tiroid kanserlerine endokrinolojik yaklaşım

TİROİD NODULU VE KANSERİNE ENDOKRİNOLOJİK YAKLAŞIM
Uz.Dr.Özay TĠRYAKĠOĞLU
Endokrinoloji, Metabolizma Hastalıkları ve Diyabet Uzmanı
-Tiroid kanserlerinin önemi nereden kaynaklanmaktadır?
- Tiroid kanserleri Türkiye’de yaygın olarak görülen kanserler arasında yer alıyor. Neyse ki
kanserden ölümler arasında oldukça geri sıralarda yer almaktadır. Çünkü tiroid kanserleri
takipte ve tedavide stratejileri belirlendiği taktirde tedaviye iyi yanıt verebiliyor.
-Tiroid kanserlerinin tipleri nelerdir?
- Başlıca 4 temel tip tiroid kanseri olmakla birlikte bunlara kesin olarak neyin neden olduğu
tam olarak bilinmemektedir. Papiller, foliküler, medüller ve anaplastik tiroid kanseri olarak
sıralanan bu kanserlerden papiller ve foliküler daha iyi seyirlidir ve bu nedenle ‘diferansiye
kanserler’ olarak tanımlanırlar. Medüller ve anaplastik kanserler daha kötü tedavi yanıtı ve
klinik seyir nedeniyle ‘nondiferansiye kanserler’ olarak adlandırılırlar. Tiroid
kanserlerinin %75’ini ‘diferansiye tiroid karsinomları’ oluşturmaktadır. Tiroidin kanserleri
arasında primer olarak tiroidden köken alan ‘tiroid lenfoması’da bulunmakla birlikte bu tip
kanserlere çok daha az oranda karşılmaktadır. Ayrıca vücudun başka organlarından çıkıp
tiroid bezine yayılan habis tümörler de (örneğin akciğer kanseri, meme kanseri gibi) bu grup
tiroid habis tümörleri içerisinde yer alır ve tiroid nodülü yakınmasıyla hekime
başvurabilmektedirler
_Tiroid nodulu nedir?
-Tiroid nodülü, genel olarak tiroid bezindeki sonradan oluşan bölgesel şişliklere verilen
isimdir. Tiroid nodülleri tek başına ayrı bir tiroid patolojisi (mesela tiroidin selim ya da habis
tümörü) olabileceği gibi, pek çok bulgu oluşturabilen bir çok farklı tiroid hastalığının klinik
bulgularından sadece birisi de olabiliyor.Tüm dünyada tiroid nodüllerine sıkça
rastlanmaktadır. ABD gibi iyot eksikliğinin ıslah edildiği ülkelerde genel toplumun % 4-7 gibi
bir kısmında tiroid nodülüne rastlanırken, Türkiye gibi orta ve şiddetli iyot eksikliğinden
etkilenenen ve endemik guatr bölgeleri bulunduran ülkelerde bu oran daha da yükselmaktedir
(%5-10). Tiroid nodüllerinin büyük kısmını ‘benign’ (selim) lezyonlar oluşturmaktadır. Tirod
nodüllerinde kanser saptama olasılığı tanısal işlemler tamamlandıktan sonra ortlama % 5
olarak gerçekleşmaktedir. Bu oranda hastanın yaşı, cinsiyeti, ailede öyküsü, radyasyona
maruz kalma öyküsü, nodulun çapı, sayısı, şekli gibi pek çok kriter rol oynayabilmektedir.
-Tiroid nodulu olan insanlar hastaneye nasıl yakınmalarla başvurmaktadırlar?
-Kişiler hastaneye ya nodülü bir şekilde kendileri fark ederek gelirler (boyunda dolgunlukşişlik, asimetri gelişmesi, yutkunurken takılma-ıcık hissi, ses kısıklığı gibi bası bulguları vs..),
ya da farklı bir işlem için yapılan kontrol ve çekilen ultrason sonrasında rastlantısal bir şekilde
ortaya çıkarılmaktadırlar.
-Tiroiddeki nodul için kanser olma riskini artıran faktörler neledir?
-20 yaşın altında 60 yaşın üstünde nodülün tümör olma riski son derece yüksektir. Özellikle
genç erişkin dönemlerinde çeşitli nedenlerle baş boyun bölgesinin ışınlanması gibi risk
faktörleri mutlaka araştırılmalıdır. Yine bu sorgulamada hastanın ailesinde başka tür
kanserlerin olup olmayacağı sorgulanmalıdır. Erkek cinsiyet, nodulun kanser olma olasılığı
bakımından kadınlardan 4 kat daha risk altındadır. Hasta hikayesinin alınmasından sonra fizik
muayenesine geçilir. Nodül büyüdükçe kanser olma ihtimali yükseldiği içir öncelikle nodülün
boyutuna bakılır.Ayrıca çevre dokularla ilişkisi, cilt altına yapışık olması, sertliği, sınırlarının
düzgün ya da düzensiz olması ileriye dönük testleri şekillendiren bulgulardandır.
Riski belirleme ve klinik yaklaşıma karar vermek için daha sonra laboratuvar bulgularına
(tiroid fonksiyon testleri, gereğinde kalsitonin gibi özel tümör belirteçleri..)bakılır.
Laboratuvar bulgularından sonra hastaya tiroid ultrasonografisi uygulanır ki bu bize çok
değerli bilgiler veren bir görüntüleme yöntemidir.. Nodüler lezyonun büyüklüğü ve sayısı,
yapısı (kistik, solid, mikst) bu teknikle yeterli ölçüde tanımlanabilmektedir. Ultrasonla elle
fark edilemeyen nodülleri (1 cm’den küçük nodulleri) fark etmek mümkün olabilmektedir.
-Tiroid nodullerinde tanı ve tedavi basamakları nelerdir?
- Tiroidde nodülün saptanmasından sonraki asıl problem malign ve benign lezyon arasındaki
ayırımı yapmaktır .Tanı aldıktan sonra ise hastaya nodülün özelliğine göre gerekli tedavi planı
uygulanır. Hastaneye tiroid nodülü şüphesiyle gelen hasta ilk olarak bir endokrinoloji uzmanı
tarafından görülüyor. Tiroid nodülü saptandığı zaman başlangıçta anatomisini değerlendirmek
ve altta yatan başka bir tiroid hastalığının olup olmadığını saptamak için bazı testler yapılır.
Bu ayırımda problemin çözümü ‘ince iğne aspirasyon biopsisi’ (ĠĠAB) ile
gerçekleştirilmektedir. Hastayı yormayan, bir iğne yardımıyla nodüle girilerek verilerin
alınmasına dayanan son derece basit bir uygulama olan bu işlem, verdiği klinik bilgiler ile
cerrahiye yollanan nodül sıklığında önemli bir oranda azalmaya yol açmıştır. Ġlaveten, cerrahi
kaçınılamaz olduğunda sitoloji, operasyon prosedürünü daha iyi belirlemeye de imkan
tanımaktadır.
-Biyopsi yaklaşımı basitçe nasıl olmalıdır?
-1 cm’den küçük nodullerde kanser riski %3-5 arası değişir. Bu boyutta nodullere ön planda
ultrason takibi önerilir. Takipte boyut artışı ve benzeri olumsuzluklar olursa ileride biyopsi
yapma şansı korunmalıdır. Büyümeyen, takipte yapısal değişiklikler göstermeyen 1 cm’den
küçük nodullerin tedavisine ve 3 yıl izlem sonrası takibine gerek kalmadığı söylenebilir.
Çapı 1-3 cm arasındaki nodüllerde mutlaka biyopsi yapılması gerekmektedir. Zira bu boyut
aralığına çapı arttıkça riski artmakla birlikte nodulun kanser olma olasılığı %5-15 arasıdır.
Biyopsi sonuçları belirlemede son derece etkili olup %98 güvenilirliğe sahiptir. 1-3 cm
arasında olan ve risk faktörleri bulunmayan bir hastada biyopsi sonucu temiz çıkarsa, hastayla
birlikte karar verilerek ya tedavisiz izlem, ya ilaçla nodul baskılama tedavisi kararı alınabilir.
Her durumda bu nodul belirli aralıklarla takip edilmelidir. Bu takiplerde nodülün gelişip
gelişmediği, tedaviye yanıt durumu gözlemlenerek biyopsi sonucu temiz çıksa bile operasyon
gerekip gerekmediğine zaman içinde yeniden karar verilebilmektedir. Biyopsi ameliyata
gidecek hastalarda bile ameliyatın şeklini belirleyeceği için sıklıkla başvurulan bir yöntemdir.
3cm’den büyük nodullerde ise biyopsi güvenilirliği azalmakta, kanser riski artmaktadır (%1535). Bu boyut üzerine çıkan nodullerde gerekli hazırlık süreci tamamlandıktan sonra
operasyon uygulamak bu gün kabul edilen genel yaklaşımdır.
-Ameliyatla çıkarılan tiroid tümöründe endokrinolojik tedavi ne amaca yöneliktir?
-Herşeyden önce tiroid dokusunun tamamen çıkarıldığı bir beden uzun süre hayatta
kalamayacağı için hastaya ömrü boyu sürecek tiroid hormonu yerine koyma tedavisi başlanır.
Bu tedavi bazen tümörün tipine ve özelliğine göre uygulama kararı alınabilen ‘radyoaktif
iyot’ tedavisi ve tüm vücut tümör tarama testi yapılana kadar, yani ameliyat sonrası 46.haftaya dek bekletilebilir. Hasta ilk 3 yıl endokrinolog gözetiminde tümörün nüksünü erken
haber veren ‘tiroglobulin (Tg)’ kan testi ve ilacın eksik olanı yerine koyma ve tümörün
nüksünü engelleme başarısını sağlayacak dozda verilmesini sağlayan tiroid fonksiyon
testleriyle belli aralıklarla (3-4 ayda bir) izlem süreci başlar. Yani endokrinolog hastayı
hayatta tutma, tümörün nüks etme olasılığını azaltma ve nüks varsa bunu erken fark edip
müdehale edebilme için takipte tedavinin önemli bir halkasını oluşturur.