Tedavi Masrafları Talep Formu

KURUMSAL SAĞLIK SİGORTASI İBRANAMESİ
Kart No
Grup Adı
Poliçe No
Sigortalı Adı Soyadı
: ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
YATARAK TEDAVİ TEMİNATI
TEMİNAT %
FATURA TUTARI
ÖDEME TUTARI
HASTANE HİZMETLERİ
(AMELİYAT-YATIŞ-KÜÇÜK MÜDAHALE)
AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI
DOKTOR MUAYENE
İLAÇ
TEŞHİS YÖNTEMLERİ
DİŞ TEDAVİ
GÖZLÜK- LENS
FİZİK TEDAVİ
AİLE PLANLAMASI TEMİNATI
DOĞUM/SEZERYAN
RUTİN TETKİKLER/MUAYENELER VB.
DİĞER
TOPLAM
Ben aşağıda imza sahibi………………………………………………………….............….……Kurumsal Sağlık Sigortası poliçemin şart ve limitleri gereği teminat altındaki
masraflarımın tazminatı olarak yukarıda yazılı……………..………….………................……...........…..…..…TL ..……….................….....................................…Kr’nin
Yapı Kredi Sigorta A.Ş. tarafından aşağıda imzası bulunan şahsıma/şahsa ya da Şirketinizde kayıtlı hesap numarasına(*) nakten ve tamamen ödendiğini beyan
ve ikrar ederim.
İşbu ödeme ile sözkonusu zarar tamamen tazmin edilmiş olup, bu sağlık giderleri dolayısıyla Yapı Kredi Sigorta A.Ş. zimmetini her türlü hak, alacak ve davadan
kayıtsız şartsız ibra ettiğimi, yukarıda belirtilen hasarı tazmin etmekle sorumlu olan 3.şahıslara karşı rücu hakkımı Yapı Kredi Sigorta A.Ş.'ne devrettiğimi kabul,
beyan ve ikrar ederim.
Tazminatı Alanın
Adı Soyadı
: .....................................................................................
Banka Adı
: ....................................................................................
IBAN
: T R
İmzası
:.....................................................................................
Şube Adı / Kodu : ...............................................
(Daha önce hesap numarası bildirmediyseniz veya hesap
numaranızın değişmesini istiyorsanız doldurunuz.)
Tarih :……/……./20….....
Lütfen formu doldururken arkadaki ''Önemli Hatırlatmalar'' bölümünü okuyunuz.
Yapı Kredi Plaza A Blok Büyükdere Caddesi Levent 34330 İstanbul
Tel : (0212) 336 09 09 Faks : (0212) 336 08 88 www.yksigorta.com.tr
60 118 02 840 (10.000_031208)
(*)Tazminatın hesap numarasına yatırılacağı durumlarda, iş bu ibraname, sağlık giderinin hesaba yatırılması koşulu ile geçerli olacaktır.
ÖNEMLİ HATIRLATMALAR
HASTANE HİZMETLERİ TEMİNATI :
Anlaşmasız sağlık kurumlarında gerçekleşen yatış, ameliyat, küçük müdahale ve hastaneye başvurmanıza neden olan acil sağlık durumunun
(hayati bir tehlikeye neden olabilecek rahatsızlık belirtileri) teşhisine yönelik işlemlerde faturanızla beraber yatış, ameliyat ya da müdahale
nedenini gösterir tıbbi rapor, fatura dökümü, epikriz (çıkış özeti), ameliyat raporu, müşahede dosyası, tetkik sonuçları ve patolojik işlem yapıldı
ise patoloji raporunu göndermeyi unutmayınız. Anlaşmasız sağlık kurumlarında gerçekleşen ve hastane hizmetleri teminatından değerlendirilen
faturalar, maksimum Türk Tabibleri Birliği Asgari Ücret Tarifesi dikkate alınarak ödenmektedir. Acil sağlık durumunun teşhisine yönelik işlemler
%80'li olarak karşılanmaktadır.
Anlaşmalı sağlık kurumlarında gerçekleşen yatış, ameliyat, küçük müdahale işlemlerinde, kurumla anlaşmalı olmayan doktor ücreti poliçe özel
şartlarında belirtilen limitler doğrultusunda karşılanır.
DOKTOR MUAYENE TEMİNATI* :
Muayene işlemlerinde faturaların hasta ismine kesilmiş olmasına ve fatura üzerinde doktor branşı ile kaşesinin bulunmasına dikkat ediniz.
Türk Tabibleri Birliği görüşü doğrultusunda, ilk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak 10.güne kadar yapılan muayeneler kontrol muayenesi olup
ücret talep edilmemesi gerekmektedir. Bu nedenle bu şekilde faturalandırılmış kontrol muayene giderleri karşılanamamaktadır.
Klinik branş hekimlerinin muayene sırasındaki ultrason inceleme giderleri, bu teminattan limitleri dahilinde ultrason çıktısı aslı veya doktor
raporu olması kaydıyla karşılanır.
İLAÇ TEMİNATI :
İlaç harcamalarınızda güncel tarihli doktor reçetesi, ilaç küpürleri ve ilgili ilaçlara ait kasa fişi veya faturayı göndermeyi unutmayınız.
İlaçların içeriğine bağlı olarak gerektiğinde doktor raporu istenebilmektedir.
Sürekli kullanılacak ilaçlarda ayrıntılı doktor raporu ve ilaçların ne kadar süreyle kullanılacağını belirten güncel tarihli reçete gönderilmesi
gereklidir. Devam eden kullanımlarda bu reçetenin fotokopisi ile ödeme yapılmaktadır.
TEŞHİS YÖNTEMLERİ TEMİNATI** :
Teşhis yöntemlerine ait faturalarla beraber doktor sevk kağıdı ve ilgili sonuç raporları da gönderilmelidir.
Gerektiğinde tetkiklerin ne için istendiğine dair tıbbi kayıt ve doktor raporu istenebilir.
Herhangi bir acil sağlık durumu olmaksızın hastanede yatarak yaptıracağınız tanı işlemleri bu teminattan değerlendirilir.
DİŞ TEDAVİ TEMİNATI:
Diş harcamalarınıza ait faturalarla beraber işlemi açıklayan doktor raporu veya diş şeması gönderilmelidir.
Gerektiğinde sağlık giderinizin incelenebilmesi için panaromik röntgen istenebilir.
GÖZLÜK&LENS TEMİNATI:
Gözlük veya lens faturanızın ekinde güncel tarihli doktor reçetesi bulunmalıdır.
Gözlük/lens reçete tarihi ile fatura tarihi arasında en fazla iki ay süre olmalıdır.
FİZİK TEDAVİ TEMİNATI**:
Fizik tedavi işlemlerinde faturanızla beraber tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları (MR,tomografi, ultrason vb.) ve ayrıntılı doktor raporunu
(fizik tedavinin kaç seans gerekli olduğu, bir seansta yapılması gerekli tedavinin ayrıntılı dökümü) göndermeyi unutmayınız.
AİLE PLANLAMASI TEMİNATI*:
Anlaşmasız sağlık kurumlarında gerçekleşen doğum/sezeryan işlemlerinde dökümlü hastane faturası ile beraber doğum raporunu ve faturada
belirtildi ise teşhis yöntemlerine ait sonuç raporlarını göndermeyi unutmayınız.
Zorunlu kürtaj işlemlerine ait faturalarınızla beraber jinekolojik USG raporu, USG filmi aslı ve tıbbi raporu göndermeyi unutmayınız.
Gebelik sırasında rutin olarak yapılan tetkik işlemlerinde fatura ile beraber sonuç raporu gönderilmelidir.
Yapılan işlemin poliçe özel ve genel şartları gereği teminat dışı olması, eksik bilgi içermesi veya ilave bilgi istenmesi durumunda
fatura ve ekindeki belgeler Sağlık Gideri İade Formu ile birlikte Şirketinize iade edilir.
* EKO ürüne sahip poliçelerde B Tipi sağlık kurumları dışında gerçekleşen giderler, Türk Tabibleri Birliği Asgari Ücret Tarifesi dikkate alınarak değerlendirilir.
** Anlaşmasız sağlık kurumlarında gerçekleşen işlemlere ait faturalar Türk Tabibleri Birliği Asgari Ücret Tarifesi dikkate alınarak değerlendirilir.