PowerPoint Template - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği

Kalp Cerrahisinde Yüzeyel ve
Derin Enfeksiyonlar
Dr. Mustafa SAÇAR
TKDCD 3. OKULU ESKİŞEHİR 2013
Yüzeyel mediastinal enfeksiyonlar
Derin mediastinal enfeksiyonlar
(mediastinit)
Safen ven greft alanı enfeksiyonu
Mediastinit
yıl
n
Mediastinit
Özefagus rüptürü
21 (%0,22)
2007
9201
Salehi, OA
Odontojenik
enfeksiyonlar
7 (%1,4)
2007
493
Centofanti P
40 (%1,1)
3760
2005
Toumpoulis, IK
Retroferengeal
enfeksiyonlar
51 (%1,5)
3443
Sharma, M
2004
1885
25 (%1,3)
2003
Jonkers, D
Penetran
toraks
yaralanmaları
2001
13420 112 (%0,8)
De Feo, M
40 (%2,1)
1998
1935
Bitkover, CY
Hematojen
yolla
taşınma
81 (%2,2)
3711
1997
Munoz, P
1830
42 (%2,3)
1996
Parisian Mediastinitis
Kalp
cerrahisi
sonrası
Study Group
Wouters,
R
 %1-2
1994
1368
23 (%1,7)
 Tx, VAD  %2.5-%7.5
Mauermann WJ, Sampathkumar P, Thompson RL. Sternal wound infections. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008
Sep;22(3):423-36.
Mortalite
%14
NR
%15
%5,9
NR
%17
%19
%14
NR
%30
Patogenez
Multifaktöryel
 İntraoperatif kontaminasyon
Hastanın durumu
 İmmün sistem, Nutrisyonel durum
Mediastinal dehissens  Mediastinit
Preoperatif: Bakteriyel kolonizasyon
Operatif: Sternumun beslenmesi, açık
kalması, elektorokoter kullanımı
Postoperatif: Yara dudaklarının ayrılması
Mikrobiyoloji
Genellikle monobakteriyel
Tüm mikroorganizmalar neden olabilir
 MSSA
%45  nazal kolonizasyon
 MRSA
%16  nozokomial
 Gram (-) basil
%17
 KoNS
%13
 Streptokoklar
%5
 Fungus, legionella, Mycoplasma hominis,
Nocardia, Mycobacterium tuberculosis
1.
Fariñas MC, Gald Peralta F, Bernal JM, et al. Suppurative mediastinitis after open-heart surgery: a case-control study covering a seven-year period in Santander, Spain. Clin Infect Dis 1995; 20:272.
2.
Trouillet JL, Vuagnat A, Combes A, et al. Acute poststernotomy mediastinitis managed with debridement and closed-drainage aspiration: factors associated with death in the intensive care unit. J
Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129:518.
Risk Faktörleri












Diabetes melitus, perioperatif hiperglisemi
Obezite, makromasti
Periferik arter hastalığı
Tütün kullanımı
KOAH
Geçirilmiş kardiyak cerrahi
IMA’nın kullanılması (BIMA)
Uygun olmayan sternotomi
Uzamış cerrahi süre (5 saat…)
İlk 4 günde revizyon
YBÜ’de kalış süresinin uzaması
Multipl dren konulması
Klinik Bulgular
 Akut, subakut seyir
 Ateş
 Taşikardi
 Göğüs ağrısı
 Sternal instabilite
 Sternal yara yeri enfeksiyon bulguları
 Pürülan akıntı
 Göğüs duvarında krepitasyon
 Bakteriyemi  > %50
 İnkubasyon ilk 14 günde
 3-417 güne kadar değişen
Laboratuvar – Radyolojik Bulgular
Kan kültürü: (+)
Tam Kan tetkiki: Lökositoz
Direk grafi: Mediastinal sıvı
Mediastinal hava
Sternal teller
BT: Lokalize mediastinal sıvı
Pnömomediastinum
Tedavi
 Cerrahi debridman + antimikrobiyal tedavi
 Debridman + kapatma
+ geç kapatma
+ flep ile kapatma
doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2012.160
http://dx.doi.org/10.1016/j.asjsur.2013.07.006
Cerrahi tedavi
Debridman:









Sternal yaranın eksplorasyonu
Tüm cansız dokuların debridmanı
Enfekte sinüs traktının eksplorasyonu
Enfekte kemik veya kartilajların debridmanı
Keskin kemik uçları uzaklaştırılması
Sternum tellerinin alınması
Antibiyotikli solusyonlarla yıkama
Sternektomi?
Derin dokulardan gram boyama ve kültür alınması
Cerrahi tedavi
Debridman sonrası kapama
 Hemen kapatma (+kapalı yıkama sistemi)
• %0,05 povidon-iodin 4 lt/gün x3
•  salin solüsyonu 4 lt/gün x3
• 24 saatte bir kültür örneği
 Deri flebi ile kapatma
 Gecikmeli kapatma
• Operatif bulgular
– Granulasyon dokusu
– Eksudanın azalması
– Lokal ve sist. enfeksiyon
doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2012.160
Cerrahi tedavi
Açık bırakılan sternum
 Tekrarlayan debridman
 Antibiyotik irrigasyonu
 Gazlı bezlerle kapatma
 VAC ile takip
• Uzamış yatış süresi
• Kronik enfeksiyon riski
• Ventrikül rüptür riski
Cerrahi Tedavi
 VAC (Vacum Assisted Closure)
 Sürekli veya aralıklı subatmosferik basınç
uygulanması
 Lokal perfüzyonu ve oksijenasyonu artırır
 Göğüs duvarını stabilize eder
 Fazla sıvıyı uzaklaştırır
 Yara iyileştirmesini hızlandırır
 Solunum mekaniklerini bozmaz
 Bakteriyel florayı azaltır
 Skar dokusunun gelişimini tetikler
 Kapatma süresini hızlandırır
 Mortaliteyi azaltır
 Kardiyak rüptür riski!
Cerrahi Tedavi
Sternal kapama teknikleri
 Sternal tellerle kapama
• Transsternal kapama
• “8” şeklinde telle kapama
• “Wire cerclage” tekniği (örn: Robicsek tekn.)
 Rijid sternal fiksasyon
• Sternal bantlar, sternal plaklar
 Flep kullanılarak kapatma
Robicsek F, Daugherty HK, Cook JW. The prevention and treatment of sternum separation following open-heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 73:267.
Sternal plaklar
Cerrahi Tedavi
Flep ile kapatma
 Kemik doku defektinde, kemik yapılar
yaklaştırılmadan uygulanır
 Oluşan skar dokusu ile anterior göğüs duvarında
stabilizasyon
 Sistemik antibiyotikler yara bölgesine kolay ulaşır
 Kemik greftleri nadiren gerekir
 Genellikle deri grefti gerekmemektedir
 Komplikasyonlar: Hematom, flep dehisensi, flep
nekrozu, reküren enfeksiyonu
Cerrahi Tedavi
Pektoralis major kas flebi
 Anterior derin göğüs duvarı defektlerinde etkilidir
 Sternum üst 2/3 defektlerinde etkili
 Torakoakromial arter korunarak kas flebi sternumdan
ayrılır ve superior mediastinal defekte doğru ilerletilir.
 Büyük defektlerde bilateral kullanım
Pektoral kas flebi
http://dx.doi.org/10.1016/j.asjsur.2013.07.006
Cerrahi Tedavi
Rektus kas flebi
 Sternum alt 1/3’ünde veya tüm sternal
defektler
 Superiyor epigastrik arter
 LIMA kullanımı  Sağ rektus kası tercih edilir
 Bilateral kullanılabilir
 BIMA kullanımında tercih edilmez
doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2012.160
Rektus kas flebi
Yalçınbaş YK, Erek E, Salihoğlu E, Şenyuva C, Sarıoğlu T. Mediastinit Tedavisinde Hemirektus Flebi ve Bilateral Pektoral Kas
Kaydırma Tekniği. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2002;10:118-119
Kombine kas flebi
Ağır H, Özkeskin H, Akbaş H, Topçu S, Berki T. Derin Mediastinit Tedavisinde Tek Seansta Üçlü FlepleSternal Yara Kapatma Tekniği. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg
2005;13:171-173
Cerrahi Tedavi
 Omental flepler
Düşük morbidite ile hazırlanır
Kanlanması yüksektir
Düzensiz konturlu defektlerde tercih edilir
Omentum, diaframdan yukarı doğru çekilerek
mediastinal bölgeye getirilir
 Komplikasyonlar:




•
•
•
•
•
batın organlarında hasar
diafragmatik herniye bağlı GI obstr.
abdominal insizyon hernisi
peritoneal adhesyon
sternal bölgedeki infeksiyonların abdominal kaviteye
yayılma
Omental flep
Omental flep
Medikal Tedavi
 Mediastinit tanısı (/şüphesi)
 Sistemik antimikrobiyal tedavi
• Gr(+) koklar ve Gr(-) Basillere yönelik geniş spektrumlu
 MRSA oranı yüksek olan merkezler
• İV. Vankomisin + 3. kuşak SS. (seftazidim, sefotaksim)
+ kinolon (siprofloksasin) veya aminoglikozid
 Kültür sonrası antibiyotik seçimi gözden geçirilir
 Genelde 2-3 haftalık tedavi
 Rezidüel enfeksiyon kaynağı  4-6 haftalık tedavi
Önleme
 İnsizyon öncesinde 60 dak. içerisinde rutin
antibiyotik profilaksisi
 I.V. Sefazolin (80 kg=1 gr, >80 kg: 2 gr)
 I.V. Vankomisin (1 gr, 10-15 mg/kg)
• Daha önceden MRSA kolonizasyonu
• Penisilin, sefalosporinlere alerji
• Postoperatif enfeksiyonlara MRSA ve/veya KoNS ‘ların sık
neden olan merkezler
 Klorheksidin glikonad nazal pomad ile
nazofaringeal ve orofaringeal dekontaminasyon
 Dikkatli hemostaz, elektrokoter kullanımın
azaltılması
 Bone wax
 Sternal kenarların uygun şekilde yaklaştırılması
Önleme
 Perioperatif glisemi kontrolü
 Sigaranın bırakılması (6 hf önce)
 Malnutrisyon, albumin
 Minimal invaziv yaklaşımlar
 Alternatif cerrahi yaklaşımları
 Kateter yardımlı teknikler
 Skeletonize IMA çıkarılması
 Alternatif sternal kapama teknikleri
Prognoz
 %12-50 mortalite
 Mortalite:
 Postoperatif 90 gün
• Mediastinit: %12
• Kontrol: %6
 Postoperatif 1.-2. yıllar arasında
• Mediastinit: %8
• Kontrol: %2
 Postoperatif 10. yıl
• Mediastinit: 71
• Kontrol: %49
1. Milano CA, Kesler K, Archibald N, et al. Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery. Risk factors and long-term survival. Circulation 1995; 92:2245.
2. Risnes I, Abdelnoor M, Almdahl SM, Svennevig JL. Mediastinitis after coronary artery bypass grafting risk factors and long-term survival. Ann Thorac Surg 2010; 89:1502.
Safen ven greft bölgesi enfeksiyonları
 Sternal enfeksiyonlardan daha sık

%1-44
?
Cilt kenarında nekroz
Seröz akıntı
Yara dudaklarında açılma
 Pik insidans: 4. hafta
 %97  Taburculuktan sonra
 Yaşam kalitesi
 Riskli grupların belirlenmesi
 Önleme
Ann Thorac Surg 2003;75:101–5
Mikrobiyoloji
 S. aureus
 KoNS
 S. epidermidis
Ameliyathane ortamı
Sağlık personeli cilt florası
 Enterokoklar
 E.coli
 Pseudomonas aeruginosa
Mukoz membranlar
Tanımlama
 Yara yeri komplikasyonları
 Class 1: Lenfatik sızıntı
 Class 2: Enfeksiyon ve
nekroz
 Class 3: Perigreft
enfeksiyon
 Akıntının özelliği
 Enfekte
 Seröz
 Yara dudaklarının ayrılması
 Pürülan akıntı
 Mikroorganizma izolasyonu
 Lokal enfeksiyon bulguları
(en az 1 tanesi)
 Ağrı
 Şişlik
 ısı artışı
 Spontan dehissens
 Abse
 İlk 30 gündeki enfeksiyonlar
Risk faktörleri
 K/E
 DM
 Sigara kullanımı
 Yüksek vücut/kitle indeksi
 Preoperatif anemi
 Periferik arter hastalığı
 İABP kullanımı
 Operatif teknik
Klinik
 Lokal bulgular
 Kızarıklık, ısı artışı
 Ödem
 Cilt nekrozu
 Pürülan akıntı
 Yara dudaklarında ayrılma
 Sistemik bulgular?
 Ateş, titreme
Yaklaşım
 Yara yeri kültürü, gram boyama
 Ampirik tedavi  kültür sonucuna göre a.b.
 Sistemik antimikrobiyal tedavi
• Gr(+) koklara yönelik
 MRSA oranı yüksek olan merkezler
• İV. Vankomisin veya Daptomiisin
 Debridman





Primer kapatma
VAC  Kapatma
Yara örtüleri
Sekonder iyileşme
Cilt flepleri ile kapatma
 Arteryel dolaşım sorunlarına yönelik yaklaşım
Önleyici tedbirler
 Riskli hastaların belirlenmesi
 Minimal invaziv teknikler
 Endoskopik
 Aralıklı cilt insizyonu
 Cerrahi esnasında
 Uygun İnsizyon
• Flep oluşumunun önlenmesi





Hemostaz
Lenfatik kontrol
Subkutan dokuların yaklaştırılması
Yara tabanında ölü boşluk bırakılmaması
Cilt gerginliğinin önlenmesi
TKDCD 3. OKULU ESKİŞEHİR 2013
Protez kapak endokarditi
Protez kapak endokarditi
 Erken PVE
 İntraoperatif kontaminasyon
 Hematojen yolla ulaşan
 Protez-anulus hattı, ring ve sütürlere
implantasyon
• Host proteinleri (fibrinojen, fibronektin vs.)
 Geç PVE
 Endotelizasyon
 Doğal kapak endokarditine benzer mekanizmalar
• Platelet-fibrin trombüs formu
• Perivalvuler tutulum daha nadir
• Biyoprotezler
Epidemiyoloji
İlk 12 ay  %1-3
5 yıl  %3-6
İlk 12 ay
 Mekanik = biyoloji kapak
 Aort = mitral pozisyon
Mikrobiyoloji
Ortaya çıkma süresi
 İlk 2 ay  genellikle nozokomial
• s.aureus, KoNS, Gr(-) basil, fungus
• Metisiline dirençli
 2 aydan sonra
• Streptokoklar, s.aureus, enterokoklar
 Kültür (-) patojenler
• Coxiella burnetii
Patoloji
 Perivalvular invazyon
 Paravalvular leak, Protez ayrılması, Miyokardiyal abse
 Fonksiyonel kapak bozukluğu
 Aort kapak endokarditi
 Perikardit
 İleti defektleri
 Biyolojik kapaklardaki dejenerasyon
 Non-enfekte, kalsifik, vejetasyon benzeri
lezyonlar, inflamatuar infiltratlar
Klinik
Nativ kapak endokarditi ile benzer
İnvaziv enfeksiyonlarda
 Yeni ve değişen üfürüm
 Kalp yetmezliği
 İleti kusurları
 Periferik emboli bulguları (SSS)
 Antibiyotiğe dirençli ateş
Mekanik Kapak





İzlole leaflet kısıtlığı nadir
Kapak dehissensi
Miyokardiyal abse (%38)
Paravalvuler abse (%63)
Paravalvuler leak, fistül
Biyolojik Kapak
 Geç dönemde enfeksiyon
 Leafletlerin kısıtlanması
 Ab. ted. Cevap (+)
Tanı
Kan kültürü: %90 (+)
 Kültür negatif m.o.
• Legionella türleri, Bartonella türleri, Coxiella
burnetii, Mycoplasma hominis, Candida dışı
mantarlar ve HACEK
Tanı
 Ekokardiyografi
 Transtorasik Eko
• Mitral, TK ve aortik pozisyonda protezin ventriküler
yüzeyi
 Transözefageal Eko
• Mitral ve TK kapak atriyal yüzeyler
• Aortik pozisyonda protezin çıkış yolu
• Abse, fistüli paravalvuler leak
 Negatif prediktif değer %86-94
• Klinik seyir  eko tekrarı
Tedavi
 İntrakardiyak patoloji
 Enfeksiyonun tekrarlama riski
 ACC/AHA 2006 Kapak hastalıklarına
yaklaşım
 Medikal tedavi
 İnvaziv olmayan
 KY neden olmayan
 Kapak fonksiyonları normal
 Düşük Virülansı olan patojenler
Medikal tedavi
Sorumlu mikroorganizmanın tespiti
 Kan kültürü
 6 Haftalık tedavi
Ampirik tedavi
 Hemodinamik durum
 Kültür alınması
 Vankomisin + Gentamisin + Sefepim (veya
karbapenem)
Medikal Tedavi
 Stafilokoklar
 S.Aureus, KoNS
 Metisiline direnç?
• Oksasilin, Nafsilin / Vankomisin
 Gentamisin’e direnç?
• Amnioglikozid / Florokinolon
 Rifampin’e direnç?
• Ek tedavi
 Vankomisin’e direnç
• Daptomisin, telavancin, ceftarolin, linezolid
Cerrahi Tedavi
 Komplike protez kapak endokarditlerinde
 Sağkalım
 Tekrarlayan ataklar
 Hastanede yatış
TKDCD 3. OKULU ESKİŞEHİR 2013
Cerrahi Tedavi
Cerrahi Tedavi
 %40-50 cerrahi tedavi
+%15-20 cerrahi gereken
 Antibiyotik ted. sonrası tekrarlayan ataklar
 Kapak disfonksiyonu
 Medikal ted: sağkalım düşük
 Hipermobil kapak  acil cerrahi
 KY ileri safhaya gelmeden
• Operatif mortalite: hemodinamik instabilite ile ilişkili
 Perivalvular invazyon
• Eko bulguları: kapağın ayrılması, perivalvüler abse, fistül
formasyonu, psödoanevrizma
Cerrahi Tedavi
Mikroorganizmalar:
 s.aureus: yüksek mortalite
 Fungal: Cerrahi
 P. aeruginosa
 Multi-rezistan enterokoklar
Emboli:
 Uygun ab. Ted. Rağmen tekrarlayan emboli
Cerrahi Tedavi
European Society of Cardiology
 Kapak disfonksiyonu
 Fistül formasyonu
 Kardiyojenik şok
 Kalp yetmezliği
 Kontrol edilemeyen Bakteriyemi
 Fungal, multiresiztan mo., stafilokoklar, gr(-)
basil
 >10 mm vejetasyon
Cerrahi Tedavi
Aort ve mitral kapak yapıları ve
destekleyen yapılara müdahele  %10-30
mortalite (takip: %100)
Deneyimli merkezler
Erken cerrahi  mortalite, morbidite azalır
%6-15 nüks  %18-26 cerrahi gereksinim
Cerrahi Tedavi
Cerrahi sonrasında antibiyotik
tedavisi
 İntraoperatif kültür (+)  6 haftalık ab. baştan
başlanır
 İntraoperatif kültür (-)  önceki ab. ted.
tamamlanır
TKDCD 3. OKULU ESKİŞEHİR 2013