Herpes simplex

Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
HERPESVİRÜS ENFEKSİYONLARI
Herpes simplex virus [HSV-1 ve HSV-2] Enfeksiyonları
Herpes Simplex
Anogenital Herpesviral Enfeksiyonlar
ICD-10 B00
ICD-10 A60
EPİDEMİYOLOJİSİ
HSV-1 ve -2 enfeksiyonları tüm dünyada yaygındır; doğrudan vücut salgılarındaki virüs ile
temas sonucu yayılırlar. HSV-1 veya -2 seropozitif bireylerin çoğu asemptomatik olup
farkına varmadan hastalığın toplumda yayılmasından sorumludurlar. HSV-1
enfeksiyonları çocukluk döneminde başlar ve erişkin döneme kadar toplumun %80’den
fazlası HSV-1 primer enfeksiyonu geçirmiş olur. HSV-2 ise dünya genelinde en yaygın
cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar olan genital herpesin etkenidir; görülme sıklığı cinsel
aktif hayatın başlaması ile yakından ilgilidir ve erişkin döneme geçiş ile artmaya başlar.
Yenidoğan herpesi ve genital ülserlerin de birincil sorumlusudur. Birçok çalışma HSV-2
enfeksiyonunun insan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonu riskini de en az iki kat
arttırdığını göstermiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nin sürveyans verilerine göre HSV-2
enfeksiyonunun genel toplumda görülme sıklığı %16 iken bazı demografik gruplarda
%50’ye yaklaşmaktadır ve bu önemli bir halk sağlığı sorunu olarak değerlendirilmektedir.
Halk sağlığı uygulamaları açısından HSV-2 enfeksiyonu tanısı konan kişilerde HIV
araştırmasının yapılması da önerilmektedir.
KLİNİK
ÖZELLİKLERİ
HSV-1 ve -2 enfeksiyonlarının değişik klinik görünüm veya evreleri vardır; bunlar primer
enfeksiyon, latent dönemleri takip eden reenfeksiyonlar, subklinik enfeksiyon, yenidoğan
herpesi, oküler herpes, normal konakta santral sinir sisteminin HSV enfeksiyonu, immün
yetmezlikli konakta HSV enfeksiyonları şeklinde sayılabilir. Primer enfeksiyonda kuluçka
süresi 1-26 gün arasında değişir.
HSV-1 primer enfeksiyonu erken çocukluk döneminde çoğunlukla subklinik veya
asemptomatiktir. Daha az vakada görülen klasik seyir ateş, gingivostomatit ve belirgin
submandibular lenfadenopati ile karakterlidir. Ağızdaki lezyonlar ülserleşir ve 2-3 haftada
hiçbir iz bırakmadan iyileşir. Erişkinlerde farenjit ve mononükleoz görülebilir.
HSV-2 primer enfeksiyonu da asemptomatik veya subklinik geçirilebilir. Klasik HSV-2
enfeksiyonu ise “genital herpes” olarak adlandırılan ve ateş, genellikle genital bölge veya
rektum çevresinde bir veya daha fazla veziküller, inguinal lenfadenopati ve dizüri ile
ortaya çıkan bir tablodur. Veziküller bir süre sonra ağrılı ülserlere dönüşür ve 3 hafta
içinde iz bırakmadan iyileşirler. İkinci veya üçüncü haftalarda ikincil lezyonlar oluşabilir.
HSV-1’in de giderek artan sıklıkta genital herpese neden olduğu gözlenmektedir. Klinik
olarak HSV-2’den ayırt edilemez. Ancak tekrarlayan enfeksiyonlara daha az sıklıkla neden
olur. Bu nedenle, sorumlu virüsün teşhisi prognozu kestirmek açısından yararlıdır.
HSV virüsleri primer enfeksiyondan sonra dorsal kök gangliyonlarında yerleşik (latent)
kalır ve belirli aralıklarla tekrar aktive olurlar; sinir aksonları aracılığıyla oral ve genital
bölgelere giderler. Bu aktivasyon yalnızca virüs salınımı ile sınırlı olabileceği gibi yeniden
lezyonların gelişmesi ile de sonuçlanabilir.
Genital herpesin en ciddi sonucu yenidoğan herpesidir. Enfeksiyon genellikle normal
doğum esnasında bebeğin anneye ait vajinal salgılardaki HSV ile karşılaşması sonucu
gelişir. Hastalık deri, göz ve mukozaya lokalize lezyonlar veya daha ciddi olarak merkezi
sinir sistemi enfeksiyonu ya da yaygın enfeksiyon şeklinde görülebilir. Tedavisiz yaygın
enfeksiyonlu yenidoğanda mortalite oranı %70’in üzerindedir.
HERPESVİRÜS ENFEKSİYONLARI TANISI İÇİN LABORATUVAR İNCELEMESİ
Laboratuvara ne tür
klinik örnekler
gönderebilirim?
Viral kültür veya nükleik asit saptama testleri için –




şüpheli lezyonlardan sürüntü/kazıntı,
korneal/konjonktival sürüntü,
beyin-omurilik sıvısı (BOS),
tam kan (plazma, periferik kan mononükleer hücreleri)
Serolojik inceleme için – serum
[HERPESVIRUS ENFEKSIYONLARI]
Sayfa 1
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Örnekleri almak için
en uygun zaman
nedir?
Virüs izolasyonu için primer enfeksiyonda (bağışıklık sistemi normal vakalarda) hastalığın
başlangıcından sonraki ilk hafta içinde akut faz örnekleri, reaktivasyon kuşkusunda ise
(özellikle bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde) klinik tablonun varlığında örnek alınır.
Serokonversiyonun gösterilmesi amaçlanıyorsa 4-6 hafta ara ile akut ve konvalesan
fazlarda olmak üzere çift serum örneği alınmalı ve gönderilmelidir.
Örnekle birlikte
göndermem gereken
özel bir form var mı?
Ek-4’de verilen veya benzeri bir “Laboratuvar Bilgi Formu” mutlaka ve eksiksiz olarak
doldurulmalı ve örneklerle birlikte laboratuvara gönderilmelidir. Formda ön tanı mutlaka
yazılmalı; ayrıca özellik arz ediyorsa konağın immün durumu mutlaka not edilmelidir.
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Şehir içi
Şehirlerarası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
Steril silgiç, dacron veya
rayon uçlu, naylon saplı
Şüpheli lezyonlardan sürüntü veya kazıntı örnekleri (ağız,
boğaz, endoserviks, anogenital bölge, konjonktiva): Örnek
alınmadan önce mukozal dokular veya lezyonlardan nekrotik
yara veya eksuda temiz gazlı bez ile uzaklaştırılır. Lezyon
tabanındaki enfekte hücreleri toplayabilmek için steril silgiç
ile kuvvetlice sürtme yaparak örnek toplanır. Silgiç VTM
içeren tüpe konur ve hemen laboratuvara gönderilir. Tek bir
örnek tüpü kültür ve NAAT için yeterli örneği sağlar. Eğer
VTM yok ise veya dondurucu olmadığı için örnek uygun
sıcaklıkta muhafaza edilemeyecek ise örnek saf (%100)
etanol içerisinde saklanabilir ve gönderilebilir. Ancak bu tür
örnekler sadece PCR çalışmak için uygundur.
Tüp örneği
≤1 s; OS
Tüp örneği
≤24 s; +4C
>1 s; +4C
>24 s;
-70C’de,
kuru buz ile
Lamlar; OS
Lamlar;
≤72 s; OS
≤1 s; OS
≤48 s; +4C
>1 s; +4C
NAAT için
>48 s; kuru
buz içinde
≤1 s; OS
≤48 s; +4C
>1 s; +4C
NAAT için
>48 s; kuru
buz içinde
(-70C)
BOS: Aseptik koşullarda LP yapılarak hekim tarafından
alınır. Önce iyotlu bir preparat ile cilde antisepsi uygulanır.
Ponksiyon iğnesi ile L3-L4, L4-L5 ya da L5-S1 arasından girilir.
Subaraknoid bölgeye ulaşılır. Ponksiyon iğnesinin mili
çıkarılır ve steril tüpe 1-2 ml örnek toplanır. Herhangi bir
koruyucu konmadan laboratuvara gönderilir.
+4C
≤48 s; +4C
Kornea kazıntısı: Örnek oftalmolog tarafından alınmalıdır.
Göze lokal anestezik damlatılır. Steril spatula kullanılarak
ülser ya da lezyondan kazıma yapılır ve bu kazıntı direkt VTM
tüpüne inoküle edilir. Ayrıca, IF testi planlanıyorsa, silgiç
veya spatula IF lamı üzerine sürülerek yayma yapılır; yayma
havada kurutulur ve saf metanol ya da aseton ile fikse edilir.
Uygun bir lam kutusuna konarak tüplerle birlikte gönderilir.
Tüp örneği
≤1 s; OS
Tüp örneği
≤24 s; +4C
>1 s; +4C
>24 s; kuru
buz içinde
#
VTM içeren steril, vida
kapaklı (sızdırmaz) tüp,
Immünfloresan (IF)
boyama için
Mikroskop lamı;
Saf metanol veya
aseton
IF boyama yapılacaksa, ikinci silgiç ile alınan örnek hemen
lam üzerine yayma yapılır; yayma havada kurutulur ve saf
metanol ya da aseton ile fikse edilir. Uygun bir lam kutusuna
konarak laboratuvara gönderilir.
Antikoagülansız, jelli
vakumlu, serum tüpü
DİKKAT: ağzı pamuk tıkaçlı
veya flasterli bir tüp, asla
kullanılmaz!
Serumu ayırmak için
Steril, vida kapaklı tüp,
NAAT için nükleaziçermeyen vida kapaklı
özel tüp
EDTA veya ACD içeren
vakumlu kan alma tüpü,
DİKKAT! Heparinli tüp
kullanılmaz!
Nükleaz-içermeyen vida
kapaklı özel tüp
Steril, vida kapaklı
(sızdırmaz) tüp –
DİKKAT: ağzı pamuk tıkaçlı
veya flasterli bir tüp, asla
kullanılmaz!
Steril spatula,
#
VTM içeren steril, vida
kapaklı (sızdırmaz) tüp,
Mikroskop lamı (IF
boyama için); Saf
metanol veya aseton
Serum: Hastadan önerilen tüpe 5 ml kan alınır; 5-6 kez
yavaşça alt üst edilerek karıştırılır. Çalkalama işleminden
kesinlikle kaçınılmalıdır. 15-20 dk bekledikten sonra santrifüj
edilir ve laboratuvara gönderilir.
Laboratuvara ulaşma süresi >48 saat ise (ya da jel içermeyen
kan tüpü kullanılmış ise) serum kısmı santrifüj sonrası
hemen steril bir tüpe ayrılmalıdır. Bu serum en fazla 5 güne
kadar buzdolabında saklanabilir; örneğin gönderilmesi daha
uzun sürecek ise örnek -20C’ye veya -70C’ye kaldırılmalı;
çözülmeden kuru buzda laboratuvara ulaştırılmalıdır.
Plazma: Hastanın kanı (en az 3 ml) ACD veya EDTA içeren bir
tüpe alınır. Pıhtı oluşmaması için kan alınır alınmaz tüp 5-6
kez nazikçe alt üst edilerek karıştırılır ve laboratuvara
gönderilir. Eğer kan örnekleri
4-6 saat içinde teste
‡
alınamayacaksa NAAT için plazma kısmı nükleaz-içermeyen
bir tüpe aktarılmalıdır. İşlem moleküler testler için uygun
koşullarda (eldiven, steril filtreli-pipet ucu) yapılmalıdır!
‡
NAAT için
>48 s; kuru
buz içinde
(-70C)
Lamlar; OS
Lamlar; OS
Kısaltmalar - s: saat; dk: dakika; OS: oda sıcaklığı; IF: immün floresan; LP: lomber ponksiyon; ACD: asit sitrat dekstroz;
NAAT: nükleik asit amplifikasyon testleri; VTM: Viral Transport Medium
* Tabloda önerilen örnekleme malzemesini -ayrıca belirtilmedikçe- hastanenizin laboratuvarından temin edebilirsiniz.
# VTM, virüs kültürü için, taşıyıcı ortam olarak kullanılan vasatların genel ismidir. İl Halk Sağlığı Müdürlüğünden temin edilebilir.
‡ Testin çalışılacağı laboratuvara örnek miktarları ve nasıl örnek kabul edildiğinin ayrıca sorulması önerilir.
Sayfa 2
[HERPESVIRUS ENFEKSIYONLARI]
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Güvenlik önlemleri
nelerdir? Kendimi
nasıl koruyabilirim?
En ciddi risk kan alma işlemi esnasında personele kan-kaynaklı patojenlerin (özellikle HIV
ve hepatit etkenleri) bulaşma riskidir. Kan alma, serum ayırma gibi işlemler yapılırken
kesinlikle eldiven giyilmeli, standart güvenlik önlemleri uygulanmalıdır. Ayrıca her türlü
klinik örnek “enfeksiyöz” kabul edilmeli ve örnekleri alırken, dokunurken, çalışırken
standart güvenlik önlemleri alınmalı, uygun kişisel koruyucu ekipman giyilmelidir.
Örnekleri hangi
laboratuvara
gönderebilirim?
HSV-1 ve -2 enfeksiyonlarının tanısı için serolojik incelemeler bünyesinde Mikrobiyoloji
Uzmanı bulunan her laboratuvarda yapılabilir. Hastanenizin/Merkezinizin laboratuvarı bu
koşulu sağlamıyorsa, bu koşulu sağlayan en yakın laboratuvar ile bağlantı kurunuz. Daha
ileri incelemeler (IF, kültür, NAAT v.b.) için örnekleri size en yakın Viroloji Birimi olan
Üniversite Hastanesi veya Eğitim Araştırma Hastanesi Laboratuvarına gönderiniz.
Hangi durumlarda
örnekler
laboratuvara kabul
edilmez?
Şu örnekler laboratuvara kabul edilmez:
Hangi laboratuvar
incelemelerini
isteyebilirim?
Sonuçları ne
kadar zamanda
alabilirim?
Sonuçları nasıl yorumlamalıyım?
Seroloji – ELISA (tipeözgül HSV gG temeline
dayalı IgG testi)
1 gün*
Öncelikle belirtilmelidir ki; tipe özgül seroloji özellikle kültür veya
diğer tespit yöntemlerinin bulunmadığı veya örneğin alınması ya da
taşınmasının mümkün olmadığı durumlarda yararlıdır.







hemolizli veya lipemik serum örnekleri (hatalı sonuç verebilir);
NAAT için uygun tüplere konmamış örnekler (viral DNA gösterilemeyebilir);
ağzı pamuk veya flaster ile kapatılmış tüp içinde gönderilmiş örnekler;
taşıma kabı hasar gördüğü için kabın dışına sızmış örnekler;
önerilen süre içerisinde ve uygun sıcaklıkta gönderilmemiş örnekler;
örneği içeren tüp/kap üzerinde hasta bilgileri yazılı olmayan örnekler;
hastaya ait uygun bir istek formu düzenlenmemiş örnekler.
Genital herpesli vakada HSV-2 serolojik test sonucunun pozitif
bulunması tanıyı kuvvetle destekler. Genital herpes öyküsü olmayan
vakada pozitif test sonucu yalancı pozitiflik olarak yorumlanabilir;
başka bir tipe-özgü test ile doğrulanmalıdır.
ÖNEMLİ NOT:
Herpesviridae ailesi yapısal
proteinleri birbiri ile çapraz
reaksiyon veren çok sayıda
üyeye sahiptir. Sadece tipe
özgül ve hedef olarak “HSV
gG” antijenini kullanan IgG
testleri HSV-1 ve -2
antikorlarını ayırt edebilir.
Laboratuvarın bu testleri
kullandığından emin
olunuz!
Hastada serokonversiyon gelişirken yalancı negatif sonuç alınabilir.
Mevcut IgM testleriyle de yeni olan ile semptomatik epizotlar ayırt
edilmemektedir. Bu nedenle 4 -6 hafta sonra alınan serum ile gG IgG
testi tekrarlanmalıdır.
Erken gebelikte bir kadının HSV-2 seropozitif bulunması tedavi
seçeneklerinin düşünülmesi ve doğum sırasında reaktivasyona bağlı
lezyonların varlığına dikkat edilmesi açısından değerlidir.
Maternal enfeksiyon gebeliğin geç döneminde başladığında
yenidoğana herpes geçiş riski 10 kat arttığı için, seronegatif kadının
belirlenmesi amacıyla da gebe kadın ve eşinin taranması önerilir.
Immünfloresan (IF)
boyama
1 gün*
Gingivostomatit, genital ve oküler lezyonlarda pozitif IF testi tanıyı
güçlü bir şekilde destekler. Negatif sonuç hastalığı ekarte ettirmez.
Kültür ve IF testinin birlikte yapılması tanı olasılığını yükseltir.
Hücre kültüründen
virüsün izolasyonu
3-7 gün (bazen
14. güne kadar
uzar)*
Gingivostomatit, genital ve oküler lezyonların kültürlerinde HSV
üremesi çok güçlü bir şekilde tanıyı destekler. Genital ülser v.b.
lezyonlara sifiliz veya diğer bazı etkenler de neden olabileceğinden
dikkatli olunmalıdır. Diğer etkenler hastada birlikte bulunabileceği
gibi, bazı durumlarda da HSV tanısını maskeleyebilirler.
BOS, doku ve kan kültürlerinden HSV üremesi veya PCR ile pozitif
bulunması “kesin tanı” koydurur.
NAAT (HSV PCR,
kantitatif PCR)
1 gün*
Yenidoğanın HSV’yi doğum sırasında genital yoldan aldığı doğumdan
sonraki ilk 24-72 saat içinde alınan örneklerden (konjonktiva, deri,
ağız, burun sürüntüsü) test edilir; pozitif kültür veya PCR sonuçları
yenidoğan enfeksiyonuna değil anneye ait virüs varlığına işaret eder.
1-2 haftalık semptomsuz bebekte pozitif kültür veya PCR sonucunun
yüksek tanı değeri vardır.
Kantitatif PCR antiviral tedaviye yanıtın izlenmesinde kullanılabilir.
* Sonucun çıkış süresi için laboratuvar ile bağlantı kurunuz!
[HERPESVIRUS ENFEKSIYONLARI]
Sayfa 3
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar:
1.
Jerome KR, Morrow RA. Herpes simpleks virüsleri ve Herpes B virüs. (In: Manual of Clinical Microbiology. Murray
PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA eds) Klinik Mikrobiyoloji, 9. Baskı. Çeviri editörü: Başustaoğlu
A, Atlas Kitapçılık, Ankara, ISBN 978-975-7175-84-1, 2009; s. 1523-1536
2.
Seroprevalence of Herpes Simplex Virus Type 2 among persons aged 14--49 Years - United States, 2005-2008.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5915a3.htm MMWR 2010; 59(15): 456-459 [erişim tarihi:
11.11.2011]
Sayfa 4
[HERPESVIRUS ENFEKSIYONLARI]