Riskli Bebeklerde Ulusal Erken Fizyoterapi ve Eğitim: Dr. Lütfi Kırdar

Marmara Fizyoterapi Günleri II. 2014 Özel Sayısı / Special Edition on II. Marmara Physiotherapy Days 2014
Davetli Konuşmacı Yazıları / Invited Lectures
MÜSBED 2014;4(Suppl. 2):S83-S84
Riskli Bebeklerde Ulusal Erken Fizyoterapi ve
Eğitim: Dr. Lütfi Kırdar Kartal E.A.H. Uygulamaları
Uz. Dr. Fatma Kaya Narter
Dr. Lütfi Kırdar Kartal E.A.H., Çocuk Kliniği, Yenidoğan Ünitesi, İstanbul-Türkiye
Prematüre doğan bebekler bilişsel bozukluklar, davranış problemleri ve motor bozukluklar açısından term doğan
bebeklerle kıyaslandığında yüksek risk altındadır. Nörogelişimsel bozukluklar; özellikle çok düşük doğum ağırlıklı
(<1500 gr) bebeklerde uzun dönemde karşılaşılan en önemli sorundur. Yüksek riskli bebekler ilk bir yaş sonrasında
%70-90 normal bir gelişim gösterirken %10 major, %20-50
minor nörolojik sorunlar görülebilmektedir. Nörogelişimsel
risk, doğum ağırlığı ve gestasyon haftası azaldıkça, kordon
PH<7.1, neonatal konvülsiyon, ağır perivetriküler kanama,
periventriküler lökomalazi, bronkopulmoner displazi, intrauterin gelişme geriliği, taburculukta baş çevresinin ≤2 SD,
taburculukta anormal nörolojik bulgu varlığı, uzamış ventilatör tedavisi, multipl major deformasyon varlığı durumlarında artmaktadır. Büyümenin takibi, bronkopulmoner
displazi (BPD) sekelleri, adaptasyon problemlerinin spesifik
bakımları, izlem polikliniklerinde sağlanabilir. Ayrıca bebeğin yaşamını kurtaran kişilerin bebeğin ev yaşamına adaptasyonunu sağlamaya devam etmesi aileyi rahatlatmakta
ve yenidoğan hekimlerinin de erken neonatal girişimlerin
sekellerini görebilmesini sağlamaktadır.
Hastanemizin prematüre takip polikliniği 2005 yılında
kurulmuş olup, 2011 yılında yenidoğan uzmanının, 2012
yılında Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Pediatrik Fizyoterapi Ünitesinde Çocuk Fizyoterapisti Yrd. Doç. Dr. Gönül
Acar’ın verdiği destek ve 2013 yılında hastanemiz bünyesine bir çocuk gelişimi ve eğitimi uzmanının da katılmasıyla
bugünkü şeklini almıştır. Ekibimiz 2013 yılında Prof. Dr. İlgi
Ertem’den “Gelişimi İzleme ve Destekleme Rehberi Uygulayıcı Eğitimi” ve Uz. Pskolojik Danışman Nilcan Kuleli
Sertgil’den “SIATT uygulama kursu ve Gelişimsel İzlem Eğitimi” alarak bu tarihten sonra izlemdeki hastalarımıza uygu-
lamaya da başlamıştır.
Yenidoğan yoğun bakım ünitesinden taburcu olacak
prematüre bebeklerin annelerine ve bebeğin bakımında rol
oynayacak aile bireylerine evde bakım, bebekle ilgili karşılaşabilecekleri riskler poliklinik izlemi sırasında ayrıntılı anlatılmakta ve kontrole gelmek üzere prematüre polikliniğine
randevu verilmektedir. İşitme (ABR) ve prematüre retinopatisi taraması yapılıp, taburculuk sonrası verilmiş randevular
epikrizlerine kaydedilmektedir. Taburculuk öncesi; prematüre izlem formu doldurularak risk faktörleri belirlenmekte
ve bu form poliklinikteki izlem dosyasına konulmaktadır.
Prematüre polikliniğimizde 2000 gr ve altında ve / veya 34
gestasyon haftasından küçük doğan bebekler izlenmektedir. Ayrıca multisistem konjenital malformasyonlar, uzun
süre ventilatör tedavisi alan, ağır asfiksisi olan, periventriküler ve intrakranial hasar ve menenjit geçiren yenidoğanlar
da izlenmektedir. İlk izlem taburculuktan 7-10 gün sonra
bebeğin ev ortamına uyumunu kontrol etmek için yapılmaktadır. Daha sonra post konsepsiyonel 40. haftada,
düzeltilmiş 1. ayda ve devamında düzeltilmiş yaşa göre
term bebeklerin izlem sıklığına benzer şekilde izlenmektedir. Yakalama büyümesinde kritik dönem taburculuk ile
düzeltilmiş 2-3 ay arasındaki süredir. Bu dönemde iyi büyüme iyi gelişimle, yetersiz büyüme ise kötü gelişimle bağlantılıdır. Bu nedenle bazı hastalar ilk aylarda bir aydan daha
kısa sürede kontrole çağrılabilmektedir. Hedef ilk karnesini
alıncaya kadar çocukların izlemini yapabilmektir. İzlemde
büyümenin izlenmesinde postkonsepsiyonel 40. haftaya
kadar kız ve erkekler için Fenton eğrilerini (Fenton TR, BMC
Pediatr 2003); postkonsepsiyonel 40. haftadan sonra ise
doğum ağırlıklarına (Doğum ağırlığı <1500 gr ve 1500-2500
gr arasında) ve cinsiyetlerine göre düşük doğum ağırlıklı
Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi Cilt: 4, Ek Sayı: 2, Aralık 2014 / Journal of Marmara University Institute of Health Sciences Volume: 4, Supplement: 2, December 2014 - http://musbed.marmara.edu.tr
S83
Marmara Fizyoterapi Günleri II. 2014 Özel Sayısı / Special Edition on II. Marmara Physiotherapy Days 2014
bebeklere özel olan eğriler kullanılmaktadır. Uyguladığımız
gelişim tarama testleri olarak; her muayenede muayenenin
bir parçası olarak düzeltilmiş 1-24. aylarda Grifth Gelişim
Skalası ve Gelişim İzleme ve Destekleme Rehberi uygulanmaktadır. Gelişim uzmanımız tarafından 6-24. aylarda
SIATT ve 1-72. aylar arasında DENVER II testleri uygulanmakta ve normal gelişimin sağlanmasına yardımcı olmak
için gerekli öneriler ilk aylardan itibaren verilmektedir.
SIATT testi, bebeklik ve erken çocukluk dönemi gelişim
tarama testidir. F1 genel gelişim / iletişime yönelik sosyal
içerikli beceriler (F1a: Konuşma öncesi beceriler, F1b: Kelime kullanım becerileri), F2 farkındalık içeren becerilerdir.
İlki tercihen düzeltilmiş 9. ayda ve normalse iki yaşına kadar
iki kez daha uygulanması önerilmektedir. Denver II Gelişimsel Tarama Testi uygulama sıklığı olarak (d) 3-6-9-12-15-1824. aylarda, 2-3 yaş arası ve 5-6 yaş arası uygulanabilmektedir. Bebeklerdeki nörolojk muayene dışında, motor gelişimin değerlendirilmesinde “Alberta Infant Motor Skala –
AIMS” kullanılabilir. Değerlendirmede sayısal puan verilmesi ve persentilinin saptanması daha somut bir değerlendirme yapmamızı sağlayarak erken müdahale imkanı vermektedir. Testin sonucunda <25. persentil durumunda fizyoterapi önerileri verilerek bir sonraki muayenede test tekrarlanmalıdır. Test sonucu <5-10.p ise erken fizyoterapi desteğine başlanmalı ve bir sonraki muayenede test tekrarlanmalı; <5.p ise ağır gerilik söz konusuysa çocuk nörolojisi ve
erken fizyoterapiye yönlendirilmelidir.
Ocak 2011 - Ocak 2014 tarihleri arasında ünitemizden
taburcu edilen 346 hasta (≤ 28 hafta: 65, ≤32 hafta 188 hasta) polikliniğimize kaydedilmiştir. Bu olguların takibe gelme
oranı tüm olgular içinde %75, ≤ 28 hafta olanlarda %94, ≤
32 haftalık doğanlarda %86.7 olarak saptanmıştır. İzlemi
yapılan ≤ 32 gestasyon hafta olan bebeklerde (n:163) orta-
ağır Bronko pulmoner displazi’li hasta oranı %3,2 (n:6), eve
oksijen ile taburcu edilen hasta sayısı ise 2’dir. Mayıs 2013 Mayıs 2014 tarihleri arasında SIATT gelişim testi, ortalama
gestasyon haftası 30±3.7, ortalama doğum ağırlığı
1280±591 gr, düzeltilmiş yaşı 5-36 ay arasında olan 100 hastaya uygulanmış, olguların %66’sı normal, %34’ü riskli (%7
konuşma öncesi becerilerde, %2 kelime kullanımında, %7
farkındalık içeren becerilerde, %6 konuşma öncesi beceriler
ve farkındalık içeren becerilerde, %12’si tüm alanlarda) saptanmıştır. Denver II gelişim testi ortalama düzeltilmiş yaşı
13.1±6.3 olan 85 olguya uygulanmış, %69.42’sinde normal,
%12.9’unda şüpheli, %17.6’sında anormal (%3.8 ince motor,
%11.5 dil, %34.6 kaba motor, iki alanda %30.6, üç alanda
%15.3, dört alanda %3.8) bulunmuştur. Birden fazla anormalliği olan olguların %70’inde kaba motor alanında gerilik
mevcuttur. Hastanemiz ve Marmara Üniversitesi Sağlık
Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü,
Riskli Bebek Ünitesi’yle işbirliği yaparak 2012- 2014 yılları
arasında 35 riskli bebek, 5 serebral palsi, 10 tortikolis, 2 pes
ekinovarus, 10 doğumsal brakial pleksus parazili hastaya
erken fizyoterapi yaklaşımı verilmiş ve çocuklar gelişimsel
olarak düzenli olarak izlenmiştir. Ayrıca bu işbirliği altında
1-18 ay arası ortalama gestasyon haftası 30.8±3.3, ortalama
doğum ağırlığı 1514±507 gr olan 47 prematüre bebek
Alberta Infant Motor Test ile taranmış ve 5. persentil altında
olan 11 bebek özel eğitim ve rehabilitasyon merkezlerinden düzenli fonksiyonel beceri eğitimleri alabilmeleri için
sağlık kurullarına yönlendirilmiştir.
Erken fizyoterapi ve eğitim yaklaşımlarının yaygınlaşması için daha koordineli erken müdahale ekiplerinin oluşturulması ve bebeklerde gelişimsel sorunların erken anlaşılmasının sağlanması için örnek olarak başlattığımız çalışmalar devam etmektedir.
KAYNAKLAR
1. Hack M. The outcome of neonatal intensive care. In: Fanarof AA,
Fanaroff JM, eds. Klaus & Fanaroff’s Care of the High- Risk Neonate.
6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. p.525-34.
S84
2. Maypole J, Parker S. Neurodevelopmental assessment and care of
premature infants in primary care: an evidence-based approach. In:
Brodsky D, Ouellette MA, eds. Primary Care of the Premature Infant.
1st ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2008. p.171-83.
Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi Cilt: 4, Ek Sayı: 2, Aralık 2014 / Journal of Marmara University Institute of Health Sciences Volume: 4, Supplement: 2, December 2014 - http://musbed.marmara.edu.tr