çekmektedir. Çalışmalarda glutamaterjik 13 disfonksiyon ve özellikle NMDA reseptör aracılı nöroiletim üzerinde durulmaktadır (20, 22, 50, 61). Postmortem çalışmalarda, şizofreni hastalarında pre- ve postsinaptik glutamaterjik değişkenlerde anormallikler olduğu görülmüştür. Frontal kortikal alanlarda glutamat reseptörlerinde artış, prefrontal ve hipokampal bölgelerde glutamat etkinliğinde azalma, kortikal glutamat salıverilmesinde azalma, geri alımında ise artış olduğu gözlenmiştir (62). 2.1.8.4. Gamma-aminobütirik Asit (GABA) Şizofrenide GABA azalmasının dopaminerjik hiperfonksiyona neden olması, prefrontal korteksteki GABA değişikliklerinin şizofreni etiyolojisinde rolü olduğunu düşündürmektedir. Şizofreni hastalarında prefrontal korteks GABA’erjik reseptör artışı GABA miktarındaki azalmayı kompanse etmeye çalışır (18). Şizofrenide kortikal GABA’erjik internöronlarda azalma, prefrontal kortekste GABA-A reseptör yoğunluğunda artma, hipokampusta GABA geri alım bölgelerinde ise azalma görülmüştür. GABA sentezinden sorumlu olan glutamik asit dekarboksilaz enziminin mRNA’sında da azalma tespit edilmiştir (63). 2.1.8.5. Noradrenalin Noradrenalinin diğer nörotransmitter sistemleriyle birlikte şizofrenide rol aldığı düşünülmektedir. Şizofreni hastalarının bir kısmında özellikle paranoid belirtilerin baskın olduğu hastalarda beyin omurilik sıvısında noradrenalin düzeyinin yüksek olduğu görülmüştür (22, 50). Noradrenerjik sistemdeki bozukluğun şizofreni hastalarında sık relapsa zemin hazırladığı görüşü de bildirilmektedir (64). 2.1.9. Beyin Görüntüleme Çalışmaları Şizofrenide en sık bildirilen nöroanatomik bulgu lateral ve üçüncü ventriküllerde genişlemedir. Buna ek olarak beyin hacminde ve kortikal gri maddede genel bir azalma da gözlenmektedir. Şizofreni hastalarında sağlıklı kontrollere göre frontal loblarda, amigdala, hipokampus, parahipokampus, talamus, medyal temporal lob, singulat girus ve üst temporal loblarda hacim azalması tespit edilmiştir (65). Ventriküler genişleme ve beyin hacmindeki azalma, yeni tanı konulan hastalarda, hastalanmamış ancak risk taşıyan akrabalarda da görülmektedir ve hastalığın kronik 14 süreci veya uygulanan tedavi ile açıklanamamaktadır (66), (67). Bazı çalışmalarda üst temporal girus hacmindeki azalmanın varsanılar ve elektrofizyolojik değişikliklerle, orta frontal korteks hacim azalmasının ise negatif belirtilerle ilişkili olduğu bildirilmiştir (68, 69). 2.1.10. Nöropatoloji Bulguları Postmortem çalışmalarda, şizofreni hastalarında patolojik değişikliklerin en sık prefrontal korteks, entorinal korteks, hipokampus ve talamusta oluştuğu gösterilmiştir. Kortikal ve hipokampal nöronlarda küçülme, hipokampusta sinaptik ve dendritik belirteçlerde azalma ve entorinal kortekste displazi, prefrontal korteks ile bağlantılı olan dorsal talamusta ise nöron sayısında azalma en çok bilinen patolojik inceleme bulgularıdır. Frontal kortekste beyaz maddenin yüzeyel katmanlarında azalmış, derin katmanlarında artmış hücre yoğunluğu olduğu gözlenmiştir. Nöropatoloji çalışmalarının çoğunda, şizofreni hastalarının beyinlerinde gliozis olmadığı tespit edilmiştir. Bu durum şizofrenide nörodejeneratif değil, nörogelişimsel bir sürecin rol aldığının kanıtı olarak yorumlanmaktadır (70). 2.1.11. Şizofreni Tedavisi Şizofreni hastalarında tedaviye uyum en ciddi sorunlardan birisidir. Hastaların yarısının ilk tedavilerinden sonraki bir yıl içerisinde ilaç tedavisini bıraktıkları bilinmektedir. İlk tedaviden sonraki 2-5 yıl içerisinde de hastaların %80’inde hastalık yinelemektedir. Hastanın bireysel tedavisi için optimum antipsikotik seçimi, etkinlik ve tolerabilite açısından en uygun kombinasyonun değerlendirilmesini gerektirir. Bununla beraber atipik antipsikotik ilaçların birbirlerine göre etkinlikleri ve spesifik semptomlar üzerindeki etkinlikleri henüz belirgin netlik kazanmamıştır (71). Tüm hayat sürecine bakıldığında, hastalarda iyileşme düzeyleri değişkenlik gösterir. Bazı hastalarda ilk dönemden ölüme kadar ciddi psikotik bulgular devam ederken, bazılarında tam iyileşme ile sonlanan tek dönem olur. Bulgular için tipik gidiş belirgin psikozdan sonraki ilk 5 -10 yıl içinde en ağır seyretmesi ve sonraları kademeli iyileşmeler göstermesidir. Ancak, yalnız psikozun iyileşmesi tek iyileşme biçimi değildir, şizofrenide teorik olarak mevcut 15 başka problemlerin (sosyal ve mesleki işlevsellik, yakın ilişkiler, bağımsız yaşama gibi) iyileşmesi de söz konusudur (13). 2.2. Atipik Antipsikotik İlaçlarla Tedavi Atipik antipsikotik ilaçların psikotik semptomların tedavisinde tipik antipsikotik ilaçlar kadar etkili oldukları; negatif, kognitif ve depresif semptomlar üzerinde ise daha olumlu etkilerinin olduğu bildirilmiştir (71). Bütün atipik antipsikotik ilaçlar şizofreni hastalarında görülen pozitif semptomların tedavisinde eş etkinlik göstermektedir, bununla beraber bu ilaçların negatif semptomlar, kognitif ve duygudurum semptomları üzerindeki etkilerinin ve yan etki profillerinin birbirinden farklı olduğu bilinmektedir (72). Atipik antipsikotik ilaçlar daha az parkinson benzeri semptomlara (bradikinezi, dişli çark rijiditesi, akinezi, akatizi, kas katılığı ve akut distonik reaksiyon) neden olurlar ve tardif diskinezi için daha az risk taşımaktadırlar (73).Ekstrapiramidal semptomların şizofreni hastalarının tedaviye uyumunda belirgin olumsuz etkilerinin olduğu bilinmektedir (74). Akinezi, bradikinezi, rijidite ve kas katılığının yüz ifadesini, mimikleri, vokal tonlamayı ve afektif yanıtı azaltarak ikincil negatif semptomlara neden olduğu bildirilmiştir (75). Tardif diskinezi gelişme riskinin ekstrapiramidal semptomların gelişimi ile arttığı yönünde görüşler de mevcuttur (76). Atipik antipsikotik ilaç kullanımıyla azalan EPS riskinin olumlu sonuçları Jibson ve Tandon (1998) tarafından 5 madde de özetlenmiştir: I). İlaç uyumunun artması, II). Motor yan etkilerde azalma, III). Disforinin azalması, IV). Tardif diskinezi riskinin ve V). Negatif ve kognitif semptomların azalması (77). 2.2.1. Klozapin Klozapin, ekstrapiramidal yan etkiye ya hiç yol açmayan, ya da çok az yol açan, tardif diskineziye neden olmayan ve prolaktin düzeyini yükseltmeyen ilk antipsikotiktir. Bu nedenle atipik antipsikotiklerin prototipi olarak kabul edilmektedir. Klozapinin en önemli yan etkisi hastaların % 0.5-2’sinde görülebilen, hayatı tehdit eden ve bazen ölümle sonuçlanan agranülositozdur. Klozapin pankreatik β hücrelerinde hasar yaparak diyabete yol açabilir (78). Klozapin özellikle 16 yüksek dozlarda epileptik nöbet riskini arttırmaktadır. Siyalore ve ağır sedasyonun yanısıra klozapinin tüm antipsikotikler arasında en fazla kilo aldıran ilaç olduğu bildirilmiştir (79). 2.2.2. Olanzapin Klozapinin kimyasal bir türevidir. Klozapin gibi olanzapinin de ciddi kilo alımına sebep olduğu bilinmektedir. Bir yıl ilaç kullanan hastalarda 11-12 kg alımı bildirilmiştir. Yan etkileri arasında kabızlık ve ağız kuruluğu sıktır. Olanzapine bağlı akut hemorajik pankreatit bildirilmiştir. Hiperglisemi yapma potansiyeli vardır. Diyabetik ketoasidoza sebep olabilir, trigliseridleri yükseltebilir. Kilo alımı, açlık kan şekeri ve trigliserid takipleri yapılmalıdır. Düşük dozlarda antidepresan özelliği vardır (80, 81). 2.2.3. Risperidon Bir benzizoksazol olan risperidon güçlü bir 5-HT2A antagonistidir. Risperidon düşük dozlarda atipik özellik taşır, ancak yüksek dozlarda ekstrapiramidal semptomlara yol açabildiğinden daha tipik niteliktedir. Prolaktini yükseltir. Kilo artışı, EPS, sersemlik, hipotansiyon, somnolans ve bulantı gibi yan etkileri vardır; antikolinerjik etkileri yoktur (82). 2.2.4. Amisülpirid Düşük dozlarda dopaminerjik iletimi arttırıp şizofreninin negatif belirtileri üzerine etkili olduğu bildirilen amisülpiridin yüksek doz uygulamasında ise pozitif belirtiler üzerine etkilidir. Antikolinerjik etkinliği olmadığı için kardiyovasküler sistemi etkilemez ya da etkisi minimaldir. Limbik sistem seçiciliği sebebiyle EPS riski düşüktür. Prolaktin düzeyini arttırır. Baş ağrısı, cinsel işlev bozukluğu, somnolans, hiperkinezi, ajitasyon, anksiyete, insomni, tremor ve uykusuzluk diğer yan etkileridir (83). 2.2.5. Sülpirid Sülpirid düşük potensli nöroleptiklere benzer. Kan-beyin bariyerini az geçtiğinden yüksek dozlarda verilmesi gerekmektedir. Selektif reseptör etkinliği 17 sebebiyle çok az otonomik ve kardiyovasküler sistem yan etkisi vardır. Ancak galaktore ve amenore gibi hormonal yan etkileri sıktır (83). 2.2.6. Ketiapin Pulsatil dopamin salınımına sebep olan ketiapin prolaktin artışına sebep olmaz. EPS yapma potansiyeli oldukça azdır. Minimal antikolinerjik etkisi vardır. Diğerlerine göre cinsel işlev bozukluğu ve kilo alımı daha azdır. Sedasyon, somnolans, baş dönmesi, ağız kuruluğu ve kabızlık en önde gelen yan etkileridir (52). 2.2.7. Aripiprazol Bir parsiyel D2 reseptör agonisti olan aripiprazol 5-HT1A ve 5-HT2A reseptörleri üzerinde sırasıyla parsiyel agonizma ve parsiyel antagonizma özelliği gösterir. Yan etkileri anksiyete, akatizi, insomni, somnolans, baş ağrısı, bulantı ve kusmadır (84). α-1 adrenerjik ve muskarinik reseptörlere afinitesi düşüktür bu nedenle kardiyovasküler yan etkiler nadirdir, fakat yaşlı hastalarda klinik belirti vermeyen ortostatik hipotansiyon bildirilmiştir (85). 2.2.8. Ziprasidon EPS bulgularına pek neden olmaması ve prolaktin düzeyini ya hiç artırmaması ya da çok az artırması açısından atipiktir. Ziprasidon 5-HT1D antagonizması, 5-HT1A agonizması, serotonin ve noradrenalin gerialımı inhibisyonu yapan tek atipik antipsikotik olarak bilinmektedir. Atipik antipsikotik ilaçlardan başlıca farkı ise, 5-HT2C reseptörlerini antagonize ettiği halde, belki de antihistaminik özellikleri bulunmadığı için kilo artışına hemen hiç yol açmamasıdır. Ziprasidonun anksiyolitik ve antidepresan etkinlik gösterebildiği, pozitif semptomlar üzerindeki etkisinin negatif semptomlara göre daha fazla olduğu bildirilmiştir. QTc uzamasına neden olabilen ziprasidonun kullanımıyla sedasyon, ağız kuruluğu, bulantı, deri döküntüleri ve yüksek dozlarda EPS gelişimi görülebilir (86). 18 2.2.9. Sertindol Özellikle mezolimbik sistemdeki dopamin (D2) reseptörleri üzerinde ve santral sinir sisteminde serotonin 5-HT2A, 2C ve α-1 adrenoreseptörlere yüksek afinitesi olduğu ve inhibisyon yaptığı in vitro çalışmalarda gösterilmiştir. Sertindolün iyi bilinen yan etkileri nazal konjesyon, ejekülat miktarında azalma ve QTc aralığında uzamadır (87). 2.3. Şizofreni ve Dürtüsellik Dürtüsellik; önceden düşünmeksizin veya bilinçli olarak karar almaksızın hızlı eyleme geçme, yeterince düşünmeden davranma ve benzer yetenek ve bilgiye sahip kişilerden daha az düşünerek eyleme geçme eğilimi olarak tanımlanır (88). Şizofreni hastalarında dürtüsellik, belirti şiddeti fazla olan ve bilişsel yıkımı olanlarda sorunlara yol açabilir (89). Şizofreni hastaları ve sağlıklı erişkinlerde dürtüsellik bilişsel açıdan ve davranışsal sonuçları açısından farklı seyreder (90). Şizofreni hastalarında saldırganlık ve dürtüsellik, hastalar ve yaşadığı sosyal çevre için büyük problemlere yol açmaktadır. Şizofreni hastalarında dürtüselliğin plazma 5-HIAA (hidroksi indolasetik asit) ve plazma serotonin değerleriyle ilişkisini açıklamak için yapılan çalışmalarda, dürtüselliğin tedavisinde tipik antipsikotiklerle klozapin karşılaştırılmış ve klozapin ile tedavide daha başarılı sonuçlar alınmıştır. Tipik antipsikotik alan grupta serotonin düzeyinin klozapinle tedavi edilen hastalardan ve kontrol grubundan daha yüksek olduğu belirlenmiştir (90). 1980’li yıllarda uzman görüşleri şizofreni ve diğer psikozlu bireylerde şiddet açısından artmış bir risk bulunmadığını öne sürmekteydiler (91). Ancak son 20 yılda geniş örneklemlere dayanan çalışmaların yayınlanmaya başlamasıyla birlikte şizofreni ve diğer psikozlar ile şiddet arasında orta düzeyde bir ilişki olduğu düşünülmeye başlanmıştır (92). Bu görüş ruh sağlığı alanındaki birçok klinisyen tarafından paylaşılmamaktadır (93). Bir çalışmada Şizofreni hastalarında dürtüsellik ve saldırganlık ölçeklerinde kontrollere göre daha yüksek puanlar bulunmuştur (94). Onbeş yıl boyunca polis kayıtlarından takip edilen 644 şizofreni tanılı hasta, genel populasyona oranla dört kat daha fazla şiddet davranışı sergilemiştir (95). Farklı epidemiyolojik çalışmalarda şizofreni tanılı hastalarda şiddet davranışı 19 oranları farklı bildirilse de, genel populasyon ile karşılaştırıldığında bu grupta daha yüksek risk her zaman izlenmektedir (96). 18.423 şizofreni tanılı bireyde şiddet riskinin incelendiği 20 çalışmanın meta analizi sonucu genel populasyona göre şizofreni tanılı hastalarda istatistiksel olarak anlamlılık gösteren artmış şiddet davranışı izlenmiştir. Madde eş tanılı grupta bu oranın daha yüksek olduğu görülmüştür (97). Bir çalışmada şizofreni grubunda düşmanlık alt ölçeğinde anlamlı olarak artış gösterilmiştir (98). 2.4. Şizofreni ve Uyku Bozukluğu Uyku bozuklukları şizofrenide yaygın görülen bir sorun olup, genellikle hastalığın alevlendiği dönemde klinik tablonun önemli bir parçasını oluşturur. Hastalarda klinik tablonun remisyona girdiği dönemde bile, uyku saatlerindeki düzensizlik nedeniyle uyku-uyanıklık düzeninde bozulma veya insomni şeklinde uyku bozukluğu devam etmektedir (99). Uyku araştırmaları; uykunun yapısını, uyku dönemlerindeki değişmeleri makro ve mikro düzeyde analiz etme olanağı vermektedir. Bu araştırmalar şizofrenide altta yatan patolojileri ortaya koymada, uyku fizyopatolojisi yönünden, farklı bir bakış açısı sunmaktadır (100). Bugüne kadar şizofreninin fizyopatolojisini anlamaya yönelik uyku çalışmalarında özgün bir uyku yapısı tanımlanamamıştır. En tutarlı polisomnografi bulguları, azalmış toplam uyku süresi (101, 102), uzamış uyku latensi (103, 104) ve düşük uyku etkinliği (105, 106) gibi uykuya dalma ve uykuyu sürdürmeyle ilgili değişmelerdir. Bazı çalışmalarda şizofreni hastalarının sağlıklı bireylere göre daha kötü uyku kalitesine sahip olduğu gösterilmiştir (107, 108, 109). Bir çalışmada psikotik semptomların şiddetine bağlı olarak şizofreni hastalarının %30-80'inde uyku bozukluğu olduğu belirtilmiştir (110). 20 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Örneklem Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Anabilim Dalı’na ayaktan veya yatarak başvuran 18-65 yaşları arasında DSM-IV TR ölçütlerine göre şizofreni tanılı 80 hasta ve 80 sağlıklı kontrol grubu çalışmaya alındı. Hastalar ve sağlıklı kontrol olguları aydınlatılmış onamları alındıktan sonra çalışmaya dahil edilmişlerdir. Etik kurul onayı alındıktan sonra çalışmaya başlandı. 3.2. Araştırmaya Dahil Edilme Ölçütleri Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Anabilim Dalı’na başvuran DSM-IV ölçütlerine göre şizofreni tanısı almış 18–65 yaş arası 80 hasta ve 80 sağlıklı gönüllü (kontrol grubu) üzerinde yapılmıştır. Kontrol grubu olarak çalışmaya alınan sağlıklı gönüllülere, gönüllü olur formu okutularak, onayı istendikten sonra elde edilen veriler çalışmaya dahil edilmiştir. 3.3. Araştırmaya Dahil Edilmeme (Hariç Bırakılma) Ölçütleri Morbit obezite, diyabet ya da diğer endokrinopatiler gibi ağır tıbbi rahatsızlığı olan hastalar, gebeler, orta ve ağır derecede zeka geriliği olanlar, alkol ve madde bağımlısı olanlar, ağır kafa travma öyküsü olanlar, demans, parkinson hastalığı, dejeneratif hastalıklar, multipl skleroz gibi nörolojik hastalığı olanlar, yarı yapılandırılmış görüşme ile belirlenen şizofreni dışındaki diğer psikiyatrik hastalığı olanlar çalışmaya alınmamıştır. 3.4. Veri Toplama Araçları 3.4.1. Sosyodemografik Veri Formu Hastaların hastalıkları ile ilgili bilgilerini ve sosyodemografik özelliklerini elde etme amacıyla araştırmacı tarafından oluşturulmuş formdur. İçeriğinde; cinsiyet, yaş, medeni hal, eğitim durumu, çalışma durumu, yaşadığı yer, hastalığın başlama yaşı, hastalığın süresi, sigara ve çay içme, alkol madde kullanımı, boy-kilo durumu, kullandığı ilaçlar, hastaneye yatış, ailede hastalık öyküsü, adli öykü, varsa özkıyım girişimleri yer almaktadır. 21 3.4.2. Klinik Global İzlenim Ölçeği (CGI) Klinik Global İzlenim Ölçeği, her yaşta tüm psikiyatrik bozuklukların klinik araştırma amaçlı olarak seyrini değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir (111). Hastalığın şiddetinin ya da hastalık belirtilerindeki düzelmenin genel olarak değerlendirildiği 3 itemli bir ölçektir. Yarı yapılandırılmış bir ölçek olup görüşme sırasında doldurulur. İlk iki item (hastalığın şiddeti ve genel düzelme) yedili, son item(etkinlik endeksi) ise dörtlü likert tipindedir. Görüşmeci, hastalıkla ilgili genel tecrübesine dayanarak, hastalığın şiddetini 0 (hasta değil) ile 7 (en ağır hastalardan) arasında derecelendirir. 1-normal, hasta değil, 2- sınırda hasta, 3- hafif derecede hasta, 4- orta derecede hasta, 5- belirgin derecede hasta, 6- ileri derecede hasta, 7- en ileri derecede hasta. 3.4.3. Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS) PANSS; Kay ve arkadaşları tarafından 1987 yılında geliştirilmiştir. 1999 yılında Kostakoğlu ve arkadaşları tarafından Türkçe’ye uyarlanmıştır. Pozitif belirtiler, negatif belirtiler ve genel psikopatoloji ölçeği olmak üzere üç alt ölçekten oluşur. Pozitif ve negatif belirtilere ek olarak bedensel kaygı, anksiyete, suçluluk duyguları, gerginlik ve manyerizm, depresyon, motor yavaşlama, işbirliği kuramama, olağandışı düşünce içeriği, dikkat, yargı, içgörü, irade bozukluğu, dürtü denetimi, zihinsel aşırı uğraş ve kaçınmayı da değerlendiren bir ölçektir. Toplam 30 maddeden oluşur. Her madde 1-7 arasında bir puan alır. Değerlendirme için ölçekte tüm maddeler için tanımlar ve şiddet değerlendirmesi için ayrıntılı ölçütler verilmektedir. Uygulayıcının psikopatolojiyi bilmesi gerekir (112). 3.4.4. Minnesota Dürtü Kontrol Bozuklukları Görüşme Ölçeği (MİDİ) Minnesota dürtü kontrol bozuklukları görüşme ölçeğinin Türkçe versiyonu, yaşam boyu dürtü kontrol bozukluklarının varlığını değerlendirmek için kullanılır. MİDİ 36 maddeden oluşan yarı yapılandırılmış görüşme formudur. Ayrılmış modüllerde DSM-IV ölçütlerine göre dürtü kontrol bozukluklarını (APB, Patolojik kumar oynama, kleptomani, trikotillomani, piromani, kompulsif satın alma, kompulsif seksüel davranış, kompulsif egzersiz) araştırır (113). 22 3.4.5. Barratt İmpulsivite Ölçeği–11 (BİS–11) Dürtüselliği değerlendirmede kullanılan hastanın doldurduğu bir ölçektir. Otuz maddeden oluşan bir ölçek olup kendi içinde üç alt ölçeği vardır; dikkat (dikkatsizlik), motor (motor dürtüsellik) ve plan yapmama (kontrolünü sağlayamama). BIS–11 değerlendirilirken toplam puan, plan yapmama, dikkat ve motor dürtüsellik olmak üzere 4 alt skor elde edilir. Toplam BIS–11 skoru ne kadar yüksekse hastanın dürtüsellik düzeyi o kadar yüksektir. BIS-11’in Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması Güleç ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada, madde yükü düşük maddelerin çıkarılması aşamasından önce çeviri işleminin devamının ve Türk örneklemine özgü ifadelerin kullanılmasının uygun olacağı belirtilerek daha çok çalışmaya ihtiyaç olduğu vurgulanmıştır (114). Bu nedenle bu çalışmada ölçeğin değerlendirilmesi için Patton ve arkadaşlarının önerdiği puan anahtarları kullanılmıştır (115). 3.4.6. Kısa Form-36 (SF-36) SF-36 yaşam kalitesi ölçeği, 1988 yılında Ware ve arkadaşları tarafından RAND Corporation bünyesinde geliştirilmiş olup hemen her yıl güncellenerek şuanki halini almıştır (116). SF-36 ölçeği, 36 çoktan seçmeli sorudan oluşmaktadır. Yaşam kalitesinin sekiz boyutunun incelendiği bu ölçekte, yüksek puanlar sağlıkta daha iyi bir düzeyi işaret ederken, düşük puanlar sağlıktaki bozulmayı göstermektedir (117). Ölçek; Fiziksel fonksiyon (sağlık sorunları nedeniyle fiziksel aktivitede kısıtlanma), fiziksel rol güçlüğü (sağlık sorunları nedeniyle günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlanma), ağrı, genel sağlık (kişinin genel olarak sağlığını değerlendirmesi), vitalite, mental sağlık, sosyal fonksiyon ve emosyonel rol güçlüğü (ruhsal sağlık sorunları nedeniyle günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlanma) alt ölçeklerinden oluşmaktadır. 3.4.7. Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) Uyku kalitesini değerlendirmek amacıyla; Buysse ve arkadaşları tarafından 1989 yılında geliştirilen Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi kullanılmıştır (118). Ağargün ve arkadaşları tarafından 1996’da Türkçe’ye uyarlanan ölçeğin Cronbach alpha katsayısı (iç tutarlık katsayısı) 0.80 olarak bildirilmiştir (119). 23 PUKİ, son bir aydaki uyku kalitesini değerlendirmektedir. Ölçek bireyde, uyku bozukluğunun varlığını ve bu bozukluğun kapsamını belirtmektedir. Bu ölçek, uyku bozukluğunun tipi ve şiddeti konusunda bilgi edinilmesini sağlamakta ve toplamda 24 soruyu kapsamaktadır (118). Ölçekteki 19 soru kişi tarafından cevaplanırken, 5 soru kişinin yatak arkadaşı veya oda arkadaşı tarafından doldurulmaktadır. Sadece kişi tarafından cevaplanmış olan sorular uyku kalitesini değerlendirmekte kullanılmaktadır. Yatak/oda arkadaşı tarafından cevaplandırılan sorular değerlendirilmeye alınmamaktadır. Kişi tarafından cevaplandırılan 19 soru uykuya bağlı özel uyku problemlerinin şiddeti ve sıklığını, uyku süresi ve uyku latensinin değerlendirilmesini içeren ve uyku kalitesini ilgilendiren faktörlerin geniş bir çeşitliliğini değerlendirmektedir (118). 3.4.8. Sabahçı- Akşamcı Uyku Tipi Ölçeği (MEQ) 19 sorudan oluşan likert tipi ölçektir. Elde edilen toplam puanlara göre, 70-86 puan aralığında “kesinlikle sabahçıl tip”, 59-69 puan aralığında “sabahçıl tipe yakın”, 42-58 puan aralığında “ara tip”, 31-41 puan aralığında “akşamcıl tipe yakın”, 16-30 puan aralığında “kesinlikle akşamcıl tip” olmak üzere 5 farklı sirkadiyen tip sınıflaması yapılmaktadır. Horne ve arkadaşları tarafından geliştirilen orijinal anketin (120) Türkçe versiyonunun geçerlik ve güvenirlik çalışması Pündük ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (121). 3.4.9. Buss-Perry Saldırganlık Ölçeği (BPSÖ) Buss-Perry Saldırganlık Ölçeği tüm dünya literatüründe en sık kullanılan saldırganlık ölçekleri arasında yer almaktadır (122). Buss-Durkee Düşmanlık Envanteri’nden (BDDE) (123) uyarlanmış olup, 29 maddeden oluşan bir ölçektir. Fiziksel saldırganlık, sözel saldırganlık, düşmanlık ve öfke olmak üzere 4 alt ölçekten oluşmaktadır. Fiziksel saldırganlık alt ölçeği 9 soru; sözel saldırganlık alt ölçeği 5 soru; öfke alt ölçeği 7 soru; düşmanlık alt ölçeği ise 8 soru içermektedir. Bu ölçeğin Türkçe formunun geçerlik ve güvenirlik çalışması 2012’de yapılmıştır (124). 24 3.5. Verilerin İstatistiksel Değerlendirilmesi Çalışmadan elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 15.0 programı kullanılmıştır. Normal dağılım gösteren veriler için iki grup karşılaştırmalarında t-testi kullanılmıştır. Kategorik verinin incelenmesinde Pearson Ki-kare testi ve Fisher’in Kesin Ki-kare testi kullanılmıştır. İkiden çok bağımsız grup verilerinin değerlendirilmesinde tek yönlü varyans analizi (ANOVA) kullanılmıştır. Parametreler arasındaki ilişkilerin incelenmesinde Pearson korelasyon testi kullanılmıştır. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 25 4. BULGULAR 4.1. Hasta ve Kontrol Gruplarının Sosyodemografik Bulguları Araştırma gruplarımız 18-65 yaşları arasında 80 hasta ve 80 sağlıklı gönüllüden oluşmaktadır. Çalışmaya alınan hastaların ve kontrollerin sosyodemografik özellikleri Tablo 1’de belirtilmiştir. Tablo 1. Hasta ve kontrol gruplarının sosyodemografik özellikleri CİNSİYET Erkek Kadın EĞİTİM Okuma-yazma bilmeyen İlkokul Ortaokul Lise Üniversite ÇALIŞMA DURUMU Çalışıyor Çalışmıyor MEDENİ DURUM Evli Bekar YAŞADIĞI YER Kırsal Kent SİGARA KULLANIMI Var Miktar (adet/gün, ort±SD) Yok ALKOL/MADDE Var Yok Yaş (Ort ± SD) BMI (Ort ± SD) Hasta n: 80 (%) Kontrol n: 80 (%) 63 (% 78.8) 17 (% 21.2) 63 (% 78.8) 17 (% 21.2) 11 (% 13.7) 26 (% 32.5) 9 (% 11.2) 27 (% 33.8) 7 (% 8.8) 8 (% 10) 22 (% 27.5) 8 (% 10) 31 (% 38.8) 11 (% 13.7) 14 (% 17.5) 66 (% 82.5) 65 (% 81.5) 15 (% 18.5) <0.05 30 (%37.5) 50 (%62.5) 36 (% 45) 44 (% 55) >0.05 21 (%26.3) 59 (%73.7) 19 (% 23.8) 61 (% 76.2) >0.05 55 (% 68.7) 23.03±28.88 25 (% 31.3) 37 (% 46.3) 7.31±8.76 43 (% 53.7) 13 (% 16.3) 67 (%83.7) 36.21±10.58 26.34±4.56 6 (% 7.5) 74 (% 92.5) 35.32±10.68 26.05±3.77 P >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 Ort: aritmetik ortalama SD: standart sapma n: vaka sayısı BMI: vücut kitle indeksi p<0.05’in altı anlamlı kabul edilmiştir. 26 Çalışmaya katılan hastaların 63’ü erkek 17’si kadındır. Kontrol grubunda da cinsiyetler eşitlenmiş, 63 erkek ve 17 kadın yer almıştır. Cinsiyet açısından bakıldığında gruplar arasında eşit iken grup içerisinde erkeklerin daha fazla olduğu görülmektedir. Hasta grubunun yaş ortalaması (36.21±10.58) ile kontrol grubunun yaş ortalamasının (35.32±10.68) istatistiksel olarak karşılaştırılmasında anlamlı farklılıklar bulunmamıştır (p>0.05). Grupların eğitim durumlarına göre baktığımızda, şizofreni grubundaki 80 hastanın 7’si (%8.8’i) üniversite mezunu, 27’si (%33.8’i) lise mezunu, 9’u (%11.2’si) ortaokul mezunu, 26’sı (%32.5’i) ilkokul mezunu, 11’i (%13.7’si) okuma yazma bilmediği idi. 80 kontrol grubunun 11’i (%13.7’si) üniversite mezunu, 31’i (%38.8’i) lise mezunu, 8’i (%10’u) ortaokul mezunu, 22’si (%27.5’i) ilkokul mezunu, 8’i (% 10’u) okuma yazma bilmediği tespit edilmiş olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (p>0.05). Medeni duruma göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p>0.05). Hasta grubunun vücut kitle indeksi 26.34±4.56; kontrol grubununki ise 26.05±3.77 olarak saptanmış olup aralarında anlamlı fark olmadığı tespit edilmiştir (p>0.05). Yaşadıkları yere göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (p>0.05). Şizofreni hastalarında çay tüketimi kontrollere göre anlamlı olarak yüksekti. Alkol tüketimi açısından gruplar arasında anlamlı bir farlılık yoktu. Bu çalışmada hastaların anlamlı olarak daha fazla sigara içtikleri görülmüştür. 27 4.2. Hasta Grubunun Bazı Klinik Özellikleri Tablo 2. Çalışmaya alınan hastaların klinik özellikleri n (%) SUİSİD GİRİŞİMİ Var 33 (% 41.3) Yok 47 (% 58.7) EKT Var 12 (% 15) Yok 68 (% 85) AİLEDE PSİKİYATRİK HASTALIK ÖYKÜSÜ Var 31 (% 38.8) Yok 49 (% 61.2) HASTANE YATIŞI Var 60 (% 75) Yok 20 (% 25) HASTALIK ÖNCESİ STRESÖR Var 19 (% 23.8) Yok 61 (% 76.2) ADLİ ÖYKÜ Var 11 (% 13.8) Yok 69 (% 86.2) SİSTEMİK HASTALIK Var 15 (% 18.7) Yok 65 (%81.3) HASTALIK SÜRESİ (yıl, Ort ± SD) 11.67 ± 8.36 TEDAVİ SÜRESİ ( yıl, Ort ± SD) 8.43 ± 7.59 Çalışmaya alınan hastaların klinik özellikleri tablo 2’de gösterilmiştir. Hastaların hastalık başlangıcı ile ilişkili olaylar, sistemik hastalıklar, hastaneye yatış, 28 suisid girişimi, ailede psikiyatrik hastalık öyküsü, EKT ve adli öyküsü incelendiğinde; hastaların 19’u (%23.8’i) bir yaşam olayının sonrasında, 61’inin (%76.2’si) kendiliğinden ortaya çıktığı görülmüştür. Hastaların 60’ının (%75’i) hastaneye yatışının olduğu, 33’ünün (%41.3’ü) suisid girişiminde bulunduğu, 31 hastanın (%38.8’i) ailesinde psikiyatrik hastalık öyküsünün bulunduğu, 12 hastaya (%15) EKT yapıldığı ve 11 hastanın (%13.8’i) adli öyküsünün olduğu görülmüştür. Hastalık süresi 11.67 ± 8.36; tedavi süresi ise 8.43 ± 7.59 idi. 4.3. Hasta ve Kontrol Gruplarının Ölçek Puanlarına Göre Karşılaştırılması Hasta ve kontrol gruplarına fiziksel ve psikolojik işlevselliklerini değerlendirmek amacı ile SF-36 Yaşam Kalitesi Ölçeği uygulanmış olup sonuçlar Tablo 3’te gösterilmiştir. Gruplar arasında yapılan karşılaştırmada tüm alt kategorilerde (fiziksel fonksiyon, fiziksel rol, ağrı, genel sağlık, vitalite, sosyal fonksiyon, emosyonel rol, mental sağlık) istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0.05). Tablo 3. Çalışmaya alınan hasta ve kontrol gruplarının SF-36 ölçeğine göre karşılaştırılması Hasta (n: 80) Ort ± SD Kontrol (n: 80) Ort ± SD P FİZİKSEL FONKSİYON 72.18±18.65 91.62±11.57 <0.05 FİZİKSEL ROL GÜÇLÜĞÜ 59.06±46.08 84.37±28.51 <0.05 AĞRI 71.60±17.93 77.06±12.95 <0.05 GENEL SAĞLIK 46.28±14.61 64.93±14.34 <0.05 VİTALİTE 40.81±11.67 63.00±13.56 <0.05 SOSYAL FONKSİYON 35.31±14.98 84.34±12.30 <0.05 EMOSYONEL ROL GÜÇLÜĞÜ 9.99±22.75 78.75±32.79 <0.05 MENTAL SAĞLIK 52.45±10.08 68.25±9.42 <0.05 29 Çalışmaya alınan hasta ve kontrol gruplarının MİDİ ölçeğine göre karşılaştırılması Tablo 4’te gösterilmiştir. Gruplar arasında yapılan karşılaştırmada aralıklı patlayıcı bozukluk (APB), kompulsif alışveriş yapma (KAY) ve kompulsif seksüel davranış (KSD) alt ölçeklerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0.05). Az sayıda hasta ve kontrolde kleptomani, trikotillomani, piromani, patolojik kumar oynama, kompulsif egzersiz yapma olmasından dolayı gruplar arasında yapılan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (p>0.05) ve diğer ölçeklerle istatistiksel olarak karşılaştırma yapılamamıştır. Tablo 4. Çalışmaya alınan hasta ve kontrol gruplarının MİDİ ölçeğine göre karşılaştırılması Hasta Kontrol n (%) n (%) 17 (%21.3) 4 (%5) <0.05 KLEPTOMANİ 0 (% 0) 0 (%0) >0.05 TRİKOTİLLOMANİ 4 (% 5) 1 (%1.3) >0.05 24 (% 30) 4 (%5) <0.05 PİROMANİ 4 (% 5) 0 (% 0) >0.05 PATOLOJİK KUMAR 1 (%1.3) 2 (%2.6) >0.05 KSD 6 (%7.5) 0 (% 0) <0.05 KOMPULSİF EGZERSİZ 2 (%2.6) 3 (%3.8) >0.05 KOMPULSİF ALIŞVERİŞ APB P Hasta ve kontrol gruplarının BPSÖ ölçeğine göre karşılaştırılması Tablo 5’te gösterilmiştir. Gruplar arasında yapılan karşılaştırmada fiziksel saldırganlık, öfke, düşmanlık alt ölçeklerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0.05). Sözel saldırganlık alt ölçeğinde ise gruplar arasında anlamlı farklılık görülmemiştir (p>0.05). 30 Tablo 5. Çalışmaya alınan hasta ve kontrol gruplarının BPSÖ ölçeğine göre karşılaştırılması Hasta Kontrol (n: 80) (n: 80) Ort ± SD Ort ± SD 15.55±6.35 9.36±4.85 <0.05 6.46±3.52 6.65±2.45 >0.05 ÖFKE 11.21±5.74 8.07±4.54 <0.05 DÜŞMANLIK 15.05±5.33 6.73±4.27 <0.05 FİZİKSEL p SALDIRGANLIK SÖZEL SALDIRGANLIK Hasta ve kontrol gruplarının BİS-11 ölçeğine göre karşılaştırılması Tablo 6’da gösterilmiştir. Gruplar arasında yapılan karşılaştırmada tüm alt ölçeklerde (plan yapmama, motor, dikkat) istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0.05). Tablo 6. Çalışmaya alınan hasta ve kontrol gruplarının BİS-11 ölçeğine göre karşılaştırılması Hasta Kontrol Ort ± SD Ort ± SD P PLANYAPMAMA 19.55±2.64 13.57±2.20 <0.05 MOTOR 23.43±4.16 18.57±2.55 <0.05 DİKKAT 31.68±4.15 23.71±3.41 <0.05 TOTAL 75.08±9.29 56.30±5.84 <0.05 Çalışmaya alınan hasta ve kontrol gruplarının PUKİ ölçeğine göre karşılaştırılması Tablo 7’de gösterilmiştir. Gruplar arasında yapılan karşılaştırmada anlamlı farklılık görülmüştür (p<0.05). 31 Tablo 7. Hasta ve kontrol gruplarının PUKİ ölçeğine göre karşılaştırılması Hasta Kontrol n: 80 (%) n: 80 (%) İYİ UYKU KALİTESİ 20 (% 25) 59 (%73.8) KÖTÜ UYKU KALİTESİ 60 (% 75) 21 (%26.2) P <0.05 Çalışmaya alınan hasta ve kontrol gruplarının MEQ ölçeğine göre karşılaştırılması Tablo 8’de gösterilmiştir. Gruplar arasında yapılan karşılaştırmada anlamlı farklılık görülmüştür (p<0.05). Tablo 8. Hasta ve kontrol gruplarının MEQ ölçeğine göre karşılaştırılması Hasta Kontrol n: 80 (%) n: 80 (%) KESİNLİKLE SABAHÇIL 0 (%0) 8 (%10) SABAHÇIL TİPE YAKIN 22 (%27.5) 35 (%43.7) ARA TİP 41 (%51.3) 34 (%42.5) AKŞAMCIL TİPE YAKIN 13 (%16.2) 2 (%2.5) KESİNLİKLE AKŞAMCIL 4 (%5) 1(%1.3) P <0.05 4.4. Hasta Grubuna Ait Verilerin Karşılaştırılması Hasta grubunun ilaç kullanımı açısından, oral tipik antipsikotik kullanan 11 (%13.8) kişi, oral atipik antipsikotik kullanan 73 (%91.3) kişi, oral tipik+atipik antipsikotik kullanan 30 (%37.5) kişi, duygudurum düzenleyici kullanan 3 (%3.8) kişi, antidepresan kullanan 5 (%6.3) kişi, depo antipsikotik kullanan 41 (%51.3) kişi, 3 veya daha fazla antipsikotik kullanan 24 (%30) kişi bulunmuştur (Tablo 9). 32 Tablo 9. Çalışmaya alınan hastalarda ilaç kullanımı n: 80 (%) DEPO ANTİPSİKOTİK Var 41 (%51.3) Yok 39 (%48.7) ORAL TİPİK ANTİPSİKOTİK Var 11 (%13.8) Yok 69 (%86.2) ATİPİK ANTİPSİKOTİK Var 73 (%91.3) Yok 7 (%8.7) TİPİK+ATİPİK ANTİPSİKOTİK Var 30 (%37.5) Yok 50 (%62.5) DUYGUDURUM DÜZENLEYİCİ Var 3 (%3.8) Yok 77 (%96.2) ANTİDEPRESAN Var 5 (%6.3) Yok 75 (%93.7) DEPO& ORAL ≥3 ANTİPSİKOTİK Var 24 (%30) Yok 56 (%70) Hastalarda depo antipsikotik kullanımı ile BPSÖ ve BİS-11ölçekleri arasındaki ilişki Tablo 10’da gösterilmiştir. Depo antipsikotik kullanan ve kullanmayan hastalar arasında BPSÖ’nün fiziksel saldırganlık, sözel saldırganlık, öfke ve düşmanlık alt ölçekleri ile BİS-11’in plan yapmama, motor ve dikkat alt ölçekleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (p>0.05). 33 Tablo 10. Hastalarda depo antipsikotik kullanımının BPSÖ ve BİS-11 ölçekleriyle karşılaştırılması Depo Depo Antipsikotik Antipsikotik Kullanan Kullanmayan (n: 41) (n: 39) Ort ± SD Ort ± SD 14.82±6.24 16.30±6.46 >0.05 6.24±3.56 6.69±3.52 >0.05 BUSS. ÖFKE 10.73±5.70 11.71±5.81 >0.05 BUSS. DÜŞMANLIK 14.97±5.56 15.12±5.16 >0.05 BİS. PLAN YAPMAMA 19.39±2.85 19.71±2.43 >0.05 BİS. MOTOR 23.53±4.08 23.33±4.31 >0.05 BİS. DİKKAT 30.95±4.71 32.46±3.36 >0.05 BİS. TOTAL 74.26±9.91 75.94±8.64 >0.05 BUSS. FİZİKSEL p SALDIRGANLIK BUSS. SÖZEL SALDIRGANLIK Hastalarda depo antipsikotik kullanımı ile PUKİ ölçeği arasındaki ilişki Tablo 11’de gösterilmiştir. Depo antipsikotik kullanan ve kullanmayan hastalar arasında uyku kalitesi açısından anlamlı farklılık bulunamamıştır (p>0.05). 34 Tablo 11. Hastalarda depo antipsikotik kullanımının PUKİ ölçeğiyle karşılaştırılması Depo Depo Antipsikotik Antipsikotik Kullanan Kullanmayan (n: 41) (n: 39) İYİ UYKU KALİTESİ 11 (%26.8) 9 (%23) KÖTÜ UYKU KALİTESİ 30 (%73.2) 30 (%77) P >0.05 Çalışmaya alınan hastaların, uygulanan PANSS ve CGI ölçeklerinden aldıkları en yüksek, en düşük, ortalama puanları ve standart sapmaları ile birlikte Tablo 12’de özetlenmektedir. Tablo 12. Şizofreni hastalarında PANSS ve CGI değerleri Minimum Maximum Ort ± SD PANNS. TOTAL 52 158 99.62±20.00 PANSS. POZİTİF 8 41 22.41±7.33 PANSS. NEGATİF 14 43 25.93±6.27 PANSS. PSİKOPATOLOJİ 30 74 51.18±9.63 2 6 4.51±0.82 CGI Hasta grubunda PANSS alt ölçekleri ve CGI ölçeğinin uyku kalitesiyle ilişkisi tablo 13’te gösterilmiştir. Şizofreni hastalarında tüm alt ölçekler ve CGI ölçeğinin uyku kalitesiyle istatistiksel olarak ilişkili olduğu görülmüştür (p<0.05). 35 Tablo 13. Çalışmaya alınan hastalarda PANSS ve CGI ölçeklerinin uyku kalitesiyle ilişkisi İyi Uyku Kalitesi Kötü Uyku Kalitesi (n: 20) (n: 60) Ort ± SD Ort ± SD PANSS. POZİTİF 18.55±5.11 23.70±7.54 <0.05 PANSS. NEGATİF 21.90±5.79 27.28±5.87 <0.05 PANSS. PSİKOPATOLOJİ 42.65±7.36 54.03±8.59 <0.05 PANNS. TOTAL 83.10±14.51 105.13±18.56 <0.05 3.95±0.82 4.70±0.74 <0.05 CGI P Bu çalışmada BPSÖ alt ölçekleri ile PANSS alt ölçekleri karşılaştırıldı. Fiziksel saldırganlık, sözel saldırganlık, öfke ve düşmanlık alt ölçekleri ile pozitif belirtiler ve psikopatoloji arasında pozitif korelasyon bulunmuştur (p<0.05). Sözel saldırganlık, öfke ve düşmanlık ile negatif belirtiler arasında anlamlı ilişki gösterilmiştir (p<0.05). Fiziksel saldırganlık ile negatif belirtiler arasında anlamlı ilişki gösterilememiştir (p>0.05). Hastalarda yapılan SF-36 ölçeğinin uyku kalitesiyle ilişkisi tablo 14’de gösterilmiştir. Fiziksel fonksiyon, genel sağlık, sosyal fonksiyon, emosyonel rol, mental sağlık alt ölçek puanları ile iyi uyku kalitesi arasında pozitif korelasyon bulunmuştur (p<0.05). 36 Tablo 14. Çalışmaya alınan hastalarda SF-36 ölçeğinin uyku kalitesiyle ilişkisi İyi Uyku Kalitesi Kötü Uyku Kalitesi (n: 20) (n: 60) Ort ± SD Ort ± SD p FİZİKSEL FONKSİYON 80.25±13.52 69.50±19.43 <0.05 FİZİKSEL ROL 70.00±43.37 55.41±46.73 >0.05 AĞRI 77.15±14.45 69.75±18.69 >0.05 GENEL SAĞLIK 53.60±14.84 43.85±13.81 <0.05 VİTALİTE 45.00±11.12 39.41±11.61 >0.05 SOSYAL FONKSİYON 44.37±14.32 32.29±14.05 <0.05 EMOSYONEL ROL 21.66±31.10 6.11±17.88 <0.05 58.20±8.65 50.53 ±9.85 <0.05 GÜÇLÜĞÜ GÜÇLÜĞÜ MENTAL SAĞLIK Hastalarda BİS-11 ve BPSÖ ölçekleri ile uyku kalitesi arasındaki ilişki Tablo 15’te gösterilmiştir. Şizofreni hastalarında düşmanlık alt ölçeği dışında tüm alt ölçeklerinkötü uyku kalitesiyle istatistiksel olarak ilişkili olduğu görülmüştür (p<0.05). 37 Tablo 15. Çalışmaya alınan hastalarda BİS-11 ve BPSÖ ölçeklerinin uyku kalitesiyle ilişkisi İyi Uyku Kalitesi Kötü Uyku (n: 20) Kalitesi Ort ± SD (n: 60) p Ort ± SD BİS. PLAN YAPMAMA 17.45±2.70 20.25±2.24 <0.05 BİS. MOTOR 20.80±3.34 24.31±4.06 <0.05 BİS. DİKKAT 28.80±3.99 32.65±3.77 <0.05 BİS. TOTAL 67.55±7.87 77.60±8.36 <0.05 BUSS. FİZİKSEL 12.40±5.91 16.60±6.19 <0.05 4.60±2.52 7.08±3.61 <0.05 8.40±4.99 12.15±5.70 <0.05 13.05±4.98 15.71±5.32 >0.05 SALDIRGANLIK BUSS. SÖZEL SALDIRGANLIK BUSS. ÖFKE BUSS. DÜŞMANLIK Tablo 16’da MİDİ ölçeğinin APB, KAY ve KSD alt ölçeklerinin uyku kalitesiyle ilişkisi gösterilmiştir. APB’nin kötü uyku kalitesiyle anlamlı olarak ilişkili olduğu (p<0.05); KAY ve KSD’nin uyku kalitesiyle istatistiksel olarak ilişkili olmadığı gösterilmiştir (p>0.05). Tablo 16. Çalışmaya alınan hastalarda APB, KAY ve KSD’nin uyku kalitesiyle ilişkisi İyi Uyku Kalitesi Kötü Uyku Kalitesi P n: 20 (%) n: 60 (%) APB 1 (% 4.2) 23 (% 95.8) <0.05 KAY 1 (%5.9) 16 (%94.1) >0.05 KSD 1 (%16.7) 5 (%83.3) >0.05 Tablo 17’de ise APB, KAY ve KSD alt ölçeklerinin MEQ ölçeği ile anlamlı olarak ilişkisi gösterilememiştir. Sadece APB alt ölçeği, MEQ ölçeğiyle 38 karşılaştırıldığında anlamlı olarak akşamcıl tipe daha yakın olduğu görülmüştür (p<0.05). Tablo 17. Çalışmaya alınan hastalarda APB, KAY ve KSD’nin MEQ ölçeğiyle ilişkisi Kesinlikle Sabahçıl Ara Tip Akşamcıl Kesinlikle Sabahçıl Tipe Yakın n (%) Tipe Yakın Akşamcıl n (%) n (%) n (%) n (%) APB 0 (% 0) 2 (% 8.3) 14 (% 58.3) 7 (% 29.2) 1 (% 4.2) <0.05 KAY 0 (% 0) 2 (% 11.8) 12 (% 70.6) 3 (% 17.6) 0 (% 0) >0.05 KSD 0 (% 0) 6 (% 100) 0 (% 0) 0 (% 0) 0 (% 0) >0.05 P Hastalarda BİS-11 ve BPSÖ ölçekleri ile MEQ ölçeği arasındaki ilişki Tablo 18’de gösterilmiştir. Motor, dikkat, total, fiziksel saldırganlık ve öfke alt ölçekleri ile MEQ ölçeği arasında anlamlı ilişki gösterilememiştir. Plan yapamama, sözel saldırganlık ve düşmanlık alt ölçek puanları, akşamcıl şizofreni hastalarında anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (p<0.05). 39 Tablo 18. Çalışmaya alınan hastalarda BİS-11 ve BPSÖ ölçeklerinin MEQ ölçeğiyle ilişkisi Sabahçıl Tipe Ara Tip Akşamcıl Kesinlikle Yakın (n: 41) Tipe Yakın Akşamcıl (n: 22) Ort ± SD (n: 13) (n: 4) Ort ± SD Ort ± SD Ort ± SD BİS. PLAN P 18.00±3.08 19.92±2.17 20.07±2.17 22.50±1.91 <0.05 BİS. MOTOR 22.13±4.88 23.63±3.68 23.84±4.23 27.25±2.21 >0.05 BİS. DİKKAT 31.18±5.30 31.63±3.22 31.61±4.89 35.25±2.21 >0.05 BİS. TOTAL 71.90±11.82 75.53±7.10 75.92±9.55 85.25±6.29 >0.05 BUSS. FİZİKSEL 12.77±6.02 16.85±6.28 15.00±6.49 19.25±3.86 >0.05 4.86±2.31 6.90±3.63 6.84±4.29 9.50±2.38 <0.05 BUSS. ÖFKE 8.54±5.09 12.17±5.59 11.69±6.49 14.50±4.35 >0.05 BUSS. 12.68±4.76 16.00±5.03 14.84±6.44 19.00±5.33 <0.05 YAPMAMA SALDIRGANLIK BUSS. SÖZEL SALDIRGANLIK DÜŞMANLIK 40 5. TARTIŞMA Çalışmamızda şizofreni hastalarında kontrol grubuna göre uyku kalitesinin anlamlı olarak daha kötü olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada şizofreni hastalarının %75’inde, kontrol grubunun ise %25’inde kötü uyku kalitesi bulunmuştur. Bazı çalışmalarda şizofreni hastalarının sağlıklı bireylere göre daha kötü uyku kalitesine sahip olduğu gösterilmiştir (107, 125, 109). Bir çalışmada psikotik semptomların şiddetine bağlı olarak şizofreni hastalarının %30-80'inde uyku bozukluğu olduğu belirtilmiştir (110). Başka bir çalışmada ise şizofreni hastalarının yaklaşık %5070'inde uyku bozukluğu olduğu gösterilmiştir (126). Bizim bulgularımızda uyku bozukluğu yüksek oranda olup literatüre benzerdir. Şizofreni hastalarımız, MEQ ölçeğine göre kontrol grubuyla karşılaştırıldığında hastalarımızda anlamlı olarak akşamcılık daha fazla bulunmuştur. Lemoine ve ark. 2013’te yaptıkları çalışmada psikoz hastalarının sabahçıl tiple ilişkili olduğu gösterilmiştir (127). Yaş ve cinsiyet açısındaki farklılıklar MEQ sonuçlarını etkileyebildiği bilinmektedir. Yaş ilerledikçe sabahçılık artmakta, erkeklerde ise kadınlara göre akşamcılık daha fazla görülmektedir (128, 129, 127). Lemoine’nin çalışmasında hastaların yaş ortalaması 43.21 ve kadın sayısı daha fazlaydı. Bizim çalışmada ise yaş ortalaması 36.21 iken erkek sayısı anlamlı olarak daha fazlaydı. Bu durum sonuçların farklı çıkmasının nedeni olabilir. Çalışmamızda gruplar arasında yapılan karşılaştırmada APB, KAY ve KSD alt ölçeklerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır. Bazı dürtü kontrol bozukluklarının sıklığının az olması, karşılaştırma yapılmasını güçleştirmiş ve istatistiksel anlamsızlığa yol açmıştır. Hastaların %30’unda APB, %21.3’ünde KAY ve %7.5’inde ise KSD bulunmuştur. 4’er hastada trikotillomani ve piromani, 2 hastada KEY (kompülsif egzersiz yapma), 1 hastada PKO (patolojik kumar oynama) bulunmuştur. Hastalarımızda kleptomaniye rastlanmamıştır. Literatürde dürtü kontrol bozukluklarıyla ilgili kimi çalışmalar bulunmakla beraber şizofrenide dürtü kontrol bozukluklarıyla ilgili yeterli çalışma bulunmamaktadır. Şizofreni hastalarında bu alanda yapılmış direkt bir çalışma olmadığı için bulgularımızı başka çalışma bulgularıyla karşılaştırdık. Bu konudaki öncül çalışmalardan biri olan Grant ve arkadaşlarının yatarak tedavi alan 204 psikiyatrik hasta üzerinde yaptığı bir 41 çalışmada olguların %32,8’inin yaşam boyu en az bir dürtü kontrol bozukluğu olduğunu, şu anki tablonun ise %30,9 olduğunu bildirmiştir (130). Bizim çalışma hastalarında %48.7 oranında dürtü kontrol bozukluğu vardı. Hastalarımızın şizofreni hastası olması ve üçüncü basamak bir sağlık kuruluşunda takipli olan tedavisi güç hastalar olması oranın yüksek olmasını açıklayabilir. Ayrıca yaş arttıkça dürtüselliğin azaldığı gösterilmiştir (131). Çalışma hastalarımızın yaş ortalamasının karşılaştırılan gruptan düşük olması da oranlarımızın yüksek olmasına katkı sağlamış olabilir. Dürtü kontrol bozukluklarının inclendiği 9282 kişinin dahil edildiği bir toplum örnekleminde APB yaygınlığının yaşam boyu %5.4 ile %7.3; 12 aylık yaygınlığın ise sırasıyla %2.7 ile %3.9 olduğu belirtilmiştir (132). Beklendiği gibi şizofreni hastalarında APB daha yüksek oranda bulunmuştur. Toplumda kleptomani sıklığı ve yaygınlığı tam olarak bilinmemektedir. Bir çalışmada kleptomaninin toplumdaki yaygınlığının yaklaşık olarak % 0,6 olduğu belirtilmiştir (133). Çalışma gruplarımızda kleptomani olgusuna rastlanmamıştır. Bu durum çalışma örneklemimizin küçüklüğü ile ilişkili olabilir. Yapılan çalışmalar piromaninin seyrek görüldüğünü göstermekte; çeşitli kundakçı veya yangın çıkaran populasyonu içermektedir. Yangın çıkaranların % 39’unda piromani tanısı olduğu belirtilmiştir (134). Anlamlı olmasa da çalışma hastalarımızın %5’inde piromani bulunmuştur. Piromani şizofreni, bipolar bozukluk, madde kötüye kullanımı, kişilik bozuklukları gibi psikiyatrik bozukluklarla beraber görülebilmektedir (135, 136). Psikiyatrik yatan hastalarda yapılan çalışmalarda yaşam boyu yaygınlık oranları %1-5.9 arasında değişmektedir (137, 138). Bizim hastalarımız yatan hasta olmamakla beraber % 5 piromani oranıyla bu çalışmayla aynı aralıkta bulunmuştur. Trikotillomaninin toplumdaki yaygınlığı % 1–3,5 olarak bildirilmiştir (139). Christenson ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada trikotillomanisi olan erişkin örnekleminde % 82 oranında Eksen I bozukluğu saptanmıştır. En sık affektif bozukluklar, anksiyete bozuklukları, bağımlılık bozuklukları birliktelik gösterir (140). Şizofrenide trikotillomani sıklığıyla ilgili bilgiye herhangi bir çalışmada rastlanmamıştır. Tekrarlayan saç çekme/ trikotillomani sadece birkaç vaka sunumunda şizofreni hastalarında tanımlanmıştır (141- 144). Çalışma hastalarımızda genel topluma göre anlamlı olmasa da daha yüksek oranda trikotillomaniye (%5) 42 rastlanmıştır. Bu durum şizofrenide trikotillomaninin belki de atlanabilir bir durum olabileceğini düşündürmüştür. KAY'ın genel toplumdaki yaygınlığının % 1,8–8,1 arasında değiştiği belirtilmiştir. Psikiyatrik eştanı görülme oranı yüksektir. Özellikle major depresyon, duygudurum bozuklukları, anksiyete (özellikle OKB), madde kullanımı, yeme (özellikle bulimia) ve kişilik bozuklukları sıkça görülür (145). Çalışma hastalarımızda genel topluma göre anlamlı olarak daha yüksek KAY birlikteliği (%21.3) bulunmuştur. Genel populasyonda KSD prevalansı %6 olarak tahmin edilmektedir (146). Bizim çalışma hastalarında KSD oranı %7.5 olmakla birlikte bu yükseklik anlamlı bulunmuştur. Bu oranın genel populasyondaki KSD oranıyla benzer olduğu görülmektedir. Hastalarımızıdaki KSD sıklığını kullanılan ilaçların olumsuz etkileyebileceği unutulmamalıdır. Bu karıştırıcı etkinin dışlanması sonucu değerlendirme yapılması daha sağlıklı olacaktır. Amerikan toplumu üzerinde yapılan yaygınlık araştırmalarında erişkinlerde PKO yaygınlık oranının %1-3 olduğu belirtilmiştir (147). Çalışma hastalarımızdaki PKO oranı %1.3 olup genel toplumdaki PKO oranlarına benzer bulunmuştur. Dürtü kontrol bozukluklarının bilinenden daha yüksek oranlarda bulunduğu ve muhtemelen yeterince sorgulanmadığından hastalarda atlanabilmektedir. Bu çalışmamız bildiğimiz kadarıyla şizofreni hastalarında dürtü kontrol bozukluk yaygınlığının direkt gösterildiği ilk çalışmadır. Bu bakımdan çalışmamız son derece değerlidir. BİS-11 ölçeğinin tüm alt ölçeklerinde (plan yapmama, motor, dikkat) iki grubumuz arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur. Nolan ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada şizofreni hastalarında, kontrollere göre BIS-11'de daha yüksek dürtüsellik düzeyleri bildirilmiştir (94). Bu çalışmada total ölçek puanları incelenmiş olup alt ölçek puanları çalışmada belirtilmemiştir. Bizim çalışmamızda tüm alt ölçek puanları kontrollere göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Çalışmamızdaki sonuçlar bu veriler ile uyumlu olmakla beraber örneklem grubumuzun daha büyük olması çalışmamızın diğer bir üstünlüğüdür. Şizofreni, bipolar bozukluk hastaları ve sağlıklı kontrollerin karşılaştırıldığı bir çalışmada şizofreni hastalarında plan yapmama, motor alt ölçek puanları kontrol 43 grubuyla benzer; dikkat alt ölçek puanı kontrollerden anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (148). Bu çalışmaya göre örneklem gruplarımızın daha geniş olması ve yaş ortalamalarının daha düşük olması elde ettiğimiz verileri etkilemiş olabilir. Öyle ki yaş ile dürtüsellik arasında negatif ilişki olduğu bildirilmiştir (131). Çalışmamızda gruplar arasında BPSÖ’nün sözel saldırganlık alt ölçeğinde anlamlı farklılık görülmemiş olup fiziksel saldırganlık, öfke ve düşmanlık alt ölçeklerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur. Yine Nolan ve arkadaşlarının yapmış olduğu şizofreni, şizoaffektif hastaları ve sağlıklı kontrollerin karşılaştırıldığı bir çalışmada hastalarda kontrollere göre BPSÖ toplam puanının anlamlı olarak daha yüksek olduğu gösterilmiştir (94). Bu çalışmada total ölçek puanları dikkate alınmış olup alt ölçek puanları çalışmada belirtilmemiştir. Bizim çalışmamızda ise tüm alt ölçek puanları kontrollere göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Çalışma sonuçlarımız bu veriler ile uyumlu olup örneklem grubumuzun daha büyük olması çalışmamızın diğer bir üstünlüğüdür. Onbeş yıl boyunca polis kayıtlarından takip edilen 644 şizofreni tanılı hasta, genel populasyona oranla dört kat daha fazla şiddet davranışı sergilediği gösterilmiştir (95). Farklı epidemiyolojik çalışmalarda şizofreni tanılı hastalarda şiddet davranışı oranları farklı bildirilse de, genel populasyon ile karşılaştırıldığında genelde bu grupta daha yüksek risk izlenmektedir (96). 18.423 şizofreni tanılı suç işlemiş bireyde şiddet riskinin incelendiği 20 çalışmanın meta analizi sonucu genel populasyona göre şizofreni tanılı hastalarda istatistiksel olarak anlamlılık gösteren artmış şiddet davranışı izlenmiştir (97). Çalışma verilerimiz literatür verileriyle paralellik göstermektedir. Bu çalışmada 1 hastamız dışında tüm hastaların antipsikotik tedavi aldığı ve bu hastaların %51.3’ünün depo antipsikotik kullandığı bulunmuştur. Depo antipsikotik kullanmayan hastalarımızın tümünün oral antipsikotik almakta olduğu görülmüştür. İngiltere’de yapılan bir çalışmada ayaktan takipli hastaların %2939’unun depot antipsikotik tedavi aldığı belirtilmiştir (149). Başka bir çalışmada ise Amerika'da idame antipsikotik alan hastaların sadece %12-20'sinin depo antipsikotik aldığı belirtilmiştir (150). Bizim hastalarda ise depo antipsikotik kullanma oranları daha yüksekti. Depo antipsikotik kullanan ve kullanmayan hastalar BPSÖ ve BİS-11 alt ölçeklerine göre karşılaştırılmıştır. İki grup arasında BPSÖ’nün fiziksel saldırganlık, 44 sözel saldırganlık, öfke ve düşmanlık alt ölçekleri ile BİS-11’in plan yapmama, motor ve dikkat alt ölçekleri açısından anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Yapılan çalışmalarda depo ve oral antipsikotiklerin benzer etkinliklerinin olduğu, depo antipsikotiklerin uzun süreli remisyonla ve tedavi uyumuyla daha fazla ilişkili olduğu belirtilmiştir (151, 152). Depo antipsikotik kullanan ve kullanmayan hastalar uyku kalitesi açısından karşılaştırılmıştır. İki grup arasında uyku kalitesi açısından anlamlı farklılık bulunamamıştır. Yapılan bir çalışmada flufenazinin oral ve depo formunu kullanan hastalar arasında uyku bozukluğu açısından anlamlı farklılık olmadığı gösterilmiştir (153). Bu veri elde ettiğimiz bulguları desteklemektedir. Normalde depo ilaç kullanımında tedavi uyumu arttığı için saldırganlık ve dürtüsellik ölçeklerinde daha düşük puanlar bekleriz. Çalışma hastalarımızın tedavi uyumu iyi, düzenli takipli hastalardan oluşması iki grup arasında fark olmamasını açıklayabilir. Bu çalışmamızda BPSÖ alt ölçekleri ile PANSS alt ölçekleri karşılaştırılmıştır. Fiziksel saldırganlık, sözel saldırganlık, öfke ve düşmanlık alt ölçekleri ile pozitif belirtiler ve psikopatoloji arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. Sözel saldırganlık, öfke ve düşmanlık ile negatif belirtiler arasında anlamlı ilişki gösterilmiştir. Fiziksel saldırganlık ile negatif belirtiler arasında anlamlı ilişki gösterilememiştir. Bir çalışmada pozitif belirtiler ile fiziksel saldırganlık, düşmanlık ve BPSÖ toplam puanı arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Toplam PANSS skorunun fiziksel saldırganlık ve BPSÖ toplam puanıyla pozitif olarak korele olduğu gösterilmiştir (154). Bazı çalışmalar, pozitif belirtiler ile saldırganlık arasında anlamlı ilişki olduğunu göstermektedir (155, 156). Ayrıca pozitif belirtilerin negatif belirtilere göre saldırganlıkla daha fazla ilişkili olduğu gösterilmiştir (154). Bizim çalışmada pozitif belirtilerin tüm alt ölçeklerle; negatif belirtilerin sözel saldırganlık, öfke ve düşmanlık alt ölçekleriyle ilişkili bulunmuştur. Araştırdığımız kadarıyla elde ettiğimiz bulgular literatür verileriyle uyumlu görünmektedir. Hasta grubumuzda PANSS tüm alt ölçekleri ile kötü uyku kalitesi arasında anlamlı ilişki görülmüştür. Bir çalışmada PANSS pozitif alt ölçeği ile kötü uyku kalitesi arasında anlamlı ilişki olduğu gösterilmiştir (109). Başka bir çalışmada 45 pozitif semptomların negatif semptomlara göre kötü uyku kalitesiyle daha fazla ilişkili olduğu bildirilmiştir (157). Çalışmamızda tüm alt ölçeklerin uyku kalitesi üzerinde etkisinin olduğu, PANSS skorlarının artmasıyla uyku kalitesinin bozulduğu gösterilmiştir. Şizofreni hastalarımızda, kontrol grubuna göre SF-36 ölçeğinin fiziksel fonksiyon, fiziksel rol, ağrı, genel sağlık, vitalite, sosyal fonksiyon, emosyonel rol, mental sağlık puanları anlamlı olarak daha kötü bulunmuştur. Bir çalışmada erken başlangıçlı şizofreni hastalarında kontrol grubuna göre fiziksel fonksiyon, fiziksel rol, genel sağlık, vitalite, ağrı puanlarının anlamlı olarak daha kötü olduğu; sosyal fonksiyon, emosyonel rol ve mental sağlık puanlarının benzer olduğu gösterilmiştir (158). Bizim çalışmamızda ise tüm alt ölçeklerin hastalarda anlamlı olarak daha kötü olduğu görülmüştür. Hasta grubumuzun yaş ortalamasının daha fazla ve hastalık süresinin daha uzun olması elde ettiğimiz verileri etkilemiş olabilir. Hasta örneklemimizin daha büyük olması çalışmamızın üstünlüğüdür. Bir çalışmada şizofreni hastalarının yaşam kalitelerinin sağlıklı kontrollere göre daha kötü olduğu (159) ve az sayıdaki çalışmada ise anlamlı bir fark bulunmadığı bildirilmiştir (1, 160). Yapılan çalışmalarda yaşam kalitesinin klinik değişkenlerden önemli ölçüde etkilendiği bildirilmektedir (159, 161). Yaşam kalitesinin ölçümünde hastaların kendi bildirdikleri ve subjektif hisleri merkezde yer almakta olup, belirtilerin şiddeti, ilaç yan etkileri, sigara kullanımı ve psikososyal uyumun da ölçülmesi gerekmektedir (162). Şizofreni hastalarında fiziksel fonksiyon, genel sağlık, sosyal fonksiyon, emosyonel rol, mental sağlık alt ölçek puanları ile iyi uyku kalitesi arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. Fiziksel rol, ağrı, vitalite alt ölçekleri ile uyku kalitesi arasında anlamlı bir ilişki gösterilememiştir. Bir çalışmada uyku bozukluğu olan şizofreni hastalarında yaşam kalitesinin daha kötü olduğu gösterilmiştir (163). Bu çalışma elde ettiğimiz verileri desteklemektedir. Bu çalışmamızda, hastalarda fiziksel saldırganlık, sözel saldırganlık ve öfke alt ölçeklerinin kötü uyku kalitesiyle istatistiksel olarak ilişkili olduğu görülmüştür. Düşmanlık alt ölçeği ile uyku kalitesi arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Bildiğimiz kadarıyla şizofreni ve diğer psikiyatrik hastalıklarda BPSÖ ölçeği ile uyku kalitesinin incelendiği herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Yapılmış birkaç 46 çalışmada artmış düşmanlığın uyku bozukluğuyla ilişkili olduğu bulunmuştur (164, 165). Bu çalışmaların aksine bizim çalışmamızda düşmanlık ile uyku kalitesi arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Çalışmamızda hastaların yaş ortalamasının daha yüksek olması düşmanlık ile uyku kalitesi arasındaki ilişkiyi etkilemiş olabilir. Sürekli öfke ve uyku bozukluklarını inceleyen orta yaş yetişkinlerde yapılmış büyük bir çalışmada (2.404 erkek, 2.291 kadın, N = 4695) sürekli öfke ve uyku bozuklukları arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur (166). Normal popülasyonda yapılan bu çalışmaya benzer şekilde bizde de şizofreni hastalarında öfke ve kötü uyku kalitesi arasında pozitif ilişki saptandı. Çalışmamızda BPSÖ ölçeğinin sözel saldırganlık ve düşmanlık alt ölçek puanları ile akşamcılık arasında pozitif yönde ilişki bulunmuştur. Buna karşılık fiziksel saldırganlık ve öfke alt ölçekleri ile MEQ ölçeği arasında anlamlı bir ilişki gösterilememiştir. Yaptığımız araştırmada psikiyatrik hastalarda BPSÖ ve MEQ ölçeklerinin karşılaştırıldığı herhangi bir çalışma bulamadık. Bununla beraber ergen ve çocuklarda saldırganlık ile sabahçılık ve akşamcılık karşılaştırılmış ve saldırganlık ile akşamcılık arasında pozitif ilişki bulunmuştur (167). Yine normal popülasyonda yapılan iki çalışmada düşmanlık alt ölçek puanı ile akşamcılık arasında pozitif bir ilişki bulunmuştur (168, 169). Biz de normal popülasyona benzer şekilde akşamcılık ve düşmanlık alt ölçek puanı arasında pozitif bir ilişki bulduk. Bu çalışmamızda BİS-11 toplam, plan yapmama, dikkat ve motor alt ölçek puanları ile kötü uyku kalitesi arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Taramalarımızda şizofreni hastalarında BİS-11 ile uyku kalitesi arasındaki ilişkiyi inceleyen doğrudan bir çalışmaya rastlamadık. Adli psikiyatri hastalarında yapılan bir çalışmada BİS total puanları ile kötü uyku kalitesi arasında pozitif korelasyon bulunmuştur (8). Uyku bozukluğu olan ve olmayan çocuklarda yapılan bir çalışmada uyku bozukluğu olan hastalarda anlamlı olarak daha yüksek toplam BİS-11, plan yapamama, dikkat ve motor skorları elde edilmiştir (170). Her ne kadar çalışmamızı şizofreni hastalarında yapılan çalışmalarla karşılaştıramadıysak da uyku bozukluğu ve BİS-11 puanları arasında başka popülasyonlarda da pozitif ilişki gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda da bu ilişki görülmektedir. Çalışmamızda BİS-11 ölçeğinin plan yapmama alt ölçek puanı ile akşamcılık arasında pozitif bir ilişki bulunmuştur. Buna karşın motor ve dikkat alt ölçekleri ile 47 MEQ ölçeği arasında anlamlı bir ilişki gösterilememiştir. Psikiyatrik hastalıklarda bu iki ölçek arası ilişki araştırılmamıştır. Şizofreni hastalarında plan yapmadan hareket etme aslında beklenir. Ancak sağlıklı sonuçlar elde etmek için çalışma genişletildikten sonra bu parametrelerin incelenmesi daha uygun olacaktır. Bu çalışmamızda APB’nin kötü uyku kalitesiyle pozitif olarak ilişkili olduğu; KAY ve KSD’nin uyku kalitesiyle istatistiksel olarak ilişkili olmadığı gösterilmiştir. Hastalarımızda istatistiksel değerlendirme için yeterli sayıda PKO, trikotillomani, piromani, kleptomani, kompülsif egzersiz yapma olmadığı için karşılaştırma yapılamamıştır. Hobi olarak kumar oynayanlar ile patolojik kumar oynayanların uyku kalitesinin karşılaştırıldığı bir çalışmada patolojik kumar oynamanın kötü uyku kalitesiyle anlamlı olarak daha fazla ilişkili olduğu bulunmuştur (171). Hastalarımızdan sadece birinde PKO’ya rastlanmış olup istatistiksel olarak karşılaştırma yapılabilmesi için daha geniş örneklem gruplarında bu parametrenin incelenmesi uygun olacaktır. Dürtü kontrol bozukluğu olan ve olmayan parkinson hastalarında yapılan bir çalışmada dürtü kontrol bozukluğu olan hastalarda anlamlı olarak daha fazla uyku bozukluğu görülmüştür (172). Her ne kadar bulgularımızı şizofreni hastalarında yapılmış çalışmalarla karşılaştıramamış olsak da parkinson hastalarında dürtü kontrol bozukluğu ile uyku bozukluğu arasında pozitif bir ilişki bulunmuştur. Bizim çalışmamızda sadece APB ile kötü uyku kalitesi arasında pozitif bir ilişki görülmüştür. Çalışmamızda APB alt ölçeği, MEQ ölçeğiyle karşılaştırıldığında akşamcılıkla anlamlı olarak ilişkili olduğu görülmüştür. Buna karşın KSD ve KAY’nın MEQ ölçeğiyle ilişkisi gösterilememiştir. Yaptığımız araştırmada, literatürde şuana kadar dürtü kontrol bozuklukları ile MEQ ölçeği arasındaki ilişkiyi inceleyen harhangi bir çalışmaya rastlamadık. Her ne kadar bulgularımızı başka çalışmalarla karşılaştıramamış olsak da dürtü kontrol bozuklukları ile MEQ ölçeği arasındaki ilişkiyi inceleyen ilk çalışma olması nedeniyle çalışmamız oldukça önemlidir. Çalışmamızın kesitsel nitelikte olması, hasta grubunun düzenli takibi yapılan, tedavi uyumu ve sosyal desteği iyi hastalardan oluşması, çalışmadaki hasta sayısının göreceli olarak az olması çalışmamızın kısıtlılıklarıdır. Grup içerisinde cinsiyet farkının olması, sigara içimi farkının olması, hastaların tedavilerinde kullandıkları 48 ilaç içeriği ve miktarının farklı olmasının elde edilecek parametreleri etkileyebileceği hususları da bu çalışmanın diğer kısıtlılıklarıdır. 49 6. SONUÇLAR Şizofreni hastalarında dürtüsellik ve uyku bozukluğu arasındaki ilişkiyi incelediğimiz bu çalışmada aşağıdaki sonuçlara ulaşılmıştır; Çalışmamızda şizofreni hastalarında kontrol grubuna göre uyku kalitesinin anlamlı olarak daha kötü olduğu saptanmıştır. Şizofreni hastalarının kontrol grubuyla karşılaştırıldığında anlamlı olarak akşamcıl tipe daha yakın olduğu görülmüştür. Çalışmamızda gruplar arasında yapılan karşılaştırmada APB, KAY ve KSD açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır. Kleptomani, piromani, kompulsif egzersiz yapma, trikotillomani, PKO açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır. BİS-11 ölçeğinin tüm alt ölçeklerinde (plan yapmama, motor, dikkat) gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur. Çalışmamızda gruplar arasında sözel saldırganlık alt ölçeğinde anlamlı farklılık görülmemiş olup fiziksel saldırganlık, öfke ve düşmanlık alt ölçeklerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur. Hasta ve kontrol grupları arasında yapılan karşılaştırmada SF-36 ölçeğinin tüm alt kategorilerinde (fiziksel fonksiyon, fiziksel rol, ağrı, genel sağlık, vitalite, sosyal fonksiyon, emosyonel rol, mental sağlık) istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur. Şizofreni hastalarında fiziksel fonksiyon, genel sağlık, sosyal fonksiyon, emosyonel rol, mental sağlık alt ölçek puanları ile uyku kalitesi arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Fiziksel rol, ağrı, vitalite alt ölçekleri ile uyku kalitesi arasında anlamlı bir ilişki gösterilememiştir. Hasta grubunda PANSS tüm alt ölçek puanları ile kötü uyku kalitesi arasında anlamlı ilişki görülmüştür. Fiziksel saldırganlık, sözel saldırganlık, öfke ve düşmanlık alt ölçekleri ile pozitif belirtiler ve psikopatoloji arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. Sözel saldırganlık, öfke ve düşmanlık ile negatif belirtiler arasında anlamlı ilişki gösterilmiştir. Fiziksel saldırganlık ile negatif belirtiler arasında anlamlı ilişki gösterilememiştir. 50 Hastalarda fiziksel saldırganlık, sözel saldırganlık ve öfke alt ölçeklerinin kötü uyku kalitesiyle istatistiksel olarak ilişkili olduğu görülmüştür. Düşmanlık alt ölçeği ile uyku kalitesi arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. BİS-11 ölçeğinin tüm alt ölçekleri (plan yapmama, motor, dikkat) ile kötü uyku kalitesi arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur. MİDİ’nin APB alt ölçeğinin kötü uyku kalitesiyle ilişkili olduğu; KAY ve KSD’nin uyku kalitesiyle istatistiksel olarak ilişkili olmadığı gösterilmiştir. APB akşamcıl şizofreni hastalarında anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. KAY ve KSD ile MEQ ölçeği arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır. BİS-11 ölçeğinin plan yapmama skorları akşamcıl şizofreni hastalarında anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Motor ve dikkat alt ölçekleri ile MEQ ölçeği arasında anlamlı ilişki gösterilememiştir. Sözel saldırganlık ve düşmanlık alt ölçek puanları yüksek olan hastaların akşamcıl tipe yakın olduğu bulunmuştur. Fiziksel saldırganlık ve öfke alt ölçekleri ile MEQ ölçeği arasında anlamlı ilişki olmadığı görülmüştür. Sonuç olarak, bu çalışmada şizofreni hastalarında dürtüsellik ve uyku bozukluğu arasında pozitif bir ilişki bulunmuştur. Şizofreni hastalarında dürtüsellik ve uyku bozukluğu arasındaki ilişkiyi daha açık ortaya koyacak geniş hasta ve kontrol gruplarının olduğu çalışmalara gereksinim duyulmaktadır. 51 7. KAYNAKLAR 1. Soygür Haldun, Şizofreni ve Yaşam Niteliği, Klinik Psikiyatri 2003; Ek 1:9-14. 2. Conley RR, DL. K: Pharmacologic treatment of schizophrenia (3th ed). New York, Professional Communications Inc, 2007; 13-14. 3. Buchanan RW, Carpenter WT. Şizofreni ve Diğer Psikotik Bozukluklar. Sadock BJ, Sadock VA (eds). Kaplan &Sadock’s Compherensive Textbook of Psychiatry, Volum II, (8th ed) (çev. ed. H Aydın, A Bozkurt). Güneş Kitabevi, Ankara, 2007;1329-1512. 4. Özdemir Pınar Güzel, Selvi Yavuz, Aydın Adem, Dürtüsellik ve Tedavisi, Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar-Current Approaches in Psychiatry 2012; 4(3):293-314. 5. Kısa Cebrail, Yıldırım Sema Gülen, GÖKA Erol, Ataklık ve Ruhsal Bozukluklar, Türk Psikiyatri Dergisi 2005; 16(1):46-54. 6. Yetkin Sinan, Aydın Hamdullah, Özgen Fuat, Sutcigil Levent, BOZKURT Ali, Şizofreni Hastalarında Uyku Yapısı, Türk Psikiyatri Dergisi 2011;22(1):1-9. 7. Jeanine Kamphuis, Peter Meerlo, Jaap M. Koolhaas, Marike Lancel Poor sleep as a potential causal factor in aggression and violence, Sleep Medicine 13 (2012) 327–334. 8. Kamphuis Jeanine, Dijk Derk-Jan, Spreen Marinus, Lancel Marike The Relation Between Poor Sleep, İmpulsivity and Aggression in Forensic Psychiatric Patients, Physiology & Behavior 123 (2014) 168–173. 9. Soubrie P. Reconciling the role of central serotonin neurons in human and animal behavior. Behav Brain Sci 1986; 9:319-364. 10. Robbins TW. The 5-choice serial reaction time task: behavioural pharmacology and functional neurochemistry. Psychopharmacology (Berl) 2002; 163:362380. 11. Tural Ü, Uyku ve Bozuklukları, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Dönem 5 Ders Notları. 12. Ertuğrul A. Şizofreninin Nörobiyolojisi. Temel Psikofarmakoloji. 1. baskı. Yüksel N (ed). Ankara, 2010, 354. 52 13. Synopsis of Psychiatry. Aydın H(Çeviri Ed). 2. Baskı, İstanbul: Güneş Kitabevi ltd. Şti., 2005, 134-153. 14. Güleç C., Köroğlu E. Temel Psikiyatri Cilt 1,2007,184-205. 15. Işık E. Güncel Şizofreni. (1.baskı). Ankara, Format Matbaacılık. 2006; 18-60. 16. Çetin M, Ceylan ME. Şizofrenin tarihçesi. Ceylan E, Çetin M (editörler). Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri, Şizofreni-I Kitabında (4. baskı). İstanbul, Yerküre Tanıtım ve Yayıncılık Hizmetleri. 2009; 83-86. 17. Öztürk MO. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, (10.Basım) Ankara: Nobel Tıp Kitabevleri. 2004; 217-219. 18. Işık E, Taner E, Işık U. Güncel Klinik Psikiyatri. pp. 81-115, Organon yayınevi, Ankara, 2008. 19. Sadock BJ, Sadock VA. (Çeviri Editörleri, Aydın H, Bozkurt A). Kaplan Sadock, Klinik Psikiyatri. 2. baskı. Güneş Kitabevi Ltd Şti, Ankara, 2005. 20. Köroğlu E, Güleç C. Psikiyatri Temel Kitabı. pp. 184-205. Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2007. 21. Nasrallah HA, Smeltzer DJ. The patient with schizophrenia. Hand boks for healthcare. 2003;23-25. 22. Işık E. Güncel Şizofreni. pp. 18-223, Format Matbaacılık, Ankara, 2006. 23. Hefner H. Gender differences in Schizophrenia. Psychoendocrinology, 2003; 28: 17-54. 24. Robbins LN, Reiger DA. Psychiatric disorders in America. Thefreepres, New York, 1991. 25. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;287:356-359. 26. Şar V. DSM-5 taslak tanı ölçütlerine genel bir bakış: “Batı cephesinde yeni birşey yok” mu? Klinik Psikiyatri,2010m; 13: 196-208. 27. The European Network of Schizophrenia Networks for the Study of Gene Environment Interactions (EU–GEI). Schizophrenia etiology: Do gene environment interactions hold the key? SchizophrRes 2008;102(1–3):21–26. 28. Dölek B, Herken H. Şizofreni ve Bipolar Bozukluğun Genetiği; Örtüşen ve Ayrılan Noktalar. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 2008; 18((Suppl. 1)): 7-20. 53 29. Gottesman II, Shields J. A polygenic theory of schizophrenia. Proc Natl Acad Sci USA,1967; 58(1):199-205. 30. Gottesman I. Schizophrenia Genesis: The origins of madness. Newyork: WH Freeman and Company; 1991. 31. Sullivan PF, Kendler KS, Neale MC. Schizophrenia as a complex trait: evidence from a meta-analysis of twin studies. Arch Gen Psychiatry, 2003;60: 1187-1192. 32. Tyrone D. Şizofrenide Ara Fenotiplerin Kalıtımı. Current Opinion In Psychiatry Türkçe Baskı,2005; 1: 1. 33. Tsuang M: Schizophrenia: genes and environment. Biol Psychiatry, 2000; 47(3):210-220. 34. Geddes JR, Verdoux H, Takei N, Lawrie SM, Murray RM. Individual patient data metaanalysis of the association between schizophrenia and abnormalities of pregnancy and labour. Schizophr Bull 1999; 25:413-423. 35. Bersani G, Taddei I, Manuali G, Ramieri L, Venturi P, Osborn J . Severity of obstetric complications and risk of adult schizophrenia in male patients: a casecontrol study. J Matern Fetal Neonatal Med 2003;14(1):35-38. 36. Dalman C, Allebeck P. Paternal age and schizophrenia: further support for an association. Am J Psychiatry 2002;159(9):1591-1592. 37. Dalman C, Thomas HV, David AS, Gentz J, Lewis G, Allebeck P. Signs of asphyxia at birth and risk of schizophrenia. Population-based case-control study. Br J Psychiatry 2001;179:403- 408. 38. Kotlicka-Antczak M, Gmitrowicz A, Sobow TM, Rabe-Jablonska J. Obstetric complications and Apgar score in early-onset schizophrenic patients with prominent positive and prominent negative symptoms. J Psychiatr Res 2001;35(4):249-257. 39. Cannon TD, van Erp TG, Rosso IM, Huttunen M, Lonnqvist J, Pirkola T ve ark. Fetal hypoxia and structural brain abnormalities in schizophrenic patients, their siblings, and controls. Arch Gen Psychiatry 2002;59(1):35-41. 40. Kelly BD, Feeney L, O’Callaghan E, Browne R, Byrne M, Mulryan N ve ark. Obstetric adversity and age at first presentation with schizophrenia: evidence of a dose-response relationship. Am J Psychiatry 2004; 161(5): 920-922. 54 41. Brown AS, Vinogradov S, Kremen WS, Poole JH, Bao Y, Kern D, McKeague IW. Association of maternal genital and reproductive infections with verbal memory and motor deficits in adult schizophrenia. Psychiatry Res, 2011; 188(2):179-186. 42. Grech A, Takei N, Murray RM. Maternal exposure to influenza and paranoid schizophrenia. Schizophr Res,1997; 26(2-3):121-125. 43. Boksa P, Luheshi GN. On the use of animal modeling to study maternal infection during pregnancy and prenatal cytokine exposure as risk factors for schizophrenia. Clin Neurosci Res, 2003; 3(4-5):339-346. 44. Tochigi M, Okazaki Y, Kato N, Sasaki T. What causes seasonality of birth in schizophrenia? Neurosci Res, 2004, 48(1):1-11. 45. Aygün E. Şizofreni Etiyolojisi. Türkiye Klinikleri, 2005; 1 (12):6-14. 46. Arkonaç O. Psikotik bozukluklar ve tedavileri. Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 1996. 47. Bebbington P, Wilkins S, Jones P, Foerster A, Murray R, Toone B, Lewis S. Life events and psychosis. Initial results from the Camberwell Collaborative Psychosis Study. Br J Psychiatry,1993; 162:72-79. 48. Brown AS. The environment and susceptibility to schizophrenia. Prog Neurobiol, 2011; 93(1):23-58. 49. Pedersen CB, Mortensen PB. Evidence of a dose-response relationship between urbanicity during upbringing and schizophrenia risk. Arch Gen Psychiatry, 2001; 58(11):1039-1046. 50. Current Diagnosis & Treatment In Psychiatry. Birsöz S, Karaman T (Çeviri Ed). Ankara: Güneş Kitabevi, 1. Baskı; 2003, 260-277. 51. Allin M, Murray R. Schizophrenia: a neurodevelopmental or neurodegenerative disorder? Curr Opin Psychiatr, 2002; 15(1):9-15. 52. Zhang XY, Zhou DF, Zhang PY, Wu GY, Cao LY, Shen YC. Elevated interleukin-2, interleukin-6 and interleukin-8 serum levels in neurolepticfree schizophrenia: association with psychopathology. Schizophr Res, 2002; 1;57(23):247-58. 53. Mundo E, Altamura AC, Vismara S, Zanardini R, Bignotti S, Randazzo R, Montresor C, Gennarelli M. MCP-1 gene (SCYA2) and schizophrenia: a case- 55 control association study. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet, 2005;132B(1):1-4. 54. Drexhage RC, Padmos RC, de Wit H, Versnel MA, Hooijkaas H, van der Lely AJ, van Beveren N, deRijk RH, Cohen D. Patients with schizophrenia show raised serum levels of the pro-inflammatory chemokine CCL2: association with the metabolic syndrome in patients? Schizophr Res, 2008 Jul;102(1-3): 352355. 55. Reale M, Iarlori C, Feliciani C, Gambi D: Peripheral chemokine receptors, their ligands, cytokines and Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis, 2008; 14:147159. 56. Reale M, Greig NH, Kamal MA: Peripheral chemo-cytokine profiles in Alzheimer’s and Parkinson’s diseases. Mini Rev Med Chem, 2009;9:12291241. 57. Martinez-Gras I, Perez-Nievas BG, Garcia-Bueno B, Madrigal JL, AndresEsteban E, Rodriguez-Jimenez R, Hoenicka J, Palomo T, Rubio G, Leza JC. The anti-inflammatory prostaglandin 15d-PGJ2 and its nuclear receptor PPARgamma are decreased in schizophrenia. Schizophr Res, 2011May;128 (13):15-22. 58. Kirkpatrick B, Miller BJ. Inflammation and schizophrenia. Schizophr Bull, 2013 Nov;39(6):1174-1179. 59. Ceylan ME. Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri, Şizofreni. 1. Cilt, 2. Baskı, 2001, 21-24. 60. Arıcıoğlu F. Şizofreni Nörobiyolojisinde Gelişmeler. Türkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics, 2010; 3(2):1-11. 61. Lieberman AJ. Textbook of Schizophrenia. The American Psychiatric Publishing 2006. 62. Miyamoto S, LaMantia AS, Duncan GE, Sullivan P, Gilmore JH, Lieberman JA. Recent advances in the neurobiology of schizophrenia. Mol Interv 2003; 3( 1):27-39. 63. Akbarian S, Kim JJ, Potkin SG, Hagman JO, Tafazzoli A, Bunney WE Jr ve ark. Gene expression for glutamic acid decarboxylase is reduced without loss of 56 neurons in prefrontal cortex of schizophrenics. Arch Gen Psychiatry 1995;52(4);258-278. 64. Balcıoğlu D, Kökrek Z. Endokrinoloji, immünoloji ve Şizofreni. Düşünen Adam, 1997;10 (1)::42-48. 65. Wright IC, Rabe-Hesketh S, Woodruff PWR, David AS, Murray RM, Bullmore ET. Metaanalysis of regional brain volumes in schizophrenia. Am J Psychiatry 2000;157:16-25. 66. Fannon D, Chitnis X, Doku V, Tennakoon L, O’Ceallaigh S, Soni W ve ark. Features of stuctural brain abnormality detected in early first episode psychosis. Am J Psychiatry 2000: 157; 1829-1834. 67. McDonald C, Grech A, Toulopoulou T,SchulzeK, Chapple B, Sham P ve ark. Brain volumes in familial and non-familial schizophrenicprobands andtheir unaffected relatives. Am J Med Genet Neuropsych Genet 2002; 114: 616-625. 68. Menon RR, Barta PE, Aylward EH, Richards SS, Vaughn DD, Tien AY ve ark. Posterior superior temporal gyrus in schizophrenia: gray matter changes and clinical correlates. Schizophr Res 1995;16: 127-135. 69. Andreasen NC, Rezai K, Alliger R, Swayze VW 2nd, Flaum M, Kirchner P ve ark. Hypofrontality in neuroleptic naive patients and in patients with chronic schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 943-958. 70. Harrison PJ. The neuropathology of schizophrenia. A critical review of the data and their interpretation. Brain 1999; 122: 593-624. 71. Tandon R, Jibson MD. Efficacy of newer generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia. Psychoneuroendocrinology, 2003; 28:9-26. 72. Tandon R. Industry-sponsored Phase IV clinical trials: promises and pitfalls, information and misinformation. J Psychotic Dis ,2001;5:14-15. 73. Kapur S, Remington G. Atypical antipsychotics: new directions and new challenges in the treatment of schizophrenia. Annu Rev Med, 2001; 52:503-17. 74. Casey DE. Motor and mental aspects of EPS. Int Clin Psychopharmacol,1995;10:105-114. 75. Tandon R, Goldman RS, DeQuardo JR, Goldman M, Perez M, Jibson M. Positive and negative symptoms covary during clozapine treatment in schizophrenia. J Psychiatr Res, 1993; 27:341-347. 57 76. Kane J, Honigfeld G, Singer J, Meltzer H. Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic: a double-blind comparison with chlorpromazine. Arch Gen Psychiatry, 1988; 45:789-796. 77. Jibson MD, Tandon R. New atypical antipsychotic medications. J Psychiatr Res, 1998;32:215-228. 78. Stahl SM. Essential Psychopharmacology, Neuroscientific Basis and Practical Application Second Edition. Cambridge: Cambridge University Pres, 2000;401-459. 79. Umbricht DS, Pollack S, Kane J. Clozapine and weight gain. J Clin Psychiatry, 1994;55(9.Supple.B):157-160. 80. Nemeroff CB. Dosing of the antipsychotic medication olanzapine. J Clin Psychiatry,1997; 58(suppl.10):45-49. 81. Wirshing DA, Boyd JA, Meng LR, Ballon JS, Marder SR, Wirshing WC. The effects of novel antipsychotics on glucose and lipid levels. J Clin Psychiatry,2002; 63:856-865. 82. Kearns A, Goff DC, Hayden D. Risperidone associated hyperprolactinemia. Endocr Pract,2000; 6:425-429. 83. Yüksel N (2003) Psikofarmakoloji. 2. baskı, Ankara; Çizgi Tıp Yayınevi, 150155. 84. Swainston HT, PerryCM. Aripiprazole: a review of its use inschizophrenia and schizoaffective disorder. Drugs, 2004;64:1715-1736. 85. Madhusoodanan S, Brenner R, Gupta S, Reddy H, Bogunovic O. Clinical experience with aripiprazole treatment in ten elderly patients with schizophrenia or schizoaffective disorder: retrospective case studies. CNS Spectr,2004; 9:862-867. 86. Stahl SM. Temel Psikofarmakoloji, Nörobilimsel Temel ve Pratik Uygulamaları. Çeviri: Taneli B, Taneli Y. İstanbul: Yelkovan Yayıncılık,2003; 436. 87. Murdoch D, Keating GM. Sertindole, A review of its use in schizophrenia. CNS Drugs ,2006;20:233-255. 88. Moeller FG, Barratt ES, Dougherty DM, Scmitz JM, Swann AC. Psychiatric aspects of impulsivity. Am J Psychiatry. 2001;158:1783-93. 58 89. Hoptman MJ, Ardekani BA, Butler PD, Nierenberg J, Javitt DC, Lim KO. DTI and impulsivity in schizophrenia: a first voxelwise correlational analysis. Neuroreport 2004; 15:2467-2470. 90. Enticott PG, Ogloff JRP, Bradshaw JL, Fitzgerald PB. Cognitive inhibitory control and self reported imulsivity among violent offendes with schizophrenia. J Clin Exp Neuropsychol 2008; 30:157-162. 91. Monahan J, Steadman H (1983) Crime and mental disorder: an epidemiological approach. Tonry M, Morris N (Ed), Crime and justice: an annual review of research. Chicago University Press. 92. Kooyman I, Dean K, Harvey S ve ark. (2007) Outcomes of public concern in schizophrenia. Br J Psychiatry Suppl, 50:29-36. 93. Van Dorn RA, Swanson J, Elbogen E ve ark. (2005) A comparison of stigmatizing attitudes toward persons with schizophrenia in four stakeholder groups: perceived likelihood of violence and desire for social distance. Psychiatry, 5;68(2):152-163. 94. Nolan KA, D'Angelo D, Hoptman MJ. Self-report and laboratory measures of impulsivity in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder and healthy controls. Volume 187, Issues 1–2, 15 May 2011, Pages 301–303. 95. Lindqvist P, Allebeck P. Schizophrenia and crime: a longitudinal follow-up of 644 schizophrenics in Stockholm. Br J Psychiatry 1990; 157:345-350. 96. Hodgins S. Mental disorder, intellectual deficiency, and crime: evidence from a birth cohort. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:476-483. 97. Fazel S, Gulati G, Linsell L, Geddes JR, Grann M. Schizophrenia and violence: systematic review and metaanalysis. PLoS Med 2009; 6:e1000120. 98. Afaf Mansour, Khalid Saad and Tarek Molokhia. Does Aggression Profile Differ Between Patients of Schizophrenia and Those with Personality Disorder? Egypt. J. Psychiatry, May 2010; 31(2): 33-39. 99. Haffmans PM, Hoencamp E, Knegtering HJ ve ark. (1994) Sleep disturbance in schizophrenia. Br J Psychiatry, 165: 697-698. 100. Krystal AD (2006) Sleep and Psychiatric Disorders: Future Direction. PsychiatrClin N Am,29: 1115-1130. 59 101. Lauer CJ, Schreiber W, Pollmacher T ve ark. (1997) Sleep in schizophrenia: A polysomnographic study on drug-naive patients. Neuropsychopharmacology, 16: 51-60. 102. Keshavan MS, Reynolds CF, Mievald JM ve ark. (1998) Delta sleep deficits in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 55: 443-448. 103. Poulin J, Daoust AM, Forest G ve ark. (2003) Sleep architecture and its clinical correlates in first episode and neuroleptic-naive patients with schizophrenia. Schizophr Res, 62: 147-153. 104. Yang C, WinkelmanJV (2006) Clinical significance of sleep EEG abnormalitiesin chronic schizophrenia. Schizophr Res, 82: 251-260. 105. Nishino S, Mignot E, Benson KL ve ark. (1998) Cerebrospinal fluid prostaglandins and corticotropin releasing factor in schizophrenics and controls: relationship to sleep architecture. Psychiatry Res, 78: 141-150. 106. Yang C, Winkelman JV (2006) Clinical significance of sleep EEG abnormalities in chronic schizophrenia. Schizophr Res, 82: 251-260. 107. Wulff K, Dijk DJ, Middleton B, Foster RG, Joyce EM. Sleep and circadian rhythm disruption in schizophrenia. Br J Psychiatry 2012; 200: 308 – 316. 108. Pedro Afonso, Sofia Brissos, Fernando Canas, Julio Bobes & Ivan Bernardo. Treatment adherence and quality of sleep in schizophrenia outpatients Int J Psychiatry Clin Pract 2013;Early Online:1–7. 109. Pedro A. Maria Luisa F.& Teresa P. Sleep – wake patterns in schizophrenia patients compared to healthy controls. The World Journal of Biological Psychiatry, 2014; 15: 517–524. 110. Cohrs S. Sleep disturbances in patients with schizophrenia: impact and effect of antipsychotics. CNS Drugs 2008;22(11):939-62. 111. Guy, W. (1976). ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services Publication (ADM): 218–22. 112. Kostakoğlu AE, Batur S, Tiryaki A. PANNS Ölçeğinin Türkçe uyarlanmasının geçerlilik ve güvenirliği. Türk Psikoloji dergisi., 1999; 14: 23- 32. 113. Christenson GA, Faber RJ, De Zwaan M, et al. Compulsive buying: descriptive characteristics and psychiatric comorbidity. J Clin Psychiatry 1994; 55:5-11. 60 114. Gulec H, Tamam L, Gulec MY et al. Psychometric properties of Turkish version of BIS-11. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2008; baskıda. 115. Patton JH, Stanford MS, Barratt ES. Factor structure of the Barratt impulsiveness scale. J Clin Psychol 1995; 51:768-74. 116. Ware JE. SF-36 Health survey update. Spine, Volume 25,Number 24, 2000. 117. Hays RD, Hahn H, Marshall G. Use of the SF-36 and other health-related quality of life measures to assess persons with disabilities. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Volume 83, Issue 12, Supplement, 2002, 4-9. 118. Buysse, D. J., Reynolds, C. F., Monk, T. H., Berman, S. R., Kupfer, D. J. (1989). The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI): A New Instrument for Psychiatric Research and Practice. Psychiatry Research, 28(2), 193-213. 119. Ağargün, M. Y., Kara, H., Anlar, Ö. (1996). Pittsburgh Uyku Kalitesi Indeksi'nin Geçerliği ve Güvenirliği. Türk Psikiyatri Dergisi, 7(2), 107-115. 120. Horne JA, Ostberg O. A self-assessment questionnaire to determine morningness-eveningness in human circadian rhythms. Int J Chronobiol 1976;4: 97-110. 121. Pündük Z, Gür H, Ercan İ. Sabahçıl-Akşamcıl Anketi Türkçe uyarlamasında güvenilirlik çalışması. Turk Psikiyatri Derg 2005;16(1):40-5. 122. Buss AH, Perry M (1992) The Aggression Questionnaire. J Pers Soc Psych, 63: 452-9. 123. Buss AH, Durkee A (1957) An inventory for assessing different kinds of hostility. J Consult Psych, 21: 343-9. 124. H. Andaç DEMİRTAŞ MADRAN, Buss-Perry Saldırganlık Ölçeği’nin Türkçe Formunun Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi2012;23. 125. Pedro Afonso, Sofia Brissos, Fernando Canas, Julio Bobes & Ivan Bernardo. Treatment adherence and quality of sleep inschizophrenia outpatients Int J Psychiatry Clin Pract 2013;Early Online:1–7. 126. Benson, K. (2006) Sleep in schizophrenia: Impairments, correlates, and treatment. Psychiatric Clinics of North America, 29, 1033-1045. 127. Patrick Lemoine, Philippe Zawieja, Maurice M. Ohayon. Associations between morningness/eveningness and psychopathology: An epidemiological survey in 61 three in-patient psychiatric clinics. Journal of Psychiatric Research xxx (2013) 1-4. 128. Tune GS. Sleep and wakefulness in 509 normal human adults. British Journal of Medical Psychology 1969;42:75-80. 129. Carrier J, Monk TH, Buysse DJ, Kupfer DJ. Sleep and morningnesseveningness in the ‘middle’ years of life (20-59 y). Journal of Sleep Research 1997;6:230-7. 130. Grant JE, Levine L, Kim D, Potenza MN. Impulse Control Disorders in Adult Psychiatric Inpatient. Am JPsychiatry. 2005;162:2184-2188. 131. Loue S, Sayatovic Y. Encyclopedia of Aging and Public Healty. Springer. Newyork. 2008. 132. Kessler RC, Coccaro EF, Fava M ve ark. The prevalence and correlates DSMIV intermittent explosive disorder in the national comorbidity survey replcation.Archives of General Psychiatry. 2006;63:669-678. 133. Goldman MJ. Kleptomania: making sense of the nonsensical. Am J Psychiatry 1991; 148: 986-96. 134. Barker AF. Arson. A Review of the Psychiatric Literature. İnstitute of Psychiatry, Mauds-ley Monographs No 35. Oxford, England, Oxford University Pres, 1994. 135. Rix KJB: A psychiatric study of adult arsonists. Med Sci Law 1994, 34:21-34. 136. Repo E, Virkkunen M, Rawlings R, Linnoila M: Criminal and psychiatrichistories of Finnish arsonists. Acta Psychiatr Scand 1997, 95:318323. 137. Christenson GA, Pyle RL, Mitchell JE. Estimated lifetime prevalence of trichotillomania in college students. J Clin Psychiatry 1991; 52:415-7. 138. Tamam L, Zengin M, Karakus G, ve ark. Impulse control disorders in aninpatient psychiatry unit of a university hospital. Klinik Psikofarmakoloji Bulteni 2008; 18:153-61. 139. Christenson GA, Mackenzie TB, Mitchell JE, Callies AL. A placebocontrolled, double-blind crossover study of fluoxetine in trichotillomania. Am J Psychiatry 1991; 148(11):1566-71. 62 140. Schlosser S, Black DW, Blum N, Goldstein RB. The demography, phenomenology, and family history of 22 persons with compulsive hair pulling. Ann Clin Psychiatry 1994; 6(3):147-52. 141. Kahkonen S. Trichotillomania in a schizophrenia patient. CNS Spectr 2002;7:751-2. 142. Rajmohan V. Trichotillomania in Schizophrenia. Kerala Medical Journal 2009; 9:217-19. 143. Tsai SI, Chang FR. Repetitive hair pulling associated with schizophrenia. Br J Dermatol 1998; 138:1095-6. 144. Shah R, Somaiya M, and Grover S, Trichotillomania Comorbid with Schizophrenia. German J Psychiatry 2010; 13 (3): 154–156. 145. Black DW, Repertinger S, Gaffney GR, Gabel J. Family history and psychiatric comorbidity in persons with compulsive buying: preliminary findings. Am J Psychiatry 1998; 155(7):960-3. 146. Ragan PW, Martin PR. The psychobiology of sexual addiction. Sexual Addiction and Compulsivity 2000; 7:161-75. 147. Welte JW, Barnes G, Wieczorek W ve ark. Alcohol and gambling pathology among U.S. adults: prevalence, demographic patterns and comorbidity. Journal of Studies on Alcohol. 2001; 62:706-712. 148. L Felice Reddy, Junghee Lee,Michael C Davis, Lori Altshuler, David C Glahn, David J Miklowitz and Michael F Green. Impulsivity and Risk Taking in Bipolar Disorder and Schizophrenia. Neuropsychopharmacology. 2014 Jan; 39(2): 456–463. 149. Foster K, Meltzer H, Gill B, (1996) Adultswith a psychotic disorder living in the community. OPCS Surveys of Psychiatric Morbitidy in Great Britain, Report 8. 150. Foster K, Meltzer H, Gill B, (1996) Adultswith a psychotic disorder living in the community. OPCS Surveys of Psychiatric Morbitidy in Great Britain, Report 8. 151. Muirhead D, Harvey C, Ingram G. Effectiveness of community treatment orders for treatment of schizophrenia with oral or depot antipsychotic medication: clinical outcomes. Aust N Z J Psychiatry 2006; 40: 596– 605. 63 152. Nina R. Schooler, PhD; Jerome Levine, MD; Joanne B. Severe, MS; Benjamin Brauzer, MD; Alberto DiMascio, PhD; Gerald L. Klerman, MD; Vicente B. Tuason, MD. Prevention of Relapse in SchizophreniaAn Evaluation of Fluphenazine Decanoate. Arch Gen Psychiatry. 1980;37(1):16-24. 153. Adams CE, Eisenbruch M, Depot fluphenazine for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000307. 154. Sumit Mittal, Vishal Patel, Dhwanit Dave, Dipak Tiwari, Manubhai Parmar,Prevalence of Aggression and its correlation to psychopathology of first episode of Schizophrenia Spectrum Disorder: Study of 100 cases. Journal of Research in Medical and Dental Science | Vol. 2 | Issue 2 | April – June 2014. 155. Yesavage, J.A., Werner, P.D., Becker, J., Holman C., & Mills M., Inpatient evaluation of aggression inpsychiatric patients, Journal of nervous & mental disease, 1981;169:299-302. 156. Tardiff K, Sweillam A: Assaultive behavior among chronic psychiatric inpatients. Am J Psychiatry 1982; 139:212-15. 157. Afonso P, Brissos S, Figueira ML, Paiva T. 2011a. Schizophrenia patients with predominantly positive symptoms have more disturbed sleep-wake cycles measured by actigraphy. Psychiatry Res 189: 62 – 66. 158. Martin Strassnig, Jaspreet S Brar, Rohan Ganguli, Health-related quality of life, adiposity and sedentary behavior in patients with early schizophrenia: preliminary study. 159. Eren İ, Şimsek D, Çalışkan AM. Şizofreni hastalarında yetiyitimi ve belirti şiddetinin yaşam kalitesine etkisi. Düşünen Adam 2007;20(2):68-78. 160. Katschnig H. Schizophrenia and quality of life. Acta Psychiatry Scand2000;102(407):33-37. 161. Bobes J, Garcia-Portilla MP. Quality of life in schizophrenia. In: Katsching H, Freeman H, Sartorius N (eds). Quality of life in mental disorders. John Wiley & Sons Ltd, West Sussex. 2006:153-167. 162. Voruganti LNP, Heslegrave RJ, Awad AG. Quality of life measurement during antipsychotic drug therapy of schizophrenia. J Psychiatry Neurosci 1997;22(4):267-274. 64 163. John R Hofstetter, Paul H Lysaker and Aimee R Mayeda, Quality of sleep in patients with schizophrenia isassociated with quality of life and coping. BMC Psychiatry 2005, 5:13. 164. Hoshino K, Pasqualini JC, D’Oliveira EP, da Silva CP, Modesto AE, Silveira RSM. Is sleep deprivation involved in domestic violence? Sleep Science. 2009;2(1):14–20. 165. Niklas Grano, Jussi Vahtera, Marianna Virtanen, Liisa Keltikangas-Jarvinen, and Mika Kivimaki, Association of Hostility with Sleep Duration and Sleep Disturbances in an Employee Population. International Journal of Behavioral Medicine, 15: 73–80, 2008. 166. Shin,C., Kim, J.,Yi, H., Lee, H., Lee, J.,&Shin,K. (2005). Relationship between trait-anger and sleep disturbances in middle-aged men and women. Journal of Psychosomatic Research, 58, 183–189. 167. Angelika A. Schlarb, Roxanne Sopp, David Ambiel and Julia Grünwald, Chronotype-related differences in childhood and adolescent aggression and antisocial behavior – A review of the literature. February 2014, Vol. 31, No. 1, Pages 1-16. 168. Christoph Randler and Christian Vollmer (2013) AGGRESSION IN YOUNG ADULTS – A MATTER OF SHORT SLEEP AND SOCIAL JETLAG? Psychological Reports: Volume 113, Issue, pp. 754-765. 169. Herve Caci T, Vianney Mattei, Franck J. Bayle, Liliane Nadalet, Christelle Dossios, Philippe Robert, Patrice Boyer, Impulsivity but not venturesomeness is related to morningness. Psychiatry Research 134 (2005) 259– 265. 170. Li JM, Yi ZW, Su LY, Cai YM, Luo XM, Liu JH, Jiang Y, Relationship between impulsivity and sleep disorders in children aged 6 to 12 years, Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2009 Apr;11(4):310-2. 171. Iman Parhami MD, MPH, Aaron Siani BSc, Richard J. Rosenthal MD, Stephanie Lin BSc, Michael Collard MA & Timothy W. Fong MD (2012) Sleep and Gambling Severity in a Community Sample of Gamblers, Journal of Addictive Diseases, 31:1, 67-79. 172. Michael K. Scullin, Ph.D., Ann B. Sollinger, Ph.D., Julia Land, Psy.D., Cathy Wood-Siverio, M.S., Lavezza Zanders, B.S., Raven Lee, B.S., Alan Freeman, 65 M.D., Felicia C. Goldstein, Ph.D., Donald L. Bliwise, Ph.D. and Stewart A. Factor, D. O. Sleep and Impulsivity in Parkinson’s Disease. Parkinsonism Relat Disord. 2013 November ; 19(11). 66 EKLER Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyodemografik Veri Formu 1) Adı soyadı: Telefon: 2) Cinsiyeti: a) kadın b) erkek a) evli b) bekar 3) Yaş ve doğum yeri: 4) Medeni hali: c) dul d) boşanmış 5) Çocuk sayısı: 6) Eğitim : a) yok b) ilkokul c) ortaokul d) lise e) üniversite 7) Yaşadığı yer : a) kent………………b) kırsal (yer ismi)…………………. 8) Meslek: 9) Kilo: a) çalışmıyor Boy: b) çalışıyor……………………… BMI: 10) Sigara (paket/yıl): 11) Sigara (adet/gün): 12) Alkol, diğer madde kullanımı: a) yok b) var……………………(hangi madde, kaç ay) 13) Çay, kahve içimi (bardak/gün): 14) Sistemik hastalık: a) yok b) var…………..…………..(kullandığı ilaçlar) 15) Hastalık süresi (ay): 16) Hastalık başlama yaşı: 17) Hastalığın başlangıcı ile ilişkili önemli yaşam olayları (reaktif/endojen): a) yok b) var 18) Tedavi süresi (ilaç doz/ay): 19) Hastaneye yatış: a) yok b) var…….....................................(kaç defa, en son) 20) EKT tedavisi almış mı: a) yok b) var……………………….(kaç a) yok b) var……………………………(kaç defa) 21) Suisid girişimi: girişim, en son ne zaman, hastaneye başvuru) 67 22) Adli öykü: a) yok b) var……………………………… 23) Ailede psikiyatrik hastalık öyküsü (hangi hastalık, yakınlık derecesi): 68
