TEŞHİS VE TEDAVİ İŞLEMLERİ AYRINTILI ONAY BELGESİ Sayfa 1

TEŞHİS VE TEDAVİ İŞLEMLERİ AYRINTILI ONAY BELGESİ
KODU: HD.RB.79
YAYIN TARİHİ: 09.03.2016
REV. NO:01
REV. TRH:KASIM 2016
Sayfa 1 / 3
Sayın hastamız,
Sağlık durumunuz ve size önerilen teşhis veya tedaviye yönelik işlemlerin
Yarar/zarar,risk ve alternatifleri hakkında bilgi sahibi olmak,tedaviyi kabul veya kısmen/tamamen
reddetmek yapılacak işlemleri herhangi bir aşamada durdurma hakkında sahipsiniz!
Okuyup anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek veya tıbbi uygulamalarında uzak tutmak için
değil, sizi bilgilendirerek bu uygulamalara rıza gösterip göstermediğinizi belirtmek ve onayınızı almak
için hazırlanmıştır.
1.Ben……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan tamamen özgür irademle ,başvuru sebebi olarak
yakınmalarını değerlendirmek ,gerekli görülen muayene ve incelemeleri, hiçbir kısıtlamayarak tabi
olmadan yapmak sonuçları yorumlamak ve uygun görülen uygulamaları serbestçe yapmak üzere
Kadirli Devlet Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği uzman doktoru,hemşire ,sağlık teknisyeni ile
birlikte yetkili kılıyor ve bu uygulamaların yapılmasını talep ediyorum.
2.Doktorum…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
şeklinde ifade edilebilecek bir rahatsızlığını olduğunu anlattı hastalığın ne olduğunu, nedenlerini,
teşhis ve tedavi yöntemleri ile tedavi alternatiflerini ayrıntılı olarak açıklandı. Teşhis ve tedavi
işlemleri sırasında oluşabilecek beklenen ve beklenmeyen, az veya çok tehlikeli ihtimalleri sayarak
beni bilgilendirdi. Bu ihtimaller karşısında rahatsızlığımın gerektirdiği ve gerektireceği tüm
uygulamalara rızam olup olmadığını sordu. Ben, açıklanan tüm hususları tam olarak anlamış,
tamamen kendi rızam ve talebimle bütün bu sonuçların olabileceğin farkında olarak rahatsızlığımın
gerektirdiği ve gerektireceği tüm tıbbi uygulamaları kabul ediyorum.
3. İlk başvuruda, sağlık durumumla ilgili olarak anlatılanlara, planlanmış teşhis ve tedavi
uygulamalarına ek olarak doktor ve diğer tıbbi uygulayıcılar tarafından farklı tanılara varılabileceğini,
önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, farklı klinik ve disiplinlerce değişik
işlemler yapılabileceğini biliyor idrak, rıza ve talep ediyorum.
4. Bu başvuru ile ilgili olarak yapılacak, teşhis ve tedaviye yönelik ameliyat dahil her türlü uygulama
dahil, gerekli/zorunlu hallerde tamamlanmayabileceğini, birden fazla seanslara bölünerek birbirini
izleyen ayrı uygulamalar/ameliyatlar halinde yapılabileceğin veya hiç uygulanmayabileceğinin biliyor
ve onaylıyorum.
5. Yapılacak uyumların, sağlığımla ilgili tüm hastalıkları teşhis edemeyebileceğimi bu başvuru da
bulunmama sebep olan halen mevcut veya şuan farkında olduğum veya olmadığım her türlü hastalık
için hastane ve doktorlar tarafından tam şifa garantisi verilmediğini uygulamaları sırasında veya
sonrasında ortaya çıkabilecek daha önce var olmayan ve yeni teşhis/tedavi uygulamalarının
sonuçlarına bağlı olabilecek hastalık/patolojik durumları ve komplikasyonları biliyorum. İdrakindeyim,
kabul ediyorum.
6. Teşhis ve tedavi uygulamaları sonrasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı
tomografi, manyetik rezonans vb tıbbi cihazların kullanılabileceğini, bu işlemler sırasında röntgen
ışınlarına, radyasyon yayan maddelere maruz kalabileceğimi bu uygulamaların kemik iliği
baskılanması ve kansızlık, savunma sistemi yetersizliği, çocuk sahibi olmayı engelleyebilecek düzeyde
üreme organlarında yetersizlik veya uzun süre sonrada olsa kanser gelişimi dahil olmak üzere
şimdiden öngörülmeyen sonuçlara yol açabileceğimi biliyor ve lüzum görülmesini Halide
kullanılmasını onaylıyorum.
7. Uygulamaların tamamı yada bir parçası olarak, kan ve kan ürünleri kullanılabileceği, bu kullanımı
ile iliği ateş, kan reaksiyonları, şok, böbrek yetmezliği, kemik iliği yetmez iliği sonucu kan üretiminin
durmasına bağlı ciddi sonuçlar, sarılık AIDS dahil, erken ve geç dönemde tespit edilebilecek bulaşıcı
hastalık riskinin var olduğunu biliyor, idrak ve rıza gösteriyor, lüzum görülmesi durumunda
kullanılmasını talep ediyorum.
Not:Alınan onamlarda hastanın “okudum,anladım”ifadesi ve imzası olmalı ,form iki nüsha olarak imza altına alınıp bir nüshası hasta
dosyasına,diğer nüsha hastaya veya kanun temsilcisine verilir.
TEŞHİS VE TEDAVİ İŞLEMLERİ AYRINTILI ONAY BELGESİ
KODU: HD.RB.79
YAYIN TARİHİ: 09.03.2016
REV. NO:01
REV. TRH:KASIM 2016
Sayfa 2 / 3
8. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında uygulanabilecek anestezi yöntemlerini ( genel, bölgesel
omur ilik, spinal/epidural ) ve ağrı kesmeye yönelik işlemlerin başlı başına ilave risk oluşturduğu, bu
risklerin solunum, bu risklerin solunup problemleri, ilaç reaksiyonları kontrol edilmez yüksek ateş,
vücudun herhangi bir uzvunun yada sinirin felçleri, beyin hasarı ve ölüm tehlikesi olasılıkların
içerdiğini biliyorum. Bütün bu riskleri idrak ediyor ve onaylıyorum.
9. Uygulamaların tamamı ya da bir parçası olarak vücudumun bir yerinden organ ya da doku
parçaların alınabileceği, vücut dışında geçici veya kalıcı metal, sentetik vb yabancı cerrahi
materyallerin/malzemelerin kullanılabileceğini, bu maddelerin daha sonra yerleştirildikleri yerlerden
oynayabileceğini ya da vücut tarafından ret edebileceğini, iltihaplanabileceğini, beklenen işlev
göstermeyebileceğini, tekrar çıkartılmalarının ve bunun için ayrı ameliyatların gerekli olabileceğini
biliyorum. Bu uygulamaların genel komplikasyonlara ilave risk ve tehlike içerdiğinin idrakinde olarak
onay veriyorum.
10. Tedavi olamam veya tedaviyi reddetmem durumumda karşılaşabilecek her türlü sonuç ban
anlatıldığı gibi, teşhis ve tedavi uygulanırken yapılacak her işlemle alakalı olarak, yaygın görüldüğünü
bildiğimiz kansızlık, menenjit, dahil olmak üzere mikrop kapma, toplardamar ve akciğerlerden kan
pıhtılaşması, ameliyat yerinde veya uzakta kanama, alerjik reaksiyon, doku şişmesi ( ödem ) sara krizi,
geçici veya kalıcı organ/sistem fonksiyon bozukluğu veya ölüm gibi olaylarla karşılaşabileceği bana
açık ve anlayabileceğim şekilde izah edildi. Diğeri riskleri, kesi bölgesinde uyuşukluk hissi, kalıcıya yara
izi ( nedbe ), kemik çıkarılması- eklenmesi sonuncu vücutta şekil bozukluğu gibi yan etkiler olduğunu
biliyor ve bu riskleri kabul ediyorum.
11. Yukarıdaki anlatılan genel risklere ilaveten, tarafıma
Uygulanacak………………………………………………………………girişimi ile ilgili olarak yapılması planlanan tıbbi
uygulamalar sırasında ve sonrasında ortaya
çıkabilecek……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
gibi risk ve tehlikeli durumlar bana açık ve anlaya bileceğim şekilde anlatılmış olup bütün bunları idrak
ettiğimi beyanla, kabul ve talep ediyorum.
Sağlımla ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında her hangi bir şekilde çıkarılacak organ, doku veya
görüntülerinin, bunlardan edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine,
saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine, üretilmesine-itiraz hakkımın bilincinde olarak onay
veriyorum.
Bu yazılı belgenin tamamına, net bir şekilde okudum/okuma bilmediğimi için anlaşılır şekilde bana
okudu/tercüme edilerek ban izah edildi.
Hekimim sorularımı anlaşılır biçimde cevaplandı
Hastalık veya sakatlığımın konulan tanısına ne olduğunu ve olması sebeplerini biliyorum
Sorunumla ilgili önerilen tedavi seçeneklerinin ne olduğunu biliyorum.
Bana olan işlemin benim için en iyisi olduğuna inanıyorum.
Bu işlemin yarar, risk, sakınca ve yan etkilerini biliyorum.
Başarı olasılığını ne olduğunu biliyorum.
Sorunumun başka şekle tedavisini olup olmadığını biliyorum. Eğer varsa, bunların risk ve yararlanın
neler bana söyledi.
Tedavi olmadığında ne olabileceğini biliyorum.
Teşhis ve tedavi işlemleri ayrıntılı onay belgesi’ nin ne anlama geldiğini biliyorum.
İmzaladığım formdaki her şeyi kabul ediyorum.
Kararımı vermeyecek sıkıntı ve baskı içinde hissetmiyorum.
Bu tıbbi müdahaleden yeterince yarar göreceğime ve bu yararın aldığım riskten ağır bastığını
düşünmüyorum.
İstemezsem bu girişim rıza göstermek zorunda olmadığımı da biliyorum.
Not:Alınan onamlarda hastanın “okudum,anladım”ifadesi ve imzası olmalı ,form iki nüsha olarak imza altına alınıp bir nüshası hasta
dosyasına,diğer nüsha hastaya veya kanun temsilcisine verilir.
TEŞHİS VE TEDAVİ İŞLEMLERİ AYRINTILI ONAY BELGESİ
KODU: HD.RB.79
YAYIN TARİHİ: 09.03.2016
REV. NO:01
REV. TRH:KASIM 2016
Sayfa 3 / 3
Bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldığım cevaplar ile bana, sahlığım ve yapılacak uygulamalar
hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanmıyor, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi
özgür idaremle bu formu imzalamak suretiyle onay veriyorum.
Okudum,anladım…………………………………………………………………………..
Operasyonun tahmini süresi:On beş dakika ile bir buçuk saat arasında değişmektedir.
DOKTOR ADI SOYADI:
İMZA:
TATİH/SAAT:
ONAY VERENLERİN İMZALARI
HASTA ADI-SOYADI:
İMZASI:
TARİH/SAAT:
HASTA YAKINI ADI SOYADI:
İMZA:
TARİH/SAAT:
VARSA ÇEVİRMEN ADI-SOYADI-İMZA:
*Risk bir hastalık veya işlemin neden olabileceği tehlikeli durumlar
*Komplikasyon : teşhis ve tedavi uygulaması sırasında karşılaşabilecek ve asıl sorun daha da
ağırlaştıracak yeni sorunlar
Not:Alınan onamlarda hastanın “okudum,anladım”ifadesi ve imzası olmalı ,form iki nüsha olarak imza altına alınıp bir nüshası hasta
dosyasına,diğer nüsha hastaya veya kanun temsilcisine verilir.