Pediatrik Enfeksiyöz Konjonktivitler

Kamış Ü, Yılmaz M. Pediatrik Enfeksiyöz Konjonktivitler 2013;1(4):288-295
PEDİATRİK ENFEKSİYÖZ KONJONKTİVİTLER
PEDIATRIC INFECTIOUS CONJUNCTIVITIS
Ümit Kamış, Mevlüt Yılmaz
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya
Yazışma Adresi
Özet
Dr. Ümit KAMIŞ
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, A.
Keykubat Kampüsü, Konya
Konjonktivit, çocukluk döneminde en sık karşılaşılan göz hastalıklarındandır ve
kırmızı göz nedenlerinin başında gelmektedir. Enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz olmak
üzere iki gruba ayrılan konjonktivitlerin ayırıcı tanısının yapılması tedavinin doğru
olarak planlanması açısından son derece önemlidir. Enfeksiyöz konjonktivitler, genellikle hafif seyirli ve kendiliğinden iyileşebilen hastalıklar olmasına rağmen bazı
patojenlerin yol açtığı ağır keratokonjonktivitler ciddi görme kaybına yol açabilirler.
E-posta: [email protected]
Tel : 0-(332) 224 45 43
Faks : 0-(332) 224 45 42
Anahtar Kelimeler
Enfeksiyöz konjonktivitler, bakteriyel, viral, neonatal konjonktiviti.
ABSTRACT
Conjunctivitis is the most common ocular diseases in pediatric population and is one
of the causes of red eye syndrome. Conjunctivitis might be infectious or non-infectious and the differential diagnosis is very important for the treatment. Although most
of the infectious conjunctivitis are mild and self-healing, some pathogens might lead
to severe keratoconjunctivitis resulting in visual loss.
Key words: Infectious conjunctivitis, bacterial, viral, neonatal conjunctivitis.
GİRİŞ
Konjonktiva göz kapaklarının iç yüzeyini ve limbusa kadar olan glob yüzeyini kaplayan yarı saydam müköz bir
membrandır ve damarsal yapılar yönünden oldukça zengindir. Konjonktivanın iltihabi hastalıklarına konjonktivit
denilmektedir ve enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz olarak iki
gruba ayrılmaktadır. En sık bakteriler olmak üzere, virüsler ve klamidyalar konjonktivada enfeksiyonlara yol açabilmektedir.1
ENFEKSİYÖZ KONJONKTİVİTLERE GENEL
YAKLAŞIM
a. Klinik Semptomlar
Gözde kızarıklık, batma, yanma, sulanma, çapaklanma,
göz kapaklarında şişme ve kulak önü lenf bezlerinde şişme
görülebilmektedir. Gözdeki akıntı ve çapaklanma enfeksiyöz ajanlara göre farklılık göstermektedir.
I. Sulu akıntı: Seröz eksuda ve gözyaşından oluşur. Berrak renkteki bu akıntı sıklıkla viral konjonktivit-
Selçuk Pediatri 2013;1(4):288-295
288
lerde görülmektedir.
II. Mukoid akıntı: İpliksi beyaz renkte olan bu
akıntı sıklıkla allerjik konjonktivitlerde ve kuru göz hastalığında görülmektedir.
III. Mukopürülan-Pürülan akıntı: Göz kapaklarını yapıştıran, beyaz, sarımsı renkteki bu akıntı sıklıkla
Klamidyal veya akut bakteriyel konjonktivitte görülmektedir.
IV. Şiddetli pürülan akıntı: Çok yoğun, sarı-yeşil renkteki bu akıntı gonokokal konjonktivit için tipiktir.
b. Muayene Bulguları
Konjonktiva dokusunda hiperemi, kanama, kemozis
(konjonktiva ödemi), foliküler veya papiller reaksiyonlar,
tarsal konjonktivada membranlar ve subkonjonktival skar
dokusu görülebilir.
Foliküler reaksiyon, konjonktivada subepitelyal yerleşimli lenfositlerin birikimiyle oluşan, birbirinden ayrık, hafif
kabarık lezyonlardır. Kan damarları içermediği için kon-
Pediatrik Enfeksiyöz Konjonktivitler- Kamış Ü. ve Yılmaz M.
jonktivaya göre daha soluktur ve sıklıkla viral ve klamidyal konjonktivitlerde görülür.
Papiller reaksiyon ise daha çok bakteriyel konjonktivit ve
allerjik konjonktivit gibi durumlarda görülür. Foliküllerin
aksine vasküler elemanlar içerir ve histolojisinde hiperplastik epitelyal katlantılar ile inflamatuar hücrelerin bulunduğu subepitelyal stromal infiltrasyon görülür.
c. Ayırıcı Tanı
Enfeksiyöz konjonktivitlerin diğer kırmızı göz yapan nedenlerden ayırt edilmesi son derece önemlidir (Tablo 1).
Anamnezde evde veya okulda gözünde kırmızılık ve çapaklanma olan bir bireyin olup olmadığı sorgulanmalıdır.
Gözde kaşıntı ile beraber kızarıklık, sulanma ve ışık hassasiyeti olan bir çocukta alerjik konjonktivit düşünülmelidir.
Astım, alerjik rinit ve dermatiti olan bir çocukta alerjik
konjonktivit semptomları sık olarak görülmektedir. Görme azalması, gözde şiddetli ağrı, ışık hassasiyeti, korneada bulanıklık ve pupil boyutunun normalden küçük veya
büyük olması gibi belirti ve bulguların varlığında çocuğun
acilen göz hekimine yönlendirilmesi gereklidir.
Resim 1. Kirpiklere yapışmış pürülan sekresyon
Resim 2. Konjonktiva hiperemisi ve mukopürülan sekresyon
ENFEKSİYÖZ KONJONKTİVİTLERİN
ETYOLOJİK SINIFLANDIRILMASI
a. Akut bakteriyel konjonktivit
Akut bakteriyel konjonktivit, genellikle göze enfekte sekresyonların direkt teması ile bulaşır. Kendini sınırlayabilen
ve sık görülen bir durumdur. Konjonktivitli süt cocuklarından en sık izole edilen mikroorganizmalar S. aureus, S.
epidermidis, S. viridans, Haemophilus turleri ve S. pneumoniae olarak bildirilmiştir. Daha ileri yaşlardaki çocuklarda en sık izole edilen mikroorganizmalar S.pneumonia,
S.Aureus, H. İnfluenza ve Moraxella catarrhalistir. Daha
nadir görülen ve sıklıkla şiddetli seyreden N. Gonorrhea,
cinsel yolla bulaşan ve sağlıklı konjonktiva epitelini bile
invaze edebilen bir organizmadır. N. gonorrhea’ya bağlı
konjonktivitlere yenidoğan koruyucu tedavisi nedeniyle
günümüzde sık rastlanmamaktadır. Meningokokal konjonktivit nadirdir ve daha çok çocukluk döneminde görülmektedir.
I.Semptomlar
Gözde ani başlayan kızarıklık, kum kaçmış hissi, yanma
ve mukopürülan ve pürülan akıntı görülür (Resim 1-2).
Pediatrik Enfeksiyöz Konjonktivitler- Kamış Ü. ve Yılmaz M.
Genelde bir gözde başlayan enfeksiyon, birkaç gün sonra
diğer gözde de görülür. Genellikle sabahları göz kapaklarını birbirine yapıştıracak kadar yoğun bir çapaklanma
mevcuttur. Gonokok, meningokok, ve H. İnfluenza ile
ilişkili konjonktiviti olanlarda eşlik eden sistemik bulgular
görülebilir. Konjonktivitte, genellikle görme bozukluğu
olmamaktadır ve fotofobi yoktur.
II. Bulgular
Göz kapağında ödem, kızarıklık, konjonktivada hiperemi
ve papiller reaksiyon, mukopürülan sekresyon ve yüzeyel
korneal punktat epitelyopati görülür. Meningokok, gonokokal konjonktivitte periferik korneal ülser görülebilir ve
korneal perforasyonla sonlanabilecek kadar şiddetli seyredebilir. Meningokok ve gonokok konjonktivitlerde LAP
görülebilir. Bazen konjonktivitle beraber keratit de görü-
Selçuk Pediatri 2013;1(4):288-295
289
lebilir ve çocuğun görmesini tehdit edecek kadar ağır seyredebilir (Resim 3).
Resim 3. Sağ göz kapak, kirpikli kenar ve konjonktivada
kızarıklık ve korneada infiltrat
III. Tetkikler
Rutin olarak tetkik yapılmamakla beraber, pürülan sekresyonun fazla olduğu şiddetli olgularda ve dirençli enfeksiyonlarda her iki göz konjonktiva ve sekresyondan sürüntü ve kazıntı örneği alınıp kültür, gram ve giemsa boyama
yapılmalıdır. Klamidyal ve viral enfeksiyon olasılıklarını
ekarte etmek için tedaviye dirençli olgularda PCR yapılabilir.
IV. Tedavi
Tedavi verilmeyen olguların yaklaşık %60’ı yaklaşık 5 gün
içinde kendiliğinden iyileşir. Topikal antibiyotikler: iyileşmeyi hızlandırmak, rekürrensleri ve bulaşma riskini
azaltmak için kullanılmaktadır. Kloramfenikol, aminoglikozidler (gentamisin, tobramisin ve netiramisin), kinolonlar (siprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin, lomefloksasin, gatifloksasin, moksifloksasin), polimiksin B, fusidik
asit ve basitrasin gibi antibiyotiklerin topikal formları
mevcuttur. Son yıllarda kloramfenikol, aplastik anemiye
yol açabildiği için çocuklarda kullanımından kaçınılmaktadır. Kinolonların, özellikle 1 yaşından küçük çocuklarda
kıkırdak gelişimini baskılama riskinden dolayı kullanımları kısıtlıdır.
Gonokok, H. İnfluenza ve meningokok konjonktivitinde sistemik antibiyotik tedavisi verilmesi gerekmektedir.
Hiperpürülan vakalarda göz yıkanması faydalı olabilir.
Subkonjonktival skarlaşma gösteren olgularda skar oluşumunu azaltmak için topikal steroidler dikkatli olarak
Selçuk Pediatri 2013;1(4):288-295
290
verilebilir. El yıkama ve ortak havlu kullanımından kaçınılarak bulaşma riski azaltılabilir.
b. Viral Konjonktivitler
Özellikle sonbahar ve kış aylarında görülen konjonktivitlerin en sık nedenlerindendir.
I. Adenoviral enfeksiyonlar
Viral konjonktivitlerin en sık etkeni adenovirüslerdir.
Adenovirus mukozal yüzeylerde değişik spektrumlarda hastalık yapar. Solunum sisteminde, genital sistemde,
konjonktivada enfeksiyon yapabilir. Adenoviral konjonktivit hafif kızarıklıktan yoğun kapak ödemi ve konjonktival psödomembran oluşumuna kadar değişen derecelerde
klinik tutulum yapabilir. Preauriküler lenfadenopati sıktır. Adenovirus enfeksiyonları ileri derecede bulaşıcı olup
konjonktival tutulumun 3 klinik tutulumu vardır.
• Akut foliküler konjonktivit
Çocuklarda en sık 1-11 ve 19 serotipleri hastalığa yol açar.
Adenoviral konjonktivitin en sık görülen tipidir. Konjonktivada hiperemi ve foliküler reaksiyon görülür (Resim 4).
Resim 4. Konjonktivada hiperemi ve fornikste yerleşimli
foliküller
Üst solunum yolu enfeksiyonu eşlik eder, genellikle hafif
seyreder, sekel bırakmaz ve tedavi gerekmez.
• Faringokonjonktival ateş
Konjonktivite 3,4 ve 7 serotipleri neden olur. Yüksek ateş,
farenjit, bazen kusma ve diare görülür. Akut foliküler
reaksiyon ve konjonktivada peteşial kanamalar olabilir.
Pediatrik Enfeksiyöz Konjonktivitler- Kamış Ü. ve Yılmaz M.
Bulaşma kontamine havuzlardan olabilir. İki hafta içinde
tamamen geçer.
• Epidemik keratokonjonktivit
Konjonktivite 8, 9 ve 37 serotipleri neden olur. En şiddetli seyreden tipidir. Şikayetler ani ve genellikle tek taraflı
başlar. İlk bulgu yanma, batma, kızarıklık ve fotofobidir.
Konjonktivada ödem, hiperemi ve subkonjonktival hemoraji görülebilir. Korneal tutulum en önemli bulgusudur.
Hastalığın geç döneminde korneada opak, subepitelyal
infiltratlar oluşabilir ve görme düzeyini azaltabilir. Kapak
bulgularından dolayı preseptal selülit ile karışabilir. İlk
göz tutulumundan sonra diğer gözde de tutulum olabilir
ancak diğer gözde tutulum daha hafif seyreder. Beraberinde preauriküler ve çene altı lenfadenopati, üst solunum
yolu enfeksiyonu, üretrit ve servisit görülebilir.
III. Herpetik Blefarokonjonktivit
Primer herpes enfeksiyonu olan veya asemptomatik primer enfeksiyonu geçirmiş ve rekürren enfeksiyon geçiren
çocuklarda görülür. Tutulum genellikle tek taraflıdır. Konjonktival hiperemi, fornikste foliküler reaksiyon ve preauriküler lenfadenopati izlenir. 1 hafta içinde konjonktiva
veya kapaklarda veziküller görülmeye başlar. Aynı zamanda punktat veya dendritik korneal lezyonlar görülebilir
(Resim 5). Tedavide topikal asiklovir pomad ve gözyaşı
kullanılması genellikle yeterlidir.16-17
Resim 5. Korneada kuru ağaç dalı görüntüsünde dentritik
lezyon
Adenoviral enfeksiyon çok bulaşıcı olduğu için belirtilerin
başlamasından itibaren ilk 10 gün izolasyonu çevredekilere bulaştırmaması açısından son derece önemlidir. Adenoviral konjonktivitli bir hastayla temas eden sağlık çalışanlarının ellerini yıkaması, eldiven giymesi, ve kullanılan
aletlerin dezenfeksiyonu gerekmektedir. Enfekte çocukla
aynı evde yaşayan bireylerin ortak havlu, yatak çarşafı
kullanımından ve yakın temastan kaçınmaları gerekir.
Tedavide soğuk kompres ve suni gözyaşı gibi semptomları
azaltıcı destekleyici tedavi verilmelidir. %50 serum fizyolojik ile dilüe povidon-iodine ile göz irrigasyonu hastalığın remisyonunda etkilidir. Antiviral ve antienflamatuar
tedavinin birlikte verilmesinin anlamlı bir etkisinin olmadığı gösterilmekle beraber şiddetli kapak ödemi ve ağrısı
olanlarda nonsteroidal ajanlar semptomatik rahatlama
sağlamaktadır. İkincil enfeksiyon, katarakt ve glokom riskini artırdığı için steroid kullanımından kaçınılmalıdır.
Sekonder enfeksiyon nadir görüldüğü için topikal antibiyotikler gereksizdir, ancak geniş spektrumlu antibiyotiklerin (fluorokinolonlar, trimetoprim ve polimiksin B gibi)
iyileşme süresini kısalttığına dair yayınlar vardır.
II. Akut Hemorajik Konjonktivit
En sık etken enterovirüs tip 70 ve coxsackie virüs tip A
24’tür. Konjonktivada hiperemi, peteşiyal tarzda kanamalar, kemozis, kapak ödemi, seröz sekresyon, fotofobi ve
ağrı vardır. Tedavi semptomatiktir. Kendiliğinden 5-7 gün
içerisinde geriler.
Pediatrik Enfeksiyöz Konjonktivitler- Kamış Ü. ve Yılmaz M.
c. Klamidyal konjonktivit (inklüzyon konjonktiviti)
Klamidya, dünyada sık görülen cinsel yolla bulaşan patojenlerdendir. Yenidoğan dönemi dışında adolesan dönemde sık görülmektedir. Oküler enfeksiyona yol açan tür
C.trachomatistir. C.trachomatisin farklı alt türleri gözde
İnklüzyon konjonktiviti ve trahom oluşumuna neden olur.
İnklüzyon konjonktiviti gelişmiş ülkelerde daha sık görülen prezentasyon şekli iken gelişmemiş ülkelerde trahom
daha sık görülmektedir. İnklüzyon konjonktivitinde mükopürülan sekresyon, kapak ödemi, gözde yabancı cisim
hissi, kızarıklık, preauriküler LAP ve diffüz kapak içi foliküler reaksiyon görülebilir. Tedavisiz bırakılırsa korneal neovaskülarizasyon, periferik korneal skar ve infiltrat
oluşumu, yüzeyel epitel defekti görülebilir. İnklüzyon
konjonktiviti kendini sınırlayan bir enfeksiyondur, ancak
tedavisiz bırakılırsa kronikleşebilir. Tanı giemsa ile boyamada konjonktiva hücreleri içinde inklüzyon cisimciklerinin görülmesi ile konur. İmmünfloresan antikor ve PCR
kesin tanı yöntemleridir.
Selçuk Pediatri 2013;1(4):288-295
291
İnklüzyon konjonktiviti tedavisinde topikal ve sistemik
antibiyotik önerilmektedir. Topikal eritromisin veya tetrasiklin ve eritromisin/doksisiklin/tetrasiklin 10 gün verilmesi tedavi ve eradikasyon için genellikle yeterlidir. Tek
doz oral azitromisinin tedavide 10 gün sistemik doksisiklin tedavisi yerine tercih edilebileceği bildirilmiştir.
Chlamidia trachomatis tarafından oluşturulan diğer bir
kronik, inflamatuar, foliküler tarzda keratokonjonktivit
trahomdur. Dünya’da 84 milyon insanın aktif trahomu
vardır ve yaklaşık 8 milyon insanda trahom nedeniyle
görme kaybı mevcuttur.24 Dünyada en sık görüldüğü ülkeler, sağlık hizmetlerinin yetersiz olduğu gelişmemiş ülkelerdir. Temiz suya ulaşımın zorluğu, çok miktarda sinek
varlığı, aynı ev içinde kalabalık nüfus trahoma yakalanma
riskini artırmaktadır.
Ciddi papiller konjonktiviti olan hastalar yanlışlıkla
trahom tanısı alabilir. Hastalığın ilk klinik bulguları enfeksiyondan haftalar sonra gelişir. Trahomun tipik klinik
bulgusu, tarsal konjonktivada foliküllerdir.23 Tarsal konjonktiva kalınlaşmış ve kadifemsi görünümdedir. Mukopürülan akıntı, skatrize foliküller bulunabilir. Tekrarlayan
trahom ile göz kapağı içinde fibröz bant şeklinde bir skar
çizgisi (Arlt çizgisi) görülür. Kapak içi skatrizasyon sonucunda göz kapağı içeri doğru dönerek trikiazis oluşumuna
neden olur. Tedavisiz kalan olgularda skarlaşma ve kornea
opasifikasyonu sonucunda görme kaybı görülebilir.
Trahom tedavisi için 1996 yılında WHO tarafından SAFE
stratejisi (cerrahi, antibiyotikler, yüz temizliği ve çevre
düzenlenmesi) geliştirilmiştir.26 Trikiazis cerrahisi hastanın görme düzeyini artırmasa da hasta konforu açısından
en efektif tedavidir. Oral azitromisinin en etkili antibiyotik olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiştir. WHO bütün
hastalara oral azitromisini en az 3 yıl, yılda 6 hafta, günde
tek doz kullanmayı tavsiye etmektedir. Çocuklarda topikal
tetrasiklin ve sistemik azitromisin iyi bir kombinasyondur. Ayrıca azitromisine karşı direnç potansiyeli düşüktür
ve yan etkileri minimaldir.23 Üçüncü strateji yüz temizliğidir. Ortak kullanılan elbise, havlu, yastık ile hastalık bulaşabilmektedir. Trahom sineklerle taşınabildiği için insektisid spreyler, ortam hijyeninin artırılması, varsa hayvan
kafeslerinin yerlerinin değiştirilmesi ve sağlık eğitimi gibi
koruyucu önlemlerle trahomun bulaş riski azaltılabilir.26
YENİDOĞAN KONJONKTİVİTİ
Yenidoğan konjonktiviti (Oftalmia neonatarum) yaşamın
ilk ayında ortaya çıkan akut seyirli konjonktival inflamas-
Selçuk Pediatri 2013;1(4):288-295
292
yondur. Yenidoğanların yaklaşık %1.6- %12’sinde görülür.26 Yenidoğan konkonktivitinin görülme sıklığı 1881
yılında kullanılmaya başlanan gümüş nitrat uygulaması
ile anlamlı derecede azalmıştır. En sık nedenler arasında
kimyasal, bakteriyel, klamidyal ve viral etkenler sayılabilir.
Tüm etyolojilerde konjonktivada hiperemi ve çapaklanma
gibi benzer belirtiler gözlense de bu belirtilerin ortaya çıkış zamanı enfeksiyonun nedeni hakkında ipucu verebilmektedir.
• Kimyasal irritasyon: İlk 24-48 saat
• Gonokokal: İlk hafta
• Stafilokok ve diğer bakteriler: İlk haftanın sonunda
• Herpes simpleks:1-2 hafta
• Klamidya:1-3 hafta
Anamnezde doğum sonrası gümüş nitrat kullanılıp kullanılmadığı, konjonktivitli kişilerle olan temas ve sistemik
bulguların varlığı sorgulanmalıdır. Otit, rinit ve sinüzit
varlığında klamidya, ciltte veziküller ve ensefalit varlığında herpes simpleks enfeksiyonu akla gelmelidir.26
Ayırıcı tanıda akut dakriosistit ve konjenital glokom akla
gelmelidir. Akut dakriosistitte gözde sulanma ve lakrimal
kese bölgesinde şişlik, kızarıklık ve hassasiyet ön plandayken, glokomda korneada bulanıklık, büyüme, gözde sulanma ve ışık hassasiyeti görülür. 27
Yaşamın ilk 24 saatinde görülen konjonktivit, sıklıkla profilaksi için verilen gümüş nitrata karşı oluşur. Eritromisin
veya tetrasiklin ile daha az reaksiyon görülmektedir. Konjonktival hiperemi, bilateral göz kapağı ödemi ve seröz
akıntı ile karakterize kimyasal konjonktivit 48 saat içinde
kendiliğinden iyileşir ve herhangi bir teste ve tedaviye gerek yoktur.27-28
Yenidoğan konjonktivitine yol açan birçok farklı bakteri
türü bildirilmiştir. En önemli mikroorganizma Neisseria
gonorrhea’dir.12 Profilaktik tedavi nedeniyle gonokokkal
konjonktivit sıklığı batı ülkelerinde hızla azalmaktadır.
Nadir görülmekle beraber çok şiddetli seyrettiği ve kornea
perforasyonuna yol açarak körlüğe neden olabildiği için
erken tanı ve tedavi son derece önemlidir. Tipik bulguları
yaşamın ilk 2-5 gününde başlayan fazla miktarda pürülan
akıntıya eşlik eden kapak ödemi, konjonktival kızarıklık
ve kemozis şeklindedir. Tedavi edilmezse kısa sürede korneal ülser ve panoftalmi oluşumuna neden olabilir. Gonokoktan şüphelenildiğinde konjonktival sürüntüden gram
boyama ve kültür yapılmalıdır. Beraberinde klamidya için
de kültür alınmalıdır. Tanı hücre içi gram negatif diplokok
görülmesiyle konulur. Bebek hastaneye yatırılarak tedavi
Pediatrik Enfeksiyöz Konjonktivitler- Kamış Ü. ve Yılmaz M.
edilmeli, tuzlu su ile günde birkaç kez göz irrigasyonu yapılmalı ve İV ya da İM seftriakson 25-50 mg/kg tek doz
olarak verilmelidir.28 Anne ve babanın da gonore açısından muayene ve tedavisi yapılmalıdır. Ayrıca bebek artrit,
menenjit ve sepsis gibi sistemik enfeksiyonlar açısından
değerlendirilmelidir.9,12
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Haemophilus influenzae, Escherichia
coli, Pseudomonas turleri, Klebsiella turleri, Enterobakter
turleri, Proteus turleri ve virüsler de doğum sonrası 72.
saatten sonra yenidoğan konjonktivitine sebep olabilir.26,27
Psödomonas konjonktiviti dışında bu organizmaların
yol açtığı çoğu enfeksiyon tek başına topikal antibiyotik
ile tedavi edilebilir. Psödomonas konjonktivitli olgularda
göz kapaklarında ödem ve eritem, pürülan akıntı, pannus
oluşumu, korneal delinme veya endoftalmi görülebilir ve
sepsis, şok ve ölüme yol açabilir. Tanı yaymada gram negatif rodların görülmesi ve kültürde üreme ile konulur.28
Tedavide sistemik ve topikal aminoglikozidler birlikte
verilir. Bazen subkonjonktival antibiyotik enjeksiyonları
gerekli olabilir. Süt çocuklarının tümüne “izolasyon” yapılmalıdır ve göz doktoru ve pediatrist işbirliğiyle tedavi
yapılmalıdır.
Yenidoğan konjonktivitine yol açan en sık organizma
Chlamydia trachomatis’tir. Yaşamın 5-14. günlerinde
izlenmektedir. Hafif-orta şiddetli konjonktival eritem, az
miktarda, mukoid veya bol, purulan akıntı, konjonktival
ödem veya yalancı zar oluşumunu içeren değişik klinik
görünümler olabilir. Aktif klamidyal enfeksiyonu olan anneden vajinal yolla doğan bebeklerin yaklaşık %50’sinin
kazanılmış enfeksiyon riskine sahip olduğu saptanmıştır.
Klamidyal enfeksiyonlar sezaryenle doğan bebeklerde
de saptanmıştır. Maalesef gümüş nitrat, eritromisin ve
tetrasiklin yenidoğanda klamidyal konjonktivit gelişimini önleyememektedir. Otuz günlükten daha küçük olan
bebeklerde konjonktivit etyolojisinde klamidyanın etken
olabileceği düşünülmelidir. Tanıda kültür, direkt “fluoresein” antikor, enzim “immunoassay”, polimeraz zincir reaksiyon veya ligaz zincir reaksiyon yardımıyla ve Giemsa
boyasıyla sitoplazma içi inkluzyon cisimciklerinin gösterilmesiyle konur.27 Klamidyal yenidoğan konjonktiviti
tedavisi sistemik eritromisinin 50 mg/kg/gün dörde bölünmüş olarak 10-14 gün kullanılması şeklindedir. Anne
ve babanın da tedavisi yapılmalıdır. Tedavi edilmemiş
klamidyal konjonktivit çeşitli derecelerde konjonktival ve
korneal skarla sonuçlanabilir.28
Pediatrik Enfeksiyöz Konjonktivitler- Kamış Ü. ve Yılmaz M.
Herpes simpleks virus-2’de doğum kanalından geçerek
yenidoğan konjonktivitine nadiren de olsa sebep olabilir.
Annede enfeksiyon öyküsü, veziküler blefarit ve oküler
dendritik ülser varlığında şüphelenilmelidir. İlk iki haftada konjonktivit görülür ve farklı göz dokuları tutulabilir.
Tanı immunofluoresans, sürüntü ve kültür yardımıyla konur. Topikal tedavi yeterli olurken, yaygın durumlarda sistemik antiviraller verilebilir. Steroidlerden kaçınılmalıdır.
Yenidoğan konjonktivitinde koruyucu tedavi
Uzun yıllar gonokok için (%1 gümüş nitrat) kullanılmış,
fakat bu klamidya ve diğer bakterilere etkisiz kalmıştır. Bu
amaçla %0,5 eritromisin ve %1 tetrasiklin göz pomadları
koruyucu amaçla kullanılmıştır. Son yıllarda %2,5-5 povidon-iyodin damlanın yenidoğan konjonktivası üzerine en
etkili ve geniş etki yelpazesi olan bir antimikrobiyal ajan
olduğu ve gümüş nitrata gore daha az toksisitesinin bulunduğu gösterilmiştir. Ayrıca fusidik asidin de tedavide
umit verdiği bildirilmiştir.24 Turkiye’de ise yenidoğan konjonktiviti koruyucu tedavisinde mevcut durumu analiz
eden, 24 üniversiteve 24 devlet hastanesini kapsayan bir
calışmada en sık kullanılan 2 ilacın gentamisin ve tobramisin olduğu, buna karşın povidon-iyodinin ise kullanılmadığı bildirilmiştir.28 Sezaryen doğumda koruyucu tedavi gerekli değildir.29
Blefarokonjonktivit
Çocuklarda sık görülen kapak kenarının kronik enflamatuar hastalığıdır. Tekrarlayan şalazyon, meibomit,
konjonktival hiperemi, korneada punktat epitelyopati,
konjonktivada ve korneada flikten ve damarlanma geniş
spektrumdaki klinik tablodur. Kapak kenarının önünde telenjektazi ve kirpik çevresinde kepeklenme izlenir.
Kronik olgularda kirpiklerde dökülme, konjonktivada
papiller hipertrofi, kornea alt kadranda punktat epitelyal
erozyon ve steril marjinal infiltratlar izlenebilir.15 Çocukların yaklaşık %50’sinde sulanma ve kızarıklık, %60’ında
fotofobi ve sekresyon ve %20’sinde kaşıntı görülür. Kirpikli kenarın temizlenmesi yanısıra oral makrolidler (eritromisin veya doksisiklin) verilebilir. Topikal antibiyotiklerle
beraber verilecek lokal steroid tedavisi nüks riskini azaltabilir.30
Selçuk Pediatri 2013;1(4):288-295
293
Tablo1. Kırmızı Gözün Ayırıcı Tanısı
KAYNAKLAR
1. Buznach N, Dagan R, Greenberg D. Clinical and bacterial characteristics of acute bacterial conjunctivitis in
children in theantibiotic resistance era. Pediatr Infect Dis
J 2005; 24: 823-8.
2. Yen KG, Steinkuller PG, Chilakopati MC, ve ark. Ocular infections. In: Feigin RD, Cherry JD (eds). Textbook
of pediatric infectious diseases.6th edition. Philadelphia:
WB Saunders, 2009: 817-21.
3. Morrow GL, Abbott RL. Conjunctivitis. Am Fam Physician 1998; 57: 735-46.
outpatient clinic. Pediatr Allergy and Immunol 2006; 17:
524-6.
6. Weiss A. Acute conjunctivitis in childhood. Curr Probl
Pediatr 1994; 24: 4-11.
7. Meaders BC, Azar JM. Bacterial conjunctivitis: a
review of therapies and approaches. Adv NPs PAs. 2012;
3: 25-9, 34.
8. Meltzer JA, Kunkov S, Crain EF. Identifying children at
low risk for bacterial conjunctivitis. Arch Pediatr Adolesc
Med 2010; 164: 263-7.
4. Hara JH. The red eye: diagnosis and treatment. Am
Fam Physician1996; 54: 2423-30.
9. Azari AA, Barney NP, Conjunctivitis: a systematic
review of diagnosis and treatment JAMA 2013; 310:
1721-9.
5. Gradman J, Wolthers OD. Allergic conjunctivitis in
children with asthma, rhinitis and eczema in a secondary
10. Deibel JP, Cowling K. Ocular inflammation and infection. Emerg Med Clin North Am. 2013; 31: 387-97.
Selçuk Pediatri 2013;1(4):288-295
294
Pediatrik Enfeksiyöz Konjonktivitler- Kamış Ü. ve Yılmaz M.
11. Gore JM. Conjunctivitis. JAAPA. 2013; 26: 60.
12. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach:
Expert Consult, 7th edition By Jack J. Kanski, MD, and
Brad Bowling, Elsevier inc.
13. Patel PB, Diaz MC, Bennett JE, Attia MW. Clinical features of bacterial conjunctivitis in children. Acad Emerg
Med. 2007; 14: 1-5.
14. 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted
diseases. Centers for Disease Control and Prevention.
MMWR Recomm Rep 1998; 47: 1-111.
15. Eser İ, Akcalı A, Comez AT, Komur B, Nilgun O, Otkun MT. Bakteriyel konjonktivit tedavisinde antibiyotik
tercihi ne olmalıdır? Turk J Ophthalmol 2010; 40: 354-8.
16. Taşkapılı M, Balıkoglu Yılmaz M. Cocuklarda konjonktivitler/Pediatric conjunctivitis Türk Ped Arş 2012;
47: 240-6
17. Sauer A, Speeg-Schatz C, Bourcier T Red eye in children. Rev Prat. 2008; 58: 353-7.
18. Wilkins MR, Khan S, Bunce C, Khawaja A, Siriwardena D, Larkin DF. A randomised placebo-controlled trial
of topical steroid in presumed viral conjunctivitis Br J
Ophthalmol. 2011; 95: 1299-303.
23. Darville T. Chlamydia trachomatis infections in
neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis
2005;16:4:235-44.
24. Resnikoff S, Pascolini D, Etya”ale D, ve ark. Global
data on visual impairment in the year 2002. Bull World
Health Organ 2004; 82: 844-51.
25. Hammerschlag MR, Gelling M, Roblin PM, ve ark.
Treatment of neonatal chlamydial conjunctivitis with
azithromycin. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 1049-50.
26. Sandström KI, Bell TA, Chandler JW, ve ark. Microbial causes of neonatal conjunctivitis. J Pediatr 1984; 105:
706-11.
27. O’Hara MA. Ophthalmia neonatorum. Pediatr Clin
North Am 1993; 40: 715-25.
28. Eser I, Bozaci M. A nationwide survey of prophylaxis
against ophthalmia neonatorum in Turkey. Turk J Med
Sci 2009; 39: 771-4.
29. Hammerschlag MR. Neonatal conjunctivitis. Pediatr
Ann 1993; 22: 346-51.
30. Abelson MB, Shapiro A, Tobey C. Staying local with
blefaritis treatment. Review of Ophtalmology; Oct 2012,
Vol 19, Issue 10, p60.
19. Sonmez B, Ozturk H, Beden U, Fışkın N, Erkan
D. Adenoviral keratokonjonktivit epidemisinde klinik
özellikler ve salgınla mücadele. MN Oftalmoloji 2007; 14:
197-200.
20. Isenberg SJ, Apt L, Valenton M, ve ark. A controlled
trial of povidoneiodine to treat infectious conjuncitivitis
in children. Am J Ophthalmol 2002; 134: 681-8.
21. Wright PW, Strauss GH, Langford MP. Acute hemorrhagic conjunctivitis. Am Fam Physician 1992; 45: 173-8.
22. Avery RK, Sullivan Baker A. Chlamydial Disease. In:
Albert DM, Jakobiec FA, eds. Principles and Practice of
Ophthalmology. Philadelphia: W.B. Saunders Company,
2000: 4955-66.
Pediatrik Enfeksiyöz Konjonktivitler- Kamış Ü. ve Yılmaz M.
Selçuk Pediatri 2013;1(4):288-295
295