Sıçanlarda Testosteronun Farklı Dozlarının Erektil

CĠNSEL FONKSĠYON BOZUKLUĞU:
ÜROLOG GÖZÜYLE SORUNLAR
Doç. Dr. Abdullah ARMAĞAN
Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp
Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Isparta
CFB
• Erkekte %31
• Kadında %43
Ürolog Gözüyle Cinsel
Sorunlar
Erektil Disfonksiyon
Ejakülasyon Bozuklukları
Peyronie Hastalığı
Priapizm
Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu
Erektil fonksiyon için
• Normal endokrin sistem
• Korpus kavernozumun sağlam bir
innervasyonu
• Yeterli arteriyal kan akımı
• Sinüzoidal dokunun uyumunun yeterliliği
Penil Ereksiyonun
Mekanizması
Venöz
Çıkış
Flask
Subtunikal
“kompartman”
Tunika
Albuginea
Arterial
Giriş
EREKTE
L - Arjinin + O2
L - Sitrullin + NO
NOS
-Nöral NOS
-Endotelyal NOS
Penil Ereksiyonun Nörojenik
Regülasyonu
Endotelyum
NO
ET
PGE
(relaksasyon)
Tx
(kontraksiyon)
Düz Kas
NE
NO
VIP
(eksitatör)
Ach
(inhibitör)
Signalling Pathways
in Erectile Physiology
Adapted from Lue T. N Engl J Med 2000; 342: 1802-1813.
Ereksiyon
•
•
•
•
Vasküler
Hormonal
Nörojenik
Psikojenik
Penil ereksiyonun evreleri
•
•
•
•
•
•
Flask
Latent(dolum)
Tümesans
Tam ereksiyon
Rijit ereksiyon
Detümesans
ED Nedenleri
•
•
•
•
•
•
•
Psikojenik bozukluklar
Nörojenik bozukluklar
Hormonal bozukluklar
Arteryal bozukluklar
Kavernozal hastalıklar
İlaçlar
Diğer nedenler
Tanı
• Anamnez,
• Kombine İntrakavernöz Stimülasyon Testi
(CIS)
• Penil Doppler USG
• NPT testi
• Aniografi
• Diğer
Tedavi
• Oral Farmakoterapi (Sildenafil, Vardenafil,
Tadalafil)
• İntracavernosal Tedavi (Papaverin,
Fentolamin, PGE1)
• İntrauretral Tedavi (PGE1)
• Sublingual Tedavi (Apomorfin)
• Cerrahi Tedavi (Penil Protez,
Revaskülarizasyon, PVC)
Penil Protezin Şişirilmesi
Penil Protezin İndirilmesi
Ejakülasyon Bozuklukları
EJAKÜLASYON FİZYOLOJİSİ
• Emisyon
• Ejeksiyon
• Orgazm
Ejakülasyon Nörofizyolojisi
Ejakülasyon Bozuklukları
•
•
•
•
•
•
Anejakülasyon
Anorgazmi
Geç ejakülasyon
Retrograd ejakülasyon
Ağrılı ejakülsayon
Prematür ejakülasyon
EAU Kılavuzu 2004
Gecikmiş Ejakülasyon, Anejakülasyon
ve Anorgazmi Nedenleri
•
•
•
Piskojenik
Nörojenik
– Radikal sistektomi ve prostatektomi
– Spinal kord yaralanması
– RPLND
– MS, Parkinson, Otonom nöropati (DM)
Endokrin nedenler
– Hipogonadizm
– Hipotiroidi
•
•
•
•
İlaçlar
– Antihipertansifler
– Antipsikotikler
– Antidepresanlar
– Alkol
Enfeksiyonlar
Konjenital
Anatomik
Gecikmiş Ejakülasyon, Anejakülasyon
ve Anorgazmi
TANI
• Fizik Muayene
– Genital bakı
– Rektal muayene
• Laboratuar
– TİT
– Prostat sekresyonu
– PSA
– Görüntüleme (Batın ve skrotal USG, TRUSG)
• Özel Testler
Gecikmiş Ejakülasyon, Anejakülasyon
ve Anorgazmi
TEDAVİ
• Psikolojik Tedavi
• Medikal Tedavi
– Neden olan ilacın kesilmesi
– SSRI’a bağlı gelişen anorgazmide amantadin,
buspiron
• Penil vibratör veya elektro ejakülasyon
Prematüre Ejakülasyon
• En sık görülen erkek cinsel fonksiyon
bozukluğudur.
• Prevelansı çok yüksektir (%30-40)
• Tedavisi zordur.
• Epidemiyolojik araştırmalar çok sağlıklı
değildir.
Porst ve ark. Eur Urol, 2007.
DSM-IV’e göre tanım
• Prematür ejakülasyon; Kişinin isteği
olmaksızın vajinal girişten önce veya
sırasında ya da hemen sonrasında;
minimal uyarı ile oluşan sürekli veya
tekrarlayan ejakülasyondur.
Yaşam boyu PE
Edilinmiş PE
PE benzeri
Ejakülatuar
PE
Disfonksiyon
Naturel –
Değişken PE
Marcell D Waldinger J Sex & Marital Therapy 2008
Yaş Gruplarına Göre PE Prevelansı
Ülkelere Göre PE Prevelansı
Prematüre Ejakülasyonda Yaklaşım
• Anamnez
– PE başlangıcı ve süresi
– Erektil Disfonksiyon ile ilişki
– Ejakülason kontrolü
– Partnerler arası stres
– İlişkilerdeki uyumsuzluk
– İlaç alışkanlıkları
• IELT veya ejakülasyon kontrolü
Intravaginal Ejaculatuar Latency
Time (IELT)
• IELT stop-watch yöntemi kullanılarak
partnerler tarafından ölçülür.
• IELT vajinal giriş ile intravajinal boşalma
arasındaki süredir.
• IELT için eşik değer çeşitli serilerde 1-7
dakika arasında belirtilmiştir.
Waldinger Int J Impot Res, 2003
Normal Populasyonda IELT
Ülkeler
Sayı
İELT ort.
(dk)
İngiltere
119
7,6
ABD
70
7,0
Hollanda
90
5,1
İspanya
82
5,8
Türkiye
130
3,7
Waldinger et al. J.Sex. Med. 2005
PE’de Tedavi
•
•
•
•
•
Davranış tedavisi
SSRI / trisiklik antidepresanlar
Topikal tedavi (lokal anestezikler)
PDE-5 inhibitörleri
Tramadol
Davranış Tedavisi
• Stop-start tekniği
Semans 1956
• Sıkma tekniği
Master & Johnson 1970
Tedavi bitiminden sonraki 3 yıl içinde
hastaların >%90 tekrarlama olur.
Topikal Tedavi
• Lokal anestezikler (lidokain, prilokain)
– EMLA krem
– Tempe (22,5 mg lidokain+ 7,5 mg prilokain)
sprey (IELT 0,7 vs 3,8 dk)
Dinsmore BJU 2006
• Yan etkiler
– Penisde his kaybı
– Lokal irritasyon (yanma, ağrı)
– Vajinal emilim (anorgazmi, his kaybı)
McMahon ve ark. Disorders of Orgazm and Ejakulation in Men
PDE-5 İnhibitörleri
• PE’de önerilmez
• PE ve ED birlikteliğinde kullanılabilir
– 2 çalışmada IELT’yi uzattığı gösterilmiş, diğer
çalışmalarda etkisi bulunamamıştır.
Sadeghi-Nejad ve ark, J Sex Med 2008
SSRI Antidepresanlar
•
•
•
•
Klopiramin
Floksetin
Paroksetin
Sertralin
Monteque ve ark, J Urol 2004
Waldinger ve ark, Int J Impot Res 2004
Gereği halinde SSRİ kullanımı
Randomize kontrollü Çalışmalar
Doz/ süre
Bazal
İELT ort
Tedavi
sonrası İELT
ort
Çalışma adı
Paroksetin
4 hafta
sürekli +
4 hafta
Gereği
halinde
20 mg
0,3 dk
3,2 dk
McMahon
1999
Sertralin
24 hafta
Gereği
halinde
50 mg
0,76 dk
4,11 dk
Chia 2002
Fluoksetin
4 hafta
Gereği
halinde
20 mg
1 dk
4 dk
Abdel
Hamid 2001
İlaç adı
Kullanım
şekli
Sharlip İD JSM 2006
Dapoksetin- Farmakokinetiği
Saatler
Andersson KE,BJU Int 2006
Dapoksetin(Prılıgy)
• Ejakülasyon kontrolü hissinde anlamlı artma
• Hasta ve partnerde cinsel tatminkarlıkta belirgin
artma
• Kişisel rahatsızlık ve eşler arası rahatsızlık
düzeylerinde azalma
• Daha az yan etki
(Libido azalması ve ED < %1)
Priyor JL, Lancet 2006
Peyronie hastalığı
• Peniste tunika albuginea ve çevre erektil
dokunun fibrozisi ile seyreden selim bağ dokusu
hastalığı
• Tüm erkeklerde % 1-3
• En sık 45-65 yaş (%75)
• 40 yaş % 22
Etyoloji
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Neden tek bir faktör olarak gösterilememiştir
Barbitürat, Beta bloker, Metotreksat kullanımı
Vitamin E yetersizliği
Karsinoid sendromdakine benzer yüksek
seratoninemi
Vasküler travmaya oto-immun cevap
İntrakavernöz injeksiyon
Üretrit ve CTBH
İnvaziv girişimler
Altta yatan genetik predispozisyon
Patofizyoloji
TRAVMA
Otoimmun mekanizmalar
Kromozomal instabilite
Mikrovasküler hasar
HLA doku grubu
vasküler permeabilite boz.
Ekstravazasyon
ĠNFLAMASYON
Makrofaj, T lenfosit, Mast hücreleri
Sitokinler
Fibrin birikimi
(TGF, FGF,EDGF)
Enzimler( Elastaz vs)
Kollajen lifleri arasında
hidroksiapatit birikimi
FĠBROZĠS
Fibroblast Proliferasyonu
KOLLAJEN
Proteoglikan met boz
Metalloproteinaz
Sentezinde , yıkımında
KALSĠFĠKASYON
OSSĠFĠKASYON
Semptomlar
•
•
•
•
Penil deformite %94
Palpabl plak : %80 tek
Penil ağrı : Özellikle ereksiyonda
Erektil disfonksiyon
Hastalığın seyri
• Akut inflamatuar dönem ( İnstabil/aktif faz)
~12-18 ayda tamamlanır
~Penil ağrı
~Plak endürasyonu
~Kurvatur gelişmesi
• Stabilize dönem (Stabil/kronik faz)
~Sıklıkla ağrı gerilemiş
~Plak endürasyonu devam etmekte
~Ereksiyonda kurvatur stabilize olmuştur
Tanı
• Anamnez: Başlangıç tarihi, travma öyküsü,
cerrahi girişim, ilaç kullanımı, aile hikayesi,
ED, segmental flasidite,cinsel istek,
psikolojik etki
• Fizik muayene: Plak palpasyonu, plak yeri,
boyutu ve hassasiyeti, pasif germe ile
penis elastisitesi, kurvatur yönü ve
derecesi
• Otofotografi
Radyoloji
•
•
•
•
•
Direk grafi
Ultrasonografi
BT
MRG
Kavernozografi
Tedavi
• Medikal
• Cerrahi
Medikal tedavi
• Hastalığın erken dönemde olması(< 12 ay)
• İlerleyici penil deformite yada plak
bulunması
• Ağrılı ereksiyonlar olması
• Hastanın cerrahi tedaviyi kabul etmemesi
PH-Medikal tedavide kullanılan yöntemler
Oral ilaçlar
Topikal ilaçlar
Vitamin-E
Potaba
Prokarbazin
Kortikosteroidler
Kolşisin
Tenoksikam
Tamoksifen
Orgatein
Seldane
Allegra
Beta- aminopropionitril
Kortikosteroidler
Verapamil krem
İntralezyoner ilaçlar
Kortikosteroidler
Paratroid hormon
Klostridial kollajenaz
Prostasiklin
Verapamil
İnterferon
Diğer yöntemeler
Radyoterapi
Enerji tedavileri
Ultraviole
Ultrasonografi
Lazer
İontoforez
Rekonstrüktif cerrahi
• Konveks tarafın kısaltılması
~ Wegde rezeksiyon(Nespit 1965)
~ Plikasyon(Ebbehoj,Metz 1985)
• Konkav tarafın uzatılması
a) Otolog materyaller ( yağ, serbest dermis,
human
dura, tunika vajinalis, temporal fasya,
dorsal
penil ven, safen ven, penil deri flebi)
b) Sentetik materyaller (dacron, dexon mesh,
liyofilize dura, gortex, silastik materyal)
Penil protez implantasyonu
• İnflatable penil protez + Wilson manevrası
• Malleable penil protez ile kurvaturun
düzelmesi
• İnflatable penil protez + plak insizyonu
• İnflatable penil protez + plak insizyonu + greft
Priapizm
 Düşük akımlı (iskemik veya anoksik) priapizm
 Yüksek akımlı (non-iskemik) priapizm
 Tekrarlayan priapizm
Kadında Cinsel Fonksiyon
Bozuklukalrı
vasküler
hormonal
KADIN
CĠNSEL
FONKSĠYON
nörojenik
psikojenik
Pain
Disorders
Orgasmic
Disorders
Kadın
Cinsel
Disfonksiyon
Arousal
Disorder
Desire
Disorders
Seksüel Uyarılma
Sonucu Vajinal
Değişiklikler
Uyarılmış durumda:
Sexual uyarılma:
– Kan akımında hızlı artış
– Arterial inflow > venöz outflow
– Nörojenik transudasyon
– Vazokonjesyon
Uyarılmamış durum:
- Düşük kan akımı
- Düşük yüzeysel pO2
- Düşük yüzeysel pH
- Minimal sıvı
(yüksek K+, düşük Na+ / Cl- )
- Kan akımı daha da artar
- Artmış yüzey pO2
- Artmış yüzey pH
- Artmış yüzey sıvısı
(artmış Na+ / Cl- )
Vajinal Nörotransmitterler
Nörotransmitter
Fonksiyonu
Norepinefrin
Nöropeptid Y (NPY)
Düz kas hücre kontraksiyonu
Trofik/doku remodelling
etkiler?
Vasoaktif Intestinal Polipeptid (VIP)
Nitrik oksit (NO)
Substans P
Kalsitonin Gen-Related Peptid (CGRP)
Asetilkolin
{
Düz kas relaksasyonu
{ Trofik/doku remodelling
etkiler?
{
Duyusal mesaj
Vazoaktif etkileri???
Diğer sinirlerin modülasyonu?
Kadın Cinsel İşlev Bozuklukları
• İstek bozuklukları
• Uyarılma Bozuklukları
- Subjektif
- Genital
- Kombine
- Persistan
• Orgazm bozuklukları
• Disparoni
• Vajinismus
• Cinsel tiksinti(aversiyon)
• Non-koital genital ağrı
Nedenleri
• Hormonal(over,adrenal,Hipopituitarizm,ilaç
lar, idiopatik)
• Vaskülojenik( Travmalar, DM)
• Nörojenik
• İatrojenik
• İlaçlar
Tanı
•
•
•
•
•
Anamnez
Fizik muayene
Laboratuar
Özel testler
Psikoseksüel/Sosyal değerlendirme
Fizik Muayene
•
•
•
•
•
•
•
•
Klitoris
Vajinal lubrikasyon
Vajinal relaksasyon
Vajinal akıntı
Genital lezyonlar
– Yara
– Şişlik
– Adenit
Pelvik taban kasları, Sistosel, Rektosel
Hijyen
Servikal ektropion ( postkoital kanama ?)
Laboratuvar Testleri
•
Hormon Profili
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
LH
FSH
Testosteron
S.Testosteron
Östradiol
Prolaktin
DHEA
DHEA-S
SHBG
T3,T4,TSH
TT/SHBG
•
•
•
•
Glukoz
Kreatinin
Kolesterol
Trigliserid
Özel Testler
• Patolojinin hangi sistemde ?
• Tedavide hangi komponente yoğunlaşılmalı ?
–
–
–
–
–
Vasküler
Nörolojik komponentler
Genital kan akımı
Vajinal PH
Vajinal kompliyans
Tedavi
• HRT
• Vazoaktif ajanlar
• Mekanik cihazlar(Klitoral vakum cihazı,
mekanik vibratörler,vajinal dilatatörler)
• Cerrahi tedavi
Ürolog Gözüyle Cinsel Fonksiyon
Bozukluğu
•
•
•
•
•
Ereksiyon Bozukluğu
Ejakülasyon Bozukluğu
- Anejakülasyon
- Anorgazmi
- Geç ejakülasyon
- Retrograd ejakülasyon
- Ağrılı ejakülsayon
- Prematür ejakülasyon
Peyronie hastalığı
Priapizm
Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu
- İstek
- Uyarılma
- Orgazm
- Ağrı