kd_bf13_rv01_gırısımsel_hıstereskopı_ıcın_onam_..

TANISAL / GİRİŞİMSEL HİSTERESKOPİ İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm
işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını
ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi
kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda
alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili
tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve
dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından
giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI:……………………………………………………………
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BİLGİ:
Diyagnostik ve/veya girişimsel histeroskopi soğuk ışık kaynağı olan özel bir optik aletle rahim içi sıvı
ile doldurulduktan sonar rahim iç tabakası gözlenmesi ve küçük el aletleri kullanılarak rahim içi
girişimlerin yapılmasıdır. Genel anestezi ya da bölgesel (epidural/peridural) anestezi altında rahim
ağzı genişletildikten sonra rahim içi sıvı ile doldurulur ve optik cihaz rahim içine ilerletilir. Histeroskopi
ile rahim iç tabakası değerlendirilir. Gerekli görüldüğü koşullarda varsa rahim içi yapışıklıklara,
myomlara ve anormal yapılara (polip gibi) histeroskopik olarak müdahale edilebilinir.
2. ÖNERİLEN TEDAVİ: Tanısal / Girişimsel Histereskopi
3. TARAF UYGULAMASI İSE;
Sağ
Sol
4. ANESTEZİ UYGULAMASI:
İki Taraf
Yok
Seviye: ……………………………………………….
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı
tarafından bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
5. KAN VE KAN ÜRÜNLERİ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak
onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
KD_BF13_RV01
1/4
20.01.2016
TANISAL / GİRİŞİMSEL HİSTERESKOPİ İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
6. ÖNERİLEN TEDAVİNİN RİSKLERİ
Tedavisiz durumumun devam etmesi durumunda riskler ve zararlar olabileceği gibi, benim için
planlanan cerrahi, medikal ve/veya tanısal işlemlerle ilgili de riskler vardır. Cerrahi, medikal ve/veya
tanısal işlemlerin tümüne özgü olan enfeksiyon, damarlarda ve akciğerde kan pıhtısı oluşumu,
kanama, alerjik reaksiyon, kalp krizi, akciğerlerde havalanma azlığı (atelektazi) ve hatta ölümün
olabileceğinin farkındayım. Bana uygulanacak olan girişimle ilgili ayrıca aşağıdaki risklerin de
bulunduğu bana ayrıntılı olarak anlatıldı.
Burada söz konusu edilen risklerden bazısı veya bazıları oldukça enderdir. Ayrıca burada belirtilen
cerrahi girişim riskleri özellikle şişman, daha önce karın ameliyatı geçirmiş ya da mevcut bir hastalığı
olanlar (örneğin kalp hastalığı, şeker hastalığı, yüksek kan basıncı) ve sigara içenlerde daha
yüksektir.
Histeroskopiye özel cerrahi girişim riskleri aşağıda sıralanmıştır:
• Rahim ağzının zedelenmesi, yırtılması, gerekirse rahmin alınması riski
• Rahmin delinmesi, çevre organların (bağırsaklar, mesane, büyük damarlar gibi) hasar görmesi,
cerrahi düzeltilmesi zorunluluğu
• Kanama ya da rahmin yırtılması sonucu rahmin alınması
• Açılan damar ağızlarından hava girmesi ile bunun dolaşım ve kalbi ölüme vardıracak şekilde
etkilemesi
• Rahim içi boşluğun gözlenememesi
• Rahim ağzındaki genişletilmeye bağlı rahim ağzında hasar ve sonraki gebeliklerde erken dönemde
düşük riskinin ortaya çıkması
• Girişim sırasında akciğerlerde sıvı birikimi (pulmoner ödem)
Yukarıda mevcut durumlardan biri veya birkaçı nedeniyle işlemin açık ameliyata (laparotomi) dönme
ve zarar görmüş organların tamir veya çıkarılması riski bulunmaktadır.
Rahim içinde yapışıklık oluşması ya da önceden mevcut olan yapışıklıkların devam etmesi söz
konusu olabilir. Uyutma veya uyuşturulmada kullanılan ilaçlara veya ameliyatta kullanılacak ilaçlara
karşı beklenmeyen cevaplar (reaksiyonlar) gelişebilir. Yukarıda belirtilen türde zedelenme veya
zedelenmeler, o sırada veya daha sonra bir ameliyat yapılmasını gerektirebilir. Sonuç olarak şunu
anlıyorum ki tanısal amaç için önerilen bu ameliyatın istenmeyen olası etkilerinin tamamını listelemek
mümkün değildir. Ameliyatın yapılması ile durumum aydınlatılamayabilir hatta ender bazı durumlarda
daha kötüleşebilir. Eş zamanlı yapılacak bazı ek cerrahi girişimler riski artırabilir.
7. ÖNERİLEN TEDAVİDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSİYEL YARARLAR
Histeroskopi işlemleri açık cerrahi işlemlere göre ciltte yara izi olmaması ve girişimsel boyutunun açık
cerrahiye göre daha sınırlı olması dolayısı ile önemli yararlar sağlar. İyileşme ve normal yaşama dönüş
daha hızlı olmaktadır.
KD_BF13_RV01
2/4
20.01.2016
TANISAL / GİRİŞİMSEL HİSTERESKOPİ İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
8. ÖNERİLEN TEDAVİNİN BAŞARI OLASILIĞI
Histeroskopik işlem kararı yeterli ön hazırlıklar ve gerekçeler ile uygulandığında başarı olasılığı
yükselmektedir. Onlarca yıldır kullanılan işlemlerden biri olan histeroskopinin çok istisnai durumlar
dışında başarı oranı yüksektir.
9. OLASI ALTERNATİF TEDAVİ -(LER)
Aşağıdaki alternatifler benimle tartışılmıştır:
• Rahme açık ameliyatla girişim yapılması
Girişim yapılmadan görüntüleme teknikleri (ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans)
10. NEKAHET DÖNEMİNDE HASTANIN YAPMASI / DİKKAT ETMESİ GEREKENLER
Yapılan cerrahi işlemin niteliğine göre değişebilen günlük yaşam ile ilgili hekimin işlem sonrası
önerilerine uyulması gerekir. İşlem sonrası düzenlenen ilaç tedavilerinin düzenli kullanılması işlemin
başarısı için çok önemlidir. Ağrı ve benzeri genel durumu etkileyen belirtiler olduğunda hekimine
başvurması önerilir.
11. ÖNERİLEN TEDAVİYİ REDDETMENİN OLASI SONUÇLARI
Tedavi olmazsam oluşacak durumum hakkında aşağıdaki anlatıldığı şekilde bilgilendirildim Mevcut
sorunum ne olduğunu aydınlatmaya yönelik yapılması önerilen bu işlem yapılmadığında durumumun
ne olduğu anlaşılamayabilir ve ileride önerilen tedavim eksik veya yanlış planlanabilir. Eş zamanlı
yapılabilecek bazı girişimler ile tedavime yönelik işlemler eksik kalabilir. Böylece durumum daha
kötüye gidebilir.
ÖNERİLEN GİRİŞİMİ N K APS AMI VE ONAY
Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için
hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.
Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.
Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara
bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi
halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca
sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor
ve kabul ediyorum.
Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik
rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında
sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli
görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum.
Bu işlemin medikal/paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden
medikal eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin
ve/veya teknik personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse
KD_BF13_RV01
3/4
20.01.2016
TANISAL / GİRİŞİMSEL HİSTERESKOPİ İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların
da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum.
Bu işlemin medikal/paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal
eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik
personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video
kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması
kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum.
Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku /
organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine,
saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay
veriyorum.
Ben …………………………………………………….…………………, bu formun içeriğini anladım ve
Dr. ................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu
Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği
bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin
veriyorum.
Tarih:
İmzası:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
Şahit (hastane çalışanı haricinde bir kişi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:
•
18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,
•
15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,
•
Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal temsilcisinden rıza
alınır.
KD_BF13_RV01
4/4
20.01.2016