olaya maruz kalan kişi - Fethiye Devlet Hastanesi

BEYİN CERRAHİ ÇOCUK VEYA BİLİNCİ YERİNDE
OLMAYAN HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
Döküman No
HD.RB.07
HASTA ADI,SOYADI:
DOĞUM TARİHİ:
TANI:
Yayın Tarihi
01.08.2011
Revizyon No
01
Revizyon Tarihi
Kasım-2012
Sayfa No
1/2
CİNSİYET:
YATIŞ TARİHİ:
PROTOKOL NO:
Sayın hasta vekili / kanuni temsilcisi’ne hastanın sağlık durumu ve önerilen tıbbi, cerrahi, yada teĢhise yönelik her türlü
iĢlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri ve hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve bunların
tamamını yada bir kısmını reddetmek yada kabul etmek veya yapılacak iĢlemleri herhangi bir aĢamasında durdurmak
hakkına sahip olduğu açıklanmıĢ.
Bu uygulamalara rıza gösterip göstermediklerini belirlemek, bilgilendirmek ve onaylarını almak için aĢağıdaki onam belgesi
düzenlenmiĢ ve bizzat kendileri tarafından okunarak ve bilinerek imzalanmıĢtır.
 Biz, …………………………………………, hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan, tamamen kendi özgür irademle
baĢvuru sebebim olan yakınmalarımı değerlendirmek, gerekli gördüğü muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabi
olmadan yapmak, sonuçlara varmak ve uygun gördüğü uygulamaları serbestçe yapmak üzere, FETHĠYE DEVLET
HASTANESĠNĠ, HEMġĠRE, EBE ve DĠĞER SAĞLIK TEKNĠSYENLERĠNĠ, ASĠSTAN VE UZMAN DOKTORLARI
ile birlikte BEYĠN CERRAHĠ KLĠNĠĞĠNĠ yetkili kılıyor ve bu uygulamaların yapılmasını talep ediyoruz.
 Doktorlar bize, hastamızın sağlık durumuyla ilgili olarak ……………………………………………….. ifade edebilecek
bir rahatsızlık olduğunu anlatmıĢ olup, bu belgede yazılı olan ifadelerden çok daha geniĢ olarak bunun ne olduğu,
sebepleri, rastlanma sıklığı, teĢhis ve tedavi için nelerin yapılması gerektiği ve tedavi alternatifleriyle, gerek teĢhis ve gerek
tedavi iĢlemleri sırasında olabilecek beklenen ve beklenmeyen, az yada çok tehlikeli ihtimalleri saymıĢlar, anlayıp
anlamadığımı ve rızam olup olmadığını sormuĢlardır. Biz tamamen kendi rıza ve talebimizle bütün bu sonuçların
olabileceğini anladık ve kabul ediyoruz.
 Ġlk baĢvuruda, hastamızın sağlık durumuyla ilgili olarak anlatılanlara, planlanmıĢ teĢhis ve tedavi uygulamalarına ek olarak
doktor ve diğer tıbbi uygulayıcılarınca,
farklı tanılara varılabileceğini, önceden planlanmıĢ teĢhis ve tedavi
uygulamalarının dıĢında, hatta farklı klinik ve disiplinlerce değiĢik iĢlemler yapılabileceğini biliyor, yapılmalarını talep
ediyoruz.
 Bu baĢvuruyla ilgili olarak yapılacak her türlü teĢhis ya da ameliyatlar da dahil tedavi uygulamalarının gerekli görülmesi
halinde tamamlanamayabileceğini veya birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar/ameliyatlar
halinde yapılabileceğini yada hiç uygulanmayabileceğini biliyor ve onaylıyoruz.
 Yapılacak uygulamaların, hastamızın sağlığıyla ilgili tüm patolojileri/hastalıkları teĢhis edemeyebileceğini, hastane ve
doktorlar tarafından bu baĢvuruda bulunmamıza sebep olan halen mevcut, veya Ģuan farkında olduğumuz ya da
olmadığımız her türlü hastalık yada patolojik hastamızın durumu için tam Ģifa garantisi verilmediğini; uygulamalar
sırasında yada sonrasında ortaya çıkabilecek daha önce var olmayan yeni ve teĢhis yada tedavi uygulamalarının sonuçlarına
bağlı olabilecek hastalık/patolojik durumları ve komplikasyonları biliyor ve kabul ediyoruz.
 TeĢhis ve tedavi uygulamaları sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans
vb. tıbbi cihazların tatbik edilebileceğini; röntgen, radyoizotop/nükleer enerji, kısa ve uzun dalgalı ıĢınımlara hastamızın
maruz kalabileceğini, bu uygulamaların kemik iliği baskılanması ve kansızlık/anemi, savunma sistemi yetersizliği, çocuk
sahibi olmayı engelleyecek düzeyde üreme organlarında yetersizlik yada uzun süre sonra da olsa kanser geliĢimi dahil
olmak üzere Ģimdiden öngörülemeyen sonuçlara yol açabileceğini biliyor, lüzum görülmesi halinde kullanılmalarını
onaylıyoruz.
 Uygulamaların tamamı ya da bir parçası olarak kan ve kan ürünleri kullanılabileceğini, bu kullanım ile ilgili olarak ateĢ,
kan reaksiyonları, Ģok, böbrek yetmezliği, kemik iliği yetmezliği sonucu kan üretiminin durmasına bağlı ciddi sonuçlar,
sarılık ve AIDS dahil, erken yada geç dönemde tespit olunabilecek bulaĢıcı hastalık riskinin var olduğunu biliyoruz, idrak
ve rıza gösteriyoruz; ve lüzum görülmesi durumunda kullanılmasını talep ediyoruz.
 TeĢhis ve tedavi uygulamaları sırasında hastamıza uygulanabilecek lokal / bilgesel, spinal, epidural/omurilik anestezisi
yada genel anestezi ile ağrı kesmeye yönelik iĢlemlerin baĢlı baĢına ilave bir risk oluĢturduğunu, bu risklerin solunum
problemleri, ilaç reaksiyonları, kontrol edilemez yüksek ateĢ, vücudun herhangi bir uzvunun yada sinirin felçleri, beyin
hasarı ve ölümü içerdiğini biliyoruz. Bütün bu riskleri idrak ediyor ve onaylıyoruz.
 Uygulamaların tamamı yada bir parçası olarak hastamızın vücuduna, vücudun bir baĢka yerinden organ yada doku
parçalarının alınabileceğini; yada vücut dıĢından geçici veya kalıcı metal, sentetik vb. yabancı cerrahi
materyallerin/malzemelerin kullanılabileceğini; bu maddelerin daha sonra yerleĢtirildikleri yerlerden oynayabileceğini
yada vücut tarafından reddedilebileceğini, enfekte olabileceğini yada beklenen fonksiyonları göstermeyebileceklerini;
tekrar çıkartılmalarının ve bunun için ayrı ameliyatların gerekli olabileceğini biliyoruz; bu uygulamaların genel
komplikasyonlara ilave risk ve tehlike içerdiğinin idrakinde olarak onay veriyoruz.
BEYİN CERRAHİ ÇOCUK VEYA BİLİNCİ YERİNDE OLMAYAN
HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
Döküman No
HD.RB.07
Yayın Tarihi
01.08.2011
Revizyon No
01
Revizyon Tarihi
Kasım-2012
Sayfa No
2/2
 Hastamızın tedavi olmaması durumunda karĢılaĢabileceği her türlü sonuç bize anlatıldığı gibi, teĢhis ve tedavi uygulanırken
yapılacak her iĢlemle alakalı olarak, yaygın görüldüğünü bildiğimiz kansızlık/anemi, menenjit dahil olmak üzere mikrop
kapma/enfeksiyon, toplardamar ve akciğerlerde kan pıhtılaĢması, ameliyat yerinde yada ameliyat yerinden uzakta kanama,
alerjik reaksiyon, doku ödemi sara krizi geçici yada kalıcı organ yada sistem fonksiyon bozukluğu, iflası yada ölüm gibi
olaylarla karĢılaĢabileceği bize açık ve anlayabileceğimiz Ģekilde izah edildi. Diğer risklerin hafif rahatsızlık, kesiponksiyon bölgesinde uyuĢukluk hissi ya da kalıcı nedbe/skar izi yada kemik çıkarılması-eklenmesi sonucu kafada,
kollarda yada bacaklarda yada vücutta Ģekil bozukluğu, ameliyat yada ponksiyon yerinden beyin suyu gelmesi, baĢ ağrısı
yada uzun süreli/kronik ağrı, ses teli felci sonucu geçici yada kalıcı ses kaybı, yüz, kaĢ, diĢ, iĢitme, yutkunma, göz ve göz
hareketleri, idrar veya büyük abdest kontrolüyle ilgili, yada kiĢilikle ilgili geçici yada kalıcı fonksiyon kaybı, bir doku yada
organ hasarıyla ilgili olarak engelli duruma gelme yada ömür boyu ilaç ya da hormon kullanma gereksiniminin ortaya
çıkması ve uygulamalar sırasında pozisyonlamaya bağlı kısa yada uzun süreli ağrı, uyuĢukluk gibi yan etkiler olduğunu
biliyor ve bu riskleri kabul ediyoruz.
 Hastamızın sağlığıyla ile ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir Ģekilde çıkarılacak organ, yada
dokunun, yada görüntülerinin yada bunlardan üretilecek devam dokularının ve edinilecek her türlü bilginin bilimsel
amaçlarla incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine, yada üretilmesine -itiraz hakkımız olduğunun
bilincinde olarak- yetki ve onay veriyoruz.
 Yukarıda belirtilen genel onama ilaveten ve bu genel onamın ayrılmaz bir parçası olan, özellikle hastamızın hastalığına ve
tedavisine iliĢkin olarak hazırlanan “Rıza Belgesi’nde” açıklanmıĢ diğer risk ve tehlikeli durumlar bize açık ve
anlayabileceğimiz Ģekilde anlatılmıĢtır. Tamamını anladık ve bunların bilincinde olarak kabul ediyoruz.
 Bu yazılı belgenin tamamını, net bir Ģekilde okuduk/okuma bilmediğimiz için bize anlaĢılır bir Ģekilde okundu/tercüme
edilerek bize izah edildi. Gerek baĢvurumuz sırasında ve sonrasında, gerekse bu form doldurulurken hastamızın sağlık
durumuyla ilgili olarak bize her türlü soru sorma ve değerlendirme ve karar verme fırsatı verildi, tedavi uygulanmaması
dahil olmak üzere her türlü değiĢik tedavi ve teĢhis alternatifleri, bunların risk ve tehlikeleri anlatıldı ve gerek bu belgede
yazılı olanlar ve gerekse sorularımıza aldığımız cevaplar ile hastamızın sağlığı ve yapılacak uygulamalar hakkında yeterli
ve tatmin edici bilgiler verilmiĢtir. Bu nedenle hiçbir baskı altında kalmadan, özgür irademizle bu onam belgesini
imzalıyoruz.
İşlemin Tahmini Süresi:………………………………………
Lütfen kendi el yazınızla “hastalığım ve tedavi süreci ile ilgili bana anlatılanları ve okuduklarımı anladım, onay veriyorum”
yazınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………....
HASTANIN ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
ÇEVİRMENİN ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
VASİ/YAKINI ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
TANIK ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
Ben “Rıza Belgesi ” içindeki bilgileri hastanın kendisine, ebeveynine veya yakınlarına yapabileceğim en iyi Ģekilde aktardım.
HEKİMİN ADI-SOYADI:
TARİH/Saat:
İMZA:
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
YÜRÜRLÜK ONAYI