Künt Toraks Travmaları Ülkemizde künt toraks travmaları trafik kazaları

Göğüs Cerrahisi
Göğüs Duvarı Travması
Kosta fraktürü: Künt toraks travması nedeniyle meydana gelen kosta fraktürleri en sık görülen
yaralanmalardır. Künt göğüs duvarı travmalarında
kosta kırıklarının çoğu 5 – 9 seviyesindeki kostalarda meydana gelir. Özellikle 1. ve 2. kostalarda kırık tespit edilmişse travmanın şiddetli olabileceği
akla getirilmeli ve hasta olası akciğer, trakeobronşiyal sistem, özofagus, kalp ve büyük damar yaralanmaları ve intraabdominal yaralanmalar açısından incelenmelidir.
Ağrı en sık karşılaşılan semptom olup atelektaziye
sebep olarak altta yatan pulmoner kontüzyon ile
birlikte morbidite artışına yol açar. Radyolojik değerlendirmede sadece fraktürler değil intratorasik
yapılarda ki yaralanmalarda görülebilir. İzole kosta
kırıklarında primer tedavi ağrı kontrolüdür.
1
441
Göğüs Cerrahisi
Journal of Clinical and Analytical Medicine
Ülkemizde künt toraks travmaları trafik kazalarına ve yüksekten düşmelere bağlı daha sıklıkla ortaya çıkmaktadır. Travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık %20 – 25’i toraks travmalarına bağlı olarak gerçekleşmekte olup kalan ölümlerinde % 25
– 50’sine toraks travmaları eşlik etmektedir. Künt
travmalarda toraks travmasına ek olarak diğer sistem ve organlarda da (baş, ekstremite, batın) yaralanma görülme olasılığı ve dolayısıyla morbidite
ve mortalite penetran travmalara göre daha yüksektir. Hastaların yakın takibi morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır.
Alkın Yazıcıoğlu
Künt Toraks Travmaları
Yelken Göğüs (Flail Chest): En az dört kostanın en
az iki yerinden kırılması ve göğüs duvarında paradoksik hareket ile karakterize klinik tablodur. Göğüs travmalarının %5 – 10’unda yelken göğüs görülebilir. Tipik olarak kıkırdak segment inspirasyon
sırasında içe; ekspirasyon sırasında dışa hareket
eder. Hemodinamiyi etkileyen en önemli fizyopatolojik durum mediastinal flutter’dır. Kalbe gelen kanın azalması ile kardiyak output düşer ve olgularda hipotansiyon, senkop ve ani kardiyak arrest görülebilir. Hastaların %75’i mekanik ventilatör desteğine ihtiyaç duymaktadır ve yelken göğüs olgularında mortalite daha yüksektir.
Sternum fraktürü: Sternumda fraktür meydana gelebilmesi için travmanın şiddetinin yüksek olması
gerekmektedir. Sternuma uygulanan gücün fazla
olması nedeniyle bu kırıklarda hem kardiyak hem
de büyük damar yaralanması olasılığı diğer künt
travmalara göre daha yüksektir. Yan akciğer grafisi tanı koydurucu olup genellikle sternumun üst ve
orta1/3’lük bölümünde transvers kırık şeklinde görülür. Tedavide ağrı kontrolü ile çoğu olguda başarı
sağlanır; seçilmiş olgularda cerrahi fiksasyona ihtiyaç duyulabilir.
Klavikula ve Skapula fraktürü: Klavikula kırıkları
sık görülen fakat fazla klinik önemi olmayan yaralanmalardır. Uygun bandajla fiksasyon sağlanarak tedavileri mümkündür. Skapula kırıkları da na2
442
dir olup travmanın şiddetli olduğuna işaret eder.
Göğüs duvarı defekti: Geniş, komplike ve açık yaralanmalar multidisipliner cerrahi yaklaşıma ihtiyaç
duyarlar. Akut tedavi olarak yara debridmanı ve
tüp torakostomi uygulanmalıdır. Daha ileri tedavi yaralanmanın seviyesi ve lokalizasyonuna bağlıdır. Devitalize dokuların debridmanı ve vaskülarize doku flep’leri ile defekt kapatılmalıdır. Sentetik
materyallerin kullanımı enfeksiyon riski nedeniyle
tartışmalıdır.
Akciğer Travması
Pulmoner Kontüzyon: Toraks travmalarında sık görülen yaralanma şeklidir. Künt toraks travmalarında kinetik enerjinin transmisyonu akciğer kontüzyonu ile sonuçlanır. İnterstisyel ve alveolar ödem,
hemoraji ve alveolar kollaps meydana gelir. Pulmoner kontüzyonların çoğu parankimde belli bir alanda sınırlıdır; ancak büyük kontüzyon alanları varsa
pulmoner fonksiyonlar bozulabilir ve mekanik ventilasyona ihtiyaç duyulabilir.
Hastalarda dispne, takipne, hipoksi, hipoventilasyon ve hemoptizi görülebilir. Başlangıçta ön-arka
akciğer grafilerinde yama tarzında değişiklikler
görülebilir. Bunlar zamanla birleşerek homojen infiltrasyon alanlarını oluşturabilirler. Bilgisayarlı toraks tomografisi yaralanmanın derecesini daha
ayrıntılı olarak gösterir.
Tedavi genellikle destek tedavisidir. Oksijen inha3
443
lasyonu, fazla sıvı verilmesinden kaçınılması ve diürez sağlanması, trakeobronşiyal sekresyonların
atılması için pulmoner fizyoterapi ve ağrı kontrolü
önemlidir. Eğer ventilasyon iyi değilse entübasyon
ve mekanik ventilatör desteği gerekebilir.
Parankimal Yaralanmalar: Genellikle penetran toraks travmalarından sonra görülmekle birlikte künt
travmalardan sonra da görülebilir. Hemopnömotoraks ile karakterize tablo ortaya çıkar. Künt travma sonrası çoğu olgu tüp torakostomi ve destek
tedavisi ile takip edilebilir. Ancak tüp torakostomiye rağmen devam eden hemorajik drenaj ve hava
kaçağı varsa cerrahi eksplorasyon gerekebilir. Primer sütürasyon veya wedge rezeksiyon uygulanabilecek cerrahi yöntemlerdir. Anatomik akciğer rezeksiyonuna nadiren ihtiyaç duyulur.
Pulmoner Hematom: Travma sonrası meydana
gelen pulmoner laserasyon eğer visseral plevrayı aşarsa hemotoraks ve/veya pnömotoraks görülebilir. Eğer viseral plevra yırtılmazsa veya hızla yapışırsa kan, hava veya her ikisi birden parankim içinde birikip hematom oluşumuna sebep olabilir. Hematomlar genellikle spontan olarak rezorbe olurlar.
Tedavi Seçenekleri
Künt toraks travmalı hastaların tedavisinde ağrı
kontrolü, pulmoner sekresyonların atılması ve ate4
444
lektazi gelişiminin engellenmesi için pulmoner fizyoterapi, sıvı, asit-baz ve elektrolit dengesinin sağlanması önemlidir. Travmanın şiddetine göre ihtiyaç duyulabilecek cerrahi yöntemler ise tüp torakostomi, torakoskopik veya torakotomi ile cerrahi
eksplorasyondur.
Tüp Torakostomi: Toraks travmalarının tedavisinde primer invaziv yöntemdir. Tüp torakostomi uygulanmadan önce vakit kaybedilmeden ön-arka
akciğer grafisi çekilebilecekse hastadaki olası patolojiler (pnömotoraks ve/veya hemotoraks) tespit
edilebilir. İntratorasik patolojileri saptamada bilgisayarlı toraks tomografisi çok daha sensitif bir
tanı yöntemidir. Künt toraks travması olan olguların çoğu tüp torakostomi ve destek tedavisi ile takip edilebilmektedir.
Torakoskopi: Kan ve pıhtının plevral boşluktan
uzaklaştırılması ve pulmoner eksplorasyonun sağlanabilmesi açısından gittikçe artan sıklıkta uygulanmaktadır. Hasarlı akciğer dokusunun rezeke
edilmesi, devam eden kanamaların ve hava kaçaklarının tanı ve tedavisinde faydalıdır. Minimal invaziv yöntemler hastanın hemodinamik olarak stabil
olması halinde yapılabilir.
Torakotomi: En sık kullanılan acil insizyon anterolateral torakotomidir. Bu insizyonun avantajları cerrah kalp, pulmoner hilus ve büyük damarlara
5
445
hakim olabilmekte ayrıca supin pozisyonda insizyon açıldığı için hastaya pozisyon verme sırasındaki vakit kaybı yaşanmamaktadır.
Posterolateral torakotomi de künt toraks travmalı hastalarda cerrahi eksplorasyonda kullanılabilmektedir. Bu insizyon ile cerrah intratorasik yapılara daha iyi hakim olabilmektedir. Hasarlı akciğer
dokusunun rezeke edilmesi, kanama ve hava kaçağı odaklarının tespit edilmesinde ve onarımında
yeterli eksposure sağlamaktadır.
6
446