Anksiyete Bozuklukları - İstanbul Tıp Fakültesi
advertisement
Anksiyete Bozuklukları Prof. Dr. Raşit Tükel İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı 5. Sınıf Dersi Sunum Akışı • Panik bozukluğu • Fobik Bozukluklar – Agorafobi – Özgül fobiler – Sosyal anksiyete bozukluğu (Sosyal fobi) • Yaygın anksiyete bozukluğu Panik Atağı Panik Atağı • Birdenbire başlayan nedensiz ve yoğun bir korku, huzursuzluk duygusu • Belirtiler hızla ortaya çıkar, şiddeti giderek artar, dakikalar içinde doruğa ulaşır • Atak sırasında çok sayıda ve şiddetli bedensel ya da bilişsel belirti ortaya çıkar • En az dört belirti eşlik etmelidir • Genellikle 10-30 dakikada sonlanır Panik Atağı Belirtileri • • • • • • • • • • • • • Çarpıntı, taşikardi Terleme Titreme ya da sarsılma Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma Soluğun kesilmesi Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi Bulantı ya da karın ağrısı Baş dönmesi, bayılacak gibi olma Derealizasyon ya da depersonalizasyon Kontrolü yitireceği, çıldıracağı korkusu Ölüm korkusu Parezteziler Üşüme, ürperme, ateş basması Panik Atağı Hangi Bozukluklarda Görülür? • • • • • • • • Panik bozukluğu Diğer anksiyete bozuklukları Major depresif bozukluk Bipolar bozukluk Madde kullanım bozuklukları Yeme bozuklukları Psikotik bozukluklar Kişilik bozuklukları Panik Atağına Neden Olabilen Tıbbi Durumlar ya da Maddeler • • • • • • • • • • Alkol kesilme sendromu Madde kesilme sendromu Kardiyak aritmiler Kardiyomiyopati Koroner arter hastalığı Mitral valv prolapsusu Pulmoner emboli Elektrolit dengesizlikleri Amfetamin Kafein • • • • • • • • • • Hiperparatiroidi Hipertiroidi Hipotrioidi Hipoglisemi Menapoz Cushing Feokromositoma Astım Temporal lob epilepsisi Vertigo Panik Bozukluğu Panik Bozukluğunun Klinik Özellikleri • Yineleyici / beklenmeyen panik atakları • Bir sonraki panik atağının ne zaman olacağı konusunda yoğun bir beklenti anksiyetesi • Panik ataklarına ikincil olarak gelişebilen agorafobik kaçınma davranışı • Süreğen gidiş • Sosyal ve mesleki işlevsellikte ciddi sorunlar Epidemiyoloji • PB yaşam boyu prevalansı %4.7-5.1 • PA yaşam boyu prevalansı: %28.3 • Genel popülasyonun %8-10’u altta gözle görülür bir psikopatoloji yok iken PA geçirebiliyor • Başlangıç sıklıkla ergenlik ile 30 yaş arasında • Ortalama başlangıç yaşı 25 • Kadınlarda erkeklere göre 2-3 kat fazla Psikiyatri Dışı Kliniklerde Görülme Sıklığı • Hiperventilasyon belirtileri ile hekime başvuranların %35’inde • Vertigo yakınması olanların %15’inde • Kardiyolojiye sevkedilen hastaların %16’sında panik bozukluğu saptanmış Panik Bozukluğu Tanı Ölçütleri (DSM-5) A. Yineleyen beklenmedik panik atakları B. Ataklardan en az biri sonrasında, aşağıdakilerden biri ya da her ikisi en az 1 ay süreyle olur – yeni ataklar gelişmesinden ya da onların sonuçlarından ısrarlı bir tasa ya da endişe duyma – ataklarla ilgili olarak uyuma yönelik olmayan belirgin davranış değişiklikleri gösterme (örn. egzersizden ya da alışık olunmayan durumlardan kaçınma gibi davranışlar ) C. Bu bozukluk bir maddenin ya da başka bir tıbbi durumun fizyolojik etkilerine bağlı olamaz D. Bu rahatsızlık, başka bir ruhsal bozukluk ile daha iyi açıklanamaz Eştanı • Diğer anksiyete bozuklukları, major depresyon ve iki uçlu bozuklukla yüksek oranda eştanı • Depresyonla birlikte olduğunda daha fazla yetiyitimi Hastalığın Gidişi • Zaman zaman alevlenmeler ve remisyonların görüldüğü süreğen bir gidiş • Yıllarca süren remisyonlardan sonra alevlenmeler görülebilir • Bazı hastalarda panik atakları yatışır, ancak beklenti anksiyetesinin tetiklediği kaçınma davranışları ve agorafobi kalabilir • Eşlik eden diğer anksiyete bozuklukları, depresyon, alkol ve madde kullanım bozuklukları varsa, prognoz daha kötü Nörokimyasal Çalışmalar Noradrenerjik sistem • Panik atağına lokus seruleus ve noradrenerjik sistemdeki bir işlev bozukluğunun neden olduğu yolunda güçlü kanıtlar • Noradrenerjik sistemde aşırı duyarlılık ve etkinlik artışı Nörokimyasal Çalışmalar Serotonerjik sistem • Korku ve savunma yanıtlarının düzenlenmesinde rol oynuyor • Limbik sistem ve beyin sapı işlevlerinin düzenlenmesinde serotonerjik ve noradrenerjik sistemler etkileşim içinde • Serotonerjik sistemin düzenleyici etkisinde aksama GABA • GABA düzeylerinde azalma Nörobiyolojik Çalışmaların Sonuçları • Nöroinhibitör mekanizmalarda bozukluk • Amigdala merkezli aşırı duyarlı beyin korku devresi Asosiyasyon demeti Medial Prefrontal Korteks, Singulat Amigdala Lateral nükleus Hipokampus İnsula Amigdalanın Santral Nükleusu Duyusal Talamus Bazal Parabrakiyal Nükleus Hipotalamus Paraventriküler Nükleus Lateral Nükleus Lokus seruleus Hipofiz Periakuaduktal Gri Bölge Soliter Traktusun Nükleusu Otonom yolaklar KORKU DEVRESİ Adrenal bezler Viseral aferentler Bilişsel Kurama Göre Panik Atağı BELİRTİ VE DUYUMLAR ANKSİYETE FELAKETLEŞTİRİCİ İNANÇLAR Bilişsel-Davranışçı Terapi • Panik ataklarının bedensel duyumların felaketleştirerek yorumlanmasından kaynaklandığını varsayan bilişsel model ve hiperventilasyonun nöbetlerin oluşumunda rol oynadığı görüşü temel alınır • Bilişsel yanlış yorumlamaların düzeltilmesi ve solunumun denetlenmesi esasına dayanır İlaç Tedavisi Başlangıç dozu Ort. doz Doz aralığı 5-10 mg 50 mg 25 mg 10 mg 10 mg 5 mg 20 mg 100-150 mg 50-100 mg 20-40 mg 20-30 mg 10-15 mg 10-60 mg 50-300 mg 50-200 mg 20-60 mg 20-60 mg 10-30 mg 37.5 mg 30 mg 75-150 mg 60-90 mg 37.5-225 mg 30-120 mg SSGİ Fluoksetin Fluvoksamin Sertralin Paroksetin Sitalopram Essitalopram SNGİ Venlafaksin Duloksetin Fobik Bozukluklar Fobilerin Tanımı • Bir nesne ya da durum karşısında ortaya çıkan aşırı bir korku ve bu korkuya ikincil olarak gelişen ısrarlı bir kaçınma davranışı Fobilerin Klinik Özellikleri • Anksiyete, bir nesne ya da duruma bağlıdır • Korkunun boyutu, ortaya çıkışına neden olan uyaran ile açıklanamaz; gerçek durumla orantısızdır • Kişi, tepkisinin aşırı ve anlamsız olduğunun tümüyle farkındadır Fobilerin Gruplandırılması • Fobiler klasik olarak 3 grupta ele alınır – Agorafobi – Özgül fobiler – Sosyal fobi (Sosyal anksiyete bozukluğu) Agorafobi • Toplu bulunulan yerlerde olmaktan, kalabalıklara girmekten, psikolojik güvenlik sağlayan çevre ve insanlardan uzakta olmaktan korku duyma ve kaçınma • Sıklıkla yanında birisinin varlığına gereksinim duyma Epidemiyoloji • Sıklıkla erişkin yaşamın başlarında ortaya çıkar (çoğunlukla 20'li yaşlar) • Kadınlarda daha sık Agorafobik Durumlar • Büyük bir mağaza ya da alışveriş yerinde olma • Otobüs, tren, vapur, uçak gibi toplu taşıma araçlarıyla yolculuk etme • Toplu olarak bulunulan ortamlarda, kalabalık içinde, işlek caddelerde olma • Özellikle trafiğin sıkışık olduğu yerlerde arabayla yolculuk etme • Köprüden geçme • Kuyrukta bekleme Agorafobi Tanı Ölçütleri (DSM-5) A. Aşağıdaki iki ya da daha fazla durumdan belirgin korku ya da anksiyete duyma (1) Toplu taşıma araçlarını kullanma (örn. otomobiller, otobüsler, trenler, gemiler, uçaklar) (2) Açık yerlerde bulunma (örn. otoparklar, alışveriş merkezleri, köprüler) (3) Kapalı yerlerde bulunma (örn. mağazalar, tiyatrolar, sinemalar) (4) Sırada bekleme ya da kalabalık bir yerde bulunma (5) Tek başına evin dışında olma B. Kişi, panik benzeri, aciz bırakan ya da utanç veren belirtiler geliştiği durumda, kaçmanın zor olabileceği ya da yardım sağlanmayabileceği düşüncesiyle, bu durumlardan korkar ve kaçınır C. Agorafobik durumlar hemen her zaman ani korku ya da anksiyete ortaya çıkartır D. Agorafobik durumlardan etkin bir biçimde kaçınılır, bir eşlikçiye ihtiyaç duyulur ya da yoğun korku ile buna katlanılır E. Korku ya da anksiyete, agorafobik durumların yarattığı gerçek tehlikeye ya da sosyokültürel bağlama göre orantısızdır F. Korku, anksiyete ya da kaçınma süreklidir; tipik olarak 6 ay ya da daha uzun zamandır sürmektedir G. Önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur Özgül Fobiler • Özgül nesne ya da durumla sınırlıdır • Toplumda görülme oranı %2.7 • Sıklıkla çocukluk yaşlarında başlar • Kadınlarda 2.5 kat daha fazla • Özgül fobi hastalarının %15’inin son bir yılda tedavi için başvurduğu saptanmış Özgül Fobilerin Tipleri • Hayvan tipi – Yılan, fare, örümcek, kedi, köpek, böcekler • Doğal çevre tipi – Gök gürültüsü, şimşek, fırtına • Kan-enjeksiyon-yara tipi • Durumsal tip – Kapalı yer, yükseklik, karanlık, uçak • Yutma fobisi Özgül Fobi Tanı Ölçütleri (DSM-5) A. Özgül bir nesne ya da durum hakkında belirgin bir korku ya da anksiyete duyma B. Fobik nesne ya da durum, hemen her zaman ani korku ya da anksiyete ortaya çıkartır C. Fobik nesne ya da durumdan etkin bir biçimde kaçınılır ya da yoğun korku ya da anksiyete ile buna katlanılır D. Korku ya da anksiyete, özgül nesne ya da durumun yarattığı gerçek tehlikeye ya da sosyokültürel bağlama göre orantısızdır E. Korku, anksiyete ya da kaçınma süreklidir; tipik olarak 6 ay ya da daha uzun zamandır sürmektedir F. Önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur Özgül Fobilerde Davranışçı Terapi Alıştırma / üstüne gitme (exposure) • Kaçınılan nesne ya da durumlar açığa çıkartılır • Üzerine gidilecek hedefler, hasta ile birlikte belirlenerek, kolay olandan zora doğru sıralanır • Hasta, belirlenen hedefler doğrultusunda, sistematik bir biçimde, kaçındığı nesne ya da durumların üstüne gider • Tedavi programı, korku duyulan uyaranlara alışkanlık (habituation) gelişinceye kadar, aşamalı olarak sürdürülür Sosyal Anksiyete Bozukluğu (Sosyal Fobi) • Dikkatlerin üzerinde toplanabileceği ve kendisini zor durumda bırakacak şekilde davranacağı gibi gerekçelerle belirli sosyal ortamlarda bulunmaktan korku duyma ve kaçınma • Rezil olmak ya da gülünç duruma düşmekten korku duyulur • Titreme, kızarma, terleme gibi bedensel belirtiler Epidemiyoloji • Yaygınlık oranı %10-15 • En sık çocukluk ya da erken ergenlikte başlıyor • SAB hastalarının %80’inde başlangıç 20 yaşından önce – En sık 13-18 yaş arasında başlıyor • Klinik çalışmalarda her iki cinsiyette eşit oranda Performans Korku ve Kaçınmaları • Bir gruba sunum yapmak • Önceden hazırlanmaksızın bir toplantıda konuşmak • Topluluk içinde telefonla konuşmak • Topluluk içinde yemek yemek, birşey içmek • Başkaları önünde bir iş yapmak • Başkaları izlerken yazı yazmak • Yetenek, beceri ya da bilgi açısından sınanmak Sosyal Etkileşim Korku ve Kaçınmaları • Otorite konumundaki birisiyle konuşmak • Arkadaş toplantılarına, partilere katılmak • İyi tanımadığı birisiyle yüz yüze ya da telefonla konuşmak • Yabancı kişilerle tanışmak • İyi tanımadığı birisine aynı fikirde olmadığını söylemek • Satın alınan bir malı iade etmek SAB Performans Tipi • Korku ve kaçınma, topluluk önünde konuşmak ya da etkinlik yapmakla sınırlı • Performans korkuları, topluluk önünde düzenli sunum yapılması gereken iş, okul ya da akademik ortamlarda ortaya çıkabiliyor – Müzisyenler, dansçılar, sanatçılar, sporcular, öğretim elemanları vb. • Utangaçlıkla güçlü bir ilişkisi yok • Güçlü psikofizyolojik yanıtlar veriyorlar ve korkularını buna bağlıyorlar SAB Tanı Ölçütleri (DSM-5) A. Kişinin başkalarının muhtemel bakışlarına maruz kaldığı, bir ya da daha fazla sosyal durum hakkında belirgin korku ya da anksiyete duyması B. Kişi, olumsuz olarak değerlendirileceği şekilde davranmaktan ya da anksiyete belirtileri göstermekten korkar C. Söz konusu sosyal durumlar, hemen her zaman ani korku ya da anksiyete ortaya çıkartır D. Söz konusu sosyal durumlardan etkin bir biçimde kaçınılır ya da yoğun korku ya da anksiyete ile bunlara katlanılır E. Korku ya da anksiyete, sosyal durumun yarattığı gerçek tehlikeye ya da sosyokültürel bağlama göre orantısızdır SAB Tanı Ölçütleri (DSM-5) F. Korku, anksiyete ya da kaçınma süreklidir; tipik olarak 6 ay ya da daha uzun zamandır sürmektedir G. Önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur H. Bir maddenin ya da başka tıbbi durumun fizyolojik etkilerine bağlanamaz I. Panik bozukluğu, beden dismorfik bozukluğu ya da otistik spektrum bozukluğu gibi başka bir ruhsal bozukluk belirtileriyle daha iyi açıklanamaz J. Başka bir tıbbi durum varsa, korku, anksiyete ya da kaçınma bu durumla ilişkisiz ya da aşırı bir düzeydedir Bilişsel-Davranışçı Terapi • Eleştirilme, dışlanma, aşağılanma, reddedilme gibi bilişsel düzeydeki endişeler açığa çıkartılır • Korkularının temelinde yer alan olumsuz düşünceler, hastayla birlikte ele alınarak, düzeltilir • Oluşturulan bilişsel değişiklikler, alıştırma gibi davranışçı uygulamalarla pekiştirilir SAB’de İlaç Tedavisi Başlangıç dozu En yüksek doz SSGİ Fluvoksamin Fluoksetin Sertralin Paroksetin Sitalopram Essitalopram 50-100 mg 20 mg 50 mg 20 mg 20 mg 10 mg 300 mg 60 mg 200 mg 60 mg 60 mg 30 mg 75 mg 30-60 mg 225 mg 120 mg SNGİ Venlafaksin Duloksetin Yaygın Anksiyete Bozukluğu Yaygın Anksiyete • Anksiyete, yaygın ve süreğen bir özellik gösterir • Yaşam olaylarına tepki olarak ortaya çıkan, kısa süreli anksiyete durumları bu tanım içinde yer almaz • Kişi, nedeni belirsiz bir endişe, kötü bir şeyler olacağı korku ve beklentisi içindedir • Yaşanan sıkıntı ve huzursuzluk duygusu dış etkenlerle açıklanamamakta, sıradan gündelik olaylar karşısında bile yoğun bir anksiyete yaşanmaktadır Epidemiyoloji • YAB’nin yaşam boyu yaygınlığı: %5-6 • YAB, diğer anksiyete bozukluklarına göre daha ileri yaşta başlar – Çoğu olguda 35-45 yaş arasında ortaya çıktığı, yaşlı populasyonda (55-85 yaş) sık görüldüğü biliniyor • Erkek/kadın oranı yaklaşık 2/3 Klinik Özellikler - I • Huzursuz ve gergin bir görünüm • Sinirlilik, tedirginlik, yerinde duramama hali • Belirli bir neden yokken, olabilecekler hakkında endişe ve üzüntü duyma • Kas gerginliği belirtileri – Seğirmeler, kas ağrıları (özellikle de baş, boyun ve sırtta ağrılar ) – El becerilerini bozacak bir düzeye varabilen el titremeleri – Güçsüzlük, kolay yorulma Klinik Özellikler - II • Aşırı uyarılma hali – Sıklıkla kendini diken üstünde hissetme, tepkilerde aşırılık • Düşünceyi yoğunlaştırma zorlukları • Uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük Klinik Özellikler - III • Bedensel belirtiler – Özellikle avuç içlerinde belirgin olan terleme, ateş basması, ağız kuruluğu ya da tükrük salgısında artma, yutma güçlüğü, boğazda düğümlenme hissi – Soluk alma güçlüğü, boğulma hissi, çarpıntı, kalp atım sayısında artma, bulantı, diyare, çeşitli abdominal rahatsızlıklar, sık idrara çıkma – Kulak çınlaması, görmede bulanıklık, baş dönmesi, uyuşmalar Fiziksel Hastalıklarla Ayırıcı Tanı • Sindirim, solunum, kardiyovasküler, genitoüriner ve merkezi sinir sistemlerine ilişkin birçok belirti, yaygın anksiyetenin bedensel belirtileri olarak ortaya çıkabilir YAB Tanı Ölçütleri (DSM-5) A. En az 6 aylık bir sürenin çoğu gününde, birtakım olaylar ya da etkinliklerle ilgili olarak aşırı anksiyete ve endişe duyma B. Kişi, endişesini kontrol etmekte zorlanır C. Anksiyete ve endişeye, aşağıdaki altı belirtiden üçü (ya da daha fazlası) eşlik eder (1) huzursuzluk ya da gergin ya da diken üstünde olma hissi (2) kolay yorulma (3) düşüncelerini yoğunlaştırmada zorluk çekme ya da zihnin boşalmış gibi olması (4) kolay kızma (5) kas gerginliği (6) uyku bozukluğu D. Önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur E. Bir maddenin ya da başka bir tıbbi durumun fizyolojik etkilerine bağlanamaz Eştanı • YAB hastalarının %40’ında eştanılı major depresyon • Major depresyon yoksa, 1-2 yıl içinde gelişmesi riski %50 • YAB major depresyonun prodromu mu? Biyolojik Etkenler • GABA işlevinde azalma • Anormal norepinefrin işlevi: Norepinefrin düzeyinde artma • Düşük 5-HT düzeyleri ile anksiyete, agresyon ve impulsivite arasında ilişki Psikoterapi • Bilişsel-davranışçı terapi • Destekleyici psikoterapi • Psikanalitik yönelimli psikoterapi YAB’de İlaç Tedavisi Antidepresanlar Başlangıç dozu En yüksek doz SSGİ Sertralin 50 mg 200 mg Paroksetin 10-20 mg 60 mg Essitalopram 5-10 mg 30 mg 37.5-75 mg 30-60 mg 225 mg 120 mg SNGİ Venlafaksin Duloksetin YAB’de İlaç Tedavisi Diğer İlaçlar Doz aralığı Benzodiazepinler Alprazolam 0.75-4 mg Lorazepam 2-6 mg Kalsiyum kanal modül. Pregabalin 150-600 mg Atipik antipsikotikler Ketiapin 50-150 mg
