RAFT Çalışması

Hafif ve Orta Düzeyde Kalp Yetersizliğinde
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinin
Yeri (RAFT Çalışması)
Cardiac Resynchronization Therapy in Mild to
Moderate Heart Failure (RAFT)
Özlem Özcan Çelebi*, Erdem Diker**
*Tokat Devlet Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Tokat, Türkiye
**Medicana International Ankara Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Ankara, Türkiye
İLETİŞİM ADRESİ
Dr. Erdem DİKER
Medicana International Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Ankara, Türkiye
52
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
K
ardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT),
New York Kalp Cemiyeti (NYHA) sınıf
3-4 kalp yetersizliği, sol ventrikül disfonksiyonu ve elektrokardiografide QRS genişlemesi
olan hastalarda mortalite ve morbiditeyi iyileştirmektedir. Son zamanlarda yapılan çalışmalar
CRT’ nin kardiyak fonksiyonlar üzerine olumlu etkilerinin kalp yetersizliği sınıfı 1-2 olan
hastalarda da gözlenebileceğini düşündürmektedir (1-2). En azından bu hasta grubunda kalp
yetersizliği sürecinde yavaşlama sağlayabileceği kuvvetli bir hipotezdir. Ancak bu hasta grubunda CRT’ nin yaşam beklentisini iyileştirdiği saptanmamıştır. Yerleştirilebilir kardiyoverter defibrillator (ICD) uygulaması ise NYHA
sınıf 2-3 kalp yetersizliği olan hastalarda sağ
kalımı iyileştiren önemli bir tedavi seçeneğidir.
CRT’ne ek olarak ICD uygulanması; NYHA
sınıf 3-4 kalp yetmezliği ve sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda tek başına ICD uygulanmasına kıyasla kardiyak sonlanım noktaları üzerinde daha fazla olumlu etkiye sahiptir.
Amerikan Kalp Birliğinin toplantısında sunulan ve yakın zamanda NEJM’de yayınlanan
çok merkezli, çift kör randomize bir çalışma
olan RAFT (Resynchronization-Defibrillation
for Ambulatory Heart Failure Trial) çalışmasında NYHA sınıf 2-3 kalp yetmezliği, geniş QRS
ve sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda
ICD tedavisine ek olarak CRT uygulanmasının
kardiyak mortalite ve morbiditeye etkisi tek başına ICD uygulanması ile karşılaştırılmıştır (3).
Çalışmaya dahil edilme kriterleri; I) optimal
medikal tedaviye rağmen NYHA sınıf 2-3 kalp
yetersizliği II) sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ≤ %30, III) QRS≥120 ms IV) sinus ritmi veya atrial fibrilasyon (kalp hızının kontrol altında olması şartıyla ) V) primer veya sekonder koruma amacıyla ICD implantasyonu planlanmasıdır. Çalışmaya başlangıçta NYHA sınıf 2-3
CİLT 9, SAYI 1, Şubat 2011
kalp yetersizliği olan hastalar alınırken sonrasında kılavuzlarda olan değişiklikler nedeniyle Şubat 2006’dan itibaren ( çalışma Ocak 2003Şubat 2009 arasında devam etmiştir) sadece sınıf 2 olan hastalar çalışmaya alınmıştır. Hastalar 1:1 oranında ICD ve ICD+CRT gruplarına randomize edilmiştir. Hastalar 6 aylık aralıklarla en az 18 ay (ortalama takip 3 yıl) süresince takip edilmiştir. Birincil sonlanım noktası herhangi bir nedene bağlı ölüm veya kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatıştır. ICD implantasyonundan sonraki 30 gün içindeki tüm istenmeyen olaylar ICD ilişkili olan veya olmayan şeklinde sınıflanmıştır.
Çalışma populasyonunu incelersek ICD
(904 hasta) ve ICD+CRT (894 hasta) grubundaki hastaların temel karakteristik özellikleri
benzerdir. Ortalama yaş yaklaşık 66.1 ve ortalama EF %22.6’dır. Hastaların %80’i NYHA sınıf 2, ortalama QRS süresi 158 msn’dir. AF’lu
hasta oranı yaklaşık %12’dir.
Çalışma sonuçlarına baktığımızda birincil
sonlanım noktasına ulaşma oranı ICD grubunda %40.3 iken ICD+CRT grubunda %33.2’dir
(p<0.001). Birincil sonlanım noktasına ulaşma
süresi ICD grubunda ICD+CRT grubuna kıyasla anlamlı olarak kısadır. Kalp yetersizliğine
bağlı hastaneye yatış oranı, herhangi bir nedene
bağlı ölüm ve kardiyovasküler nedenlere bağlı ölüm oranları ICD grubunda ICD+CRT grubuna kıyasla anlamlı olarak fazladır (%26.1’e
%19.5 p<0.001, %26.1’e %20.8 p=0.003 ve
%17.9’a %14.5 p=0.02). Bu sonuçları bir araya
getirirsek 1 hastada ölümün engellenmesi için
14 hastanın 5 yıl süresince ICD+CRT tedavisi alması gereklidir. Bir hastada hastaneye yatışın engellenmesi için ise 11 hastanın 5 yıl süresince ICD+CRT tedavisi alması gereklidir.
CRT tedavisi ile kardiyovasküler nedenli ölüm
oranında %24 rölatif risk azalması sağlanmış-
Kardiyovasküler Hastalıklar için Kalp Hızının Önemi ve Ivabradine: SHIFT Çalışmasının Sonuçlarının Değerlendirilmesi
53
tır. Ancak bu olumlu sonuçlardan farklı olarak
cihaz implantasyonu sonrası ilk 30 günde istenmeyen olay oranı ICD grubunda 58 hastada,
ICD+CRT grubunda ise 124 hastada bildirilmiştir (p<0.001). İstenmeyen olay oranının ICD
+CRT grubunda yüksek olmasının en önemli nedeni işlem ve cihaz ilişkili komplikasyon
oranının bu grupta anlamlı olarak fazla olmasıdır. Subgroup analizinde, yaşam beklentisinde
iyileşmenin QRS süresiyle doğru orantılı; kalp
yetersizliğine bağlı hastaneye yatış oranının ise
QRS süresiyle ters orantılı olduğu gösterilmiştir. QRS> 150 ms olan subgroup ICD+CRT tedavisinden en fazla fayda gören gruptur.
RAFT çalışması sonuçları klinik pratik
açısından oldukça önemlidir. RAFT çalışması hem MADIT-CRT hem de REVERSE çalışması sonuçlarını desteklerken ilk defa olarak
ICD+CRT tedavisinin ICD tedavisine kıyasla
mortaliteyi azalttığını göstermiştir. Çalışmanın dikkat çeken bir sonucu mortalitedeki faydanın 2. yıldan sonra ortaya çıkmasıdır. Bunun
nedeni yüksek ihtimalle kalp yetersizliğindeki
iyileşmenin zamanla mortaliteye yansımasıdır.
NYHA sınıf 2-3 kalp yetersizliği olan hastalar
ICD implantasyonu yapılan hastaların önemli
bir çoğunluğunu oluşturur. Dolayısıyla RAFT
çalışması bu hastalarda CRT’nin ek mortalite
faydasını göstermesi açısından oldukça önemlidir. Klinik pratiğin ve tedavi kılavuzlarının
bu çalışma paralelinde yeniden düzenleneceği
aşikârdır. İşlem sonrası ilk 30 günde istenmeyen olayların ICD+CRT grubunda fazla olması dikkat çekicidir. Ancak bu çalışmadaki istenmeyen olay oranı daha önce yapılan CRT çalışmalarında bildirilen işlem ilişkili komplikasyon
oranından farklı değildir.
RAFT çalışmasının gündeme getirdiği cevap bekleyen sorular; I) CRT ile hafif ve orta
dereceli kalp yetersizliğinde düzelme sağlanabilir mi II) tekrarlayan kalp yetersizliği epizotları engellenebilir mi sorularıdır. Yeni çalışmalar bu sorulara yanıt arayacaktır.
K AYNAKLAR
2. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW,
Daubert JP, et al. Cardiac-resynchronization therapy for
the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009;
361: 1329-38.
1. Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton
M, Ghio S, Daubert C; REVERSE (REsynchronization
reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction) Study Group. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and
in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction
and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol
2008; 52: 1834-43.
3. Tang AS, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, Sheldon R,
Connolly S, et al. ; the Resynchronization–Defibrillation
for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT) Investigators.
Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate
Heart Failure. N Engl J Med 2010 (Epub ahead of print).
CİLT 9, SAYI 1, Şubat 2011