MEKANIK SIRKULATUVAR ASSIST DEVICE DESTEK

MEKANIK SIRKULATUVAR ASSIST DEVICE
•
MEKANİK SİRKULATUVAR DESTEK SİSTEMLERİ
•
AKUT KALP YETMEZLİĞİ
•
MEKANİK VENTRİKULAR DESTEKLEMENİN İDİKASYONU ve
HASTA SEÇİMİ
•
REMATCH TRIAL
•
EMCO, CENTRIFUGAL POMP
•
ABIOMED
•
THORATEC
•
DEBAKEY
•
JARVIK 2000
•
TRANSPLATASYONA ALTERNATİFLER
•
KARDİAK DÜZELME
DESTEK SİSTEMLERİNİN GEÇMİŞİ VE GELECEĞİ
Geçtiğimiz yüzyılın en önemli avantajlarından bir tanesi kalp-akciğer
makinesidir. Bu konuda deneyimli cerrahlar Clarence DENNIS, F. D.DUDRILL, E.
KAY, J.GIBBON, J. KIRKLIN, W.LILLEHEI.
1953 Yılında J.GIBBON 20 senelik kalp-akciğer makinesi deneyimi ile ASD
kapatmıştır. ASD’sı kapatılan hasta 18 yaşında bir bayandır. Bu kalp cerrahisinde
önemli kilometre taşlarındandır.
Giderek senrifujal ve rotari pompalarda ilerleme ,yenilikler yapılmıştır.
Oksinejenatorler de geliştirilmiştir. 1950 senesinde LILLEHELI kontrol çapraz
dolaşımla insan akciğerini kullanarak kanı oksijenlendirmiştir. Genellikle hastalarda
kojenital defektleri düzeltmiştir. Daha önceleri film bubble diffuzyon kullanılmaktayken,
son zamanlarda membran oksijenatörleri kullanılmaktadır. Bu oksijenatörler kana daha
az travmatikdir ve uzun süreli kullanım için diğerlerinden daha güvenlidir.
1962 de MUOLOPOLOUS basit effektif sirkulatuvar assit aleti olan IABP
kullanmıştır. 6 sene sonra KANTROWITZ tarafından klinik olarak inplante edilmiştir.
İlk kalp transplantasyonu 1967 de CHRISTIAN BARNARD tarafından
yapılmıştır. Total tapay kalpler ise tranplantasyona köprü vazifesi görmesi amacı ile
yapılmış olup ilk 1960 larda DOMIGO LIOTTA tarafından Texas kalp enstitüsünde
dizay edilmiştir.1969 da ilk implantasyon da burada yapılmıştır.Hastaya 72 saat destek
verilmiş ve donör kalbi yerleştirilmiştir.
Diğer total yapay kalp TETSUZO AKUTSU tarafından1981 senesinde hastaya
takılmış ve 39 saat destek verilmiştir.
1982 – 1985 yılları arasında WILLIAM DE URIES 5 hastaya total yapay kalp
takmış ve bunlardan sadece 1 tanesi 620 gün yaşamıştır.Yapay kalp R. JARVIK
tarafından dizayn edilmiştir.
LVAD (Left Ventricular Assist Device)’lar akımlarına gö fizyolojik pulstilre
dizayn edilmişlerdir.Pulsatil veya sürekli olabilirler.
PULSATİL
HEARTMATE (Thermo cardıosystem, INC. MA) pulsatil LVAD’lar gurubuna
girer. O.H. FRAZIER Heartmate’i transplantasyona geçiş olarak kullamış ve Texas Kalp
merkezinde 50’nin üzerinde hastaya kullanılmlştır. 1991 senesinden beri elektrikli ve
ventli heartmate pompalar bulunmaktadır.
ABIOMED BİVENTRİKULER SİSTEMLER ( ABIOEMD, DANVERS,MA)
Ekstrakorporel pulsatil biventrikuler destek sistemleridir. Graviteye bağlı
biventrikuler destek sistemleridir. Graviteye bağlı fizyolojik pulsatil akım yaratırlar. İlk
defa 1988 de Texas Kalp merkezinde kullanılmıştır.
THORATEC (Thoratec Lab. Berkeley,CA)
DEVAMLI AKIM SAĞLAYAN LVAD
HEMOPOMP ( Medtronic,Minneopolis,MN) 1988 senesinde implante
edilmiştir.Kısa süreli destek için kullanılmıştır.
BIOMEDICUS CENTRIFUGAL POMPASI (Medtronic) univentrikuler ve
biventrikuler destek için kullanılabilir.
YENİ GENERASYON
Bunlar pulsatil implante edilebilen assist device’lardır.Cardiowest,Abiocor ve
Lionheart 2000 dir.
AKUT KALP YETMEZLİĞİ
Sirkulatuvar destek sistemleri genellikle postmiyokardiyal enfarktus şokunda ve
akut miyocardialde kullanılır. Postkardiotomide kullanılmasında ve başarıya
ulaşmasında en önemli olgular uygun zamanlama desteklenerek sistemin belirlenmesi
(sağ,sol veya biventrikulet) destekleme,aletlerin uygun kullanılmasıdır.
POSTKARDİOTOMİ ŞOK
•
•
•
•
ECMO
ABIMED
THORATEC
SENTRİFUGAL POMPALAR kullanılabilir.
Postkordiotomi olan hastalar sirkulatuvar destekle yaşatıldıkları zaman
hastaların sağ kalım süresinin kullanılan destekleyici sisteme bağlı olmadan
uzadığı gözlenmiştir.
AKUT FULMİNANT MİYOKARDİTDE MEKANİK
SİRKULATUVAR DESTEKLEYİCİ SİSTEMİN ÖNEMİ
Akut miyokarditde sebebi bilinmeyenpatofizyolojisi vardır. Subklinik kardiyak
belirtiler :
• Ateşin oluştuğu bulgular
• Miyalji
• Kas hassasiyeti
• Yorgunluk
Konjestif kalp yetmezliğinin kardiyak semptomları:
•
•
Aritmi
Göğüs ağrısı
SOL VENTRİKUL ASSIST DEVİCE’DA HASTA SEÇİMİ
1. Transplant adayı olmalı
2. Hemodinamik Parametreleri :
• Kardiyak indeks < 2 lt/ min/ m2
• Sistolik kan basıncı < 80 mm Hg
• Pulmoner kapilar wedge basıncı > 20 mm Hg
• Hasta maksimum medikal tedavi alıyorsa
3. Kardiyak Durumu:
• Bağ ventrikuler disfonksiyonu
• Kapak hastalığı
• İskemi
• İntrakardiyak şant
• Aritmi
4. Kalbden Bağımsız Olan Durumlar:
• Nörolojik disfonksiyon
• Enfeksiyon hastalıkları
• Protrobin zamanının > 16 sn
• İdrar çıkışının azalması
• Bilirubin yükselmesi
• Akciğer hastalıkları
• Hastanın tercihi
5. Teknik Açıdan Yetersiz Kalınan Durumlar :
• Vücut alanın < 1.5 m2
• Prosletik kapakları
• Respirasyon yetersizlikleri
• Sol ventrikuler trombus
LVAD YERLEŞTİRİLDİKTEN SONRA SAĞ KALIMI ETKİLEYEN
RİSKLER
•
İdrar çıkışı < 30 lt/saat
•
•
•
•
•
CUP > 20 mmHg
Mekanik ventilasyon
Protrombin zamanı > 16 sn
Löykosit sayımı > 15.000
Isı > 101.50 F
REMATCH ÇALIŞMASI
Rematch çalışması kongesif kalp yetmezliğinin medikal tedavi ile assist device
yerleştirilerek hasta guruplarının prospektif olarak izlenmesidir.Bu araştırma 1997
senesinde Colombia üniversitesinin öncülüğünde, ABD’nin referans üniversite ve bu
konuda deneyimli devlet hastaneleri ile yürütülmüştür. Araştırmayı National Heart
Lung & Blood Enstitüsü desteklemiştir.
CENTRIFUGAL POMPS
Geçtiğimiz yıllarda minimum kan travması ile maksimum verim alabilme
teknikleri nedeni ile çeşitli kan pompaları geli,ştirilmiştir.
Roller → Pozitif konum değiştirenler
Santrifüj → Kinetik pompalar
ABD’de piyasada 3 adet sentrifujal pompa bulunmakdadır.Bunların hepsi
diposbl,kullanılmaları kolay,yaklaşık 200 $ daha azdır.
• SARNS sentrifujal pompası ;3M Healthcare,AM Arbor)
• The St Jude Medical Lifestream sentrifujal pompası
• The Biomedicus Biopomp;Medtronic,Eden
Noon ve ekibinin 129 hastada Biomedicus sentrifujal pompa ile yaptığı
çalışmada ;hastaların en büyük sorunu CBP den ayrılmamaları ve post-kardiyotomi
yetmezliğinin olması idi.Hastaların %56 sı mekanik destekten ayrılmış, % 21
hastaneden taburcu edilmiş, 57% koagulopati, %43 renal yetmezliği gözlenmiştir.
JOYCE ve ekibinin 43 hasta üzerinde Sarns sentrifujal pompa ile yaptığı
çalışmada; %65 hastanın CBP’den ayrıldığı veya transpalt olduğunu,%43 hastanın
taburcu olmuştur.
POSTKARDİOTOMİ HASTALARINDA SENTRİFUJALIN YARATTIĞI
MEKANİK DESTEK
Missouri üniversitesinde 86 hastanın birçok inotropik ajan ve IABP
kullanılmasına rağmen CPB den ayrılmadığı tesbit edilmiş, 39 hasta (%45) CPB
ayrılmış,17 hasta (%19.8) taburcu edilmiş. %43 Hastada (17 hasta) sentrifujal
pompanın en önemli komplikasyonu, kanama gözlenmeiştir. 32 hastada (%37) böbrek
yetmezliği tespit edilmiştir.
Methodist hastanesinin 141 hastada Biomedicus sentrifujal pompa
kullanarak yaptıkları araştırmada en sık gözlemledikleri komplikasyonlar
sırayla;koagulopati,renal yetmezlik,sepsis,aritmidir.Hastaları destekleme süreleri
ortalama;sağ ventrikul,sol ventrikul,biventrikul olmak üzere 3.8 gündür.
Sentrifujal pompadan ayrılabilen ve daha sonra ölen hastalardaki ölün
nedeni;ventrikuler yetmezlik,aritmi,sepsis sendrom,perioperatif MI,kardiyak greft
yetersizliğidir.Pompadan ayrılamayan hastaların mortalite sebebi ;ventrikuler
yetmezlik, aritmi ve koagulopatidir.
ECMO
Ağır respiratuvar yetmezliği olan hastalarda endikedir. Veno-arteriyal
modda yüksek akıma ihtiyaç duyar.Daha büyük kanüllere ihtiyaç duyulur.
Bidirectional kanulayasyon periferik damarların veya santral kanulasyona ihtiyaç
duyar.
Ecmo uzun süreli kullanım için tasarlanmıştır.Sepsis, Ecmo için
kontraindikasyondur.CPB’deki hastalar Ecmo ile desteklendikten sonra
heparin,protamin ile reverse edilir. Assist sırasında heparin verilir,ACT>160
saniyenin üzerinde olmalıdır. Full-flow’da ACT>180-190 saniyenin üzerinde
tutulmalıdır.
ECMO ;pünoymoni,şok akciğer, yağ embolisi,akciğer kontuzyonu,açık kalp
cerrahisi,amniyotik sıvı embilosinde kullanılabilir.ECMO,hastadan ayrılırken
hastanın ventrikuler fonksiyonumonitorize edilir,bed-side(yatak başı) EKO yapılır.
ECMO ile desteklenen hastalar ilk 24 saatte ECMO’dan ayrılmazlar. 2 dakikadan
daha uzun 1 litre/ dakikadan daha düşük bir flow ile çaiıştırılır. Eğer hastanın
ejeksiyonu kötü olursa hasta full-fıow çalıştırılır.
Ventrikuler ilerleme kaydedilirse,flow düşürülür.ECMO sistemin
çıkartılması kardiyak indeks 2.2 litre/dakikanın üzerinde ise karar verilir.
ECMO’nun en önemli özelliği;kısa süreli kardiyak assistin uçuz olması,kolay
takılıp ve çıkarılmasıdır.ECMO end-organ desteği sağlıyor.Hastanın kanul uçlarında
pıhtı oluştuğu için destek sırasında hasta heparinize ediliyor. Femoral kanulasyon acil
durumlarda uygulanır.Femoral damar tamiri, emboliektomi, hematom ve femoral
kanulasyon bölgesinde kanama gözlenebilir.
Eğer ECMO ile miyokard funksiyonu düzelmezse başka bir assist device
takılabilir. ECMO ile gözlenen en önemli komplikasyonlar; intrakranial kanama,
gastroentastinal kanama, intrakranial enfarkt ve diğer kanama komplikasyonları
gözlenebilir.
ECMO için risk faktörleri;çok fazla kardiyak operasyona maruz kalmış
olmak,acil operasyon, yüksek kreatin değerleri,kardiyak morbidite ,sol ana kroner
hastalığının >50% den fazla olması, sol ventrikuler disfoksiyonu,daha önce geçirilmiş
MI hikayesi.
Cleveland kliniğin 107 hastada yaptığı araştırma ya göre, izlenen
koplikasyonlar ;infeksiyon,pönoymoni,bakteremi,diyaliz,nörolojik olaylar,pompa
trtombusu,ekstremite komplikasyonları (işkemi,fasciotomi,vaskuler tamir,
ampultasyon)
ABIOMED
İNDİKASYONLARI
1.
2.
3.
4.
5.
Post-kadiyotomi,
Akut fulminant miyokardit,
Kalp transplatasyonunun başarısız olması,
Kalp transplatasyonuna köprü olması,
Eğer hastanın ağır septik tablosu,nörolojik hasarına bağlı arterial
vasoplejisi varsa ABIOMED kullanılmaz.
Havard tıp fakültesi 22 hastada kullanmış ve 10 hasta (%45) ABIOMED’ den
ayrılmış,13 hasta ( %59) taburcu edilmiş. 22 hastanın hastaneye maliyeti
285.379 $. Eğer hastalar BIOMEDICUS centrifugal pompa ile destekselerdi
bu rakam 433.137 $, BVS ile 875$ ve centrifugal pompa 1340$.
VENTRİKULER ASSIST DEVICE İNDİKASYONLARI
HEMODİNAMİK KRİTERLER
• Sistolik kan basıncı <100 mm/Hg
• Mean pulmoner arter basıncı >25 mm/Hg
• CVP >15 mm/Hg
• CI < lt/dak/m2
FARMOKOLOJİK KRİTERLER
• Epinefrin ≥ 10 µg/min
• Dobutamin ≥10 µg/kg/min
• Dopamin ≥10 µg/kg/min
• Milr,none ≥10 µg/kg/min
ABIOMED BUS 5000 ‘nin en önemli komplikasyonu; kanama %78,felç ve
transient nörolojik olaylar %22, enfeksiyon %20. Ortalama destek süresi 8.3 gün.
THORATEC
THORATEC VAD
Bir çeşit kan pompası, kanul ve konsoldan oluşmuştur.TLC-II portabl sürücüsü
bulunur.
HEARTMATE IP LVAS
• İmplantabl kan pompasıdır.
• Ekstarnal pönomotik konsulu vardır. Pompanın içinde düzleştirilmiş
titanyun silindirleri bulunmaktadır.Yaklaşık 570 gr.dır. Pompanın 2 tane
haznesi bulunmaktadır. Bunlardan bir tanesi kan hazinesi, diğeri hava
hazinesidir.
Antikoagulan olarak hergün aspirin verilir.Böylece aletin içinde pıhtı oluşması
önlenir. 10 lt kan pompalıyabilir. Fixed mod,auto modu vardır.
HEARTMATE VE LVAS
İmplantabl kan pompasıdır.yaklaşık 1200 gramdır. 2 Tane hazneden oluşur.Kan
pompası ve hava motor pompası bulunmaktadır.
HEARTMATE II
Axial flow heartmate II, şu anda Avrupa’da araştırma fazında kullanılmaktadır.
ABD ‘de kullanılması yasaktır.
HEARTMATE III
Manyetik santrifujal pompadan oluşmaktadır. Hastaya implante edilir.
SOL VENTRİKUL ASSIST DEVICE TAKILAN HASTALARIN TABURCU
KRİTERLERİ
1.
2.
3.
4.
5.
Assit device takıldıktan 30 gün sonra taburcu edilebilir.
Newyork Heart Assc class I’de olmaları gerekir.
EKO ile kalbin kasıldığı ve aortik kapağın açıldığı izlenmelidir.
Hastanın assist device’ı koruması öğretilmeli,
Hasta ailesi de bilgilendirilmelidir.
THORATEC VAD KOMPLİKASYONLARI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kanama
Multi organ yetmezliği
Sepsis
Karaciğer yetmezliği
Nörolojik komplikasyonlar
Enfeksiyon
Pünomoni
Sağ kalp yetmezliği
Akut böbrek yetmezliği
Hemoliz
Teknik sorunlar,
Mediastinit
DEBAKEY VAD,
Titanyumda yapılmış, elektromanyetik olarak çalışan axial akım sağlar. 10 lt/dak
kadar kan pompalayabilir. 95 gr ağırlığındadır.Ultrasonik flow prob ile akım hızı
ölçülebilir. Debakey VAD’da :
1. Pompa sistemi
2. Kontrol sistemi
3. Klinik bilgi akım sistemi
4. Hasta- ev destek sistemi
Dikkat edilmesi gereken husus inflow kanülu yerleştirilirken; kalp beating,fibrile
veya arrest olabilir.
Digital ventrikulae eksplorasyon ve visual eksplorasyon yapılmalıdır.
<<<<<<<ınflow kanulün aortik kapağa doğru açılı yerleştirilmesi önemlidir.
Septuma ya da miyokardın serbest duvarına yönelmemelidir. Outflow gteft sağ
sternal kısmın altında kınk olmadan ve çokfazla gerginlik olmadam uzamalıdır.
Hipovolemi,pompanın naşırı hızlı çalışması sonunda ventrikuler kollaps olur,
akım yavaşlar ve hava embolisi ile sonuçlanır.
DEBAKEY’İN PULSATİL DEVICE’LARA GÖRE ÜSTÜNLÜKLERİ
1. Küçük olması nedeniyle body mass indeksi küçük olan hastalara
uygulanabilir.
2. Cerrahi kanamanın azalığı
3. Post-operatif enfeksiyon riski düşük
4. Çıkarılırken daha az diseksiyon
JARVIK 2000
Elektrikli çalışan, axial akım sağlayan, non pulsatil flow sağlar.260 gr dır. 60 ml
hacmindedir. D-cell bateri boyutlarındadır.Kanla karşılaşan tüm yüzeyler düz
titanyumdandır.Sol vent.apeksi ile descending aorta arasına yerleştirilir.
Jarvik’in diğer modelleri hayvanlar üzerinde araştırma safhasındadır. Jarvik
2000 kullanıldığında, anti platelet tedavisi için aspirin ve dipyridamole
verilmelidir.
LVAD KULLANILMASI KALBİN FONSİYONLARINI DÜZELTİR.
•
•
•
•
•
Kalbin ventrikuler genişlemesi azalır.
Sol ventrikuler küçülür.
Miyosit hipertrofisi azalır.
Epinefrine kalbin cevabı artar.
Apoptosis mitokondrial fonksiyonu düzenlenir.
•
IL-6, IL-ε, TNF salgılaması normal hale döner.
ABD ‘de LVAD tedavisi 186.131$ ile 435.133 $ arasında değişmektedir. 1 yıllık
LVAD tedavisinin üçreti 222.460 $ olmakla beraber tranplantasyon tedavisinin
üçreti 176.605 $ dır.