çocuklarda hastalıkları - Ankara Numune Eğitim ve Araştırma

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi yayınıdır
ISSN 1309-9213
EKİM - KASIM 2012
ÇOCUKLARDA
KBB
HASTALIKLARI
Pediatrik Rinosinüzitler
Kalıtımsal İşitme Kayıpları
Çocuklarda Tıkayıcı
Uyku Apnesi
Koklear İmplant
Çocuklardaki İşitme Kayıpları
ve İşitme Cihazı Uygulamaları
Çocuklarda
Konuşma Bozuklukları
Op. Dr. Mahmut ARVENT
ile Söyleşi
Tıpta Bilgisayar ve İnternet
Resim Dosyas› - K›z›m ve ben
Geçmiﬂi Silmeyi Onayla
Geçmiﬂini ve tüm an›lar›n›
silmek istedi¤inizden emin misiniz ?
1
1
FORMÜLÜ: Her film tablet, 5 mg ve 10 mg donepezil hidroklorür ve boyar madde olarak sar› demiroksit ve titanyum dioksit içerir. FARMAKOLOJ‹K ÖZELL‹KLER‹: Donepezil hidroklorür, beyindeki baﬂl›ca kolinesteraz olan asetilkolinesteraz›n spesifik ve reversibl bir inhibitörüdür. END‹KASYONLARI: Doenza, hafiften orta dereceye Alzheimer tipi demans› olan hastalar›n semptomatik
tedavisinde endikedir. KONTREND‹KASYONLARI: Doenza, donepezil hidroklorür, piperidin türevleri veya formülasyonda kullan›lan yard›mc› maddelerin herhangi birine karﬂ› aﬂ›r› duyarl›l›€› bulunan hastalarda kontrendikedir. Doenza’n›n hamilelikte kullan›lmas› kontrendikedir. UYARILAR/ÖNLEMLER: Donepezil bir kolinesteraz inhibitörü olarak anestezi s›ras›nda süksinilkolin tipi kas
gevﬂemesini fazlalaﬂt›rabilir. Kolinesteraz inhibitörlerinin farmakolojik özellikleri nedeniyle, kalp at›ﬂ h›z› üzerinde bradikardi gibi vagotonik etkileri bulunabilir. Ülser hikayesi olan veya ayn› zamanl› nonsteroidal antiinflamatuvar ilaç (NSA‹‹) kullanan hastalar gibi, ülser geliﬂme riski artm›ﬂ hastalar semptomlara karﬂ› izlenmelidir. Donepezil farmakolojik özellikleri sonucu diyare, bulant› ve
kusmaya sebep olabilir. Donepezil hidroklorür ile yap›lan klinik çal›ﬂmalarda gözlenmemiﬂ olmakla birlikte kolinomimetikler mesane ç›k›ﬂ›nda obstrüksiyona neden olabilmektedirler. Kolinomimetiklerin jeneralize konvülsiyona neden olma potansiyeline sahip olduklar› düﬂünülür. Ancak konvülsiyon Alzheimer hastal›€›n›n bir belirtisi de olabilir. Kolinesteraz inhibitörleri kolinomimetik
etkileri nedeniyle ast›m veya obstruktif akci€er hastal›€› hikayesi olan hastalara dikkatle uygulanmal›d›r. Donepezil hidroklorür, di€er asetilkolinesteraz inhibitörleri ve kolinerjik sistemin agonistleri veya antagonistleriyle birlikte verilmemelidir. GEBEL‹K KATEGOR‹S‹: C. Donepezilin hamilelerde kullan›m›na dair yeterli klinik bilgi bulunmad›€›ndan hamilelik döneminde kullan›lmamal›d›r.
Donepezil hidroklorür’ün insan sütüne kar›ﬂ›p kar›ﬂmad›€› bilinmemektedir ve emziren kad›nlar üzerinde yap›lm›ﬂ bir çal›ﬂma yoktur. Bu nedenle Donepezil emziren anneler taraf›ndan kullan›lmamal›d›r. YAN ETK‹LER/ADVERS ETK‹LER: Donepezil kullan›m›na ba€l› olarak görülen en yayg›n advers etkiler; bulant›, diyare, uykusuzluk, kusma, kas kramplar›, yorgunluk ve anoreksidir.
BEKLENMEYEN B‹R ETK‹ GÖRÜLDÜ⁄ÜNDE DOKTORUNUZA BAﬁVURUNUZ. ‹LAÇ ETK‹LEﬁ‹MLER‹: Yap›lan in-vitro çal›ﬂmalara göre CYP 3A4 ve daha düﬂük düzeyde CYP 2D6, donepezilin metabolize edilmesinde rol oynarlar. Yap›lan in-vitro etkileﬂim çal›ﬂmalar›na göre s›ras›yla CYP 3A4 ve 2D6 inhibitörleri olan, ketokonazol ve kinidin, donepezil metabolizasyonunu inhibe ederler. Bu
nedenle, bunlar ve itrakonazol ve eritromisin gibi di€er CYP3A4 inhibitörleri ve fluoksetin gibi CYP2D6 inhibitörleri donepezil metabolizasyonunu inhibe edebilirler. Ayr›ca, donepezilin süksinilkolin, di€er sinir ve adele bloke edici ajanlar veya kolinerjik agonistler ya da kardiyak ileti sistemi üzerinde etkisi olan beta-bloker ajanlar gibi ilaçlarla birlikte al›nmas› sonucu, sinerjik aktivite
oluﬂmas› potansiyeli vard›r. KULLANIM ﬁEKL‹ VE DOZ: Doktor taraf›ndan baﬂka ﬂekilde önerilmedi€i takdirde; Doenza geceleri yatmadan hemen önce oral yolla al›n›r. Yap›lan kontrollü klinik çal›ﬂmalarda etkili oldu€u ispatlanan donepezil dozlar› günde bir defa al›nan 5 mg ve 10 mg’d›r. 5 mg/gün dozu, tedaviye verilecek erken klinik cevaplar›n elde edilmesi ve kararl› konsantrasyonlar›n
sa€lanmas› amac›yla 4-6 hafta süreyle uygulanmal›d›r. Günlük 5 mg dozunun 4-6 hafta süreyle uygulanmas›n› takiben doz günde bir defa 10 mg’a ç›kar›labilir. Önerilen maksimum günlük doz 10 mg’d›r. 10 mg/gün’ün üzerindeki dozlar klinik çal›ﬂmalarda araﬂt›r›lmam›ﬂt›r. SAKLAMA KOﬁULLARI: 25˚C’nin alt›ndaki oda s›cakl›€›nda saklanmal›d›r. T‹CAR‹ TAKD‹M ﬁEKL‹, AMBALAJ
MUHTEVASI ve SATIﬁ F‹YATI: Doenza 5 mg 14 film tabletlik blister ambalajlarda 39.26 TL (KASIM 2011), Doenza 10 mg 28 film tabletlik blister ambalajlarda 106.41 TL (ﬁUBAT 2012), Doenza 10 mg 90 film tabletlik blister ambalajlarda 322.73 TL (MART 2012) Ruhsat Tarihi - No: Doenza 5 mg ruhsat tarihi 09.05.2005 ve ruhsat no: 205/74, Doenza 10 mg ruhsat tarihi 01.08.2006 ve
ruhsat no: 208/58, Ruhsat Sahibi: SANOVEL ‹LAÇ SAN. ve T‹C. A.ﬁ. Büyükdere Cad. 34398 Maslak-‹STANBUL Üretim Yeri: SANOVEL ‹LAÇ SAN. VE T‹C. A.ﬁ. Çanta 34580 Silivri/‹ST. Prospektüs Onay Tarihi: Doenza 5 mg - 13.05.2005 Doenza 10 mg - 02.08.2006 YASAL KATEGOR‹: Reçete ile sat›l›r. Daha geniﬂ bilgi için lütfen firmam›za baﬂvurunuz. SANOVEL ‹LAÇ SAN. ve T‹C.
A.ﬁ. Büyükdere Cad. Dereboyu Sok. Za€ra ‹ﬂ Merkezi, C Blok 34398 Maslak-‹STANBUL Tel: (0212) 285 26 70 (10 hat) Fax: (0212) 285 01 81 http://www.sanovel.com.tr
1
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
Referans: 1. Doenza® prospektüs bilgisi.
SANOVEL ‹LAÇ SAN. ve T‹C. A.ﬁ.
Büyükdere Cad. Dereboyu Sok. Za¤ra ‹ﬂ Merkezi, C Blok PK: 34398 Maslak-‹STANBUL
Tel: (0212) 285 26 70 • Fax: (0212) 276 93 84 • www.sanovel.com
SANO-DNZ/‹LN 12-01
KÜNYE www.numunesaglik.com
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi yayınıdır
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Adına
Yayın Kurulu Başkanı
Prof. Dr. Nurullah ZENGİN
(Hastane Yöneticisi)
Genel Yayın Yönetmeni
Prof. Dr. Serdar GÜLER
Yayın Kurulu
Prof. Dr. Hürrem BODUR
Prof. Dr. Erol GÖKA
Doç. Dr. Fatih DEDE
Doç. Dr. Ferda ARTÜZ
Doç. Dr. Özlem EVREN KEMER
Doç. Dr. Müge ÖZCAN
Doç. Dr. Adem ÖZKARA
Doç. Dr. İrfan PEKSOY
Doç. Dr. Çınar YASTI
Op. Dr. Yıldız ÖZDEMİR
İmtiyaz Sahibi ve
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü
Aysun Yayıncılık Matbaacılık Reklam
İnş. Tur. San. ve Tic. Ltd. Şti. adına
Aysun PALALI KÖKTAŞ
Genel Yayın Koordinatörü
Cumali KÖKTAŞ
Hukuk Danışmanı
Av. Behiye ALKOÇ
Yönetim Merkezi
Mahatma Gandi Caddesi No: 105/3
GOP - Çankaya - ANKARA
Tel: 0312 436 44 00
Fax: 0312 447 54 59
[email protected]
www.numunesaglik.com
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
Numune Sağlık Dergisi Sayı: 10
ISSN 1309-9213 Ekim - Kasım 2012
Bilimsel Danışma Kurulu
1.ABAYLI Ekrem
2.AK Fikri
3.ALLI Nuran
4.ALTIPARMAK Emin
5.ATAN Ali
6.AVŞAR Fatih
7.AYDOĞDU Sinan
8.BALABAN Neriman
9.BELEN Ahmet Deniz
10.BİÇİMOĞLU Ali
11.BODUR (ÇOLAKOĞLU) Hatice
12.CENGİZ Ömer
13.ÇAKIR Bekir
14.COŞKUN Faruk
15.ÇETİNKAYA Mesut
16.DEDE Doğan
17.DERE Hacı Hüseyin
18.DİKMEN Bayazit
19.DİLBAZ Nesrin
20.DOKUZOĞUZ (KUT) Başak
21.ERDOĞAN Bülent
22.ERYILMAZ Adil
23.ESKİOĞLU Erdal
24.GÖĞÜŞ Nermin
25.GÖKA Erol
26.GÜÇTEKİN Ali
27.GÜL Ülker
28.GÜLER Serdar
29.GÜNEL Uğur
30.GÜVENER Engin
31.HASIRİPİ Hikmet
32.HENGİRMEN Süleyman
33.KAMA Nuri Aydın
34.KARAASLAN Yaşar
35.KARADEMİR Mehmet Alp
36.KOCA Yüksel
37.KOÇ Mahmut
38.KOPARAL Salih Suha
39.KULAÇOĞLU Sezer
40.KURAL Gülcan
41.MEMİŞ Ali
42.ODABAŞ Ali Rıza
43.ÖZBAKIR Şenay
44.ÖZDEM Cafer
45.ÖZET Gülsüm Gülistan
46.ÖZKARA Adem
47.ÖZMEN Mehmet Mahir
48.PEKSOY İrfan
49.SAKINCI Ünal
50.SARAÇOĞLU Ömer Ferit
51.SEÇKİN (ERARSLAN) Selda
52.TABAK Abdullah Yalçın
53.TÜMÖZ Mehmet Ali
54.TÜMÖZ Mübeccel
55.UÇANER Ahmet
56.UĞURLU Mehmet
57.ULUSOY Feridun Vasfi
58.ÜNAL Adnan
59.YILDIRIMKAYA Mustafa Metin
60.YÜKSEL Enis
(İsimler soyadlara göre alfabetik olarak sıralanmıştır.)
Ankara Numune
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Tel: 0312 508 40 00
www.anh.gov.tr
Numune Sağlık Dergisi Basın Meslek
ilkelerine uymaya söz vermiştir.
Ücretsizdir. Yayınlanan yazıların
sorumluluğu yazarlarına, reklamların
sorumluluğu ise reklam verene aittir.
Yayınlanan makale ve haberler kaynak
belirtilmek suretiyle alıntı yapılabilir.
Tasarım
AVEC reklam organizasyon
www.avecreklam.com
Baskı: MRK Baskı ve Tanıtım Ltd. Şti. OSB 1254. Sokak D:2
Ostim Yenimahalle-Ankara Baskı Tarihi:30. 11. 2012
2
PROF. DR. NURULLAH ZENGİN BAŞYAZI
Sağlik Sisteminde Yeni Dönem:
Kamu Hastane Birlikleri
Yaklaşık bir yıl önce Kanun Hükmünde
Kararname ile belirlenen ve sağlık
çalışanları gündemine giren Kamu
Hastaneleri Birlikleri uygulamasına Kasım
ayı başı itibari ile geçildi. Bu süre içinde
konunun hem tıp hem de tıp dışı çevrelerde
detayları ile tartışıldığına şahit olduk.
Bütün bu değerlendirmeler ışığında
konu ile ilgili tüm tarafların katılabileceği
iki temel tespitin yapılabileceğini
düşünüyorum.
Birinci tespit yeni dönemin ülkemizdeki
sağlık uygulamaları ve hizmet sunumunu
etkileyecek önemli değişiklikleri içerdiğidir.
Yapılan değişikliklerin yüzeysel ve şekilden
ibaret olduğu düşünülmemelidir. Yeni
görev alanları ve tanımlamaların ötesinde
yönetim anlayışında değişikliklerin yapıldığı
gerçektir.
Diğer temel tespit ise, bu düzeyde önemli
değişiklikleri mecbur kılacak şartların
bulunmadığıdır.
Gerçekten, ülkemizde vatandaşlar arasında
sağlık hizmetlerinden memnuniyetin
hiç olmadığı kadar yüksek olduğu bir
dönemde, böylesine köklü değişikliğin
neden yapıldığı sorusu tüm kesimlerce en
sık sorulan soruların başında gelmektedir.
Açıkçası bu sorulara verilen cevaplar,
yapılan yorumlar konuya ilgili kesimlerce
farklı farklı olmaktadır.
İlgili kanun metninin yürürlüğe girmesi
öncesi uzun süre kamuoyunda tartışıldığı
bir gerçektir. Ayrıca ilk taslak metninden
oldukça farklı hükümlerle yasalaşmıştır.
Taslak ile ilgili yapılan değerlendirme ve
eleştirilerin önemli ölçüde dikkate alındığı
anlaşılmaktadır.
Bütün bunlara rağmen yeni dönemin başta
yöneticilerin sözleşmeli statüye geçmeleri
ve aynı yerleşim birimindeki yataklı sağlık
birimlerinin birbirleri ile doğrudan ilişki
kurabilecek şekilde yapılandırılmaları olmak
üzere pek çok yeniliği içerdiği de ortadadır.
Geçmiş dönemde aynı şehirde benzer
hizmetleri veren ve başta satın alma olmak
üzere pek çok idari işi aynı şekilde yapan
sağlık kurumlarının birbirlerinden bağımsız
çalıştıkları bir gerçekti. Yıllar içerisinde bu
kurumların işbirliği yapmaları adına pek çok
adım zaten atılmıştı.
Yeni dönem ile birlikte bu ve bu kurumların
rol, insan gücü ve imkan paylaşımları
doğrudan ve daha ileri düzeyde
olabilecektir. Bunun başarabilmesi hizmet
niteliğini artıracak, insan gücü dağılımı
dengesizliğini gidermek adına fırsatlar
ortaya çıkaracaktır.
Köklü değişimlerin ne getirip ne götürdüğü
erken dönemde anlaşılamayabilir. On
yıllarca devam etmiş yapılanma ve yönetim
anlayışında yapılacak değişikliklerin
bazı zorlukları içeren bir geçiş dönemini
yaşatması mümkündür. Bu nedenle başta
yönetici kesimler olmak üzere anlayışla ve
sabırla olaylara yaklaşmak gerekecektir.
Başlangıçta tahmin edilemeyecek pek çok
problem uygulama sırasında farkedilebilir.
Bu problemlerin zamanında ve doğru
algılanabilmeleri ve doğru çözümlerin
üretilmesi açıkçası yeni dönemin yönetim
becerisi olarak kendine gösterecektir.
Ülkemizde uygulamaya geçilen bu
yeni dönemin hem sağlık hizmeti alan
vatandaşlarımıza, hem de bu hizmeti sunan
sağlık çalışanlarımıza daha iyiyi getirmesini
diliyor, yaklaşan yeni yılınızı kutluyorum.
3
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
İÇİNDEKİLER
KÜNYE................................................................. 02
12
BAŞYAZI..............................................................03
EDİTÖRDEN........................................................ 07
BU SAYININ EDİTÖRÜ........................................08
18
YAZI İŞLERİ’NDEN..............................................09
PEDİATRİK RİNOSİNÜZİTLER.............................12
ÇOCUKLARDA EFFÜZYONLU OTİTİS MEDİA VE
VENTİLASYON TÜPÜ UYGULAMA............................18
24
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA AKUT OTİTİS MEDİA...... 22
KALITIMSAL İŞİTME KAYIPLARI........................ 24
ÇOCUKLARDAKİ İŞİTME KAYIPLARI VE İŞİTME
CİHAZI UYGULAMALARI....................................30
34
KOKLEAR İMPLANT............................................ 34
ÇOCUKLARDA TIKAYICI UYKU APNESİ
SENDROMU........................................................38
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
4
İÇİNDEKİLER
TONSİLLEKTOMİ VE ADENOİDEKTOMİ: KİME,
NE ZAMAN?........................................................44
44
ÇOCUKLARDA KONUŞMA BOZUKLUKLARI.....48
TIPTA BİLGİSAYAR VE İNTERNET....................... 54
GEZMEDEN, GÖRMEDEN KARADENİZ
YAYLALARININ GÜZELLİĞİNİ BİLEMEZSİNİZ.... 62
62
OP. DR. MAHMUT ARVENT İLE SÖYLEŞİ...........64
AYURVEDA KADİM YAŞAM BİLGELİĞİ..............66
DERİ BAKIMI VE UYGULAMADA HATALI
YAKLAŞIMLA...................................................... 70
HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ VE PRİMER
TEDAVİ OLDUĞU HASTALIKLA.......................... 72
72
GEÇMİŞTEN GÜNÜMÜZE TAKI.......................... 76
78
EVDE KEDİ KÖPEK BESLEMEK ÇOCUKLARIMIZ
İÇİN TEHLİKELİ Mİ?............................................. 78
OYUN NUMUNE.................................................80
5
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
6
PROF. DR. SERDAR GÜLER EDİTÖRDEN
Ve Kış Geldi
Bu yıl ülkemiz kışın girdiği aylarda da baharı yaşamaya devam
etti. Ancak, havanın soğumaya başlaması üst solunum yolu
enfeksiyonlarını da artırmaya yetti. Bu enfeksiyonların en çok
etkilediği yaş gruplarından birisi çocuklardır. Şu anda elinizde
bulunan sayıda da çocuklarda kulak burun boğaz hastalıklarını
işliyoruz. Ana konu editörümüz Doç. Dr. Müge Özcan diğer
editörlerimiz gibi muhteşem bir çalışma yaparak konuyu
detaylarıyla irdelemeyi başardı.
Hayatımızın olmazsa olmaz parçası haline gelen bilgisayar ve
internet özellikle tıpta yoğun bir şekilde kullanılmakta. Son 10
yılda hastanelerde otomasyon sistemlerinin mecburi kullanılmaya
başlanması bilgisayar kullanılmasının artışında etkili oldu.
Bir diğer önemli faktör ise tıbbın olmazsa olmazı olan sürekli
eğitim. Çok değil, 15-20 yıl önce bir literatüre ulaşmak için
öncelikle bunun yayınlandığı dergiye abone olan bir kütüphane
tespit etmeniz, sonra buraya gidip o sayıyı şansınız varsa
bulabilmeniz ve fotokopisini çektirmeniz gerekiyordu; şimdi ise
pek çok yerde kurumsal abonelikler ile internetten birkaç dakika
içinde evinizden veya hastanenizden yazı önünüze geliyor,
üstelik kağıt harcamadan. Tıpta bilgisayar ve internetin pek çok
ayrıntısını Dr. Ömer Hızlı’nın yazısında bulacaksınız.
Hastanemizin yeniliklerinden hiperbarik oksijen tedavisi kronik
yara bakımı başta olmak üzere pek çok hastalıkta hastalarımıza
daha iyi hizmet sunmamızı sağlayan bir gelişme oldu. Konuyu
Sualtı Hekimliği ve hiperbarik Tedavi uzmanımız Dr. Hayriye
Mutlu’nun yazısında bulabilirsiniz.
Takılar hayatımızın olduğu kadar dergimizin de önemli bir
parçası haline geldi. Sağlık çalışanları da herkes gibi takıyı sevdiği
gibi evcil hayvanlara da çok ilgi gösteriyor. Çok merak edilen
evde kedi-köpek beslemenin çocuklara etkisini bilimsel olarak
özetleyen bir yazımızda mevcut.
Ayurveda ise kadim yaşam bilgeliği olarak tanıtılıyor.
Bilgisayar önemli ama bir yeri gezip görmek daha keyifli; hele ki
burası Karadeniz yaylaları ise.
Kısacası bu sayımızda da dolu dolu bir dergi çıkartmaya çalıştık.
Takdir sizlerin.
Saygılarımla…
7
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
BU SAYININ EDİTÖRÜ DOÇ. DR. MÜGE ÖZCAN
Çocuklarda KBB Hastalıkları
Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği, Ankara
Numune Hastanesi’nin en köklü kliniklerinden
birisidir ve 1927 yılında kurulmuştur. Branşımız
gereği yoğun bir poliklinik ve ameliyat
programımız, erişkinlerin yanı sıra çok sayıda
bebek ve çocuk hastamız var.
Malum, çocuklarımız bizim geleceğimiz. O
nedenle, bu sayının konusunu “Çocuklarda
Kulak Burun Boğaz Hastalıkları” olarak
belirledik. Çocuklar, branşımızın beş duyudan
üçü olan işitme, koklama ve tat almayı içermesi
açısından, bizim için çok önemli. Bu duyulardan
özellikle işitme, gelişim sürecinde çok önemli
yer tutuyor; çünkü işitme olmadan konuşma
olmaz, öğrenme süreci de çok zorlaşır. Doğuştan
işitme kaybı olan çocuklara erken tanı koyup
hemen rehabilitasyona başlamak, sonradan
ortaya çıkan işitme kayıplarında da erken tanı ve
tedavi, çocuklarımızın konuşma ve sosyal gelişimi
açısından çok önemli. Doğuştan olan işitme
kayıplarında eskiden çocuğun işitmediğini fark
etmek bazen bir yılı aşabiliyordu. Hastanemiz
Kulak Burun Boğaz ve Odyoloji Bölümlerinin
büyük desteğini alan Ulusal Yenidoğan İşitme
Tarama Programı sayesinde, bebekler doğduktan
sonra daha hastaneden çıkmadan işitme
taramaları yapılıyor ve riskli bebekler belirleniyor.
Bu bebekler hemen Kulak Burun Boğaz
Kliniklerine yönlendirilerek erken işitme cihazı
takmaları sağlanıyor. Gerekenlere daha sonra
koklear implant uygulanıyor. Çocuklarda işitme
kayıpları, işitme cihazı uygulamaları ve koklear
implant ile ilgili makaleleri ilerideki sayfalarımızda
bulabilirsiniz. Hastanemiz koklear implant
uygulayan ve implant takılan çocukların ameliyat
sonrası eğitimlerini kendi Odyoloji Merkezinde
verebilen bir merkez.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
Çocukluk çağında sık görülen Kulak Burun
Boğaz hastalıkları olan efüzyonlu otitler, akut
otitler ve rinosinüzitleri de konularımız arasına
koyduk. Bütün bu hastalıklar çocuklarımızın
yaşam kalitesini azaltır, gelişmelerini olumsuz
yönde etkiler, duymayı etkileyenler yukarıda
da bahsettiğim gibi konuşma ve öğrenme
sürecini geciktirir. Teknolojilerin hızla ilerlediği
çağımızda, bu hastalıkların hepsini başarılı bir
şekilde tedavi edebiliyoruz. Tabii ki ilk amacımız
medikal tedavi. Ancak medikal tedavinin yetersiz
kaldığı durumlarda ameliyat yapabiliyoruz.
İşte “Çocuklarda efüzyonlu otitis media ve
ventilasyon tüpü uygulaması”, “Tonsillektomi
ve adenoidektomi: Kime ne zaman?” ve “Çocuk
rinosinüzitleri” konulu makalelerimiz kimlere
operasyon önerdiğimizi ve hangi durumlarda
ameliyat yapmayı tercih ettiğimizi açıklıyor.
Erişkinlerdeki uyku apnesi medyada da çok yer
bulduğu için artık toplumda iyi biliniyor. Ama
çocuklarda da uyku apnesi olabiliyor ve bu konuda
pek farkındalık yok. Bu sayımızda, çocuklarda
uyku apnesini ele alarak, konuya dikkat çekmek
istedik.
Bir diğer konumuz da çocuklardaki konuşma
bozuklukları ve tedavisi. Konuşma bozukluğu
olan çocuklar arkadaşları tarafında alay konusu
olabiliyor ve psikolojik sorunlar yaşayabiliyorlar.
Odyoloji uzmanları bu konuda bizlere tedavi
imkanı sunuyor.
Medikal makalelerimizin yanında bilgisayar ve
internetle, geziyle, hayvanlarla ve diğer birçok
konuyla ilgili makalelerimizi de derginin ileriki
sayfalarında bulabileceksiniz.
Umarım bu sayı çocuklarla ilgili sorularınıza
yanıt bulabileceğiniz, yararlanabileceğiniz ve en
önemlisi zevkle okuyacağınız bir sayı olur.
Sağlıkla, mutlulukla kalın…
8
AYSUN PALALI KÖKTAŞ YAZI İŞLERİ’NDEN
Kadına Yönelik Şiddetin Panzehiri:
Annelerin Bilinçlendirilmesi
Ülkemizde 3.sayfa gazete haberi olarak
nitelendirilen, kadınların ve çocukların
mağdur olduğu aile dramlarını yansıtan
haberler maalesef hala yoğun olarak kendine
yer bulabilmektedir.
Kadınlara uygulanan şiddet ve sonrasında
yaşanan sosyal yaralar hatta ölüm haberleri
ile sık sık karşılaşıyor olmak günümüz insanın
kabul edebileceği bir gerçeklik olmaktan
uzaktır.
Her şeyden önce bir insan olarak, bu şiddeti
kınıyor ve toplum olarak acilen el birliği ile
çözüm üretmemiz gerektiğini düşünüyorum.
Bu konuda her bireye düşen sorumluluklar,
çözüm modelleri olduğunu kabul edersek,
ideala ulaşmak o kadar kolay olabilir.
Kadına yönelik şiddetin yer yer görmezden
gelindiği halde hala hayatımızda bu
yoğunlukta var olması, toplumumuzda bu
anlamda ciddi bir sorunun olduğunu kabul
etmemizi gerektirmektedir.
Şiddete başvuranların sosyo-ekonomik açıdan
ciddi bir analizini gerektiren bu sorun, birçok
nedene dayandırılabilir: Şiddet uygulayanın
psikolojik durumu, çocukluk çağında yetiştiği
ortam, aldığı eğitim, yaşadığı aile-çevre
baskısı, gelenekler vb. gibi..
Kadına yönelik şiddetin altında yatan
en önemli nedenin, şiddet uygulayan
kişinin çocukluğunda gizli olduğunu
düşünmekteyim.
Şiddeti çözüm olarak gören kişinin 0-18 yaş
arasında çocuğun yetiştiği sosyal ortamı
inceleyecek olursak; ebeveynlerin aile
içindeki birbirlerine karşı tutumları (rol model
olma), ergenlik çağında çocuğun edindiği
arkadaş çevresi, ilk ve orta öğretimdeki
eğitim ve arkadaş çevresi bireylerin kişilik
yapısının oluşumunda oldukça önemlidir.
9
Buradan şu çıkarımı yapabiliriz; başta
kadına şiddet olmak üzere her türlü şiddetin
(psikolojik sorunlu bireyleri bunların dışında
tuttuğumuzda), ya da iyi-doğru davranışın
özünde 0-18 yaş aralığında şekillendiğini,
olgunlaştığını kabul edebiliriz.
Çocukluktan çıkıp yetişkin birer birey
olan bu kişilerin birçoğu bulunduğu
ortamdan gördüğü, öğrendiği şeyleri alarak
sonrasında kendi yaşantısını buna göre
şekillendirmektedir. Bu nedenle bu dönemin
çok önemli olduğunu düşünmekteyim.
Ve bu süreçte en etkili olacak kişilerin de
yine kadınların yani annelerimizin olacağını
düşünmekteyim.
Şiddetin her türünü engellemek istiyorsak,
önce anneleri bireysel gelişim ve
bilinçlendirme eğitimleri ile belli bir olgunluğa
getirmekle işe başlamalıyız. Özellikle bizim
gibi aile kavramının önemini yitirmemiş
toplumlarda, çocuklar en azından 18 yaşına
kadar aileleri ile beraber yaşar ve çocuğun
sorumluluğunun büyük bir bölümünü
(öz bakım da dahil) anneler üstlenir. Ve
çocukların genelinde bu süreçte anneye karşı
aşırı bir düşkünlük eğilimi görülür.
İşte anne burada çocuğa verilmesi
gerekenleri doğru verebilir ve ilişki kuracağı
yakın çevresinde çocuğun iyi ile kötüyü
ayırabilme özelliğini kazandırabilir ise bu
çocukların büyük bir çoğunluğu toplumda
daha bilinçli bireyler olarak yer alırlar.
Böylelikle de şiddetin zamanla azalması ve en
sonunda sıfırlanması söz konusu olabilir.
Çocuk merkezli KBB Hastalıklarının daha
yoğun işlendiği dergimizin bu sayısında, son
günlerde kadına yönelik şiddete dikkatinizi
çekmek istedim.
Son söz; öncelik annelerin bilinçlendirilmesi
ve bireysel gelişimleri olmalıdır…
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
10
11
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
DOÇ. DR. KÜRŞAT MURAT ÖZCAN
ANEAH K.B.B. Kliniği
Pediatrik Rinosinüzitler
Pediyatrik rinosinüzit nedir?
Rinit ve sinüzit sıklıkla beraber olduğu
veya birbirini takip ettiği için sinüzit
terimi yerine rinosinüzit terimi daha
doğrudur. Son yıllarda tüm dünyada
yaygın olarak rinosinüzit terimi
kullanılmaktadır.
Rinosinüsitler en sık görülen sağlık
problemlerinden biridir. En sık
doktora başvuru nedenlerinden olan
rinosinüzitler, fiziksel, emosyonel ve
fonksiyonel kayıplara neden olmaktadır.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
Pediatrik rinosinüzit, çocuklarda
yüzde ağrı veya basınç hissi, anterior
veya posteriora akıntı, koku kaybı
semptomlarından bir veya daha
fazlasının olması ile birlikte burun
tıkanıklığı ile karakterize burun
paranazal sinüslerin inflamasyonu olarak
tanımlanabilir.
çocuklardaki burun akıntılarının daha çok
rinit veya adenoid hipertrofisine bağlı
olduğu düşüncesi yaygındır. Ancak son
yıllarda yapılan çalışmalar uzun süreli
burun şikayeti olan küçük çocuklarda,
burun ile birlikte sinüs mukozalarının da
olaya katıldığını göstermiştir.
Maksiler sinüs doğumda 7x3x7 mm
boyutlarında iken 6 yaşına kadar yavaş
yavaş büyür. Yenidoğanda 2-3 etmoid
hücre bilateral olarak varken, çocukluk
çağı boyunca kompleks bir büyüme
paterni ile son halini alır. Sfenoid
Paranazal sinüslerin çocuklardaki
gelişimi
Paranazal sinüslerin küçük çocuklarda
tam gelişmemiş olması nedeniyle
12
sinüs yenidoğanda yaklaşık 2x4 mm
boyutlarında mevcuttur. Frontal sinüs
yeni doğanda henüz oluşmamıştır.
Çocuklukta anterior etmoid hücrelerin
kraniuma doğru gelişimi ile oluşur.
sonlanması ve araların en az 10 gün
olması gerekmektedir.
3- Kronik rinosinüzit: Çocukta 12
haftadan uzun süren, düşük dereceli
semptomların olduğu, şiddetli
olmayan sinüs enfeksiyonu varlığı
olarak tanımlanmıştır.
Çocuk rinosinüzitleri ile ilgili yapılan
epidemiyolojik çalışmalarda; rinosinüzitin
6-8 yaşından sonra görülme sıklığının
düştüğü, sonbahar ve kış aylarında
daha sık görüldüğü ve kreşte bakılan
çocuklarda evde kalan çocuklara göre
daha sık olduğu ortaya konmuştur.
Pediatrik rinosinüzitte en sık görülen
iki bakteri Streptokokus pnömonia
ve Hemofilus influenzadır. Vakaların %
60’ında özellikle akut ve rekürren akut
rinosinüzitlerde bu iki mikroorganizmaya
sık rastlanır. Moraxella kataralis sık
görülen diğer bir bakteridir ve %85 beta
laktamaz pozitiftir.
Rinosinüzit nasıl olur?
Rinosinüzitlerde görülen en sık neden
viral üst solunum yolu enfeksiyonudur.
Nazal mukozada ödem, osteomeatal
komplekste tıkanıklık, sinüs drenaj
bozukluğu, hipooksijenizasyon ve silier
fonksiyon bozukluğu oluşur. Bakteriyel
enfeksiyon gelişimi için uygun ortam
meydana gelir. Çocuklarda viral üst
solunum yolu enfeksiyonları erişkinlere
göre daha sık görülür. Etyopatogenezde
rol oynayan diğer faktörler arasında;
kistik fibrozis, allerji, primer silier
diskinezi, obstrüksiyona neden olan
anatomik varyasyonlar, koanal atrezi,
adenoid hipertrofisi, yabancı cisim,
antrokoanal polipler, tümörler sayılabilir.
Semptomlar
Çocuklarda rinosinüzitte görülen
semptomlar:
1- Burun akıntısı
2-Öksürük
3- Ateş
4- Ağrı
5- Burun tıkanıklığı
6- Ağız solunumu
7- Kulak şikayetleri
10 günden uzun süre devam eden nezle
veya nezlede beklenenden daha ciddi
semptomlar (yüksek ateş, pürülan burun
akıntısı, periorbital ödem, ağrı gibi) varsa
rinosinüzit akla gelmelidir.
Muayene
Küçük çocuklarda burun muayenesi
zordur. Nazal tipi hafif kaldırarak
değerlendirilmeye çalışılır. Otoskop
yardımı ile burun içi değerlendirilmesi de
sık kullanılır. Sarı – yeşil burun akıntısı,
nazal mukozada hiperemi, farenks
mukozasında hiperemi, tonsil hiperrofisi,
boyunda lenf nodlarında büyüme ve
hassasiyet görülebilir. Büyük tolere
edebilen çocuklarda pediatrik rijit veya
fleksible endoskoplarla muayene hem
sinüziti değerlendirmede hem de eşlik
eden polip, yabancı cisim, tümör veya
septum deviasyonunu tespit etmede çok
yararlıdır.
Laboratuar
Mikrobiyolojik inceleme genellikle
gerekli değildir. İmmün yetmezliği olan,
süpüratif komplikasyon olan, medikal
tedaviye rağmen düzelme olmayan,
toksik bir tablosu olan çocuklarda
mikrobiyolojik örnek alınmalıdır.
Pediatrik rinosinüzit
sınıflandırması
1- Akut Rinosinüzit: Sinüslerde
genellikle viral enfeksiyon olarak
başlayan semptomların 12 haftadan
önce tam olarak kaybolmasıdır.
Akut rinosinüzitler şiddetli ve
şiddetli olmayan olarak iki alt gruba
ayrılmıştır. Pürülan burun akıntısı,
periorbital ödem, yüksek ateş olan
hastalar şiddetli gruba alınmıştır.
Semptomların 5 günden sonra
kötüleştiği, 10 günden uzun süren,
30 günden önce düzelen hastalık
akut bakteriyel rinosinüzit olarak
tanımlanmıştır.
2- Rekürren Akut Rinosinüzit:
Çocuklarda hastanın asemptomatik
olduğu aralarla bölünmüş rinosinüzit
atakları olarak tanımlanmıştır.
Rekürren akut rinosinüzit denebilmesi
için, atakların 30 günden önce
13
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
Rinosinüzit tanısı için herhangi bir
görüntüleme yöntemine ihtiyaç
yoktur. Komplikasyon olan veya
cerrahi düşünülen hastalara paranazal
bilgisayarlı tomografi istenmelidir.
Rekürren akut rinosinüzit veya
kronik rinosinüziti olan hastalarda
ek incelemeler yapmak gerekir.
Alerji varlığının araştırılması, immün
yetmezlik araştırılması, kistik fibrozis,
primer silier diskinezi, gastro-özofageal
reflü, mekanik obstrüksiyon nedenleri
araştırılmalıdır.
TEDAVİ
1- Medikal Tedavi
2- Cerrahi tedavi
1- Medikal tedavi:
A- Antimikrobiyal tedavi
B- Ek medikal tedaviler olarak iki gruba
ayrılabilir.
A- Antimikrobiyal tedavi:
Akut rinosinüzitte her hastaya antibiyotik
tedavisi vermek gerekli değildir. Akut
rinosinüzit şiddetli olmayan grubunda
ise yani burun akıntısı (herhangi bir
karakterde olabilir), burun tıkanıklığı,
baş veya yüz ağrısı düşük derecelerde
olan ve yüksek ateş olmayan hastalara
antibiyotik tedavisi önerilmez. Bu
grupta olup astım, kronik bronşit veya
akut otitis media varsa antibiyotik
önerilebilir. Bu hastalarda ilk seçenek
antibiyotik oral amoksisilin olmalıdır. 72
saatte klinik düzelme olmazsa rezistan
mikroorganizmalara etkin antibiyotiklere
geçilmeldir. Akut rinosinüzit şiddetli
grupta olan hastalar yani pürülan burun
akıntısı, burun tıkanıklığı, perioribital
ödemi, yüz ve baş ağrısı olan ve ateşi 39
C° üzerinde olan hastalara antibiyotik
başlanmalıdır. Bu hastalarda betalaktamaz enzim aktivitesine rezistan
olan amoksisilin + klavulanat veya
sefuroksim aksetil gibi ikinci jenerasyon
sefalosporinler kullanılmalıdır. Bu
gruptaki çocuklarda toksik tablo varsa
antibiyotik tedavisinin parenteral
verilmesi tercih edilmelidir. Orbital
veya intrakraniyal komplikasyon olan
hastalarda da parenteral antibiyotik
tedavisi başlanmalıdır.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
hipertrofik olması durumunda veya
rinosinüzit için enfeksiyon odağı olduğu
düşünüldüğünde adenoidektomi
yapılabilir. Adenoidektominin rinosinüzit
tedavisine katkısı tartışmalıdır.
Kronik rinosinüziti olan her çocuğa
antibiyotik verilmesi endikasyonu yoktur.
Eğer sık akut alevlenmeler geçiriyor ise
antibiyotik verilir. Beraberinde sistemik
bir hastalık varsa sistemik hastalık için
verilen tedavi ile birlikte 2-6 hafta oral
antibiyotik verilir. Hastanın cevabı
yavaş olursa 3 aya kadar tedavi süresi
uzatılabilir.
Endoskopik sinüs cerrahisi:
Kesin endikasyonlar:
1- Masif nazal polipozis nedeniyle
veya kistik fibroziste lateral duvar
medializasyonu nedeniyle tam nazal
obstrüksiyon.
2- Orbital abse
3- İntrakranial komplikasyon
4- Antrokoanal polip (Resim 1)
5- Mukosel veya mukopiyosel
B- Ek medikal tedaviler:
Dekonjestanlar: Topikal olanlar tercih
edilmelidir. Sistemik dekonjestanlar yan
etkiler ve kontrendikasyonlar nedeniyle
tercih edilmemelidir. Topikal olarak
ksilometazolin veya oksimetazolin gibi
alfa-2 agonistleri kullanılabilir. Pediatrik
konsantrasyonlarda ve kısa sürelerde
kullanmaya dikkat etmek gerekir.
6- Fungal sinüzit
Mukolitikler: Bilimsel olarak sinüzitteki
etkinlikleri kanıtlanmamıştır. Koyu
sekresyonu olan çocuklarda guaifenesin
veya asetil sistein kullanılabilir.
Analjezik antipiretikler: Ateş veya ağrı
şikayeti olanlarda kullanılabilir.
Antihistaminikler: Sinüzitte etkinlikleri
yoktur. Sinüzitle beraber allerji olduğu
düşünülüyorsa verilebilir. Düşük yan
etki insidansı nedeniyle yeni jenerasyon
antihistaminikler tercih edilmelidir.
Resim 1: Hastamızda endoskopik cerrahi ile
çıkarılan antrokoanal polip.
Topikal steroidler: Beraberinde allerji
olduğu düşünülüyorsa verilebilir.
Sistemik emilimi en düşük olan
Mometazon veya Flutikazon tercih
edilebilir.
Muhtemel endikasyon: Kronik rinosinüzit
olan hasta optimal maksimal medikal
tedaviye rağmen sık akut atak geçirmeye
devam ediyorsa, devamlı medikal tedavi
uygulamaya alternatif olarak endoskopik
Nazal yıkama: Sıklıkla izotonik
solüsyonlar damla, sprey veya lavaj
şeklinde değişik formlarda uygulanabilir.
Uygulama şekli, çocuğun uyum
sağlayabilmesine ve doktorun tercihine
göre belirlenir. Sekresyonları burundan
uzaklaştırarak ve dekonjesyon sağlayarak
etkisini gösterir. İzotonik solüsyon yerine
hipertonik solüsyon tercih edilebilir.
Hipertonik ve izotonik soüsyonların
hangisinin etkinliğinin daha üstün olduğu
lietratürde tartışmalıdır. Kişisel deneyime
göre tercih yapılmalıdır.
Resim 2: Medikal tedaviye rağmen sık
atak geçiren hastamızda paranazal CT’de
osteomeatal bölgede tıkanıklık ve maksiler
sinüs mukozasında hipertrofi.
2- Cerrahi Tedavi:
Adenoidektomi: Burundan nefes
almayı engelleyecek derecede
14
sinüs cerrahisi uygulanabilir.(Resim 2)
Çocuklarda geniş cerrahiler yerine
minimal invaziv cerrahiler tercih
edilmelidir.
Rinosinüzit komplikasyonları:
İntrakranial komplikasyonlar: Enfeksiyon
lokal olarak doğal açıklıklardan veya
zayıf noktalardan direk yayılabileceği gibi
venöz veya lenfatik kanallar yoluyla da
yayılabilir. Subdural abse, epidural abse,
serebral abse, menenjit görülebilir.
Resim 3: Pott’s puffy tümörü nedeniyle
kliniğimize başvuran hastanın görünümü.
Pott’s Puffy tümörü: Frontal sinüsteki
enfeksiyonun subperiosteal abse
oluşturduktan sonra alın cildine kadar
uzanmasıdır (Resim 3,4,5,6).
Resim 5: Pott’s puffy tümörü olan hastanın CT
görüntüsü.
Orbital komplikasyonlar: Preseptal
sellülit, orbital sellülit, subperiosteal
abse, orbital abse, kavernöz sinüs
trombozudur.
Rinosinüzit komplikasyonları
adölesanlarda daha sık görülür. Agresif medikal ve genellikle cerrahi tedavi endikasyonu vardır.
Resim 4: Pott’s puffy tümörü olan hastanın
MR görüntüsü.
15
Resim 6: Pott’s puffy tümörü olan hastanın
tedavi sonrası görüntüsü.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
16
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
SOMATULINE AUTOGEL-12-08
17
PROF. DR. ASIM ASLAN
Celal Bayar Üniv. Tıp Fak. K.B.B. Hastalıkları A.D.
Çocuklarda Effüzyonlu Otitis Media
ve Ventilasyon Tüpü Uygulamaları
Efüzyonlu otitis media nedir?
1) Seröz otitis media
Kimlerde ve ne sıklıkta görülür?
Efüzyonlu otitis media (EOM) ateş, kulak
ağrısı gibi akut bir enfeksiyon bulgu ve
belirtileri bulunmaksızın sağlam bir kulak
zarı gerisinde orta kulak boşluğunda
sıvı birikimi olarak tanımlanabilir. Orta
kulak boşluğunda meydana gelen sıvının
niteliğine göre EOM şöyle sınıflanabilir:
a) Akut seröz otitis media
b) Kronik seröz otitis media
c) Mukoid otitis media
Günümüzde hastalık tüm dünyada sosyoekonomik farklılık gözetmeksizin yaygın
olarak görülmektedir. Ülkemizde yapılan
tarama çalışmalarında hastalığın görülme
sıklığının %6-11 arasında değişmekte
olduğu tespit edilmiştir. Ancak EOM
genellikle gizli kalabilen bir problem
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
2) Pürülan otitis media
18
olduğundan gerçek görülme sıklığının
bildirilenden daha yüksek olduğu
düşünülmektedir. EOM’nın gizli kalabilen
bir problem olması şu sebeplerle
açıklanabilir:
değiştirebilir. Sonuç olarak orta kulaktaki
efüzyon gelişimi temelde inflamatuvar
nedenlere bağlıdır.
Semptomların silik olması,
1) Östaki tüpü disfonksiyonu
Fizik muayene bulgularının silik olması,
2) ÜSYE ve Akut otitis media,
Sadece fizik muayene ile yetinilmesi ve
tanısal araçların yeterince kullanılmaması
3) Alerji,
A
Bu patofizyolojik değişikliklere yol
açabilecek faktörler ise şunlardır:
4) Siliyer yetmezlik,
Tanısal araçların kesin sonuç vermemesi,
5) Adenoid vejetasyon
EOM oluşumu:
6) Laringofaringeal reflü
EOM, östaki tüpü disfonksiyonuna bağlı
olarak ortaya çıkabileceği gibi akut otitis
media sonrası bir inflamatuar yanıt olarak
da karşımıza çıkabilir.
B
TANI:
Klinik bulgular:
EOM’nın genel semptomları kulakta
dolgunluk, işitme kaybı, tinnitus ve
aralıklı iğne batar tarzda ağrıdır.
Bilindiği üzere kulak zarının titreşebilmesi
için orta kulak boşluğunda bir miktar
hava olması gerekir. Bu hava Östaki
tüpü aracılığı ile nazofarenksten orta
kulağa geçen havadır. Östaki tüpü
gün içinde çiğneme, yutkunma gibi
hareketler esnasında açılarak bu hava
geçişini temin eder. Östaki tüpünün
çeşitli patolojik faktörlerle açılamaması
sonucunda orta kulağa nazofarenksten
hava geçişi olmaz. Orta kulakta
hapsolmuş hava ile orta kulak mukozası
arasında sürekli ve karşılıklı gaz değişimi
olması sebebiyle orta kulaktaki hava
basıncında bir süre sonra azalma olur.
Bu durum esnek olan kulak zarında içe
doğru bir çekilmeye neden olur. Bu
esnada orta kulak mukozasından orta
kulak boşluğuna sıvı geçişiyle bu basınç
farkı dengelenmeye çalışılır. İşte EOM’da
meydana gelen seröz sıvının oluşumu
için en eski ve genel kabul gören görüş
budur.
Muayene bulguları:
Hastalığın seyrine göre değişik
otoskopik bulgular izlenebilir. Timpan
membran mat ve vaskülarizasyonu
artmış olabileceği gibi (Şekil 1A) timpan
membran gerisinde seröz sıvıya bağlı
hava-sıvı seviyesi izlenebilir (Şekil 1B)
yada mukoid sıvıya bağlı hava-sıvı
seviyesi görülebilir (Şekil 1C).
C
Odyometrik ve timpanometrik inceleme;
Odyometrik ve timpanometirk
incelemeler tanıya katkıda bulunan
testlerdir. Odyometride çoğunlukla
iletim tipi işitme kaybı saptanır.
Timpanometride ise azalmış komplians
değerinin varlığı tipiktir.
TEDAVİ:
A) Konservatif Tedavi
EOM’da tedavinin birinci basamağını
orta kulağın havalandırılmasını
kolaylaştırmaya yönelik yöntemler
oluşturmaktadır. Sakız çiğneme,
politzerizasyon, Valsalva ve Toynbee
manevraları bunlar arasında sayılablir.
Son yıllarda yapılan çalışmalar EOM
tanısı alan hastaların önemli bir kısmında
sadece izlem yapılmasının bile yeterli
olduğunu göstermiştir. Bu nedenle çok
ileri işitme kaybı olmayan hastalar, tek
taraflı olgular ve ilkbahar ve yaza giren
hastalarda izleme yapılması yeterli
olabilir.
Ancak EOM’da mukoid sekresyon
gelişimi de olmaktadır. Normalde
orta kulak mukozası tarafından
sürekli mukus salgılanmaktadır. Bu
mukus mukosiliyer aktivite sayesinde
Östaki tüpü aracılığıyla Nazofarenkse
doğru taşınır. Bu mukosiliyer aktivite
bakterilerin nazofarenksten orta kulağa
geçişini engeller. Eğer bu savunma
mekanizmsaı bozulacak olursa orta kulak
mukozası salgıladığı mukus içeriğini
immünglobulinler, lizozim, laktoferrin ve
kompleman elemanları içerecek şekilde
19
ŞEKİL 1. EOM’da otoskopik muayene bulguları.
B) Medikal Tedavi
EOM’da kullanılan ilaçlar, EOM’da izole
edlen ajanların eradike edilmesi ve
Östaki tüpü ile orta kulak mukozasındaki
inflamasyonu azaltarak orta kulağın
havalanmasının sağlanmasını hedef
almaktadır. Bu amaçla antibiyotikler,
sistemik veya intranazal dekonjestanlar,
antihistaminikler, mukolitikler, NSAİ,
Steroid ve lökotrien antagonistleri
kullanılabilmektedir.
C) Cerrahi Tedavi
EOM’nın cerrahi tedavisinde seçenekler
miringotomi (kulak zarına kesi yapılması),
kulak zarı üzerine ventilasyon tüpü
takılması ve mastoidektomidir. Bunlar
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
arasında en sık uygulananı ilk ikisi
olup mastoidektomi son derece nadir
olgularda uygulanan bir işlemdir.
Ventilasyon tüpü takmanın amaçları
şunlardır:
1) Orta kulağın havalanmasını sağlamak,
2) Orta kulağın gaz konsantrasyonunu
normale döndürmek,
3) Orta kulağın basıncını normale
döndürmek.
Ancak ventilasyon tüplerinin bu yararlı
etkilerinin yanı sıra bazı potansiyel
zararları da mevcuttur:
kalarak havalanmayı sağlaması için
dizayn edilmiş olan ventilasyon
tüpleri atıldığında kulak zarında kalıcı
perforasyon kalma ihtimali daha
yüksektir.
Ventilasyon tüpünün cerrahi olarak
en az potansiyel olarak komplikasyon
gelişme riski olduğu kabul edilen timpan
membranın ön-alt kadranına (Şekil 3,
A-D) takılması tercih edilir.
ŞEKİL 5. Ventilasyon tüpünün görünümü.
Ventilasyon tüpü takmanın ilk aşaması
miringotomi yapılmasıdır (Şekil
Ventilasyon tüpü uygulamasının
komplikasyonları;
VT uygulamasının komplikasyonları
erken, geç ve tüp atıldıktan sonra
görülen olmak üzere 3 grupta
toplanabilir:
1) Nazofarenksten orta kulağa mukus
ve bakteri reflüsü,
2) Dış ortamdan dış kulak kanalı yoluyla
orta kulağa patojen geçişi.
A) Erken komplikasyonlar
$ kulak akıntısı,
$ tüpün atılması
$ tüpün orta kulağa düşmesi
$ işitme kaybı
Günümüzde EOM’da ventilasyon tüpü
uygulamasının yapıldığı durumlar şöyle
özetlenebilir:
1) 30 dB üzerinde işitme kaybı olması,
2) Sensörinöral işitme kaybı olması,
3) Konuşmada gecikme olması,
4) Bilateral efüzyon olması,
5) Kışa mevsimine giriş,
ŞEKİL 3. Timpan membranın kadranları
B) Geç komplikasyonlar
$ tüpün tıkanması
$ polip / granülasyon dokusu oluşumu
$ kronik süpüratif otitis media gelişimi
$ miringoskleroz
4A). Sonra yapılan kseden aspiratör
geçirilerek orta kulaktaki sıvı aspire edilir
(Şekil 4B) Ondan sonra da ventilasyon
tüpü timpan membran üzerine konur
(Şekil4C).
C) Tüp atıldıktan sonraki
komplikasyonlar
$ timpan membran perforasyonu,
$ timpan membranda atrofi,
retraksiyon,
$ timpanoskleroz,
$ işitme kaybı,
$ kolesteatom
6) Timpan membranda retraksiyon
gelişmiş olması,
7) Tekrarlayan akut otitis media atakları
olması.
Ventilasyon tüpleri (Şekil 2) yapıldıkları
materyal, dizayn ve iç çaplarına göre
değişkenlik gösterir. İdeal olarak
yerleştirildikten sonra kendiliğinden
atılması ve kulak zarındaki uygulama
yerinde perforasyon kalmaması
istenir. Ancak daha uzun kulak zarında
ŞEKİL 4. Ventilasyon tüpü uygulanması.
ŞEKİL 2. Ventilasyon tüplerine örnekler;
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
20
21
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
DOÇ.DR. SAMET ÖZLÜGEDİK
ANEAH K.B.B. Kliniği
Çocukluk Çağında
Akut Otitis Media
Otitis media, kulak zarı arkasındaki orta
kulak boşluğunun effüzyonla birlikte
olan iltihabıdır. Akut otitis media da bu
iltihablı duruma ağrı, ateş, huzursuzluk,
iştahsızlık, işitme kaybı ve kusma gibi
akut semptomların eşlik ettiği ilk 3
haftalık sürece verilen isimdir.
Neden gelişir?
borusunun kısa, düz ve nazofarinksteki
sekresyonun orta kulağa reflü şeklinde
kaçmasına uygun olması ya da yarık
damak gibi anatomik durumlar
sayılabilir. Allerji, cinsiyet, ırk ve hastanın
immünolojik durumu da diğer bireysel
faktörler arasında yer alır. Akut otitis
media gelişiminde dış etken olarak da
çok sayıda risk faktörü tanımlanmıştır.
Anne sütü ile beslenmeme, yılın ilkbahar
ve kış ayları, kötü sosyoekonomik durum
ve çocuğun anaokuluna gitmesi, anne
ya da babanın sigara kullanmaları ve
çocuğun sigara dumanına maruz kalması
bu dış etkenler arasında sayılabilir.
Hastalığın etiyopatogenezinde gerek
çocuğun kendisinden gerekse de
çevresinden kaynaklanan çok sayıda
etken rol oynamaktadır. İntrinsik
faktörler arasında çocuklardaki östaki
Akut otitis media sıklığı nedir?
Akut otitis media çocukluk yaş grubunda
sık gözlenen bir klinik tablodur ve bir
çalışmaya göre akut hastalık nedeni ile
doktora başvuran çocukların yarısında
bu tanı konmaktadır. Çocukların %62'si
1 yaşına kadar bir kez akut otitis media
atağı geçirmekte ve %17'sinde de
bu atak üç veya daha fazla kere
geçirilmektedir. İltihaplanmaya
neden olan mikroplar orta kulağa
östaki tüpü ile genizden ulaşır.
Çocuklarda, özellikle 6 ay- 2 yaş
arası, başka bir risk faktörü
olmasa da anatomik olarak
östaki tüpleri erişkindekine
göre daha kısa ve yatay
olduğu için, burun veya
boğazdaki mikroplar
kolayca orta kulağa kadar
ilerleyebilmektedir. Ayrıca
bağışıklık sistemi henüz
yeni gelişmekte
olduğundan, sık
sık üst solunum
yolu enfeksiyonu
geçirirler, bu
da orta kulak
enfeksiyonuna
zemin hazırlar.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
Akut otitis medialı çocuğun
şikayetleri nelerdir? Hangi
bakteriler sorumludur?
Akut otitis media semptomları
yaş grubuna göre farklılık
gösterir. Büyük çocuklar
kulak ağrısı, ateş, işitme
kaybı şikayetlerini ifade
edebilirler. Bebeklerde
ise huzursuzluk, uyku
düzensizliği veya iştahsızlık
orta kulak iltihabının belirtisi
olabilir. Bu belirtiler, bir hafta
öncesinden başlayabilen, burun
akıntısı ve öksürük gibi orta kulak
iltihabına eşlik eden üst solunum
yolu enfeksiyonu belirtileriyle birlikte
bulunabilir. Muayenede genellikle
kızarık, bombe kulak zarı görülür
(Resim 1). Şiddetli
orta kulak
iltihaplarında
22
Komplike olmamış akut otitis medianın
tedavisi ampiriktir. Yani komplikasyon
gelişmemiş akut otitis medialı hastalarda
etkenin bakteriyel olduğu kabul
edilerek antibiyotik tedavisi uygulanır.
Bununla birlikte antibiyotik kullanımı
konusunda farklı görüşler de vardır.
Çünkü akut otitis media aynı zamanda
kendini sınırlayan bir hastalıktır. Klinik
iyileşme oranı, antibiyotik verilenlerde
%95 iken, S. pneumoniae’ye bağlı akut
otitis mediaların %20’si, H. influenzae’ye
bağlı olanları %50’si, M. catarrhalis’e
bağlı olanların ise %75'i kendiliğinden
iyileşir. Kendiliğinden iyileşme oranı, iki
yaşından büyüklerde daha yüksektir.
Bu nedenle özellikle 2 yaş üzerinde,
hastalığın çok şiddetli olmadığı,
semptomlarının ilerlemediği ve yakın
gözlem yapılabilecek hastalarda sadece
ağrı kontrolü ile yakın takip, bir tedavi
seçeneği olabilir. Altı aydan küçük
çocuklarda akut otitis media tanısı kesin
değilse bile, ilk tanı sırasında antibiyotik
başlanmalıdır.
Resim 1. Akut otitis mediada kızarık, bombe
kulak zarı.
kulak zarı delinebilir ve kulak akıntısı
görülebilir. Kulak akıntısı ile iltihabın
boşalması sonucunda genellikle kulak
ağrısı azalır ve ateş düşer. Kulak zarındaki
delik de çoğunlukla kendiliğinden
kapanır.
Akut otitis medianın sık rastlanan
bakteriyel etkenleri Streptococcus
pneumoniae (%40-50), tiplendirilemeyen
Haemophilus influenzae (%30-40) ve
Moraxella catarrhalis’tir (%10-15). Son
yıllarda akut otitis medianın bakteriyel
patojenlerin virüsler tarafından
nazofarinksten orta kulağa yayılmalarının
kolaylaştırıldığı bir ko-enfeksiyon
olduğu görüşü yaygınlık kazanmaktadır.
Bakteriyel akut otitis medialı hastaların
orta kulak sıvılarının %40’ında virüs de
tespit edilmiştir.
üzerindeki çocuklarda 5-7, diğerlerinde 10
gün boyunca) olmalıdır. Oral verilemeyen
çocuklarda tek doz seftriakson (50 mg/
kg IM × 1 doz, maksimum 1 g) verilebilir.
Penisilin alerjisi anafilaksi veya ürtiker
şeklinde görülmüşse makrolidler
(azitromisin veya klaritromisin)
veya klindamisin kullanılabilir. Klinik
tabloda 48-72 saat içinde bir düzelme
yoksa hasta tekrar değerlendirilir;
antibiyotiksiz izleniyorsa amoksisilin
başlanır, amoksisilin almaktaysa ikinci
sıra ilaçlara, yüksek dozaj amoksisilin/
klavulonat, sefdinir, sefpodoksim,
sefuroksim, azitromisin, klaritromisine
geçilir. Hastalığın devamı durumunda ya
da beraberinde fasiyal paralizi ve/veya
vertigo gelişirse parasentez yapılarak
pürülan materyal dışarı alınmalıdır.
Komplikasyonsuz akut otitis medialı
çocuklarda tedavinin başında ilk
seçilecek antibiyotik, yüksek doz
amoksisilin (80-90 mg/kg/gün, iki doza
bölünerek; semptomları hafif, altı yaşın
Günümüzde, S. pneumoniae'lerin
%50'si, tiplendirilemeyen H. influenzae
suşlarının üçte birinden fazlası ve M.
catarrhalis suşlarının tamamına yakını
beta-laktam antibiyotiklere dirençlidir.
S. pneumoniae'deki penisilin direncini
kırmak için hastaya daha yüksek
dozlarda penisilin vermek yeterlidir.
Penisiline dirençli S. pneumoniae'ler
yüksek dozajda verilen amoksisiline ve
amoksisilin-klavulonata, sefuroksime,
seftriyaksona duyarlıdır.
Tedavi
Tedavide öncelik, kulak ağrısının
giderilmesidir. Hasta çocuk ağrısını
sözel, kulağını çekiştirmesiyle veya
ağlamasıyla ifade edebilir. Tedavide
parasetamol veya ibuprofen kullanılır.
Lokal sıcak uygulamalar geçici olarak
ağrıyı azaltabilir.
23
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
OP.DR. OĞUZHAN KUM
ANEAH K.B.B. Kliniği
Kalıtımsal İşitme Kayıpları
Çocukluk çağı sensörinöral işitme
kayıplarını kalıtımsal ve kalıtımsal
olmayan nedenler şeklinde
inceleyebiliriz. Kalıtımsal nedenler
doğumsal veya sonradan olabileceği gibi
kalıtımsal olmayan nedenler de doğumsal
veya sonradan olabilir. Doğumsal
terimi, bozukluğun doğumda mevcut
olduğunu gösterir, etyolojisi ile ilgili bilgi
vermez. Kalıtımsal (herediter) terimi ise
bozukluğun daha önceki kuşaklardan
DNA, genler ve/veya kromozomlar
aracılığıyla geçtiğini belirtir. Bu terim
incelenen durumun kromozom veya
genlerin kontrolü altında olduğunu
belirtir.
Kalıtımsal İşitme Kayıpları Doğumsal işitme kayıplarının %60'tan
fazlasının genetik faktörlere bağlı olduğu
düşünülmektedir. Kalıtımsal işitme
kayıplarının yaklaşık %70'i sendromik
olmayan, geri kalan %30' u ise diğer
anomalilerle beraber görülen sendromik
işitme kayıplarıdır. Prelingual sendromik
olmayan iştme kayıplarının %75'i
otozomal resesif, %10-20'si otozomal
dominant, %2-3'ü X'e bağlı %1'den azı ise
mitokondriyal geçişlidir.
Sendromik olmayan işitme kaybı aşırı
derecede heterojen bir durumdur.
İşitme kaybına yol açan 40'ın üzerinde
gen lokalize edilmiştir ve yaklaşık 100300 genin işitme kaybından sorumlu
olduğu düşünülmektedir. Doğumsal
işitme kayıplarının büyük bir kısmına
tek bir gendeki defektin neden olduğu
ve çoğunlukla resesif geçiş gösterdiği
belirtilmektedir.
Kalıtımsal işitme kaybına ilişkin, 22
otozomal dominant (DFNA), 25 otozomal
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
24
resesif (DFNB), 8 X'e bağlı (DFN) ve 2
mitokondriyal denin spesifik kromozomal
bölgesindeki yeri tanımlanmıştır.
Genetik işitme kayıpları çoğunlukla çift
taraflıdır, ancak tek taraflı konjenital
işitme kayıplarıda vardır. İşitme kayıpları
giderek artıyorsa bu dominant karakterli
bir gen ile geçtiğinin işareti olabilir.
Resesif karakterli genlerle geçen işitme
kayıpları ise sabit kalır. Genetik işitme
kayıpları iki şekilde ortaya çıkabilir:
gözlenmiştir.Dolayısıyla resesif
sendromik olmayan işitme kaybı olanların
bir kısmında da başlangıçta işitsel
nöropati olabilir.Audiogram şekli çok
değişkendir,her şekilde gözlenebilir,orta
ileri derecede kayıplı izlenimi verebilir.
a) Böbrek hastalıkları ile birlikte görülen
işitme kaybı
Otozomal Dominant Geçişli
Kalıtımsal İşitme Kayıpları
Alport Sendromu: Bu sendrom ilerleyici
böbrek hastalığı ve sensörinöral
işitme kaybıyla karakterizedir. Görme
sisteminde de miyopa yol açan
değişiklikler vardır. İşitme, erken
çocukluk döneminde normalken, 10'lu
yaşlarda yüksek frekanslarda kayıp
başlar. X'e bağlı dominant, otozomal
dominant ve otozomal resesif geçişli
olarak görülebilir.
Otozomal dominant geçişli kalıtımsal
işitme kayıpları geş dönemde başlayıp,
ilerleyici bir seyir izler. İlerleme paterni
ailenin diğer üyelerine benzer. Alçak
frekanslarda işitmenin normal olduğu,
yüksek frekanslara doğru işitme kaybının
arttığı ve presbiakuzideki gibi odyogram
konfigürasyonu görülür. İşitme kaybının
miktarı resesife oranla daha azdır,
orta,ileri veya çok ileri derecede işitme
kayıpları görülebilir.Pek çok dominant
geçişli işitme kaybında, postlingual
dönemde kayıp başladığından, bu
çocuklarda konuşma daha iyidir.
$ Sensörinöral işitme kaybı (SNİK) tek
belirti olabilir
$ SNİK bir sendromun parçası olabilir.
SNİK'in bir sendromun parçası olduğu
aşağı yukarı 100 genetik sendrom
bilinmektedir. Bu sendromlarda
kraniofasial anomaliler, servikal
anomaliler, iskelet anomalileri, doku
anomalileri, göz, nörolojik, renal,
metabolik, kardiyovasküler ve diğer
anomaliler söz konusudur.
X'e Bağlı Sendromik Olmayan
İşitme Kayıpları
Tek başına sadece SNİK olan vakaların
%75-80'i otozomal resesif genlerle,
%18-20'dominant genlerle ve geri
kalanları ise X'e bağlı ve kromozomal
bozukluklarla ortaya çıkar.
Bunlar otozomal dominant veya resesif
sendromik olmayan kalıtımsal işitme
kayıplarına ve sendromik X'e bağlı
işitme kayıplarına göre daha seyrek
görülür. İşitme kaybı daha çok prelingual
dönemde başlar, stabildir, nadiren
ilerleme gösterir;hafif derece ile çok ileri
derece arasında geniş bir aralıkta,ancak
sıklıkla çok ileri derece kayıp şeklinde
gözlenir. İşitme kaybı tüm frekansları
kapsar.
Otozomal Resesif Geçişli Kalıtımsal
işitme Kayıpları
Otozomal resesif geçişte doğumsal,
ileri-çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı görülmekte ve kayıp, tüm
frekansları etkilemektedir. Nadiren
DFNB 8'de olduğu gibi 10-12 yaşlarında
geç dönemde başlayan, 4-5 sene içinde
çok ileri derecede kayba kadar ilerleyen
işitme kayıpları da görülmektedir.
Kalıtımsal Sendromik İşitme
Kayıpları
İşitme kaybı, görme, pigment veya
iskelet bozuklukları gibi diğer klinik
semptomlarla birlikte ve onların bir
parçası şeklinde görülüyorsa, sendromik
olarak adlandırılır. İşitme kaybı, etraflıca
tanımlanmış yüzlerce tek gen ve
kompleks genetik sendromların ana
bileşenlerinden biridir.
Otozomal Resesif İşitsel Nöropati
Otozomal resesif işitsel nöropatisi olan
bebekler genelde çok ileri derecede
işitme kaybı bulguları gösterir. İşitsel
beyin sapı yanıtları ve akustik refleksleri
olmadığı halde,belirgin yüksek
amplitüdlü otoakustik emisyonları vardır.
Bunlarda ayrıca elektrokokleografide
pozitif bulgular elde edilir. Uzun süreli
çalışmalarda, büyümeyle birlikte,orta
kulak hastalığı ve efüzyon olmadığı halde
otoakustik emisyonların kaybolduğu
Sendromik işitme kayıplarına, birden
fazla organın normal yapısal gelişiminde
rol oynayan genlerin mutasyonu yol açar.
Kalıtımsal işitme kayıplarının yaklaşık
%30'u sendromiktir.
25
İşitme kaybı, böbrek bozuklukları
ile yakından ilişkilidir. Ototoksisite
ve böbrek bozuklukları ilişkisi uzun
zamandan beri bilinmektedir.
b) Göz bozukluğu ile birlikte giden
sendromlar
Usher Sendromu: Çok ileri derecede
sensorinöral işitme kaybı olan
çocuklarda Usher sendromu ensı görülen
nedenlerden biridir, %3-10 oranında
görülür ve otozomal resesif geçişlidir. İki
major bulgusu retinitis pigmentosa ve
sensorinöral işitme kaybıdır.
c) Deri ve eklerini tutan bozukluklarla
giden işitme kayıpları
Deri, tırnaklar, saç, saçlı deri ve ter
bezlerinin bozuklukları ile birlikte görülen
sensörinöral işitme kayıplarıdır. En sık
görüleni Waardenburg sendromudur.
Waardenburg Sendromu: Doğumsal
işitme bozukluklarının %2-5'inde
görülür.4 tip Waardenburg sendromu
tanımlanmıştır. Tip 1'de her zaman
dystopia canthorum(gözlerin iç köşeleri
arasındaki mesafenin artması) varken,
tip 2'de bu özellik görülmez. Tip 1 ve
tip 2'de değişken olarak gözlenen
diğer özellikler, genişlemiş burun kökü,
kaşların medial kısmında hiperplazidir.
İç kulağı konjenital olarak gelişmemiş bir
olgunun temporal kemik tomografisi.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
Olguların %20-40'ında beyaz perçem
vardır veya saçlarda erken grileşme
görülür; deride muhtelif pigmenter
değişiklikler vardır. Göz renginde
anormallik, heterokromia (iki ayrı göz
rengi) ya da mavi iris içinde kahverengi
bölmeler veya tam tersi görülebilir.
Waardenburg sendromlularda işitmede
varyasyonlar gözlenir.
Okülokutanöz albinizm ve doğumsal
sensorinöral işitme kaybı (Tietz-Smith
Sendromu) Saç ve deride albinizm,
mavi iris, normal vestibüler bulgular
ve çok ileri derecede işitme kaybı ile
karakterizedir. Otozomal dominant
geçişlidir.
Piebaldizm: Pigmenter özellikler
Waardenburg sendromundakilere
benzer. Bazı ailelerde megakolon
görülmüştür. İşitme kaybı doğumsal
ve değişkendir. Mental retardasyon
görülme oranı %80'dir. Bu hastalığa yol
açan gen 4 no'lu kromozom üzerindedir
ve otozomal dominant geçişlidir.
d) Kraniofasial bozukluklarla birlikte
görülen işitme kayıpları
Dış ve orta kulak baş ve yüzdeki diğer
yapıların geliştiği aynı dokulardan
köken alır. Embryonik dönemde normal
dokular gelişirken oluşan değişimler hem
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
kraniofasial bozukluklara hemde işitme
bozukluklarına yol açar.
dudaklar açık burun delikleri, alçak burun
köprüsü, geniş burun ucu, eklemlerde
kısıtlılık, iskelet, eklem ve kardiyak
bozukluklar görülür. İşitme kaybı iletim
tipi, mikst veya sensorinöral değişkendir
ve sıklıkla hafif derecededir.
Branchio-Oto-Renal Sendrom: Otozomal
dominant geçişlidir. Preaurikuler pit'ler,
kepçe malformasyonları, orta ve iç
kulakta yapısal defektler, brankial fistül
ve kistler, böbrek anomalileri ile birlikte
görülen bir sendrom'dur.
Pendred Sendromu: Guatr'la birlikte
görülen işitme kaybıdır. Guatr, diyet
bozukluğu veya metabolik bozukluğa
bağlı olarak tiroid bezinin büyümesidir.
Pendred sendromlu çocuklarda sıklıkla
doğumsal, simetrik, sensörinöral işitme
kaybı görülür. Kayıp derecesi hafif ile
çok ileri derece arasında değişir. Yüksek
frekanslarda kayıp daha fazladır.
Digeorge Sendromu: Timus veya parotis
bezlerinin yokluğu, kardiyovasküler
bozukluklar, kraniofasial anomaliler, orta
ve iç kulaktaki gelişimsel bozukluklarla
karakterizedir.
e) Metabolik/Endokrin bozukluklarla
birlikte bulunan işitme kayıpları
f) İskelet sistemi bozuklukları ile birlikte
görülen işitme kayıpları
Metabolik ve endokrin bozukluklar
büyüme ve gelişmeyi etkilediklerinden
özellikle bebeklik döneminde büyük
önem taşır.
Cohen ve Gorlin iskelet sistemi
bozuklukları ile birlikte görülen birçok
sendrom tanımlamışlardır.
Mukopolisakkaridozlar:
Mukopolisakkaritlerin(MPS)
parçalanmasını sağlayan muhtelif
lizozomal enzimlerin bozukluğu
MPS'ye yol açar. Klinik ve biyokimyasal
özelliklerine göre 7 tip MPS
tanımlanmıştır.
1. Ektrodaktili-Ektodermal DisplaziClefting Sendromu
2. Stickler Sendromu
g) Sinir sistemi bozuklukları ile birlikte
bulunan işitme kaybı
İlerleyici nörodejeneratif hastalıkların
pek çoğunda sensorinöral işitme kaybı
görülür.
Kaba yüz görünümü, kısa boy,
hepatosplenomegali, mental
retardasyon, gelişme geriliği, dolgun
26
h) Otozomal dominant işitsel nöropati
İşitsel nöropatiler klinik ve genetik
olarak heterojen işitme bozukluklarıdır.
Nöral fonksiyon bozukluğu ile birlikte,
kokleadaki dış tüylü hücrelerin normal
fonksiyonu ile karakterizedir. Hastalarda
anormal BERA buna karşılık normal
amplitüdlü otoakustik emisyon ve
koklear mikrofonikler vardır. Bu da
hasarın olasılıkla nöral kökenli olduğunu
dış tüylü hücreler ve endokoklear
potansiyelin etkilenmediğini gösterir.
Hastaların esas yakınması gürültü
olduğunda söyleneni anlamamadır.
var olan sensoryel epitel kalıntılarından
yararlanmaya çalışılır. Bu da
amplifikasyon ve dudaktan okumadır.
retraksiyonlar, timpanosklerozlar en
fazla 60 dB'e kadar işitme kayıplarını
açıklayabilir.
Scheibe aplazisi: Kemik labirent
tamamiyle ve zar labirent ancak üst
kısımlarıyla oluşmuştur. Fakat korti
organı gelişmesi defektlidir. Tektorial
membran ve Reissner membranı
kollabedir. Bu tip bozukluğa JervellLange-Nielsen sendromu, Refsum,
USHER ve bazı Waardenburg
sendromlarında rastlanabilir.
İşitmenin Muayenesi: İşitmenin
belirlenmesinde yaş önemli bir faktördür.
Bu nedenle 5 yaşına kadar olan
çocuklarda işitmenin belirlenmesinde
kullanılan metotlardan öncellikle söz
edilecektir.
Alexander aplazisi: Koklear kanalın
gelişmesinde bozukluk vardır. Bu
nedenle korti organı ve ganglion
hücreleri gelişmesine yansır. Yüksek
frekanslarda kayıpla kendini gösterir.
Alçak frekanslardaki işitmeyi kullanarak
rehabilitasyon olanağı araştırılır.
İç Kulak Gelişme Bozuklukları
Koklea gebeliğin 9. haftasından
başlayarak gelişmesini tamamlar.
Normal gelişmenin durması (agenesis)
ya da aberrant gelişme (disgenesis)
iç kulak yapılarında bazı defektlerin
ortaya çıkmasına neden olur. Bunun
sonucundada işitme kayıpları meydana
gelir.
Genişlemiş vestibuler aquaduct: Bu
vakalarda erkenden gelişen SNİK'te
birliktedir. İşitme kaybı ve hastalık
iki taraflıdır, birlikte baş dönmeside
bulunabilir. Bu gibi vakalarda kese
cerrahisi denenmiştir fakat faydası
olmadığı görüşü hakimdir.
Konjenital işitme kayıplı çocukların
yaklaşık %20'sinde görüntüleme
teknikleri ile iç kulak gelişme bozuklukları
saptanabilir. İşitme %65 olguda iki
taraflı geri kalanlarında ise tek taraflı
olarak sensorinöral kayıp gösterir. Bu
anomaliler:
Mondini aplazisi: Kokleanın bazal tur'u
tam olarak gelişmiştir. Fakat diğer
turlarda skalalar arası septum bulunmaz.
Otozomal dominant geçişlidir, tek yada
çift taraflı olabilir.
Çocuklarda işitmenin belirlenmesinde iki
önemli yöntem vardır:
1- Subjektif Metodlar
Davranış odyometrisi, oyun odyometrisi
ve konvansiyonel odyometri
A- ANAMNEZ
Empedans odyometri, BERA gibi
objektif metodları içerir. İşitmenin
belirlenmesinde bu iki metodu birbirine
karşı düşünmek yanlıştır. Çocuğun yaşı,
zeka durumu, kooperasyonu metotların
seçiminde önemli yer tutar. Bir metotla
saptanmış olan işitme kaybının diğer
metotla doğrulanması diğer bulgunun
değerini arttırır.
B- FİZİK MUAYENE
Kulak zarının otoskopik muayenesinde
genellikle pek fazla bilgi sağlanmaz.
Saptanabilen akut otitler, SOM ve
27
Yenidoğanların sese karşı reaksiyonları
refleks bir olaydır ve sesin şiddeti
ile orantılıdır. Sesin alınıp alınmadığı
hakkında kabaca bir bilgi verir. 2- Objektif Metodlar
Doğum sırasındaki asfiksiler, anoksiler,
gerek iç kulakta kanamalar yaparak
gerekes işitme çekirdeklerinde harabiyet
yaparak işitme kayıplarına neden
olabilirler.
Pendred sendromu, Waardenburg
sendromu, Treacher-Collins sendromu,
Wildervaank sendromlarında bu
anomali sendromun bir parçası olarak
bulunur. Mümkün olduğu kadar erken
Doğumdan 28. güne kadar olan çocuklar
bu gruba sokulurlar. Çocukların sese
karşı verdiği reaksiyonları MORO refleksi,
aural-palpebral refleks, arousal ya da
cessation refleksleri ile araştırılır.
TANI
İnfantlarda saptanmış SNİK'lerin aşağı
yukarı yarısı genetik nedenlere bağlıdır.
Irsi olarak geçen işitme kayıplarının
%75-88'i resesif karakterdedir. Ancak
%10'unun dominant karakterli olduğu
saptanmıştır. Geri kalan miktar ise
X-linked resesif karakterli işitme
kayıplarıdır. Irsi işitme kayıpları genellikle
doğumda vardır. Ancak farkına
varılması çoğunlukla beslenme çağında
mümkündür. Dominant karakterli ırsi
sağırlıklar gittikçe kötüleşir. Resesif
karakterli olanlarda ise işitme aynen kalır.
Michel aplazisi: Temporal kemiğin
petroz parçası tüm olarak gelişmemiştir.
Otozomal dominant geçişlidir. Tanı
görüntüle teknikleri ile konur ancak
menenjit geçiren çocuklarda da koklea
tüm olarak kemikleştiği için tanı zorlaşır.
Bunlarda koklea hiç oluşmadığı için
yada kemikle tüm koklea kapandığı için
koklear implant uygulanmasındanda
istenen sonuç alınamaz. Bu tip
çocuklarda vibrotaktil cihazlarla ya da
dudaktan okuma ile eğitim sağlanır.
Yenidoğanlar
C- GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ
Temporal kemik CT'leri kokleanın
gelişmesi ve geniş vestibüler akuaduktus
üzerine bilgi verir. Koklea turlarının
gelişme bozukluğuna bağlı bazı SNİK
vakaları bu yolla tanınabilir. Ayrıca okul
çağı ve süt çocuğu çağında geçirilen
kafa travmalarında temporal kemik
kırıklarını da gösterebilir. MR, posterior
fossa ve beyin sapı lezyonları üstüne bilgi
verebilir. Tüm bu araştırmalara rağmen
olguların yaklaşık yarısında tanı koymak
mümkün olmaz.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
28
PRX-1207
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
29
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
UZM. ODY. HASAN ŞAHİN
ANEAH K.B.B. Kliniği, Odyoloji, Ses ve Konuşma Bozuklukları Uzm.
Çocuklardaki İşitme Kayıpları ve
İşitme Cihazı Uygulamaları
İşitmenin konuşma üzerine etkisi
nedir?
Ses, dış kulak yolundan geçerek kulak
zarı üzerinde basınç etkisi ile titreşim
oluşturur, bu titreşim kulak zarından
orta kulak kemikçikleri vasıtası ile iç
kulağa aktarılır. Mekanik enerji buradaki
sinir hücrelerinde elektrik enerjisine
dönüştürülür ve işitme siniri yoluyla
beyne iletilerek işitme gerçekleşmiş olur.
İnsanlar arası iletişimde en fazla
kullanılan araç konuşmadır. Bebekler
konuşmayı çevrelerinde konuşulanları
duyarak öğrenirler. Normal konuşma
gelişimi normal işitme ile mümkün
olabilmektedir. İşitme kayıpları ise
bebeklerin konuşmayı öğrenmesini
dolayısı ile dili öğrenmesini engellerler.
Kaybın derecesi arttıkça konuşma
üzerine olan etkisi artar ve giderek
anlaşılabilirliği azalırken belli
seviyedeki kayıplardan sonra konuşma
kendiliğinden öğrenilemez.
Bebeklerin konuşma ve dil gelişimi,
yaşamın ilk yıllarında oldukça hızlı
gelişir. Altı aylık bebek, konuşma sesine
çevresindeki diğer seslere göre daha
fazla ilgi göstermektedir. Bebek 18
aylık olduğunda ise artık basit cümleler
oluşturabilmektedir. Erken bebeklik
döneminde bebeğin normal işitmeye
sahip olması, konuşma ve dil gelişiminin
yanı sıra sosyal, duygusal ve zihinsel
gelişimi açısından da son derece önem
taşımaktadır. Bu nedenle konjenital
anomaliler arasında sık görülen
işitme kaybının erken dönemde fark
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
30
edilememesi, işitme engelli çocuğun
konuşma ve dil becerisinde gerilik,
akademik performansında zayıflık,
kişisel ve sosyal uyumsuzluk, duygusal
sıkıntılar gibi insanı yaşam boyu etkileyen
engellilik durumuna yol açar.
sıklığı 3:1000 civarındadır. İşitme
kayıplarının hayatın ilk 3 ayı içinde tespit
edilmesi ve en geç 6 aylık olana kadar
uygun yöntemle işitmenin sağlanması
kritiktir.
İşitme kayıpları ne zaman ortaya
çıkabilir?
İşitme kaybı; bireyin sahip olduğu
işitme duyarlılığının onun gelişim, uyum
ve özellikle de iletişim becerilerini
kazanmasına engel olma durumu
olarak tanımlanabilmektedir. Çok
hafif dereceden çok ileri dereceye
kadar farklı düzeylerde olabilen işitme
kaybı, duyusal yoksunluk ile birlikte,
öğrenme problemine dönüşen iletişim
becerisinin bozulmasına da neden
olmaktadır. Genellikle yenidoğanlarda
1:1000 ile 6:1000 oranında işitme kaybı
olduğu kabul edilmektedir. Sağlıklı
yenidoğanların 1:1000 ile 3:1000’ünde,
yoğun bakım ünitesinde tedavi gören
bebeklerin %2 ile %4’ünde her iki kulakta
belirgin işitme kaybına rastlanmaktadır.
Konjenital işitme kayıpları insidansı
ülkelere göre farklılık göstermektedir. Bu
değerler, Amerika Birleşik Devletleri’nde
1:1500, İsveç’te 1:2000, İsrail’de 1:800,
Türkiye’de ise yenidoğan işitme kaybı
İşitme kaybı prenatal, natal ve
postnatal olmak üzere yasamın üç farklı
döneminde ortaya çıkabilir.
1- Prenatal (doğum öncesi) Dönem:
Bu dönem annenin hamileliği
sırasında geçirilen işitme kaybı risk
faktörlerini kapsar. Bu dönemdeki risk
faktörlerini;
31
f- Annenin hamileliği sırasında
kaza, düşme vb. travma geçirmesi
oluşturmaktadır.
2- Perinatal (doğum anı) Dönem: Bu
dönem doğum sırasında meydana
gelen işitme kaybı risk faktörlerini
kapsar. Bu dönemdeki risk faktörleri
şunları kapsar:
a- Düşük doğum kilosu (1500 gr dan
az)
b- Kan uyuşmazlığı
c- Doğum sırasında bebeğin oksijensiz
kalması
d- Doğum sırasında kafa travması
geçirmesi (forceps, vakum
kullanılması vb.)
e- Kan değişimi olması
a- Genetik yatkınlık
b- Annenin hamileliği sırasında
ototoksik ilaç kullanması
c- Annenin hamileliği sırasında
kızamık, kabakulak gibi ateşli
hastalıklar geçirmesi
d- Annenin hamileliği sırasında X-Ray
ısınlarına maruz kalması
a- Çocuğun geçirdiği hastalıklar
(kabakulak, menenjit vb.)
e-Annenin sistemik bir hastalığının
olması
b- Çocuğun havale geçirmesi
3- Postnatal (doğum sonrası) Dönem:
Bu dönem doğumdan sonra çocuğa
ilişkin işitme kaybı risk faktörleri
kapsar. Bu dönemdeki risk faktörleri;
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
c- Çocuğun ototoksik ilaç kullanması
d- Çocuğun kafa travması geçirmesi
e- Çocuğun kulak enfeksiyonu
geçirmesi
f- Çocuğun genetik bozukluğunun
olması
g- Çocuğun kraniofasiyal anomalisinin
olması
h- Çocuğun yüksek şiddette gürültüye
maruz kalması
ı- İdiyopatik nedenler
Bunların yanı sıra işitme kaybı, konuşmayı
kazanma dönemine göre üç farklı
bölümde incelenebilir: Bunlar şu şekilde
özetlenebilir.
1- Prelingual işitme kaybı; doğuştan
ya da konuşmaya başlamadan önce
meydana gelen işitme kaybıdır.
2- Perilingual işitme kaybı; çocuk
konuşmaya başlamış fakat lisan
gelişimini tamamlamadan meydana
gelen işitme kaybıdır.
3- Postlingual işitme kaybı; konuşma
gelişimi tamamlandıktan sonra oluşan
işitme kaybıdır.
İşitme kaybı tipleri nelerdir?
İşitme kaybı tiplerini 5 temel grupta ele
almak mümkündür.
1- İletim tipi işitme kayıpları: Dış
ve orta kulak fonksiyonlarının
bozulması sonucu ortaya çıkan işitme
kayıplarıdır. Genellikle tıbbi ve cerrahi
olarak tedavi edilebilir. Tedavinin
başarısız olduğu durumlarda işitme
cihazına gerek duyulur. Atrezik
kulak, buşon, stenoz, yabancı cisim,
eksternal otit, kulak zarı hastalıkları,
orta kulak hastalıkları ve östaki kanalı
hastalıkları iletim tipi işitme kaybına
neden olabilmektedir.
2- Sensorinöral işitme kayıpları: İç
kulakta veya iç kulaktan santral
işitme merkezine kadar olan işitsel
yolda meydana gelen bozulmalar
sonucunda ortaya çıkan işitme
kayıplarıdır. Meniere sendromu,
akustik travma, kafa travması,
ototoksik ilaçlar, viral enfeksiyonlar,
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
çocuk için, dil ve konuşma öğreniminin
gerçekleşeceği en önemli zaman dilimi
kaybedilebilir. İşitme kaybının hayatın
mümkün olan en erken döneminde fark
edilmesi gerektiği konusunda genel
bir yaklaşım vardır. Böylelikle tedavi
sürecinde gelişmekte olan duyusal
sistemlerin esnekliğinden maksimum
yarar sağlanabilir ve çocuk normal sosyal
gelişme şansına sahip olabilir.
vestibuler schwannoma (beyinsapı
tümörü) vb patolojiler sensorinöral
tip işitme kayıplarının en sık görülen
nedenlerindendir.
3- Mikst tip işitme kayıpları: iletim ve
sensorinöral patolojilerin aynı kulakta
oluşması sonucunda gözlenen işitme
kayıplarıdır. Genellikle orta kulağın
müzmin iltihapları bu tip işitme
kaybından sorumludur.
Doğuştan olmayıp çocukluk döneminde
meydana gelen işitme kayıpları ne
kadar erken dönemde meydana gelirse,
çocuğun gelişimini o derece olumsuz
etkilemektedir. Bu nedenle problem
ne kadar erken dönemde tanımlanır
ve gereken tedavi ve rehabilitasyon
programlarına dahil edilirse, bu olumsuz
etkiler en aza indirgenebilmektedir.
Bu nedenle gerek ebeveynler gerekse
bu konuda çalışan sağlık personeli
işitme kaybı olduğunda çocuğun
gelişimini dikkatle gözlemeli ve detaylı
değerlendirme yaparak kulak burun
boğaz muayenesini takiben odyoloji,
işitme ve konuşma bozuklukları ve
rehabilitasyon alanında çalışan yetkili
kurum ve kişilere yönlendirilmeleri
gerekmektedir. İşitme kaybının hayatın
mümkün olan en erken döneminde fark
edilmesi gerektiği konusunda genel
bir yaklaşım vardır. Böylelikle tedavi
sürecinde gelişmekte olan duyusal
sistemlerin esnekliğinden maksimum
yarar sağlanabilir ve çocuk normal sosyal
gelişme şansına sahip olabilmektedir.
İşitme engelli çocuk için çevresindeki
nesneler ve bireyler yalnızca görüntü
olarak anlamlı olduğundan soyut
düşünce gelişememektedir. Sözel iletişim
kuramayan çocuğun bilgi alış verişi kısıtlı
olmakta, yeterli uyarı alamadığı için
zihinsel gelişimi gerilemekte, yaratıcılığı
azalmakta ve eğitim yaşamında başarısız
olmaktadır. İşitme engelli çocuk, duygu
ve isteklerini ifade edemediği için
hırçınlaşmakta, çevreyle iletişim
kuramamakta, içine kapanmakta ve
sosyal uyumsuzluk göstermektedir.
4- Fonksiyonel işitme kayıpları: Organik
kökeni olmayan, emosyonel ya
da çıkar sağlamaya dayalı isitme
kayıplarıdır.
5- Santral işitme kayıpları: Genel
olarak koklear çekirdekler ve isitsel
korteks arasında farklı etyolojik
faktörlerin santral isitme sisteminin
etkilenmesi sonucunda görülen işitme
bozukluklarıdır.
Ses şiddeti desibel (dB) birimi ile ifade
edilmektedir. İşitme kaybı dereceleri şu
şekildedir: 0-15 dB Normal işitme
16-25 dB Çok hafif derece işitme kaybı
26-40 dB Hafif derece işitme kaybı
41-55 dB Hafif-orta derece işitme kaybı
56-70 dB Orta derece işitme kaybı
71-90 dB İleri derece işitme kaybı
90 dB
ve üzeri Çok ileri işitme kaybı
İşitme kaybı olanlarda erken
rehabilitasyon neden önemlidir?
Yaşamın ilk yılı işitme yolları boyunca
beynin farklı bölgelerindeki sinir
hücreleri olgunlaşır işitsel uyaranlara
paralel olarak beyindeki sinir hücreleri
ve işitme ile ilgili bölgeler arasında çok
sayıda yeni sinir bağlantıları oluşur.
İşitsel uyaranların duyulmaması bu
nörolojik gelişimi de bozar, kaybın yerine
konmasında gecikme ise geri dönüşü zor
problemlere neden olabilir. Bu nedenle
işitme kaybının mümkün olan en erken
zamanda saptanması ve uygun yöntem
ile işitmenin dolayısı ile konuşma ve
lisanın doğru gelişimi sağlanmalıdır.
Dil ve konuşma gelişimi için en önemli
dönemin genellikle hayatın ilk 3 yılı
olduğu kabul edilmektedir. Bu neden
ile erken tanılanmaması halinde işitme
kaybı olan pek çok bebek ve küçük
İşitme cihazı kullanımının yararları
İşitme kaybı saptanan çocuk kaybının
derecesine göre seçilen işitme
cihazı ile mevcut işitme kapasitesini
32
kullanabilmektedir. İnsanların konuşma
becerisini kazandığı 3 ay- 6 yaş
arası dönemde konuşma becerisini
geliştirebilmektedir. Tanı ne denli
erken konup rehabilitasyona başlanırsa
konuşma ve lisan gelişimi o denli normale
yakın olarak gelişmekte bu da çocuğun
sosyal, duygusal, bilişsel ve akademik
gelişimi üzerine olumlu etki etmektedir.
Bozuklukları Uzmanları ile Aileler
ve Eğitimciler arasında uyumlu bir
çalışmanın olması gerekmektedir.
İşitme kaybı şikayeti veya şüphesi ile
KBB’ye başvuran hastalara ilk olarak
kulak muayenesi (otoskopik muayane)
yapılır ve daha sonra gerekli olan işitme
ve konuşma testlerin yapılması için
odyoloji ünitesine gönderilir. Burada
odyogram, timpanogram OAE ve ABR
testlerinden uygun görülenler hastalara
uygulanır ve bu şekilde hastanın kulak
kepçesinden santral işitme sistemine
kadar olan bölgeler hakkında bilgi sahibi
olunur.İşitme kaybının varlığı durumunda
bu kaybın nereden kaynaklandığı
mutlaka belirtilmelidir.
Ülkemizde her yıl yaklaşık 1.300.000
çocuk dünyaya gelmektedir. Konjenital
işitme kaybı insidansını dünya ortalaması
olarak kabul etsek bile nüfusumuza her
yıl en az 1300 yenidoğan işitme kayıplı
olarak katılmaktadır. Bizdeki verilere
göre bu sayı yılda 2500-3000 işitme
kayıplı yenidoğandır. Çocuklar 4-5 yaş
civarına geldiklerinde bu sayı beş misline
ulaşmaktadır. Nüfus artış hızının yüksek
olduğu ülkemizde bu durum önemli
çocuk sağlığı sorunları arasındadır.
Bebekler işitme cihazı kullanmaya
ne zaman başlamalıdır?
İşitme cihazı kullanması gereken
bebeklere altı aylık iken işitme cihazı
uygulandığında dil ve konuşma
gelişimleri, daha geç yaşta cihaz
kullanmaya başlayan bebeklere göre
daha iyi gelişmektedir. Erken tanı ve
erken işitme cihazının kullanılması ile
işitme engelli çocukların dil gelişimlerinin
ve buna bağlı olarak akademik
başarılarının artması konusundaki
görüşler, evrensel boyutta işitme
taraması yöntemlerinin oluşturulmasını
sağlamıştır.
İşitme tarama programı
Sağlık Bakanlığının yürüttüğü işitme
tarama programı sayesinde yenidoğan
bebeklerin tamamına yakınına işitme
taraması yapılamaktadır. Bu testlerden
kalan bebekler ile televizyonu yakından
izleyen, söylenileni birkaç kez tekrar
ettiren, arkadan seslenildiğinde dönüp
bakmayan, okul başarısında düşüş
olan ve yukarıda bahsettiğim yaşamın
üç ayrı döneminde ortaya çıkan risk
faktörlerinden bir veya bir kaçının varlığı
olan çocuklar uzman kişiler tarafından
değerlendirilmelidir. Bu noktada Kadın
Doğum, Çocuk Hastalıkları, Kulak Burun
Boğaz Hastalıkları, İşitme Konuşma
İşitme cihazları, teknolojinin gelişmesi
ile birlikte hem teknik özellik hem de
estetik ve kullanım kolaylığı açısından
çok ilerleme kaydetmiştir. Eski tip analog
33
cihazların yerini sesin her parametresinde
oynama ve ayarlama imkanı sunarak
daha doğal bir sese imkan tanıyan dijital
cihazlar almıştır. Hastanın ihtiyacına
uygun olarak hava yolu ile işitmeyi
sağlayan kulak içi ve kulak arkası işitme
cihazlarının yanı sıra kemik yolu ile
işitmeyi sağlayan gözlük tip ve baş bandı
ile kullanılan işitme cihazları da vardır.
Eğer hastada işitme cihazından fayda
göremeyecek kadar bir işitme kaybının
varlığı halinde halk arasında biyonik
kulak olarak ta adlandırılan Koklear
implant uygulaması yapılmaktadır.Bu
cihazlar normal işitme cihazları gibi bir
kulak kalıbı vasıtası ile kulağa takılan
işitme cihazlarından farklı olarak dış
parçasının yanında ameliyatla iç kulağa
yerleştirilen bir iç parçası vardır. Koklear
implantların çalışma prensibi normal
işitme cihazlarının yaptığı gibi dışarıdan
gelen sesleri toplayıp gçlendirerek dış
kulak yoluna vermekten ziyade dışarıda
gelen sesleri alarak elektrik enerjisine
çevirerek direkt olarak işitme sinirine
vermektir. Böylece bir anlamda işlevini
yitiren iç kulağın yerini almış olur.
Sonuç olarak işitme kayıplı çocukların
sahip oldukları işitme kaybı özellikle
konuşma ve lisan gelişimini etkiler.
Bunun yanı sıra çocuğun sosyal,
duygusal ve zihinsel gelişimi de
değişik derecelerde etkilenmektedir.
Etkilenmenin şiddeti işitme kaybının
derecesine paralel artmaktadır. Bu
nedenle işitme kaybı olan bebeklerde
en kısa zamanda düzeltici önlemler
alınmalıdır.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
DOÇ. DR. ALİ TİTİZ
Ekol K.B.B. Hastanesi
Koklear İmplant
İşitme kaybına bağlı olarak gelişen
sorunların çözümü, bireyin toplumsal
yaşama güçlü bir şekilde katılımını
sağlamakta ve yaşam kalitesini
arttırmaktadır. Bu sorunun çözümünde,
bireyin sahip olduğu işitme kaybı
düzeyine bağlı olarak çeşitli seçenekler
karşımıza çıkmaktadır. Günümüzde, bu
seçenekler arasında en dikkat çekici
uygulamalardan biri de koklear implant
ile işitmenin sağlanabilmesidir.
Koklear implant nedir?
Koklear implant, işitme cihazlarından
az veya hiç yarar sağlayamayan ileri
ve çok ileri derecede sensörinöral
(sinirsel) işitme kaybı olanlara yardımcı
olmak için tasarlanmış elektronik bir
aygıttır. Bir Koklear İmplant sistemi iki
kısımdan meydana gelir. Bunlar; ameliyat
ile yerleştirilen implant parçasının
oluşturduğu iç kısım ile konuşma
işlemcisi, kontrol ünitesi (mikrofon,
hassasiyet ve ses ayar kontrolü), pil
yuvası ve aktarıcı mıknatısı içeren
dış kısımdır (kulak arkasına takılır).
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
Koklear implantın çalışma şekline
baktığımızda; sesler, dış parçadaki
mikrofon tarafından alınır ve elektriksel
sinyallere dönüştürülür. Dış seslerin
oluşturduğu sinyaller konuşma
işlemcisine ulaşır ve burada kodlanır
(özel biçimde şifrelenmiş elektriksel
uyarımlar). Uyarımlar aktarıcıya yollanır
ve buradan radyo dalgaları vasıtasıyla
deriden geçip implant'a ulaşır. İmplantın,
koklea'da bulunan elektrotlarına bir
dizi elektriksel uyarım kurgusu yollanır.
Elektriksel olarak direkt uyarılan işitme
siniri uyarımları alır ve beyindeki üst
merkezlere yollar. Beyin bu sinyalleri ses
olarak algılar.
için gereklidir. Bu değerlendirmeler
özel implant merkezi olan kurumlarda,
pek çok aşamayı içerecek şekilde
multidisipliner bir ekip tarafından
gerçekleştirilir.
Koklear implant ekibi içerisinde
hangi branşlar yer alır?
Bu ekip içerisinde aşağıdaki branşlar yer
almaktadır;
1. Otolog (Kulak Burun Boğaz Uzmanı);
Medikal değerlendirme (işitme kaybı
sebeplerinin araştırılması ve genel sağlık
durumunun değerlendirilmesi) ve koklear
implant cerrahisinin uygulayıcısı,
2. Odyolog; İşitmenin değerlendirilmesi,
konuşma işlemcisinin programlanması ve
takip,
Doğuştan veya sonradan sensörinöral
(sinirsel) işitme kaybına uğrayan
çocuklar veya yetişkinler, koklear
implant’ tan her iki kulak içinde etkin
bir biçimde yarar sağlayabilir. Tabii ki
bu sistemin uygulanmasından ne kadar
yarar sağlanacağını kesin tahmin etmek
mümkün olmamakla birlikte çeşitli
değerlendirmeler uygulamanın başarısı
3. Eğitim odyoloğu; Ameliyat
öncesi ve sonrası konuşma ile lisan
değerlendirilmesi ve ameliyat sonrası
konuşma eğitiminin düzenlenmesi,
4. Psikolog; Psikolojik değerlendirme ve
aile desteği,
34
5. Radyolog; Ameliyat öncesi, bilgisayarlı
tomografi ve manyetik rezonans ile
radyolojik değerlendirme,
eğitim programlarını takip edebilecek
karalılıkta olması,
f. İşitme cihazı ile yapılan uygun
konuşma testlerinde ve
rehabilitasyon programında yeterli
performansı göstermesi
6. Nörolog, Göz Hastalıkları Uzmanı ve
Psikiatri Uzmanı; İmplant adaylarında
karşılaşılan özel durumlarda destek için
ekibe dahil olan uzmanlık dalları (burada
adı geçmeyen diğer uzmanlık dalları ile
de her zaman irtibat kurulabilir)
g. Uygulamanın kesin olarak
yapılamayacağı tıbbi sorunların
olmaması,
Genel olarak bu koşulları sağlayan
adaylarda, 5 yaşından önce tercihen 3
yaştan önce koklear implant uygulaması
yapılırsa çalışmalar implant başarısının
en yüksek olduğunu göstermektedir.
Ne kadar uzun süre ileri derecede işitme
kaybı ile yaşanmışsa, implant'tan yarar
elde etme de o kadar azalacaktır.
Kimler koklear implant
kullanmalıdır?
Koklear implant’ ın kimlere
uygulanabileceği konusundaki genel
kriterlere bakacak olursak;
1. Çocuklar için;
a. Bilateral ileri veya çok ileri derecede
sensörinöral işitme kaybı,
2. Erişkinler için;
a. Bilateral çok ileri derecede
sensörinöral işitme kaybı ( Saf ses
hava yolu ve kemik yolu işitme
eşikleri; 1000, 2000, 3000 ve 4000 Hz’
lerdeki ortalama eşiklerin 90 dB’den
daha kötü olması ve işitme cihazı
ile konuşmayı ayırt etme skorunun
%30’un altında olması ),
b. Hastanın işitme cihazı ile ses
deneyiminin olması,
c. İştme cihazından çok az veya hiç
yararlanmaması (hasta en az 3 ila 6 ay
izlenmeli),
d. Alilenin iyi motive ve beklentilerinin
gerçekçi olması,
b. Çocuklar için olan genel kriterler
erişkinler içinde geçerlidir,
e. Ailenin ameliyat öncesi ve sonrası
35
Çocuklarda olduğu gibi lisan yaşı ile
kronolojik yaş arasındaki fark 3-4 yaş
üzerinde ve işitme cihazı deneyimi
olmamış ise implant uygulaması başarısı
büyük ölçüde azalmaktadır.
Koklear implant kimlere
uygulanmamalıdır?
Uygun hastaların belirlenmesinde
yukarıdaki kriterlerin içinde niçin
koklear implant’ ın uygun olmayacağının
cevabının da verilmesi gereklidir.
Koklear implant sistemleri dünyanın
her yerinde binlerce insan tarafından
başarıyla kullanılmasına rağmen bazı
özel durumlar koklear implant'ı birey için
uygun kılmayabilir. Bu özel durumların
bazıları şunlardır:
1. İşitme "çok iyidir"; İyi ayarlanmış bir
işitme cihazı bir kişiye yeterli konuşma
ve anlama kapasitesi sağlıyorsa
(dudak okuma yardımı ile bile olsa)
bu seçenek koklear implant'tan daha
iyidir,
2. Çok uzun süre ileri derecede işitme
kaybı; eğer işitsel sinir hiç veya çok
uzun zamandır uyarılmadıysa, ses
bilgilerinin beyine yeterli biçimde
iletilmesi mümkün olmayabilir,
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
3. İşitme kaybının ana nedeni koklea
değildir; İşitme kaybının nedeni iç
kulak ile ilgili değilse koklear implant
yarar sağlayamaz,
4. Ameliyatın başarısız olma olasılığı;
eğer koklea, elektrotları alamayacak
kadar kötü durumda veya işitsel sinir
hasarlı veya mevcut değilse standart
Koklear İmplant'ın yarar sağlaması
olanaksızdır,
5. Tıbbi olarak uygunsuzluk; hasta
anestezi ve ameliyata dayanabilecek
kadar sağlıklı olmalıdır. Ayrıca hasta
ameliyat sonrası programlara uyacak
ve cihazın dış parçalarını takacak
koşullarda olmalıdır.
6. Uygun olmayan beklentiler; hastalar
ve ailelerinin koklear implant
sistemlerinin sağlayacağı yararlar
konusunda gerçekçi beklentiler içinde
olmaları çok önemlidir.
7. Aile veya eğiticilerin yetersiz desteği;
koklear implant sistemin başarılı
olması için ailenin veya hastaya
bakanların desteği çok önemli bir
faktördür. Özellikle çocuklarda bu tür
destek yaşamsal önem taşır.
İmplanttan nasıl yarar sağlanabilir?
Koklear implant için uygun adayın
belirlenmesi ile implanttan nasıl yarar
sağlanacağını şu şekilde özetlenebilir;
1. Günlük sesleri işitme; neredeyse
tüm kullanıcılar, çevresel sesleri
duyma yeteneğine sahip olurlar ki, bu
şekilde trafik, alarm veya siren gibi
sesleri duyacaklarından daha güvenli
olacaklardır,
2. Konuşmayı anlama; özellikle
çocuklarda bu algılama zaman
almaktadır. Bu şekilde bireyin günlük
iletişimi kolaylaşmakta ve dudak
okumaya gereksinim azalmakta hatta
bazılarında ortadan kalkmaktadır,
3. Konuşma becerisi; kullanıcı kendi
konuşmalarını ve başkalarının
konuşmalarını işiterek kendi
konuşmasını düzeltebilir. Bu şekilde
müzik faaliyetlerini de içerebilen sosyal
ve eğitsel faliyetlerde başarı şansını
yakalayabilirler,
4. Telefon kullanımı; dudak okuma
olmaksızın konuşmayı anlamaya başlayan
kullanıcılar telefonla konuşma yeteneğini
de kazanabilirler.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
Koklear implant ameliyatı nasıl
yapılır, daha sonraki aşamalar
nelerdir?
Koklear İmplant sistemlerin kullanımı
genellikle kolay olmasına karşın, bazı
önlemler alınmalıdır;
Her açıdan ameliyat için hazır olan aday
için Koklear İmplant operasyonu genel
anestezi altında yaklaşık 2-4 saat sürer.
Koklear İmplant operasyonu riski diğer
kulak operasyonları ile eş değerdedir.
Kulak arkasındaki operasyon bölgesinde
saç traş edilir. Kulak arkası kemikte
implant için yer açılır. İç kulağa küçük
delik açılır. Elektrot taşıyıcısı kokleaya
(iç kulağa) sokulur. Elektrot taşıyıcısı
ve implant paketi sabitlenir. Yara
kapatılmadan önce elektrot fonksiyonu
test edilir. Genellikle hastalar ayıldığında
rahatsızlık duymaz. Ameliyat sonrası
infeksiyon riski açısından koruyucu
antibiyotik tedavisi verilir. Hastanın
ihtiyacı olursa ağrı kesici verilebilir.
Hastalar genellikle aynı gün içinde
ayağa kalkarlar. Hastanede kalış süresi
genellikle 3 ila 5 gün kadardır.
a. Cihazın dış parçası daima kuru olmalı,
b. Radyo dalgaları bazı kullanıcılar
için geçici olarak sesin bozulmasına
neden olabilir,
c. Başa ciddi darbe etkisi yapabilecek
boks ve benzeri sporlardan
kaçınılmalı,
d. Cihazın bozulması riski; herhangi
teknik bir cihazda olduğu gibi,
İmplant'ın da küçük bir bozulma riski
vardır. Çok ender olarak görülmesine
rağmen, böyle bir durumda, yeni bir
cihaz ile değişim yapılmalı,
2. Düzenli tıbbi muayeneler; ameliyat
sahası ve bireyin genel sağlık durumu
düzenli olarak doktor tarafından kontrol
edilir,
3. Konuşma işlemcisinin düzenli olarak
tekrar programlanması; kullanıcılar
işlemcinin yeniden programlanması
için düzenli olarak takibe gelmelidir. Bu
sayede odyolog implantın fonksiyonlarını
kontrol edebilir. Odyolog küçük
değişiklikler, iyileştirmeler yapabilir,
böylece kullanıcı sistemden en büyük
yararı sağlamaya devam eder,
Konuşma işlemcisi operasyondan 3-6
hafta sonra takılır. Bu işlem odyolog
tarafından yapılır. Her kullanıcı için özel
olarak ayarlanır. Konuşma işlemcisinin
programı sesin tınısı, gürlüğü ve
zamanlama ayarlarını içermektedir. Bu
ayarlama sırasında konuşma işlemcisi
bilgisayara bağlanır. Bilgisayar, kontrol
edilmiş seviyelerde sinyaller üretir.
Kullanıcı için duyabileceği en az ses
seviyesi (eşik seviyesi) ve en yüksek fakat
rahatsız etmeyen ses seviyesi (en rahat
seviyesi) belirlenir Kokleanın içindeki
tüm elektrotlar için bu iki seviye ayrı
ayrı saptanır. Bu bilgi kullanılarak bir
program yaratılır. Bu program, sesleri
bu iki seviyenin arasında yerleştirir.
Böylece sesler duyulur, fakat hastayı
rahatsız etmez. Takip eden seanslarda
bu program tekrar ayarlanır. Takip
sürecinde, kullanıcı ve ailesi koklear
implant ekibi tarafından en büyük
yararı sağlamak için düzenlenmiş takip
programına mutlaka uymalıdır. Takip
programı, kliniklere bağlı olmakla birlikte
aşağıdakileri aşamaları kapsayabilir;
4. Konuşma ve dil terapisi; özellikle
çocuklar için düzenli konuşma ve dil
terapisi eğitim odyoloğu tarafından
düzenlenir,
5. Çocuklar için eğitsel tavsiye ve destek;
çocuklar, işitme engelliler ile çalışmaya
yetkili eğitimci uzman ile düzenli bir
bağlantı kurarlar. Bu şekilde çocuğun
gelişimi kayıt altına alınmış olur.
Sonuç olarak, ilk tek kanallı implantın
takıldığı 1961’den bugüne koklear
implant uygulanan hastalarda dikkat
çekici sonuçlar alınacağını kimse tahmin
edemezdi. Ülkemizde de 1987 yılında
Eskişehir’ de Dr. Bekir Altay tarafından
başlatılan ve 2005 yılından beri Ankara
Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kulak Burun Boğaz Kliniklerinde de
yoğun bir şekilde başarı ile yapılan
koklear implant uygulamalarında ki
gelişmelerin gelecek yıllarda artarak
devam edeceği açıkça görülmektedir.
1. Yardım, tavsiye ve destek; yardım
sadece teknik sorunlar için değil, genel
sorunlar içinde sağlanmalıdır. Ekip
koklear implant kullanıcıları ve aileleri
için destek grupları hakkında bilgi verir.
36
37
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
DOÇ. DR. YAVUZ FUAT YILMAZ
ANEAH K.B.B. Kliniği
Çocuklarda Tıkayıcı Uyku
Apnesi Sendromu
İlk olarak 1836 yılında Charles Dickens’ın
masal kitabında tanımladığı, 1918’de
William Osler tarafından bu masaldaki
tariflenen kişilere benzer, obez ve
hipoventilasyonun eşlik ettiği hastalara
“Pickwickian Sendromu” teriminin
kullanılmasından ve 1916 da tıkayıcı uyku
apnesi sendromu (Obstructive Sleep
Apne Syndrome-OSAS) tanımlamasına
kadar çok fazla gelişmelerin
gözlenmediği bu hastalık grubunda,
bu tarihten itibaren günümüze kadar
tanımlamalarda ve hastalık gruplarında
hızlı bir ilerleme kaydedilmeye
başlanmıştır. Erişkinlerdeki OSAS
tanımlamasından yaklaşık 10 yıl sonra
Guilleminault, pediatrik OSAS terimini
ortaya atarak yeni bir grubun varlığını
göstermiştir Tedavi edilmeden kalırsa
ciddi komplikasyonlara neden olabilen
OSAS ve buna bağlı semptomlara
çocukluk döneminde sık karşılaşılır.
Tüm gelişmelere ve bilgi artımına
rağmen günümüzde dahi tanı ve tedavi
konusunda tam bir fikir birliği maalasef
bulunmamaktadır.
OSAS birçok hastalık tablosunun
görülebildiği “Uyku Hastalıkları”
yelpazesi içinde en sık görülen
patolojidir. Bir ucunda basit horlamanın
yer aldığı bu grubun diğer ucunda yüksek
morbidite ve zaman zaman mortalite
ve komplikasyonlarla seyreden OSAS
bulunmaktadır.
Son 2-3 on yılda, horlama ve uykuda
nefes kesilmesi yakınmaları ile Kulak
Burun Boğaz hekimlerine başvuran
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
38
hasta sayısı belirgin şekilde artmaktadır.
Temelde erişkin hastalığı olarak bilinen
OSAS, etyoloji, tanı ve tedavideki bazı
farklılıkları ile çocukluk döneminde de
sıklıkla görülebilir ve erişkinlerdeki gibi
ciddi morbiditeye neden olabilir.
konudaki araştırmaların ve tecrübelerin
artması ve buna bağlı daha sık tanı
konulması nedeniyle artmaya başladığı
da bir gerçektir. Ayrıca OSAS’ ta tedavi
seçeneği olan adenotonsillektomi
sayılarının azalması da göreceli
olarak insidansının artışına sebep
olabilmektedir.
Epidemiyoloji
Pediatrik OSAS yeni doğanlardan
adölesanlara kadar her yaşta görülebilir.
Epidemiyolojik açıdan yetişkinlerde
sıklıkla erkek populasyonda sık
görülmesine rağmen pediatrik
OSAS her iki cinste de eşit sıklıkta
görülmektedir. Ancak yakın zamana
kadar ilgi görmemesi nedeniyle
yetişkinlerdeki kadar kesin ve net
rakamlarla sıklığı belirlenmemiştir. Aynı
zamanda tanı kriterleride yetişkinlerdeki
gibi kesin hatlarıyla belirtilememektedir.
Yine de genel olarak pediatrik yaş
grubunda populasyonun %10’nun
horladığı ve yine bu populasyonda %1-3
oranında OSAS olduğu ve 4-7 yaşları
arasında pik yaptığı bilinmektedir. Son
yıllarda pediatrik OSAS tanısının bu
Fizyopatoloji
Üst hava yollarının açıklığı ve dolayısıyla
genişliği, üst solunum yollarını
açmaya çalışan (iskelet sistemi ve
bunu çevreleyen kasların tonusu) ve
kapatmaya çalışan (yapısal özellikler
yanında özellikle inspirasyondaki negatif
basınç) mekanizmaların birbirlerine olan
üstünlüklerine bağlıdır. Bu iki sistem
arasındaki fark transmural basınç olarak
ifade edilir. Bu farkın pozitif artışları üst
solunum yollarının genişliğini sağlayan
yegane güç olarak bilinmektedir.
Bunlara ek olarak fizyopatolojide iki
önemli fizik kuralı da bilinmelidir.
Bernoullı Prensibi: Bir pasajdan geçen
39
hava, pasajın kenarlarına negatif basınç
(vakum) etkisi yapar. Boşluk ne kadar
daralırsa bu etkide o kadar artar.
Venturı Etkisi: Pasaja giren hava akımı
hızı, pasajın daralmasıyla akselere olarak
artar.
Dar pasajdan (daralmış üst solunum
yolları) geçen hava venturi etkisine göre
daha hızlıdır ve hızlı hava akımı Bernoulli
prensibine göre de çeperde daha fazla
negatif basınca sebep olur. Tüm bu
kurallara göre bir kısır döngü ortaya
çıkar. Sonuçta apne ve hipopneler
artarak devam eder. Apneyi takiben
kanda O2 basıncı düşer, CO2 basıncı
yükselir ve pH düşer. Bu gelişmeler
santral sinir sistemi kemoreseptörlerini
uyararak, kişinin apneden kurtulması
için refleks olarak uyanmasına, tekrar
kasların tonusunun artmasına ve negatif
basıncı yenerek kollabe bölgenin
açılmasına neden olur. Dolayısı ile hava
akımı tekrar başlar, apne ortadan kalkar
ve O2 basıncı yükselir, CO2 basıncı düşer
ve pH yükselir. Kişi tekrar uykuya dalar.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
Bu şekilde uykuya dalma, apne, uyanma
periyotları uyku boyunca devam eder.
Fizyopatolojik reaksiyonlar bunlarla
sınırlı kalmayıp, sistemik sorunlara yol
açabilen gelişmeler de olabilir. Bunun
sonucunda; açıklanamayan ani gece
ölümleri, pulmoner hipertansiyon,
sağ kalp yetmezliği, polisitemi, gün
boyu uyuklama hali, kişilik ve davranış
bozuklukları ve huzursuz uyku
görülebilir. Erişkinlerde OSAS’ın ölümcül
bir hastalık olabileceği iyi bilinmesine
rağmen, çocuklarda bu konu da çok
net değildir. Çocuklarda OSAS’a
bağlı ölüm, genellikle kraniyofasiyal
veya nöromusküler hastalıkları
olan çocuklarda perioperatif olarak
görülmektedir. Ayrıca ani yenidoğan
ölüm sendromu ile OSAS arasında ilişki
olabileceği de zannedilmektedir.
Etyoloji
Teorik olarak burun ucundan glottik
bölgeye, hatta yenidoğanda subglottik
bölgeye kadar olan üst solunum yolunu
daraltan tüm
OSAS’da üst havayolu kollaps
bölgesi hemen daima farenksdedir.
Ancak kollaps bölgesi kişiden kişiye
değişebileceği gibi, aynı kişide de zaman
zaman değişiklik gösterebilir. Ayrıca
vücut ve başın pozisyonu, uykunun
evresi ve kas tonusundaki değişikliklere
bağlı olarak da kollaps bölgesi değişebilir.
Kollaps bölgesine göre üst havayolu 3
tipe ayrılarak sınıflandırılır. Tip I – üst
farengeal (velofarengeal - palatal) bölge,
Hikaye
Erişkilerden farklı olarak major ve
minör yakınmalar yerine, gündüz
ve gece yakınmaları olarak iki ana
gurupta incelenmesi pediatrik OSAS
için daha uygundur. Özellikle gece
yakınmaları çok belirgindir ve aileler bu
yakınmalarla çocuğunu hekime getirir.
Gündüz yakınmaları ise hastalığın ilk
dönemlerinde belirgin değildir ve sıklıkla
ebeveynler tarafından belirtilmez,
ancak sorgulandığında ortaya çıkar.
Unutulmamalıdır ki tüm bu yakınmalar
üst solunum yolu enfeksiyonları
esnasında da ortaya çıkabilir ya da
var olan yakınmaların şiddeti artabilir.
Yakınmalar içinde en tipik olanı gece
horlamaları ve uykuda apne nöbetleridir.
Horlama, üst farengeal bölgenin
yumuşak damak, uvula ve lateral duvarı
gibi titreşebilen bölümlerinde, basınç
Tip II– üst-alt farengeal bölge (kombine),
Tip III – alt farengeal (retrolingual) bölge.
Üst havayolunun en dar bölümü
velofarenks düzeyinde üst farenks
seviyesidir. Bu nedenle bu alan kollapsa
en duyarlı bölgedir ve palatal tıkanıklık
tek başına veya diğer bölgelerdeki
kollaps ile birlikte OSAS’lı hastaların %5080’inde görülür.
Pediatrik OSAS’da etyolojik nedenler 4
ana başlıkta toplanabilir:
1. Anatomik nedenler,
$ Yumuşak doku ve
2. Kraniyofasiyal sendromlar,
$ İskelet sistemi patolojileri OSAS’a
neden olabilir
3. Nöromusküler nedenler,
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
Pediatrik OSAS’da en sık görülen neden
adenotonsiller hipertrofidir. Ancak
adenoid ve/veya tonsil boyutunun da her
zaman OSAS varlığı veya şiddeti ile ilişkili
olmadığı, adenoid ve tonsilin mutlak
boyutundan çok bu yapıların göreceli
olarak farengeal boşluğa göre oranının
daha anlamlı olduğu unutulmamalıdır.
4. Diğer nedenler
40
değişikliği ve hava akımının kısıtlanması
sonucunda oluşan türbülansa bağlı
çıkan sestir. Horlama şiddeti ve OSAS
şiddeti arasında bir ilişki olmamasına
rağmen, her OSAS’lı çocuk horlar. Ancak
her horlayan çocukta OSAS olmayabilir.
Erişkinlerde çok tipik olan horlamaların
apne atakları ile kesilmesine, çocuklarda
tipik olarak saptanmayabilir.
erişkinlerdekine zıt olarak yaşıtlarına
göre daha az gelişmişlerdir ve zayıf -cılız
görünümdedirler.
Tanı
OSAS’ lı çocukların tanısında, tüm
OSAS’lı hastalarda olduğu gibi, hikaye
ve fizik muayeneden sonra kullanılan
altın standart yöntem polisomnografidir
(PSG). Çocukların en az 4 saatlik bir
uyku süresince monitörize edilmesi
ve bu işlem için çoğunlukla çocuk
ve ebeveynin bir geceyi hastanede
geçirmesi gerekmektedir. PSG imkanının
her hastanede olmaması, bulunduğu
merkezlerde de test için gönderilen
hasta sayısının fazla olması ve maliyetinin
yüksek olması gibi olumsuz şartlar
nedeniyle yerine bazı yeni tetkikler
konulmaya çalışılsa da hala daha üstün
bir tanı aracı tanımlanamamıştır.
Yine erişkinlerde sıklıkla saptanan
gündüzleri aşırı uyuklama hali de,
pediatrik OSAS’da belirgin olmayabilir.
Bu nedenle erişkinlerin günboyu aşırı
uyuklama halinin değerlendirilmesinde
önemli bir yer tutan “Epworth Uyuklama
Ölçeği (Epworth Sleepiness Scale)”nin
pediatrik OSAS değerlendirilmesinde
pek yeri yoktur. Buna karşılık pediatrik
OSAS’da düşük okul performansı,
davranış bozuklukları, hiperaktivite,
hırçınlık, çabuk yorulma ve gelişmebüyüme geriliği ön plandadır. OSAS
nedeni ile adenoidektomi ve/veya
tonsillektomi uygulanan çocuklarda
operasyon sonrası ağırlık ve vücut kitle
indekslerinde artma olduğunu saptayan
birçok çalışma mevcuttur. Diğer önemeli
semptomlar sık sık uykudan uyanma,
huzursuz uyku, kabus görme, enürezis,
terleme, sabah uykudan dinlenemeden
uyanma ve uykuda yürüme sayılabilir.
Tedavi
OSAS’ta esas tedavi, sebep olan
patolojinin ortadan kaldırılması ya da bu
patolojinin sebep olduğu daralmaların
eksternal kuvvetlerle bir şekilde
üstesinden gelinmesidir. Çocuklarda
OSAS’a sebep olan en sık patolojilerin
(%95) adenotonsiller hipertrofi olması
ve diğer sebepleri de göz önüne
alınca, tama yakınının cerrahi ile
düzeltilebilir olması nedeniyle, en sık
tedavi yöntemi cerrahidir. Bu cerrahi
yöntemler içindede en sık uygulananı
adenotonsillektomilerdir. OSAS’ta tanı
yöntemleri ve hekim tecrübelerinin
son yıllarda artması nedeniyle
OSAS endikasyonuyla ile yapılan
adenotonsillektomi sayılarında gittikçe
artmaktadır. Diğer anatomik sebeblerden
(koanal atresi, septum deviasyonları,
konka hipertrofileri…..) cerrahi ile
düzeltilmesi mümkün olanlar içinde
spesifik patolojilerin ortadan kaldırılması
tedavide yeterlidir. Özellikle şiddetli
kraniofasial anomalilerin eşlik ettiği
bazı hastalarda trakeotomi de nadiren
gerekli olabilmektedir. Yetişkinlerde
sık kullanılmasına rağmen, çocuklarda
eğer çok şiddetli düzeltilemeyecek
anatomik patolojiler söz konusu değilse
pozitif havayolu tedavisine gerek
duyulmamaktadır.
Fizik Muuayene
Bu hastalara mutlaka ve ayrıntılı olarak
tam bir kulak burun boğaz ve baş-boyun
muayenesi yanında sistemik muayene de
yapılmalıdır. Kulak burun boğaz ve başboyun muayenesinde
kraniyofasiyal, orofasiyal ve
maksillofasiyal bulgular dikkatle
incelenmelidir. Genellikle OSAS’a neden
olan patolojinin lokalize olduğu yer
olmasından dolayı orofarenks muayenesi
özenle yapılmalı ve tonsil boyutu
değerlendirilmelidir. Başta adenoid
vejetasyon olmak üzere, kronik burun
tıkanıklığı yapan durumlarda ortaya
çıkan “adenoid yüz” en sık saptanan
bir diğer muayene bulgusudur. Ayrıca
kardiyak ve pulmoner fonksiyonlar eğer
şüphe ediliyorsa mutlaka incelenmeli,
beraberinde fizik ve mental gelişim
değerlendirilmelidir. Fiziki olarak
41
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
42
Merck Serono Onkoloji
43
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
DOÇ.DR.AYŞE İRİZ
ANEAH K.B.B. Kliniği
Tonsillektomi ve Adenoidektomi:
Kime, Ne Zaman?
Adenoidler burnun gerisindeki
nazofarenkse (geniz) yerleşen lenfoid
dokudur. Tonsiller (bademcikler) ise
boğazın her iki yanında yerleşen iki adet
lenfoid dokudur. Azalma göstermekle
beraber adenotonsillektomi, toplumda
yapılan en sık kulak burun boğaz
operasyonu olarak yerini korumaktadır.
Adenotonsillektomi için karar verilirken
çocuğun en yakın gözlemcisi olan
ebeveyn öyküsü titizlikle alınmalı ve
her hasta ayrı ayrı değerlendirilmelidir.
Cerrahi endikasyon için adenotonsiller
hastalıklar, temel anatomi ve fizyolojiyi,
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
klinik bulguları ve güncel tıbbi tedavileri
çok iyi bilinmelidir. Bu bilgiler ayrıca
cerrahi için doğru hasta seçimi, girişim
zamanının ve cerrahi teknikler ile
komplikasyonlarının yönlendirilmesinde
de çok gereklidir.
içinde koloniler oluşturulur. Antijenik
uyarım sonucu erken ve geç çocukluk
döneminde büyümeleri devam eder.
Birçok kişide puberte ve erken yetişkinlik
döneminde regresyona uğrar. Tonsildeki
kriptlerden farklı olarak adenoid
dokusu invagine olmuş derin mukozal
kıvrımlardan meydana gelmiştir. Ayrıca
total eksizyona olanak verecek bir fibroz
kapsülü bulunmamaktadır.
Anatomi:
Adenoid vejetasyon; Farengeal tonsil
olarak da bilinen adenoid vejetasyon
dokusu nazofarenks posterior
duvarında trianguler olarak yerleşmiş
bir lenfoid doku kitlesidir. Doğumda
bulunur ve hemen bakteriler tarafından
Tonsilla palatina: Orofarenksin lateral
duvarında yer almış ovoid şekilli lenfoid
kitlelerdir.
44
Farengeal kaslar ön ve arka plikaları
oluşturur. Alt ucu lingual tonsil
dokusu ile dil köküne doğru uzanım
gösterebilmektedir. Tonsillerin ve
adenoidlerin afferent lenfatikleri
yoktur ve diğer lenf notlarından farklı
olarak sadece efferent lenf yolları
bulunmaktadır. Tonsil dokusunda çok
katlı epitel ile örtülü, makroskopik 10
ila 30 kripta adı verilen invaginasyonlar
bulunmaktadır. Kripta epiteli, altındaki
lenfoid dokuya antijeni ulaştıran
mikroporlar ile özelleşmiş kompleks
bir hücre sisteminden (M-hücreleri ile
antijen-işlemci hücreler) oluşmaktadır.
Vücudun lenf bezlerinden farklı olarak,
bu dokularda afferent lenf drenajı
yoktur. Bu nedenle tonsil ve adenoidin
özelleşmiş epiteli, antijenin tutulması ve
immunolojik işlem işin son derece önemli
bir yapıdır.
tonsillerde operasyon önerilmelidir.
Büyük tonsiller son yıllarda tonsillektomi
endikasyonları arasında ilk sırada yer
almaktadır. Hava yolunda darlığa neden
olan tonsiller büyümüş adenoidlerde
olduğu gibi horlama ve uyku apnesine
sebep olmaktadır. Bu durumun
çocukta büyüme gelişme geriliği ve
konsantrasyon bozukluğu başta olmak
üzere birçok olumsuz etkisi vardır.
Asimetrik büyümüş tonsiller:
Asimetrik büyüme tonsilde maligniteyi
düşündürüyorsa tonsillektomi
yapılmalıdır.
Durdurulamayan tonsil kanaması:
Herhangi bir nedenle oluşan ve diğer
yöntemlerle durdurulamayan tonsil
kanamalarında tonsillektomi yapılır.
Tonsillektomiyi hangi durumlarda
önermiyoruz?
Başlıca tonsillektomi
endikasyonları:
Kanama yatkınlığı: Kanamaya meyilli
hastalarda kan tablosunu düzeltmeden
tonsillektomiyi önermiyoruz.
İmmünolojideki gelişmelere parelel
olarak kesin olmamakla birlikte tonsil
dokusunun vücut bağışıklık sistemine
katkısı 3-6 yaşa kadardır. Bu güne kadar
olan bilgiler ışığında, endikasyonu varsa
yapılacak tonsillektomi operasyonu
bağışıklık sisteminde önemli bir problem
yaratmayacağı söylenebilir.
Akut tonsillit: Tonsilde akut infeksiyon
varlığında yapılan tonsillektomi sonrası
kanama riski yüksektir. Bu yüzden
akut infeksiyon düzeldikten sonra
tonsillektomi yapıyoruz.
adlandırılan geniz eti operasyonu
aşağıdaki durumlarda yapılır. Bazı
çocuklarda bunların bir kaçı birlikte
olabilir. Adenoidin akut ve kronik
enfeksiyonları çoğunlukla diğer üst
solunum yolu enfeksiyonları ile bir
aradadır veya onlar ile karışabilir.
Akut adenoidit: Pürülan rinore, burun
tıkanıklığı, ateş, sık olarak otitis media
görülür. Akut enfeksiyon ile birlikte
olan horlama enfeksiyonun düzelmesi
ile kaybolur. Üst solunum yolları
enfeksiyonu ile bakteriyel rinosinüzitten
ayrılması son derece zordur.
Rekürren akut adenoidit: 6 ay içinde
birbirinden ayrı dörtten fazla akut
adenoidit atağını tarif eder. Rekürren
akut sinuzitten ayrılması oldukça zordur
ve radyolojik inceleme gerekir.
Kronik adenoidit: Sürekli burun akıntısı,
nefesin kokması, postnazal akıntı, kronik
konjesyon ile karekterli bir tablodur.
Benzer semptomlar
kronik sinuzitte de
olduğundan
ikisinin
ayrılması
zorluk
İlaç kullanımı: Aspirin ve oral
antikoagulan ilaçları kullanan hastalar
1 hafta önceden ilaçları kesilerek
tonsillektomi yapılabilir.
Tekrarlayan ve kronik enfeksiyonlar:
Eskiden tonsillektomilerin en sık nedeni
olarak belirtilirdi. 39-40 dereceye varan
yüksek ateş, kızarık ve kıriptik tonsillit,
boğaz ağrısı ve servikal lenfadenopati ile
seyreden tonsil enfeksiyonunun bir yılda
7, ardı ardına iki yılda 5, veya ardı ardına 3
yılda her yıl 3’er kez olması tonsillektomi
endikasyonudur.
Polio epidemilerindede tonsillektomi
önerilmez. Uyku apnesine yol
açan büyük tonsiller dışında
tonsillektomi genellikle 3 yaş
ve üzerinde önerilir.
Adenoidektomi:
Kronik tonsillitte ise sürekli boğaz ağrısı,
servikal ağrılı lenfadenopati, ağız kokusu
ve tonsil taşı bulunabilir.
Farengeal tonsil olarak
bilinen adenoid dokusu
genizde yer alan ve
doğumda bulunmakla
beraber tekrarlayan
enfeksiyonlar ile
büyüyebilen bir lenfoid
dokudur. Çoğunlukla
puberte ve erken
erişkinlik döneminde
regresyona uğrar (küçülür).
Adenoidektomi olarak
Difteri taşıyıcılığı, tedaviye yanıtsız
streptekok taşıyıcılığı, peritonsiller
abse ve tekrarlayan otitis media
diğer endikasyonları oluşturur. Tonsil
enfeksiyonlarının hepsi tonsillektominin
relatif endikasyonları arasındadır ve
uzun süreli hasta takibi veya ciddi bir aile
öyküsü alınarak yapılmalıdır.
Büyük tonsiller: Solunum, yutma ve
konuşmayı etkileyecek kadar büyük
45
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
gösterir. Sinuzit ile birlikte görülse de
otitis media daha çok kronik adenoiditte
görülen bir durumdur.
Adenoidektomi endikasyonları
Aşırı derecede büyümüş geniz eti:
Bu durum ağız solunumu, horlama
ve uyku apne (uyku sırasında nefesin
durması) gibi belirtilere yol açar. Kronik
hipoksi çocukta anormal yüz ve diş
gelişimine ve konsantrasyon azlığına
yol açabilir. Ağız açık duruş, uzamış
ve düzleşmiş orta yüz bölgesi, göz
altında siyah halkalar "adenoid yüz"
görünümünü oluşturur. Bu durum
özellikle çocuklarda okul başarısını
etkiler. Benze şikayetler tekrarlayan
solunum yolu enfeksiyonlarında ve
alerjik rinosinüzitlerde de olmaktadır.
Bu nedenle geniz eti ameliyatlarında
karar mutlaka aile ile birlikte verilmelidir.
Çünkü en iyi gözlemci ailedir. Büyümüş
adenoid dokusu ayrıca ‘’nazolali’’ denilen
nazale konuşma bozukluğuna yol
açabilir. Adenoid dokusunun büyüklüğü
genellikle fizik muayenede anterior ve
posterior rinoskopi ve fleksibl fiberoptik
bakı ile kolaylıkla değerlendirilebilir.
Obstrüksiyon için tipik bulgu ve
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
kendiliğinden küçülme potansiyeline
sahiptir. Bu nedenle operasyon kararı
hastanın muayene bulgular, kliniği ve
aile öyküsü ile beraber hasta bazında
verilmelidir. Nitekim çok büyük adenoid
dokusunun yol açtığı büyüme, gelişme
geriliği ve öğrenme problemleri kalıcı
olabilmektedir.
semptomların varlığında lateral kraniyal
radyografi gereksizdir.
Östaki tüpü tıkanıklığına bağlı orta kulak
hastalıkları: Orta kulak havalanmasını
ve temizlenmesini sağlayan östaki tüpü
genizde adenoid dokusuna yakın olduğu
için büyük adenoid dokusu tüp ağzını
tıkayabilmektedir. Bu durum tekrarlayan
orta kulak enfeksiyonuna ve seröz
otitis media dediğimiz orta kulakta sıvı
birikmesine neden olur. Belirtileri kulak
ağrısı ve işitme azlığıdır. Tedaviye yanıt
vermeyen seröz otitis media hastalarında
kulak zarına tüp takılması yanında
adenoidektomi endikasyonu da vardır.
Adenoidektomiyi hangi
durumlarda önermiyoruz?
Yarık damak dudak ve Down sendromlu
çocuklarda dikkatli muayene ve inceleme
yapılması gerekir. Adenoid cerrahisinin
düşünüldüğü her hastada damak mutlaka
çok iyi bir şekilde değerlendirilmelidir.
Gizli veya belirgin submukozal
damak yarığı adenoid hiperplazisi ile
maskelenebilir. Bu çocuklara yapılan
adenoidektomi sonrası “velofarengeal
yetmezlik” (seslerin ve yiyeceklerin
genize kaçması) gelişebilir, konuşma ve
yutma etkilenebilir. Yine tonsillektomide
olduğu gibi kanama yatkınlığı
olanlarda dikkatli davranılmalıdır.
Ayrıca adenotonsillektomi operasyonu
sırasında servikal vertebra problemi olan
hastalarda, hiperekstansiyondan dolayı
dikkatli olunmalıdır.
Adenoidlerin neden olduğu tekrarlayan
veya kronik sinüs infeksiyonları: Aynen
kulak probleminde olduğu gibi büyümüş
veya infekte adenoidler sekresyonların
burunda birikmesine veya tekrarlayan
sinüs infeksiyonlarına neden olabilir. Bir
çok cerrah çocukluk çağı ciddi sinüzitlerin
tedavisinde birinci basamak tedavi olarak
adenoidektomiyi tercih etmektedir.
Ameliyat olmadan beklenebilir mi?
Halk arasında geniz eti olarak bilinen
adenoid dokusu 10 yaşından sonra
46
Ebixa® 10 mg Film Tablet, Ebixa® 5 mg/basış Oral Solüsyon:
Her bir film tablet 8,31 mg memantine eşdeğer 10 mg
memantin hidroklorür ihtiva eder. Pompaya her bir basışta
0,5 ml (0.5 g)’sinde; 5 mg memantin hidroklorür (4,16 mg
memantine eşdeğer) içeren çözelti akar. Memantin; voltajbağımlı, orta afiniteli ve kompetitif olmayan bir N-metil-Daspartat (NMDA) reseptör antagonistidir. Endikasyonları:
Orta ve şiddetli evre Alzheimer hastalığı tedavisinde
kullanılır. Pozoloji ve uygulama şekli: Önerilen idame
dozu günde 20 mg’dır. Yan etki riskini azaltmak için, idame
dozuna ilk üç hafta boyunca, haftada 5 mg’lık artışlarla şu
şekilde ulaşılmalıdır: Tedaviye 5 mg’lık günlük dozla başlanır
(yarım tablet/1 basış) ve bir hafta devam edilir. İkinci hafta
günde 10 mg (günde bir kez bir tablet/2 basış) ve üçüncü
hafta günde 15 mg (günde bir kez bir buçuk tablet/3 basış)
kullanılır. Dördüncü haftadan itibaren tedaviye, günde 20
mg’lık (günde 1 kez 2 tablet/4 basış) önerilen idame dozu
ile devam edilir. Kontrendikasyonları: Etkin madde veya
yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı
olan hastalarda kontrendikedir. Uyarılar/Önlemler:
Epilepsisi, geçmişinde konvülsiyon öyküsü veya epilepsiye
eğilimi olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Amantadin,
ketamin veya dekstrometorfan gibi NMDA antagonistleri
ile birlikte kullanımından kaçınılmalıdır. İdrar pH’sını
yükselten faktörler (etten, vejeteryan diyete geçiş, alkalizan
mide tamponlarının çok miktarda alınması, renal tübüler
asidoz veya proteus bakterisine bağlı ciddi üriner sistem
enfeksiyonları) var ise memantinin renal eliminasyon hızı,
7-9 faktör azalabileceğinden, hastanın dikkatli izlenmesi
gerekebilir. Sınırlı veri mevcut olduğundan, yakın tarihte
geçirilmiş miyokard enfarktüsü, kompanse edilmemiş
Referans: 1. Ebixa® KÜB (MMSE<20 olan
Alzheimer hastalarında). 2. Jones RW et al. Safety
and tolerability of once-daily versus twice-daily
memantine: a randomised, double-blind study
Etkindir.1
Günde tek doz kullanılır.1
Kullanım kolaylığı sağlar.2
Klinik kötüleşmeyi yavaşlatır.3
konjestif kalp yetmezliği (NYHA endeks III-IV) veya kontrol
altında olmayan hipertansiyonlu hastalar yakın gözlem
altında bulundurulmalıdır. Ebixa® 10 mg film tabletler,
yardımcı madde olarak laktoz içerir. Ebixa Oral Solüsyon
sorbitol içerir. Galaktoz intoleransı, laktaz yetmezliği
veya glikoz-galaktoz malabsorpsiyonu gibi seyrek görülen
kalıtsal sorunları olan hastalar bu ilacı almamalıdır. Ebixa®
oral solüsyon, sorbitol içerir. Nadir kalıtımsal fruktoz
intolerans problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları
gerekir. İlaç etkileşimleri ve diğer etkileşimler:
Memantinin etki şekli sebebiyle; L-dopa, dopaminerjik
agonistler ve antikolinerjiklerin etkileri, memantin gibi
NMDA antagonistleri ile birlikte kullanıldığında artabilir.
Barbitüratların ve nöroleptiklerin etkilerini azaltabilir.
Memantinin antispazmodik ajanlar, dantrolen veya baklofen
ile birlikte kullanımı; etkilerini modifiye edebilir ve doz
ayarlaması gerektirebilir. Farmakotoksik psikoz riski nedeni
ile memantinin amantadin, ketamin ve dekstrometorfan
ile birlikte kullanımından kaçınılmalıdır. Memantin ve
fenitoinin kombine kullanımının olası riskine ilişkin
yayınlanmış bir tane vaka raporu bulunmaktadır. Amantadin
ile aynı renal katyonik nakil sistemini kullanan simetidin,
ranitidin, prokainamid, kinidin, kinin ve nikotin de muhtemel
olarak memantin ile etkileşip, plazma düzeyinde artış riski
oluşturabilir. Memantin, hidroklorotiazid (HCT) veya HCT’li
herhangi bir kombinasyon ile birlikte kullanılırsa, HCT serum
seviyesinde azalma muhtemeldir. Oral antikoagülanlarla
birlikte tedavi edilen hastalar için protrombin zamanının
veya INR’nin yakından izlenmesi tavsiye edilmektedir.
Karbonik anhidraz inhibitörleri ve sodyum bikarbonat
ile kullanımında klerens düşebilir. Memantin ile gliburid/
metformin kombinasyonu, donezepil veya galantamin
arasında anlamlı bir ilaç etkileşimi gözlenmemiştir. Gebelik
ve laktasyon: Gebelik kategorisi “C” dir. Memantin kesinlikle
gerekli olmadıkça gebelikte kullanılmamalıdır. Memantin
kullanan kadınlar emzirmemelidir. İstenmeyen etkiler:
Hafif, orta ve şiddetli demansta yapılan klinik çalışmalarda
memantin ile görülen advers olayların toplam insidans
oranı plasebo ile görülenlerden farklılık göstermemiştir;
advers olaylar genellikle hafif ve orta şiddettedir. Memantin
grubunda plasebo grubundan daha yüksek insidans ile en
sık oluşan advers olaylar: sersemlik hali, baş ağrısı, kabızlık,
uyuklama hali ve hipertansiyon. Doz aşımı: Doz aşımı
durumunda, tedavi semptomatik olmalıdır. Raf ömrü:
Ebixa® tablet ve oral solüsyon için 24 aydır. Oral solüsyon
açıldıktan sonra 3 ay içinde tüketilmelidir. Saklama
koşulları: Ebixa® tablet ve oral solüsyon 30°C’nin altında,
oda sıcaklığında saklanmalıdır. Pompası takılmış şişe,
mutlaka dikey durumda tutulmalı ve taşınmalıdır. Ticari
takdim şekli ve ambalaj muhtevası: Kutuda, PP/AI blisterde
100 film tablet ve kutuda 100 g çözelti içeren kahverengi
cam şişede. Ruhsat sahibinin isim ve adresi: Lundbeck İlaç
Tic. Ltd. Şti. Rüzgarlıbahçe Mahallesi, Cumhuriyet Caddesi,
No. 22 Gülsan Plaza, Kat:1 Kavacık, 34892, İstanbul. Ruhsat
tarihi ve numarası: Tablet; 27.10.2003, 114/96, Solüsyon;
27.10.2003, 114/95. Perakende satış fiyatı: 10 mg 100
tablet 162.61 TL (25.04.2012), 5 mg/basış Oral Solüsyon
184.79 TL (18.11.2011). KÜB Onaylanma tarihi: Ebixa® 10
mg film tablet, 15.05.2012, Ebixa® 5 mg/basış oral solüsyon
15.05.2012. Daha fazla bilgi için firmamıza başvurunuz.
Hazırlama ve güncellenme tarihi: Aralık 2011. REÇETE İLE
SATILIR. GERİ ÖDEMESİ MEVCUTTUR.
in moderate to severe Alzheimer’s disease. Int symptoms in patients with moderate to severe
J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 258–262. a3. Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord
Wilkinson 47
D, et al. Analysis of the effect of 2007; 24: 138-145.
Numune Sağlık Dergisi
memantine in reducing the worsening of clinical
Lundbeck İlaç Tic. Ltd. Şti. Rüzgarlıbahçe Mahallesi
Cumhuriyet Caddesi No. 22 Gülsan Plaza Kat: 1 Kavacık 34892
İstanbul Tel: 0 216 538 96 00 Faks: 0 216 538 96 39
www.lundbeck.com.tr
www.alzheimer.gen.tr
EKİM - KASIM 2012
EBX-2012-D2-07 (Haziran 2012)
Ebixa®
Pompalı Solüsyon
1x4 Basış
BANU ERGÜNAL KÖSE
Klinik Dilbilimci Dil ve Konuşma Bozuklukları Uzm.
Çocuklarda Konuşma
Bozuklukları
Dil problemleri nelerdir?
– İşitme engeli gibi duyusal kayıplar,
nörolojik problemler, otizm, mental
retardasyon, davranış Bozuklukları,
genetik problemler, dikkat eksikliği,
yapısal bozukluk, gelişim geriliği, serebral
palsi, metabolizma veya sendrom
kaynaklı olarak da gözlemlenebilir.
Çocukların dil gelişimini etkileyecek
çeşitli faktörler vardır. Genelde birden
çok olumsuz etkinin bir araya gelmesi, dil
ve konuşma bozukluklarına sebep olur.
Dil gelişim problemleri ve sonradan
edinilmiş dil problemlerine farklı
yaklaşmak gerekir.
Dünyaya konuşmayı öğrenmeye hazır
bir şekilde geliriz. Daha doğmadan
anadilimizin ritmik yapısını öğreniriz
ve beynimizin konuşma merkezleri dil
Dil gelişim problemleri izole olarak
sadece lisan seviyesinde görülebilir, veya
ikincil olarak;
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
48
yapısını ve dil kurallarını öğrenmeye
ve hafızalamaya hazır bir şekilde
başlarız hayata. Dil çok zor görünse
de –okulda yabancı dil öğrenirken nasıl
zorlandığımızı düşünürsek– çocuklar ana
dillerini çok hızlı ve kısa sürede öğrenir.
Sağlıklı bir dil gelişiminde çocuklar:
$ 8-10 ay: İlk anlamalar ve ilk tepkiler
$ 10-13 ay: İlk kelimeler
$ 18-20 ay: Kelime dağarcığında büyük
artış
$ 20-24 ay: İlk kısa cümleler
problemler artikülasyon problemleridir.
Çocuğun ana diline ait seslere eksik veya
yanlış üretmesidir. Eğer işitme kaybı,
nörolojik bir problem veya yapısal bir
problem söz konusu değilse, artikülasyon
zorlukların iki belirgin sebebi olabilir.
gerektirir. Çoğu zaman terapi öncesi
çevresel düzenlemeler, aile eğitimi
ve kreş gibi yönlendirmeler, tablonun
hafiflemesini sağlayabilirken, bazı
çocukların mutlaka terapiye ihtiyaçları
oluyor.
1. Çocuk henüz o sesi üretmek için
gereken teknik hareketleri henüz
keşfetmemiş veya yanlış edinmiş
olabilir, dil dudak pozisyonu,
fonaszyon ayarını henüz
tamamlamamış olabilir (fonetik
bozukluk).
Gramer bozuklukları kelime veya
cümle düzeyinde görülebilir. Çocuklar
fiil eklerini, bağlaçları, çoğul eklerini ve
benzerlerini kullanmakta zorlanabilirler,
ekleri eksik veya yanlış kullanabilirler.
Çocuklar kelime dağarcıklarını
geliştirebilse dahi, kelimeleri fonksiyonel
bir şekilde birleştirip cümle seviyesine
çıkaramayabilirler. Gramer bozuklukları
alıcı dilde de problemli olabilir. Bu
durumlarda çocuklar ifadenin içerdiği
bütün kelimeleri anlarken, gramer bilgisi
içeren kısımlarda zorlanacaktır, örneğin
çocuk sadece ‘TOP’ ve ‘AT’ kelimelerini
algılayabileceği için,
2. Çocuk ses kurallarını henüz
edinmemiş, yanlış veya eksik edinmiş
olabilir. Ses sistemi ve kuralları ile ilgili
olan problemler fonolojik problem
olarak categorize edilirler.
$ 24-: Gramer
bilgilerini edinirler.
Her çocukta bu gelişim izlenilemiyor.
Çocuklar çeşitli sebeplerden dolayı dil
gelişiminde güçlükler yaşayabilirler.
Çocukluk afazisi, yetişkinlerde olduğu
gibi, postlingual dönemden edinilmiştir
(travma, tümör, inme, epilepsi veya
menenjit gibi sebeplerden dolayı).
Leksikal gelişim problemlerinde çocuğun
kelime dağarcığının yaşı ile uyumlu
olmadığı gözlemlenir. Çocuk isteklerini
ve ihtiyaçlarını daha çok işaretlerle
veya göstererek ifade eder. Çocuklar
kelimeleri söylemeden, istediklerini
işaret ederek daha kolay bir yol seçmiş
gibi görünürken, aslında kendilerini ifade
edememenin çaresizliğini çok yoğun
hissederler, özellikle işaret ile çözüm
bulamadıkları ortamlarda hırçınlaşırlar
ve hedef kelimeyi söylemeye zorlanınca
kendilerini sözel iletişime kapatabilirler.
Bu durumlarda dil gelişim problemlerine
davranış problemleri de eklenir ve tablo
ağırlaşır.
Dil ve konuşma güçlüklerinin
belirtileri nelerdir?
Dil ve konuşma güçlüklerinin belirtileri,
kısıtlı söz dağarcığı, yeni kavramlar
öğrenmekte zorluk olarak görülebilir.
Çocuklar sözel iletişime karşı dirençli
olabilirler, az konuşur ve
sıkça anlaşılmaz sözcükler kullanırlar.
Gün içerisinde isteklerini ve ihtiyaçlarını
anlatmakta zorluk çekerler ve bundan
dolayı isteklerini konuşmaktan çok işaret
ederek ve göstererek ifade etmeye
meyilli olabilirler. Bu çocuklar çevreye,
özellikle yeni girdikleri ortamlara uyum
sağlamakta zorlanabilirler, arkadaşlarıyla
veya kardeşleriyle oynamaktansa, yalnız
oynamayı tercih edebilirler ve yutkunma,
yutma, çiğneme ve salya kontrolü ile
güçlük yaşayabilirler.
Çocuklar kısıtlı kelime sayısı ile iletişim
kurarken, mevcut repertuarlarının
fonksiyonelleştirmede zorlanıyor
olabilirler, bütün hayvanlara ‘havhav’
demek gibi genellemeler yapabilirler
ve özellikle soyut kavramlarda
zorlanabilirler.
İfade edici dilde gözlemlenen problem
belirtileri, alıcı dil seviyesinde de
gözlemlenebilir. Dil gelişim testleri ile
çocukların her iki alanda değerlendirip,
yaşları ile uyumluluğunu ölçer. Alıcı
dil problemleri çok daha ağır bir
tablo sergiler. Değerlendirmelerde
çocuğun ifade edici dil seviyesi normun
hafif altında seyretmesi çok endişe
yaratmazken, alıcı dil becerilerinin
yaşıyla uyumlu olmaması mutlaka destek
Bu çocuklar dil öğrenimine genelde
gecikmiş olarak başlarlar, yaşıtlarının kısa
cümleler kurmaya başladığı yaşlarda ilk
sözcüklerini söylemeye başlarlar.
Konuşma problemlerinin
sınıflandırılması
Dil ve konuşma problemleri çeşitli
gruplara ayrılırlar, en sık görülen
49
‘Topu at’,
‘Topu atalım’,
‘Topu atsın’,
‘Topu attı’
cümlelerinin farklarını anlamayacaktır ve
aynı cümleler olarak algılayacaktır.
Gramer bozuklukları lisanın her sistemine
yayılabileceğinden, ses dizimi problemleri
şeklindede görülebilir.
Ses bozuklukları ile birlikte görülen
söz dizimi problemleri, çocukların
anlaşılırlığının kaybolmasına neden
olur. Konuştukları kişiler kendilerine
anlamadıklarından, çocukların sözel
iletişim için gereken motivasyonları kısa
zaman içinde kaybolur ve dil ve konuşma
bozukluklarına, iletişim bozuklukları da
eklenir.
Pragmatik bozukluklar, çocuğun iletişim
kurallarını bilmemesi şeklinde görülür.
Günlük konuşma ritüelleri
‘Nasılsın?’ / ‘İyiym.’,
‘Günaydın’ / ‘Günaydın’,
‘Güle güle’/ ‘Hoşçakal’
çocuğun anlamadığı kurallardır, bunları
uygulayamadığı gibi, kendisine soru
sorulduğunda, bunun cevaplanması
gerektiğibi kavrayamaz veya cevabın
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
nasıl olacağını bilemez. Sıkça ekolali
gözlemlenir, çocuk ona sorulan
soruya aynı soru ile cevap verir:
‘Nasılsın?’/’Nasılsın!’.
Pragmatik kurallar bebekliğin erken
evrelerinde öğrenilmeye başlar,
daha agucuk dönemlerinde, çocuğun
annesine oyun için seslenirken,
annesine karnı acıktığı için seslenmesi
(bağırması) farklıdır, oyun içinde
annesinin konuşmalarına eşlik etmesi,
birşeyler söyleme sırasının ona geldiğin
anlaması bu pragmatik kuralların,
iletişimin ne kadar temel yapıtaşları
olduklarını gösterir. Daha büyük yaşlarda
gözlemlenip tanımlana bilen iletişim
bozuklukları, bu dönemlerde kendilerini
gösterdikleri olur, çocukların monoton
ağlamaları, annenin sözel oyunlarına
eşlik etmemeleri gibi belirtilere en erken
dönemlerde dikkat edilmelidir.
Pragmatik kuralları, sonradan edinilmiş
dil bozukluklarında karşı dirençlidirler
ve çocuklar bu kurallara hala hakim
olduklarından dolayı, mevcut durumdan
daha ılımlı bir tablo sergileyebilirler ve
aileleri yanıltabilirler. ‘Her dediğimizi
anlıyor’ ifadesi çok dikkatli algılanmalıdır.
Çocuklar verilen komutları görsel ip
uçlarından faydalanarak yerine getiriyor
olabilir.
Eğer çocukta bunların hiçbiri olmamasına
rağmen dil öğreniminde problem
yaşanıyorsa, yani çocuğun 12-18 ay arası
sözcük dağarcı 20 civarına ulaşmamışsa
ve 24-36 ay arası ilk iki kelimelik
cümleleri kurmaya başlamamışsa ve
özellikle gramer ekleriyle zorlanıyorsa
sebebi spesifik dil problemi olabilir.
Bu çocukların zeka seviyesi normal
düzeydedir ve söylenilenleri anlamakta
genelde sorun yaşamazlar.
Kekemelik erken başlar, genelde 2-5
yaş arasında. Bu çocuğun gelişiminde
her şeyin çok hızlı olduğu dönemde,
20 çocuktan biri kekeler. Konuşurken
bir yandan konuştuklarımızı kontrol
ederiz. Nefesimizden, dil ve dudak
hareketlerimizden bir sesin veya
kelimenin yanlış çıkacağını anlarız,
düzeltiriz ve öyle devam ederiz.
[s] sesini söyleyememe, roratizm,
[r] sesini söyleyememe, ve [k] sesini
söyleyemektir. Artikülasyon bozukluğun
sebebi belirlenerek, çocuğun yaşı ve dil
gelişimi ile olan uyumluluk değerlendirilip
terapi önerilebilinir. Çocuklar gelişim
seviyelerine göre ve belli bir hireyaşik
sıraya göre ses envanterlerin geliştirirler.
Bu sebepten terapi planlamadan once,
problemlerin mutlaka yaş ve gelişim ile
uyumlulukları değerlendirilmelidir. Çok
erken başlanan tedaviler sonuç vermez
ve çocuğun tepki geliştirmesini sağlar,
geç kalınmış durumlarda, çocuğun
konuşma alışkanlıklarını düzeltmek
zorlaşır. Eğer ek bir problem mevcut
değilse ve çocuk terapiye uyum sağlarsa,
artikülasyon bozuklukları en hızlı
düzelme gösteren alanlardandır.
Bu kontrol mekanizması doğuştan
olan bir mekanizma değildir. Zamanla
öğrenilir. Çocuklarda söylediklerini
kontrol ederler. Onların yöntemi
daha farklı: söylediklerini dinleyerek
değerlendirirler. Bu daha yavaş
bir yöntemdir ama çocuklar bunu
kullanırken zorlanmazlar ve konuşmaları
yavaşlamaz. Diğer kontrol mekanizması
geliştikçe, çocuk onu kullanmaya başlar
ve bir dönem (bu çocuktan çocuğa
değişir) iki yöntemi birden kullanır. Bu
çok zor bir dönemdir. Bazen kötü telefon
bağlantılarında insan kendi sesinin
yankısını duyup konuşmakta zorlanır
ya, buna benzer bir durum çocukların
yaşadıkları. Bu şartlar altında çocuğun
kekelemesi veya heyecanlı bir şeyler
anlatırken (bu yaşlarda her şey önemli
ve heyecanlıdır) takılması ve sıkça ‘eh’,
‘şey’ gibi boşluk doldurucular kullanması
normaldir. Aynı dönemde çocukların
dünya algılamalarında büyük gelişmeler
olur ve çocuğun oral-motor gelişimi,
söylemek ve sormak istediklerine
Akıcı Konuşma Bozukluklarında iki grup
vardır: Kekemelik ve Takifemi. Kekemelik
istemdışı tekrarlar, duraklamalar ve
uzatmalar şeklinde görülür. Kekelerken
vücut kasılır, kekeleyen kesik ve düzensiz
nefes alır, duruşunda değişiklik olur,
stres yaşar ve bundan dolayı terler
ve yüzü kızarır. Bunlar etkili ve güzel
konuşmanın tam tersi olduğundan
ve heyecan ve stres kekemeliği
tetiklediğinden, kekemeler stresli ve zor
ortamlardan kaçmaya meyillilerdir. Buna
çevrelerinden gelen negatif tepkilerde
eklenirse, kekeleyen insanlar çoğu zaman
yalnızlığa kaçarlar.
Dil sisteminde problem olmaksızın
görülen konuşma bozukluları
Dil sisteminde problem olmaksızın
görülen konuşma bozukluları iki büyük
gruba ayrılırlar: Ses üretim problemleri ve
Akıcı konuşma problemleri.
Artikülasyon problemleri, bir sesi dil
kurallarının gerektiği şekilde telaffuz
edememe olarak görülür. En sık
karşılanan problemler sigmatizm,
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
50
anlaşılma güçlükleri çekerler. Kronik
ses kısıklıkları çoğu zaman enfeksiyon
ile başlar, bu süre içinde çocuklar
seslerini koruma altına almak amaçlı
yanlış davranışlar geliştirebilirler.
Yanlış solunum alışkanlıkları, hiperton
konuşmalara sebep olur ve tahribatı
daha da arttırır.
yetişmekte zorlanır, ve bu durum
takılmaların daha da artmasına sebep
olur.
Çocuklar çevrelerinin verdikleri
tepkilerden dolayı konuşurken stres
yaşayabilir. Çocuğun 1000 sözcükten
50 tanesini kekeleyerek söylemesi
ailelerini korkutmasın. Fakat bu durum
bir kaç ay içinde düzelmezse ve çocuk
heceleri (ba-ba-bana) veya harfleri (b-bb-bana) tekrarlamaya veya uzatmaya
devam ederse, çocuk konuşmaktan
hoşlanmamaya başlarsa, konuşurken
hareketlerinde değişiklikler olursa, nefes
alışı zorlaşır veya değişirse ve mimikleri
gerginleşirse mutlaka bir uzmana
gösterilmelidir!
İşitmek sadece dil ve konuşma edinimi
için değil, çocuğun bütün gelişimini
etkiler. Dil, sosyal ve zihinsel beceriler,
çocuğun etrafını nasıl anladığına
bağlı olarak gelişir. Duyusal herhangi
bir kayıp bu gelişim süreçlerinde
gecikmelere sebep olur. İşitme kaybı dil
gelişimini olumsuz etkileyen en belirgin
faktörlerden biridir. İşitme kaybını erken
dönemde fark etmek aileler için zor
olabilir. Progresif işitme kayıplarında yeni
doğan taramalarından geçmiş çocuklarda
geç fark edilebilir. Ancak çocuğun
konuşmayı öğrenmesi için duyması
yeterli değildir, duyduğu sesleri ayırt
etmesi ve anlaması gerekir. Konuşmayı
öğrenmek için, konuşmaya ait olan
sesleri çevre seslerinden farklı algılaması
ve tanıması gerekir. Bunun için dilin ses
yapısı, ritmik özellikleri ve tonlamaları
öğrenilmelidir. İşitme kaybı olmayan
çocukla bu bilgileri daha anne karnında
öğrenirken, işitme kayıplı çocuklar ancak
işitmeleri sağlandıktan sonra işitme
eğitimiyle birlikte öğrenebiliyorlar. İşitme
kaybının seviyesine, süresine ve teknik
destekle sağlanabilen kazanca bağlı
olarak çocukların işitsel rehabilitasyonu
sağlanmalı ve eğitimle desteklenmelidir.
Terapi sırasında çocuklara oyun
ortamında konuşma terapisinin yanı
sıra özgüven ve stresli durumlarda daha
rahat davranmaları da öğretiliyor.
Takifemi tablo olarak kekemeliğe
çok benzer, ancak hızlı konuşmaktan
kaynaklanır. Takifemi tedaviye son
derece dirençlidir ve uzun sürer. Kişi
konuşma esnasında gittikçe hızlandığın,
girişi yavaş ve kontrollü yapabilmiş
olmasına rağmen, bu kontrolü konuşma
ilerledikçe kaybettiğini fark etmez.
Terapinin kendisine de çok anlam
veremez ve çoğu zaman hatayı kendini
yeterince titiz dinlemeyen çevreyi suçlar.
Çocuklarda ses bozuklukları yapısal
olarak, yanlış kullanımdan dolayı
edinilmiş veya yaralanmalar sonucu (asitli
madde içerek) ortaya çıkar ve çocukluk
yaşında zor tedavi edilir. Fonksiyonel
ses bozuklukları, organik bir problem
olmaksızın, ses performansında düşüklük
(ses şiddetini ayarlayamama, çabuk
yorulma, kısılma, çatallanma) olarak
görülür ve davranışsal hatalar devam
ederse, kalıcı tahribatlara yol açabilir.
Çocuklar çoğu zaman konuşurken
acıma, yanma ve kaşınmalardan
şikâyetçi olurlar ve sürekli öksürme
ve boğazlarını temizleme ihtiyacını
duyduklarını anlatırlar, ancak bu
öksürmelerle seslerini daha da fazla
yıpratırlar. Çocuklar seslerinin şiddetini
ve tonunu ayarlamakta zorluk çekerler ve
bağırmaya meyillilerdir. Şarkı söylerken
zorlanırlar ve kısık seslerinden olayı
51
İşitme kaybında dil edinim problemlerinin
yanı sıra, arikülasyon problemleri ve ses
ayarlama problemleri görülebilir.
Santral dil ve konuşma
bozuklukları
Afazi, postlingual edinilir. Afaziler
beyindeki lisan alanları Wernicke, Broca
ve asosiyatif bölgelerin hasar görnesi
sonrası meydana gelen lisan kaybıdır.
Lezyonların yerine ve büyüklüğüne
göre değişen sendromlar akıcı ve akıcı
olmayan afaziler olarak ikiye ayrılırlar.
Akıcı afazilerde hastalar konuşma
güçlüğü belirtileri göstermezler, normal
ses melodisi ve cümle vurgularıyla
konuşurlar, fiil eklerin kullanırlar ama
anlaşılırlık ve doğru anlamlı kelime
seçimi problemleri yaşarlar. Cümle
içinde konu değiştirir ve konuşmayı
bitirme problemleri yaşarlar. Problem
farkındalıkları çok düşüktür veya hiç
yoktur ve çoğu zaman karşı tarafın
onları neden anlamadığına anlam
vefremzler. Akıcı olmayan afazilerde
motor problemler, kelime hatırlama
güçlükleri, otomatik onuşmalar ve
gramer bozuklukları görülür. Hastanın
problem farkındalığı vardır ve afazilerine
depresyon ve sosyal izolasyon ekleme
riski yaşarlar. Afazilerin
en ağır formu Global
Afazi’de, hastanın
hem alıcı hem
ifade edici dil
alanını etkiler,
motor güçlükler
ve otomatik
konuşmalar
sık görülen
problemlerdir. Lisan
problemleri yazı
dilinide etkilerler. Afazi
terapileri uzun vadeli
planlamalıdır ve
bütün aileden
desteğe
ihtiyaç vardır.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
İnkretinleri artırır 1
Fizyolojik kontrol sağlar 1
Yaygın şekilde reçetelenen diğer ajanlarla kombinasyonda
JANUVIA® geniş bir yelpazedeki tip 2
diyabetli hastalarda glukoz düzeylerinde
anlamlı azalmalar sağlar
Klinik çalışmalarda,1
•Fizyolojiketkimekanizmasıyla belirginHbA1cazalmasısağlar.
•Genelliklekiloüzerineetkisi
nötrdürvehipoglisemiriski
düşüktür.
Reçetelemeden önce lütfen Kısa Ürün
Bilgisini okuyunuz.
JANUVIA® 100 mg, 28 Tablet KISA ÜRÜN BİLGİSİ - FORMÜL: Her film tablet sitagliptin 100 mg (128.5 mg sitagliptin
fosfat monohidrat olarak) içerir. ENDİKASYONLAR: Januvia® Tip II diyabet hastalarında diyet ve egzersizle birlikte;
metforminin tek başına yeterli glisemik kontrolü sağlayamadığı durumda metforminle kombine olarak, maksimal
tolere edilebilir dozda sülfonilürenin tek başına yeterli olmadığı durumda, metforminin kontrendike olduğu durumlarda
sülfonilüre ile kombine kullanımda, ikili sülfonilüre + metformin tedavisinin yeterli glisemik kontrolü sağlayamadığı
durumlarda sülfonilüre ve metformin ile birlikte, insülinin stabil dozajı ile yeterli glisemik kontrol sağlanamadığında
insüline ilave tedavi (metformin ile birlikte veya metformin olmaksızın) olarak kullanımı için endikedir. KULLANIM
ŞEKLİ VE DOZU: Günde tek doz 100 mg olarak yiyeceklerle birlikte veya açken uygulanır. Metformin dozu korunmalı
ve sitagliptin eş zamanlı verilmelidir. Sülfonilüre ile kombine olarak kullanıldığında, hipoglisemi riskini azaltmak için
sülfonilürenin dozu düşürülebilir. İSTENMEYEN ETKİLER: İki yıla kadar devam eden 11 klinik çalışmada, 3200’den
fazla hasta tek başına veya metformin veya bir sülfonilüre (metformin ile birlikte veya hariç) veya bir PPARγ ajanı
(metformin ile birlikte veya hariç), insülin (metformin ile birlikte veya hariç) ile kombine olarak günde bir kez
sitagliptin 100 mg almıştır. Bu çalışmalardan 9’unun birleştirildiği bir analizde, ilaca bağlı olduğu kabul edilen
istenmeyen olaylar nedeniyle tedaviyi bırakma oranı günde 100 mg ile %0.8 ve diğer tedavilerde %1.5’di. Sitagliptin
ile tedavi edilen hastalarda, kontrolle tedavi edilen hastalara göre daha sık (>%0.2 ve fark >1 hasta) ortaya çıkan, ilaca
bağlı olduğu kabul edilmiş istenmeyen reaksiyon bildirilmemiştir. İstenmeyen olaylara ek olarak, ilaçla nedensel
ilişkiden bağımsız olarak bildirilen ve sitagliptin ile tedavi edilen hastaların en az %5’inde ve daha yaygın olarak ortaya
çıkan istenmeyen olaylar üst solunum yolu enfeksiyonu ve nazofarenjittir. Sitagliptin ve metformin kombinasyonu ile
tedavi edilen hastalarda oluşan ilaca bağlı olduğu düşünülen istenmeyen reaksiyonların toplam sıklığı tek başına
metformin alanlarla karşılaştırılabilir (her biri %14.0) olup ve tek başına kullanılan sitagliptinden (%6.7) daha
fazla bulunmuştur. Sitagliptin ile monoterapi ve metformin ile beraber kombine tedavi yapılan klinik çalışmalarda,
kombine tedavi yapılan hastalarda oluşan hipoglisemi oranı, plasebo alan hastalarda oluşan hipoglisemi oranıyla
benzer bulunmuştur. İlaçla nedensel ilişkiden bağımsız olarak bildirilen ve sitagliptin ile tedavi edilen hastalarda
daha sık görülen (%5 düzeyine ulaşmayan ancak kontrol grubuna göre sitagliptin ile >%0.5 daha yüksek sıklıkla
ortaya çıkan) istenmeyen olaylar osteoartrit ve ekstremite ağrısıdır. UYARILAR/ÖNLEMLER: Tip I diyabetli hastalarda
veya diyabetik ketoasidozu olan hastaların tedavisinde kullanılmamalıdır. Sitagliptin ile monoterapi ve hipoglisemiye
sebep olup olmadığı bilinmeyen (ör. metformin) ajanlarla beraber kombine tedavide, oluşan hipoglisemi oranı,
plasebo alan hastalarda oluşan hipoglisemi oranıyla benzer bulunmuştur. Sitagliptin, sülfonilüre ile yapılan tedaviye
eklendiğinde, hipogliseminin sıklığı plasebo grubuna göre daha fazla olarak bulunmuştur. Bu nedenle hipoglisemi
riskini azaltmak için daha düşük dozda sülfonilüre kullanımı düşünülmelidir. Orta dereceli veya şiddetli böbrek
yetmezliği olan hastalarda deneyim sınırlı olduğundan bu hastalar sitagliptin ile tedavi edilmemelidir. Sitagliptin
ile tedavi edilen hastalarda pazarlama sonrası ciddi hipersensitivite reaksiyonları bildirilmiştir. Bu reaksiyonlar
anaflaksi, anjiyoödem ve Stevens-Johnson sendromu dahil eksfoliyatif deri reaksiyonlarıdır. Sitagliptin kullanan
hastalarda pazarlama sonrası hemorajik ve nekrotizan formları da içeren akut pankreatit olguları bildirilmiştir. Bu
nedenle ilacın başlanması ve dozunun artırılması durumlarında hastaların akut pankreatit gelişimi yönünden dikkatle
değerlendirilmesi gerekir. İLAÇ ETKİLEŞİMİ: Klinik verilerde sitagliptin ile birlikte uygulanan ilaçların klinik olarak
anlamlı etkileşim oluşturma riskinin düşük olduğu belirtilmektedir. In vitro veriler sitagliptinin CYP450 izoenzimlerini
inhibe etmediğini ve indüklemediğini göstermiştir. KONTRENDİKASYONLAR: Sitagliptin bileşimindeki maddelerden
herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olanlarda kontrendikedir. ÖZEL POPÜLASYONLARDA KULLANIM: Gebelikte
Kullanım: Gebelik kategorisi C’dir. JANUVIA®’nın gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir.
JANUVIA® laktasyon döneminde kullanılmamalıdır. Çocuklarda Kullanım: 18 yaşından küçük çocuklarda sitagliptinin
etkililik ve güvenliliğine dair yeterli bilgi bulunmamaktadır. Yaşlılarda Kullanım: Yaşa bağlı doz ayarlamasına
gerek yoktur. 75 yaş ve üstü hastalarda sınırlı güvenlilik verisi bulunmaktadır. Bu hastalar yakından izlenmelidir.
Böbrek Yetmezliği Olanlarda Kullanım: Hafif böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatin klerensi . 50 ml/dak)
doz ayarlaması yapmaya gerek yoktur. Karaciğer Yetmezliği Olanlarda Kullanım: Hafif ve orta dereceli karaciğer
yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekmemektedir. Şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarla yapılmış
klinik çalışma bulunmamaktadır. ARAÇ VE MAKINE KULLANIMINA ETKISI: Araç ve makine kullanımına etkisi ile
ilgili çalışma yapılmamıştır. Ancak araç ve makine kullanımı sırasında baş dönmesi ve uyku hali görülebileceği göz
önünde bulundurulmalıdır. DOZAŞIMI: Sağlıklı bireylerde yapılan kontrollü klinik çalışmalarda, 800 mg’a kadar alınan
sitagliptinin tek başına kullanımı genellikle iyi tolere edilmektedir. Aşırı doz alımında, bilinen genel yöntemlerle
destekleyici tedaviler yapılmalıdır. SAKLAMA KOŞULLARI: 30°C’nin altındaki oda sıcaklığında ve çocukların
göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız. RAF ÖMRÜ: 36 ay. İKAZLAR: Hekime danışılmadan
kullanılmamalıdır. Çocukların ulaşamayacağı yerlerde ve ambalajında saklayınız. TİCARİ SUNUM ŞEKLİ VE AMBALAJ
İÇERİĞİ: Kutuda 28 film kaplı tablet içeren PVDC blister ambalajlarda satılmaktadır. RUHSAT TARİHİ: 31.01.2008
RUHSAT NO: 124/1. RUHSAT SAHİBİ: Merck Sharp Dohme İlaçları Ltd. Şti. Büyükdere Cad. No: 127 Astoria Kuleleri
B Blok Kat 8 34394 Esentepe İSTANBUL Tel : 0212 336 10 00 Faks : 0212 2152736 E-posta: msdturkeyinfo@merck.
com.KDV dahil, perakende satış fiyatı: 95.12 TL (02.08.2010). TAM REÇETELEME BİLGİSİNİN EN SON GÜNCELLENME
TARİHİ: 04.11.2011. KISA ÜRÜN BİLGİSİ HAZIRLANMA TARİHİ: Ocak 2012. Detaylı bilgi için kısa ürün bilgisine
başvurunuz.
•Genellikleiyitolereedilir.
•Herzamangündetekdozdur.
Referans: 1. JANUVIA® Kısa Ürün Bilgisi.
COPYRIGHT© 2011, WHITEHOUSE
MERCK SHARP DOHME İLAÇLARI LTD. ŞTİ.
Numune
Sağlık Dergisi EKİM
- KASIM 2012
STATION, NJ, U.S.A. ADRESİNDE BULUNAN BÜYÜKDERE CD. ASTORIA KULELERİ
MERCK & CO., INC.’NİN İŞTİRAKİ OLAN
MERCK SHARP & DOHME CORP.
TÜM HAKLARI SAKLIDIR
10–09 JAN-2008-W-1272306-J
03-Aug-2012-JAN-2010-TR-2810-J
NO: 127 B BLOK KAT: 6-7-8-9-10-11-27
34394 ESENTEPE İSTANBUL
TEL 0212 336 10 00
WEB www.msd.com.tr
52
53
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
OP. DR. ÖMER HIZLI
Giresun A. İlhan Özdemir Devlet Hastanesi
Tıpta Bilgisayar ve İnternet
Bilgisayara Giriş
Bilgisayarlar programlanarak her türlü
işlemin yaptırılabileceği cihazlardır.
Gelişen teknolojinin modern tıbba bir
hediyesi olan bilgisayarlar tıp dünyası
içerisinde birçok işlemi yaptırmak
amacıyla programlanabildikleri gibi
genel amaçlı kullanım için hazırlanmış
bir bilgisayar donanımı ve bağlı
olduğu bir internet ağı çağdaş tıp için
vazgeçilmezdir. Bu nedenle öncelikle
bilgisayarların yapısı hakkında bilgi sahibi
olmak gereklidir.
Bilgisayarda yapılacak işlemler bilgisayara
bağlı olan cihazlarla sınırlıdır. Örneğin
bilgisayarınıza bir yazıcı takmadan
kağıda bir şeyler basmasını veya bir
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
Donanım
ses kartı ve hoparlör takmadan müzik
ziyafeti sunmasını bekleyemezsiniz.
Ayrıca bu birimlerin çalışmasını
sağlayacak programların da yüklü olması
gerekmektedir.
Aşağıda temel işlevlerini yerine
getirebilen her bilgisayarda mutlaka olan
donanım birimleri sıralanmıştır:
İşlemci (Merkezi İşlem Birimi, MİB veya
CPU): Bilgisayarın tüm diğer donanım
birimlerini yönetir. Aynı zamanda
bilgisayarda program komutlarının
çalıştırıldığı ve tüm matematiksel ve
mantıksal işlemlerin yapıldığı birimdir.
Bilgisayarların yapısı iki kısımda ele
alınır. Bunlar donanım ve yazılımdır.
Donanım; bilgisayarın fiziksel kısımlarının
bütünüdür. Mesela klavye, fare,
monitör, ekran kartı birer donanım
birimidir. Yazılım; bir bilgisayarda
istediğimiz işlemleri yapmamızı sağlayan
programlardır. Bir benzetme yapmak
gerekirse, bir teyp kasetinin kendisine
onun donanımı, kasetin içinde kayıtlı
olan müzik parçasına ise onun yazılımı
denebilir.
Sabit Disk (Hard Disk): Bilgisayarda
bulunan bütün yazılımların (yani işletim
sistemi, program ve belgelerin) kayıtlı
olduğu birimdir. Yani bilgisayarın
hafızasıdır. Bu yazılımlar bilgisayar
kapatılsa dahi, biz silmediğimiz sürece
hard diskten silinmezler.
54
Ana Bellek (RAM): Bilgisayarda herhangi
bir anda çalıştırılmakta olan yazılımların
ve üzerinde çalışılan belgelerin kayıtlı
tutulduğu birimdir. Bilgisayarı kapat
komutu verildiğinde, bu belge ve
programlar hard diske kaydedildikten
sonra ana bellekten silinirler.
Fare: Klavyenin benzeri işlev gören
fakat ondan daha pratik kullanılabilen
bir birimdir. Farenin ekranda görünen
bir işaretçisi vardır; bu işaretçi biz fareyi
hareket ettirdikçe hareket eder. Ekranda
görülen nesnelerin üzerine farenin
işaretçisini getirip sonra da farenin
tuşlarına basarak istediğimiz işlemleri
yapabiliriz.
Bir programı çalıştırmak istediğimizde
bilgisayar önce bu programın bir
kopyasını hard diskten ana belleğe
kopyalar ve programımız işlemci
tarafından buradan komut komut
alınıp işletilir. Bir programın yürütülen
her bir adımına komut denir. Yani bir
program aslında komutlar bütünü olarak
adlandırılabilir.
Anakart (Mainboard): İşlemci, ana
bellek, ekran kartı gibi bir çok donanım
biriminin üzerine monte edildiği ve
bilgisayarın iskeleti sayılabilecek önemli
bir birimdir.
Disket Sürücü: Disketlere dosya
kaydetmeye ve kayıtlı olanlara da
ulaşmayı sağlayan birimlerdir.
Monitör (Ekran): Bilgisayarda çalıştırılan
programların sonuçlarını görmemizi
sağlayan birimdir.
Güç Kaynağı: Güç kaynağının görevi,
elektrik prizinden gelen 220 voltluk
AC elektriği bilgisayarın elektronik
cihazlarının ihtiyacı olan 3-15 volt
aralığındaki DC değerlere düşürmektir.
Yani bir bakıma adaptörlük vazifesi
yapmaktır.
Ekran kartı: Ekrana yansıması istenen
bilgilerin monitöre gönderilmesini
sağlayan donanım birimidir.
Klavye: Bilgisayara emirlerimizi tuşlarına
basıp yazarak verebileceğimiz bir
donanım birimidir.
Kasa: Bilgisayardaki anakart, sabit
disk, disket sürücü, CD sürücü gibi
55
donanımların üzerine monte edildiği
koruyucu birimdir. Kasa bir bakıma
bilgisayarın kaportası sayılır.
Kart Çıkışları: Bilgisayara takılı olan
kartların (ekran kartı gibi) çıkışları,
bilgisayar kasasının arka kısmından
görünür. Bu çıkışlara, o karta ait kablolar
takılır. Örneğin ekran kartının kasa
dışında kalan çıkışına, monitörden gelen
görüntü kablosu takılır.
Bağlantı Noktaları: Kasanın arka
kısmında kart çıkışları haricinde, paralel
port, seri port ve usb port olarak
adlandırılan bağlantı noktaları da vardır.
Bunlar doğrudan anakarta bağlıdır ve
bilgisayara dışarıdan cihaz bağlanabilir.
Örneğin Paralel porta yazıcı veya tarayıcı;
seri portlara ise modem veya fare gibi
cihazlar bağlanabilir. Günümüzde ise usb
portu yaygın bir şekilde kullanılmaktadır
ve paralel ve seri portların yerini
almıştır. Çünkü hem onlardan çok
daha hızlıdır hem de onlardan daha
çok cihaz bağlamak mümkündür. Yeni
bilgisayarlarda usb portları bilgisayar
kasasının ön tarafında da bulunmaktadır.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
İsteğe Bağlı Donanım Birimleri
CD: CD’lerin kapasitesi disketlerden
yüzlerce kat fazladır ve daha güvenlidir.
CD’lerin sadece fabrika ortamında
kaydedilen ve üzerinde değişiklik
yapılamayan (CD-ROM); bizim bir
defalığına kaydedebildiğimiz ve bir daha
silinmeyen (CD-R); ve disketler gibi
defalarca kaydedip silinebilen (CD-RW) 3
türü bulunmaktadır.
Yukarıdaki sayılan birimlerin dışında kalan
donanım birimleri bilgisayara ihtiyaca
göre takılan aksesuar sayılabilecek
donanım birimleridir. Bunların
olmaması bilgisayarın çalışmasına
engel olmaz; fakat o donanım biriminin
yokluğundan dolayı bilgisayara bazı
şeyleri yaptıramayabiliriz. Bu donanım
birimlerini inceleyelim:
DVD: CD’lerin daha gelişmiş modelidir.
Kapasiteleri CD’lerden 10-30 kat arası
daha fazladır. CD’ler gibi kaydedilebilen
modelleri vardır.
Ses kartı: Bilgisayar kasasında eskiden
beri basit sesler elde etmeyi sağlayan
speaker adı verilen bir birim vardır.
Kaliteli ses elde etmek içinse ayrı bir
donanım birimine ihtiyaç vardır. Bunun
için ses kartları kullanılır. Ses kartından
elde edilen sesler bize hoparlörler
vasıtasıyla ulaşır.
Yazıcı (Printer) : Bilgisayarımızdaki
dokümanların kağıda çıktılarını almamızı
sağlayan birimlerdir. Kaliteli çıktı
veren lazer (siyah) tipleri vardır. Daha
çok bürolarda kullanılır. Lazerlere
yakın performans sağlayan mürekkep
püskürtmeli (renkli) modelleri ise
daha çok evlerde kullanılır. Genelde
muhasebecilerin kullandığı ve düşük
kalite çıktı veren nokta vuruşlu tipleri de
mevcuttur.
CD Sürücü: CD’leri kullanmamızı sağlayan
birimlerdir. CD’leri sadece okuyabilen ve
hem okuyup hem yazabilen modelleri
bulunmaktadır.
DVD Sürücü: CD sürücülerin gelişmiş
modelidir. DVD denilen ve CD’lere benzer
birimleri kullanabilmeyi sağlar. DVD
sürücüler CD’leri okuyabilir hatta bazı
modelleri yazabilir, fakat CD sürücüler
DVD’leri okuyamaz.
Tarayıcı (Scanner): Yazıcının tersi işlev
görürler. Kağıt üzerindeki resim, yazı gibi
nesneleri bilgisayar ortamına aktarmayı
sağlarlar.
Çizici (Plotter): Mühendis ve mimarların
kullandığı büyük ebatlardaki grafik
ve çizimleri kağıda basmayı sağlayan
cihazlardır. Bir bakıma özel yazıcılardır.
Fax/Modem: Bilgisayarın fax işlevini
görmesini ve aynı zamanda İnternete
bağlanabilmesini sağlayan donanım
birimidir. Bilgisayarın kasasına içeriden
(dahili, kart gibi) ve dışarıdan (harici)
takılabilen iki tipi mevcuttur.
Yazılım
Bilgisayarın donanımını harekete geçiren
yazılımlardır. Bilgisayarda yüklü olan
programlara genel olarak yazılım denir.
Yazılımlar bilgisayarımızda hard disk, CD,
DVD veya diskette kayıtlı olarak bulunur.
Bilgisayardaki yazılımları önem sırasına
göre anlatmaya çalışalım.
TV ve Radyo Kartı: Bilgisayarlardan TV
izlemeyi ve radyo dinlemeyi olanaklı kılan
kartlardır.
Ağ (Ethernet) kartı: Aynı odada veya
aynı binada bulunan bilgisayarların,
birbirinin program, yazıcı ve Internet
gibi kaynaklarını paylaşmalarını sağlayan
donanım birimidir. Ağ kartı bulunan
bilgisayarlar birbirine ağ kablolarıyla
bağlıdır.
İşletim Sistemi: Bilgisayarın düğmesine
basılıp açıldıktan sonra ilk önce ve
kendiliğinden ana belleğe yüklenen
ve bilgisayar kapanana kadar orada
kalıp bilgisayarı yöneten yazılımdır.
DOS, Windows ve Linux birer işletim
sistemidir. Bir bilgisayarın sabit diskine
işletim sistemi yüklenmediyse kesinlikle
çalışmaz.
Disket (Floppy Disk): Bir bilgisayardan
diğerine program kopyalamak için
içerisine dosya kaydedebileceğimiz
veya hard diskimizdeki dosyalarımızın
yedeklerini tutmamızı sağlayacak
birimlerdir. Kapasiteleri düşüktür. Fazla
güvenli değildirler.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
Programlar: Bir bilgisayarda istediğimiz
işlemleri yapmamızı sağlayan
56
Bu birimler arasında dönüşüm yapılırken
1000’e bölme veya 1000’le çarpma işlemi
yapılır.
yazılımlardır. Örneğin hesap makinesi,
çizim, oyun ve müzik programlarının her
biri birer programdır. Programlar genelde
disket veya CD’lere kayıtlı olarak satılırlar
ve bunlardan bilgisayara yüklenirler.
İsteyenler kendi programlarını kendileri
yapabilirler. Program yapabilmek
için programlama dilleri denen özel
programlar mevcuttur. Programlama
dillerine örnek olarak Visual Basic, Delphi,
C, Pascal, QBasic vs. sayılabilir.
Terabyte (TB) dan Kilobyte (KB) yönüne
doğru dönüşüm yapılırken her bir
adımda 1000’le çarpılır. Yani virgül sağa 3
basamak kayar. Örnek: 2 TB = 2000 GB.
Kilobyte (KB) tan Terabyte (TB) yönüne
doğru dönüşüm yapılırken her bir
adımda 1000’e bölünür. Yani virgül sola 3
basamak kayar. Örnek: 200 MB = 0,2 GB.
Belgeler (dokümanlar): Programlar
sayesinde bizim oluşturduğumuz
dosyalardır. Yazdığımız bir yazı
veya çizdiğimiz bir resim bilgisayara
kaydettiğimizde birer belge olur.
Örnek 1: ‘Bartın MYO-2004’ ifadesi
tırnaklar hariç 15 byte’tır.
Örnek 2: Bir satırında ortalama 75
karakter, bir sayfasında ise ortalama
40 satır olduğu varsayılan bir kitabın,
bir sayfasındaki yazılar ortalama olarak
75x40=3000 byte (3KB)’tır. (Resimler
hariç, çünkü onlar çok yer kaplar.)
Kapasite ve Hız Birimleri
Bilgisayarları günlük hayatta
kullanmamızın en önemli nedeni
işlemleri hızlı yapmaları ve istenen
bilgileri depolayabilmeleridir. Burada
bilgisayarların kapasite ve hız
birimlerinden bahsedilecektir.
Örnek 3: 2,5 GB kaç KB yapar?
2,5 GB ==> 2,5 x 1000 = 2500 MB ==> 2500
x 1000 = 2 500 000 KB yapar. (virgül 6
basamak sağa kaydı)
Kapasite Birimleri
Hafıza Birimlerinin Kapasiteleri
Bilgisayarın anlamlı en küçük kapasite
birimi bit tir. Bir bit sadece 0 ve 1
değerlerini alabilir. Bu yüzden bilgisayar
kullanıcıları için bir anlam ifade etmez.
Bilgisayarda bizim için anlamlı en küçük
kapasite birimi byte’dır. Bir byte sekiz
adet bitin yan yana gelmesiyle oluşur.
Bir disketin kapasitesi: 1440 KB’dir. Yani
1.440.000 byte’dır. Bu da bir sayfası
yaklaşık olarak 3KB olan 480 sayfalık
(resimsiz ve şekilsiz) bir kitap içine sığar
demektir.
Bir CD’nin kapasitesi 700 MB’dir. Bu
yaklaşık olarak 480 disketin kapasitesine
denktir. Yani içinde sadece yazı bulunan
neredeyse 400-500 kitaptan oluşan
küçük bir kütüphaneyi içine sığdırabiliriz.
Bilgisayarda harf, rakam, noktalama
işareti ve hatta boşluk bir karakter
olarak ifade edilir. Her bir karakter bir
byte’lık yer kaplar.Her karakterin bir byte
karşılığı vardır. Örneğin A harfinin byte
karşılığı 01000001, N harfinin karşılığı ise
01001110’dır vs.
Hard disklerin kapasitesinde bir
standart yoktur. Her geçen gün daha
büyük kapasiteli hard diskler piyasaya
çıkmaktadır. Günümüzde 20 GB ile 1,5 TB
arası kapasiteli hard diskler vardır.
Byte’ın Üst Katları:
1 Kilobyte (KB) = 1000 byte (Gerçekte
1024’tür. Kolaylık olsun diye yuvarlak
1000 yazılmıştır)
Ana belleklerin (RAM’lerin) kapasitesi
de byte ile ölçülür. Bunların da her
geçen gün daha büyük kapasiteli olanları
piyasaya çıkmaktadır. Günümüzde 64
MB ile 4 GB arası kapasiteli RAM’ler
piyasada mevcuttur.
1 Megabyte (MB) = 1000 Kilobyte = 1
milyon byte
1 Gigabyte (GB) = 1000 Megabyte = 1
milyon Kilobyte = 1 milyar byte
Bilgisayar ile ilgili kapasite ve hız
birimleri yanında diğer pek çok ölçü ve
tartı biriminin dönüşümü için http://
www.birimcevir.com/ sitesinden
faydalanabilirsiniz.
1 Terabyte (TB) = 1000 Gigabyte = 1
milyon Megabyte = 1 milyar Kilobyte = 1
trilyon byte
57
Hız Birimleri
Bilgisayarlarda hız saniyede yapılan
işlem sayısı ile ölçülür. Hertz (Hz) ile
ifade edilir. Bilgisayarın işlem yapan
birimi işlemci (yaygın kullanılan işlemci
Pentium’dur) olduğu için hızı Hz ile
ifade edilir. Örneğin günümüzde 3 GHz
civarında hıza sahip işlemciler vardır. 3
GHz (GigaHertz) demek saniyede yaklaşık
3 milyar işlem (komut) gerçekleştirebilir
demektir. Hertz’in de byte’ın olduğu gibi
üst katları (KHz, MHz, GHz vs) vardır. 1
KHz = 1000 Hz.
Bir Bilgisayarın Çalışması
Bir bilgisayar düğmesine basılıp
açıldığında ilk önce anakart üzerinde
bulunan BIOS (veya ROM bellek) adı
verilen çip devreye girer. Bu çip öncelikle
bilgisayarın donanımını test eden bir
açılış testi (POST) yapar. Klavye, ekran
kartı, RAM gibi birimler var mı, düzgün
çalışıyor mu vs. Bir problem varsa
yazıyla veya sesle uyarır. Yoksa hard
diskten işletim sisteminin ana belleğe
yüklenmesini temin eder ve bilgisayarın
kontrolünü işletim sistemine devreder.
Artık bilgisayar işletim sisteminin
kontrolünde bizim kullanımımıza
hazırdır. Bundan sonra klavye ve fare ile
vereceğimiz komutları işletim sistemi
algılar ve gerekli işlemleri ya kendisi
yapar veya donanım birimlerine yaptırır.
Örneğin bir programı klavye veya fare
yardımı ile çalıştırmaya kalktığımızda,
işletim sistemi bu programın hard
diskte kayıtlı olduğu yeri bulur ve bir
kopyasını ana belleğe kaydeder. Daha
sonra programın komutlarını ana
bellekten teker teker işlemciye gönderip
işletilmesini sağlar.
Sürücü, Dosya ve Klasör Kavramları
Sürücü: Bilgisayarımızda yüklü olan
yazılımlar sürücülerde kayıtlıdırlar.
Örneğin hard disk, disket ve CD birer
sürücüdür. Bilgisayarımızda sürücüler
harflerle ifade edilir. Disket sürücü A:
hard disk C: varsa ikinci hard disk D:
ile ifade edilir. CD sürücü ise hard disk
sürücülerden bir sonraki harf ile ifade
edilir (D: veya E: gibi). Bazı bilgisayarlarda
hard diskler iki bölüme ayrılarak da
kullanılabilirler. Bu durumda hard diskin
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
her bir bölümü ayrı bir harf ile (yani ayrı
bir hard diskmiş gibi) temsil edilir.
Dosya: Yazılımlar sürücülerde dosya
olarak kayıtlıdır. Dosya türleri aşağıda
anlatılmıştır.
Klasör: Sürücünün içerisinde kayıtlı olan
dosyaların hepsi bir yerde tutulmaz.
Dosyalar belirli kriterlerle farklı
bölümlere yerleştirilir. Bu bölümlere
klasör adı verilir. Bir programa (Word
gibi) ait dosyalar genelde aynı klasör
içerisinde bulunur.
Kullanıcılar kendi dosyalarını istedikleri
klasörde saklayabilirler. İsterlerse
kendi klasörlerini de oluşturabilirler.
Klasör oluşturmanın en kolay yolu,
fare boş bir alanda iken farenin sağ
tuşuna basıp çıkan menüden Yeni >
Klasör seçeneğine tıklamaktır. Böylece
bir klasör oluşturulmuş olur. İstenirse
klasör üzerinde farenin sağ tuşuyla
tıklanıp çıkan menüden Yeniden Adlandır
seçeneği tıklandıktan sonra yeni bir isim
verilebilir.
Dosya Türleri
Yardımcı programlar: Bazı programların
alt fonksiyonlarını yerine getirebilmek
için kullanılır. Kendi başlarına
çalıştırılamazlar. Bazı yardımcı program
uzantıları şunlardır: SYS, DLL, VXD, DRV,
INF.
Bilgisayarda her dosya, isim ve uzantıdan
oluşan bir adla ve bir simge ile temsil
edilir. Dosyanın isim ve uzantısı nokta
ile ayrılır. Yandaki örnekte “ödevim.
doc” dosyasının ismi “ödevim” uzantısı
ise “doc” tur. Dosyaların türünü
uzantısı belirler. Dosyanın uzantısına
bağlı olarak simgesi de değişir. Yandaki
dosya bir Word belgesidir. Simgesi de
otomatikman Word belgesi simgesi olur.
Programlar: Bilgisayara işlem
yaptırabilen dosyalardır. Bilgisayarda
her iş için ayrı bir program mevcuttur.
Programları doğrudan çalıştırabiliriz.
Programların uzantısı EXE veya COM
olabilir.
Belgeler: Bilgisayarımızdaki programlar
sayesinde kendi oluşturmuş olduğumuz
dosyalardır. Örneğin Word’de yazılan
bir yazıyı veya Paint ile oluşturulan bir
resmi kaydedersek bir belge oluşturmuş
oluruz. Belgeleri bilgisayarda oluşturup,
düzenleyebilmek için mutlaka ilgili
programa ihtiyacımız vardır. Örneğin
bir metin belgesi oluşturabilmek için
Word, Wordpad veya Not Defteri gibi bir
programa ihtiyacımız vardır.
Sürücü, program veya belgelere istenilen
bir konumdan daha hızlı ulaşmayı
sağlayan 1-2 KB boyutlu dosyalara kısayol
denir. Kısayollar genelde Masaüstü,
Başlat Menüsü gibi kolayca ulaşılabilecek
yerlere yerleştirilir. Kısayolların silinmesi
veya adlarının değiştirilmesi asıl dosyaya
zarar vermez.
Örnek belge uzantıları ve açılabileceği
programlar şöyledir: DOC: Word Belgesi;
XLS: Excel Tablosu; PPT: PowerPoint
Gösterisi; MDB: Access veritabanı; BMP:
Paint Resmi; MP3: WinAmp müziği; PDF:
Acrobat Reader dosyası; ZIP: Sıkıştırılmış
Winzip dosyası; HTM: Internet Explorer
sayfası.
Sık kullanılan Word, Excel tarzı
belgelerden boş bir tane oluşturmak
için, fare ile boş bir yere sağ tıklanır, ve
çıkan menüden Yeni > Microsoft Word
Belgesi veya istenilen diğer bir doküman
tıklanarak işlem bitirilir.
Virüsler
Virüsler aslında bilgisayarımıza dışarıdan
disket, CD, veya internet yoluyla bulaşan
ve genelde zarar vermek amacıyla
üretilmiş programlardan başka bir şey
değildir. Virüsler kötü amaçla yazıldıkları
için, normal programlar gibi değildirler.
Kendilerini gizleme ve çoğaltma gibi
özellikleri vardır. Kendilerini genelde
programların içine gizlerler. İçinde virüs
gizli bir program çalıştırıldığında virüs de
aktif hale gelir ve virüsün çeşidine göre
kendisini disket ve hard diskteki başka
programlara bulaştırır. Virüsler aynı
bilgisayar ağındaki diğer bilgisayarlara da
bulaşabilir.
Virüsler için antivirüs programları
mevcuttur. Bunlar bilgisayarımızda
aktif olarak denetim yapar ve bir virüs
tespit ettiğinde veya olağandışı bir
şey olduğunda bizi uyarırlar. Her gün
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
58
zaman tasarrufu sağlanmıştır. Hasta
kayıtlarının veritabanında tutulması da
bilgisayar sistemleri ile sağlanmakta,
gigabyte’larca hasta verisi güvenlikli
harddisklerde saklı tutularak bir sonraki
kontrolde hekim ve hastanın bilgisine
sunulmaktadır.
yeni virüsler piyasaya çıktığı için bazı
yeni virüsleri antivirüs programımızın
tespit edememesi doğaldır. Antivirüs
programlarını internetten sürekli
güncellemek gerekir. Buna rağmen
bilgisayarınıza yine de virüs bulaşabilir.
Bu yüzden virüslere karşı en emin
yol başkasına ait disket ve CD’leri
bilgisayarımızda kullanmamak ve
internetten bilgisayarımıza rasgele
program kopyalamamaktır. Disketleri
virüslü olduğundan emin olunmayan
bir bilgisayarda kullanmanız gerekirse
mutlaka korumasının kapatılması (disket
üzerindeki delik açık hale getirilir)
gerekir. Tabii bu durumda diskete kayıt
yapamazsınız.
Teknolojinin bu kadar geliştiği bir
dönemde bilgisayar kullanımı olmadan
çağdaş bir tıp düşünülemese de
bilgisayar kullanımının en önemli
dezavantajı olan güvenlik sorununu
gözardı etmemek gerekir. Bu konuda
Dünya Tabipler Birliği 1973 yılında
Bilgisayarların tıpta kullanımına ilişkin
yayınladığı duyuru şöyledir:
“Bilgisayarların Tıpta Kullanılışına İlişkin
Duyuru
WINDOWS
Windows, günümüzde dünyada en
yaygın kullanılan işletim sistemidir.
Windows’un popülerliği, Windows için
hazırlanmış programların çokluğundan
kaynaklanıyor. Çünkü bir işletim
sistemi için hazırlanmış bir program
diğer bir işletim sisteminde çalışmaz.
Günümüzde en çok Windows için
program yazıldığından insanlar da onu
tercih ediyorlar. Windows’u üstün yapan
bir diğer özellik ise bilgisayara bağlı
donanımları otomatik olarak tanıyabilme
özelliğidir. Windows’un yaygın kullanımı
1990’lı yıllarda başlamıştır Windows’un
birkaç senede bir yeni sürümü piyasaya
çıkmaktadır. Yaygın kullanılan Windows
sürümleri piyasa çıkış sıralarına göre
şunlardır: Windows 95, NT, 98, ME, 2000
XP ve 2003. Bir programın geliştirilerek
piyasaya sunulan her yeni şekline sürüm
(versiyon) denir.
27’nci Dünya Tabipler Birliği Genel
Kurulu (Ekim 1973, Münih-Almanya)’nda
benimsenmiş ve 35’inci Dünya Tabipler
Birliği Genel Kurulu (Ekim 1983, Venedikİtalya)’nda geliştirilmiş olan sonuç
kararına dayanmaktadır.
Dünya Tabipler Birliği, sağlık
alanında, özellikle de hasta bakımı
ve epidemiyolojide bilgisayarların
ve elektronik bilgi işlemlerinin
kullanılmasında gözlenen büyük
gelişmeleri ve bunların sağladığı
yararları dikkate almış olarak şunları
önermektedir:
“1- Ulusal tıp birlikleri ile ilgili bilgilerin
kişiselliğini, güvenliğini ve gizliliğini
sağlamak için olası bütün adımları
atmalıdır.
2- Yürütülen bir bilimsel araştırma, idari
denetleme, mali denetleme, program
değerlendirme ya da benzeri bir çalışma
için, hastalara ait ve gizli kalması gereken
bilgiler verildiğinde ya da aktarıldığında,
verilen bilgi doğrudan ya da dolaylı
olarak kimlik içermedikçe, söz konusu
araştırma, denetleme, değerlendirmenin
raporuyla ya da başka herhangi bir yolla,
herhangi bir hastanın kimliği şu ya da bu
biçimde açığa vurulmadıkça, bu durum
gizlilikten ayrılmaz anlamına gelmez.
Tıpta Bilgisayar Kullanımı
Günümüzde bilgisayarlar hastalıkların
teşhis edilmesi, tedavilerin planlanması,
hasta kayıtlarının tutulması ve
otomasyonun sağlanması, laboratuar
sonuçlarının analiz edilmesi ve
hastane yönetimi gibi pek çok
alanda kullanılabilmektedir. Klasik
tanı yöntemlerinin yetersiz kaldığı
durumlarda hekimlerin imdadına yetişen
birçok görüntüleme ve tanı yöntemi artık
bilgisayar eşliğinde sonuç vermektedir.
Bilgisayar kullanımı ile maliyet azaltılmış,
3- Ulusal hekim birlikleri, elektronik
bilgi işlemlerine ilişkin olarak, hastanın
kişisellik, güvenlik ve gizlilik haklarını
zedeleyebilecek ya da ortadan
59
kaldırabilecek bir yasa çıkarmaya
yönelik herhangi bir çabaya karşı
çıkmalıdır. Sosyal güvenlik numaralarının
ve bilgilerinin yetkisiz bir biçimde
kullanılmasına ya da değiştirilmesine
karşı etkin koruyucu yöntemler, daha
bu tip bilgiler bilgisayara yüklenmeden
sağlanmalıdır.
4- Tıbbi veri bankaları, hiçbir zaman
başka merkezi veri bankalarıyla ilişkili
olmamalıdır.”
Tıpta İnternet Kullanımı
Bilgisayar başında geçirdiğimiz vaktin
büyük çoğunluğuna internet kullanımı
hakimdir. İnternetin yaygınlaşması,
onu tıp dünyası için vazgeçilmez bir
unsur haline getirmiş, artık sağlık
çalışanları arasındaki haberleşmeler,
interaktif çalışmalar ve yayınlar internet
üzerinden sağlanmaya başlanmıştır.
Artık bir tıp öğrencisi veya tıp doktoru,
istediği bir makale, yayın veya dökümanı
kütüphaneleri dolaşmaktansa faresini
tıklayarak elde edebilmektedir.
İnternetin yaygınlaşmasıyla beraber
sağlık alanında da siteler artmaya
başlamış ve yoğun internet kullanımı
insanların sağlıkla ilgili bilgilere daha
rahat ulaşmasını sağlamaktadır. Sağlık
alanındaki sitelerdeki bilgilerin genellikle
durağan bilgiler olması insanların
interaktif iletişimden mahrum kalmaları
nedeniyle sağlık durumlarıyla ilgili bir
ön yargı oluşturmaktedır. İnternet
sağlık açısından daha bilinçli bir toplum
oluşumuna katkıda bulunsa dahi bu
dezavantajı göz ardı etmemek gerekir.
Zira bilgisayar kullanmasını bilen her
insan arama motorlarına yazdıkları
semptomlarla kendi kendilerine tanı
koyarak doktor karşısına çıkmaktadır.
Bununla beraber ülkemizdeki teknolojik
altyapı insanların yeterli sağlık hizmetine
nerede ve nasıl ulaşabilecekleri
konusunda bilgi alabilmeleri için de
son derece yeterlidir. Bu nedenle
internet sağlık hizmetlerine ulaşmanın
yanında yerinde sağlık hizmetinin
alınmasının ardından bilinçlenme amaçlı
kullanıldığında çok daha faydalı olacaktır.
Şu an için interaktif olarak anamnezden
tanıya hasta hekim ilişkisi sağlayan siteler
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
çok az olup bu sistemin yerleşebilmesi
için bazı hukuki düzenlemeler
gerekmektedir. Çünkü hastayı
görmeden verilecek olan bir danışmanlık
hizmeti hem hastayı hem de hizmeti
vereni sıkıntıya sokabilir. Günümüzde
sağlıkçı adı altında sağlık hizmeti
verdiklerini söyleyerek doktorculuk
oynayan şarlatanların hala var olduğu
düşünüldüğünde bu hizmetin de
şarlatanlığa dönüştürülmesi olasıdır.
Yukarıda anlattıklarımız ışığında bu
yazıda internetin sağlık alanında
bilgiye ulaşma amacıyla kullanımına
yönelik bilgiler verilecektir. İnternette
herhangi bir bilgiye ulaşmak için en
sık kullandığımız sitelerden biri www.
google.com adresi ile ulaştığımız ünlü
arama motoru google dır. Google
rastgele yazdığımız her şeyi internetin
geniş arşivinden bulup önümüze
getirmektedir.
Google Kullanımı
Google bugün en basit sorgularda bile
binlerce sonuç vermektedir. Kaliteli
sitelere ulaşabilmek için sonuçları
özelleştirmek gerekir. Tıpta araması
yapılan herşey ileri derecede özellikli
olduğundan google’ın akıllı kullanımı
önem arz etmektedir.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
$ " ": en sık kullandığım özelliklerden
biri. anahtar olarak yazdığımız
kelime birden fazla ise ve kelimelerin
yanyana aranmasını istiyorsak
kelimeleri iki tırnak arasına almamız
yeterli. kelime grubu aramalarına
örnek: "konjestif kalp yetersizliği"
$ istenmeyen kelimeler: arama
sonucunda istemediğiniz bir kelime
varsa önüne eksi koyarak arama
sonucundan dışlayabilirsiniz.
örnek: kronik otitis media - tomografi
$ define: google bir sözlük gibi
de kullanılabilir. bunun için
tanımlanmasını istediğiniz kelime ya
da kelimelerin önüne define: yazmak.
örnek: define: allowance
$ filetype: bu operatör ile google
tarafından desteklenen dosya
formatlarından herhangi birini
seçerek arama yapabilirsiniz.
mesela alerjik rinit ile ilgili bir e-kitap
arıyorsanız filetype:pdf alerjik rinit
MacWrite (mw)
Microsoft Excel (xls)
Microsoft PowerPoint (ppt)
Microsoft Word (doc)
Microsoft Works (wks, wps, wdb)
Microsoft Write (wri)
Rich Text Format (rtf)
Shockwave Flash (swf)
Text (ans, txt)
site: Bu operatör ise aramaları belli
siteler içinde yapmamızı sağlıyor.
örnek: site: www.kbbder.org
disseksiyon yazarak disseksiyon
kelimesi geçen yerleri sadece kbbder
üzerinde buluyor.
$ OR : Google aksi belirtilmedikçe
arama sonuçlarında girdiğiniz tüm
anahtar kelimelerin olduğu sonuçları
gösteriyor. eğer sonuçlarda girdiğiniz
anahtarların hepsini görmek gibi bir
isteğiniz yok ise araya büyük harflerle
OR yazın. Bunun sonucunda google
kelimelerin en az birinin olduğu
sayfaları listeliyor. aynı anlamdaki
kelimeler ile yapılan aramalarda
kullanılabilir.
$ cache: Bir web sayfasının google'ın
belleğindeki versiyonunu görmek için
cache: operatörünü kullanabilirsiniz.
cache: ve sonra boşluk bırakmadan
sayfanın adresini yazarak google'ın
önbelleğindeki versiyonun
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
filetype operatörü için google
tarafından desteklenen fotmatlar:
$ Adobe Portable Document Format
(pdf)
$ Adobe PostScript (ps)
$ Lotus 1-2-3 (wk1, wk2, wk3, wk4, wk5,
wki, wks, wku)
$ Lotus WordPro (lwp)
60
$
$
$
$
$
$
$
tamamını sayfa içindeki metinlerden
elde etmiyor. sayfa başlıkları, url'ler,
grafiklerdeki alt metinler gibi çok
sayıda kaynakta arama yapılıyor.
allintext: operatörü ile anahtar
kelimelerin sadece metin içerisinde
aranmasını sağlayabilirsiniz.
$ intext: Sadece kendisinden sonra
gelen kelimeyi metin içinde arar.
$ rphonebook: Türkiye için olmasa
da google'ın tehlikeli görünen
özelliklerinden biri. amerika'da
yaşıyorsanız eğer ve adınızla
yaşadığınız eyalet biliniyorsa herkes
yaşadığınız yeri nokta gibi öğrenebilir.
kullanılacak operatör rphonebook: :)
örnek: rphonebook:ahmet new york
çıkan sonuçlarda telefon bilgilerinin
yanında adresler de veriliyor ve
sağda map linkine tıkladığınızda ise
kişinin yaşadığı nokta ekrana geliyor.
seçeneklerden satellite sekmesine
tıkladığınızda ise uydu görüntüleri
sizlerle.
görüntüsünü alabileceğiniz gibi
adresten sonra boşluk bırakıp anahtar
kelime yazarsanız ayrıca onların
renklenmesini de sağlamış olursunuz.
örnek: cache:www.google.com.tr
google
allinurl: Anahtarın tamamının url
yani web adresi içinde aranmasını
istiyorsanız kullanmanız gereken
operatör allinurl: 'dir. arama
kutucuğuna allinurl:kbbder tonsillit
yazarsanız url içinde hem kbbder hem
de tonsillit kelimeleri geçen sonuçlar
çıkacaktır.
inurl: Bu operatör ise allinurl: 'den
farklı olarak girdiğiniz anahtarların
tümünün değil sadece kendisinden
sonra yazılanın url içinde olmasını
yeterli buluyor. yani inurl:kbbder
tonsillit yazarsanız url içinde kbbder
ve sayfanın herhangi bir bölümünde
tonsillit kelimesi geçen sonuçlar
gelecektir. allinurl: ile aynı sonucu
elde etmek için her kelimenin önüne
inurl: yazmamız gerekir.
örnek: inurl:kbbder inurl:tonsillit
allintitle: kullanım şekli allinurl:
operatörü ile aynıdır. tüm anahtarları
sayfanın başlığında arar.
örnek 1: allintitle:kbbder tonsillit
intitle: Kullanım şekli inurl: operatörü
ile aynıdır. kendisinden sonra yazılan
anahtarı sayfanın başlığında arar.
örnek 1: intitle:kbbder tonsillit
örnek 2: intitle:kbbder tonsillit
allinanchor: Bu operatör kendisinden
sonra gelen bütün anahtar
kelimelerin köprü metinlerinde
aranmasını sağlar. örneğin
farmakoloji adriamisin linkinde
anchor farmakoloji ve adriamisin
kelimeleridir.
örnek arama: allinanchor:farmakoloji
adriamisin
inanchor: allinanchor: operatöründen
farklı olarak sadece kendisinden
sonra gelen kelimeyi köprü metini
içinde arar.
örnek: inanchor: farmakoloji
adriamisin
bu aramadan gelen sonuçlarda
farmakoloji kelimesi köprü metninde
olacaktır. adriamisin kelimesi ise
sayfanın herhangi bir yerinde olabilir.
allintext: Google çıkardığı sonuçların
Google grup aramalarında geçerli
operatörler
$ author: Aramanızı bir yazara
göre yapmak istiyorsanız iki farklı
seçeneğiniz var.
birinci yol author:'dan sonra
yazarın mail adresini yazmaktır ki
bu kesin olarak o kişiye ait yazıları
verir. örneğin bir kişinin php
konulu yazılarını arıyorsanız php
author:[email protected] yazmanız
yeterli olacaktır. ikinci yol ise
author:'dan sonra isim
yazmaktır. bunun
sonucunda o
konuda
61
yazan aynı isimdeki herkes listelenir.
örnek: firefox author:ahmet
aramasında firefox hakkındaki yazıları
ahmet ismi ile sınırlandırdık.
$ group: Bir konuyu sadece bir grup
içinde yazılan yazılarda aramak
istiyorsanız group: operatörünü
kullanabilirsiniz.
örnek: medical group:rhinology
$ insubject: Son olarak da insubject:
ile girdiğiniz anahtarların sadece
konu başlıklarında aranmasını
sağlayabilirsiniz.
örnek: insubject: tiroid
Tıpta bilimsel yayınların bir arada
toplandığı ve ücretli olanların özetlerinin,
ücretsiz olanların da tam metinlerinin
sunulduğu yaygın kullanılan site www.
pubmed.com adresiyle ulaştığımız
pubmeddir. Pubmed ile bütün dünyada
her konuda yayınlanmış bilisel yayınlar
takip edilebilmekte, dergi abonelikleri
varsa tam metinleri indirilebilmektedir.
Bu nedenle pubmed bilimsel açıdan
vazgeçilmez bir kaynaktır.
Sağlık alanında tüm konularda
en güncel bilgiye ders anlatımı
şeklinde ulaşabileceğimiz www.
uptodate.com sitesinin yaygın olarak
kullanılamamasının sebebi ücretli bir
üyelik sistemine sahip olmasıdır. Bu
siteye hastanemizin üyeliği olması
nedeniyle sağlık çalışanlarımız
hastanemiz içerisinden
girdiklerinde istedikleri
konuda en güncel
bilgilere ve anlatımlara
referanslı olarak
ulaşabilmektedirler.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
ARZU GEDİK AKGÜN
Gezmeden, Görmeden Karadeniz
Yaylalarının Güzelliğini Bilemezsiniz
Memleketi Karadeniz olanlar ya da
oradan akrabası, tanıdıkları olanlar
bilirler. Karadeniz insanı, özellikle
baharın ilk ışıklarıyla birlikte duramaz
artık evinde. Memleketinin yeşil dağları,
sisli yağmurlu ama bir o kadar da güzel
havası, suları ve tabii yaylaları.
bir deniz, bir yanımızda yeşilliklerle
uyanıyoruz. Doğu Karadeniz’e
Samsun’dan başlayarak adımımızı
atıyoruz. İlk durağımız Ordu. Samsun kıyı
şeridinden, yunusları görme umuduyla
denizi dikkatli bir şekilde seyrederek,
Ordu’ya varıyoruz.
Temmuz ayının son günleri hayatımın en
güzel anılarıyla dolu bir hafta geçirmeme
sahne oldu. İki yakın arkadaşım ve
oğlumla birlikte muhteşem bir Karadeniz
yayla turuna çıktık. Acente olarak ise
Ankara’da Karadeniz turu denilince akla
ilk gelen isim olan Seyahat 53 Turizm’i
seçtik.
Kahvaltımızı Ordu’nun en güzel yeri olan
Boztepe’de yapıyoruz.
Rehberin gidilecek yerin tarihinden
coğrafyasına, kültüründen yaşam tarzına
kadar her konuda bilgi sahibi olması
gereklidir. Biz bu konuda gerçekten
çok şanslıydık. Rehberimiz Tuğrul, yola
çıktığımız ilk andan itibaren tur boyunca
bulunduğumuz bölgeyle ilgili tüm bilgileri
edinmemizi sağladı.
Çikalum Boztepe’ye yiyelum hamsi
kuşi…
Turumuzun ilk gününün sabahı bir
yanımızda sabah güneşinin ilk ışıklarıyla
parlayan masmavi ve
tertemiz
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
yerimiz olan Zigana Yayla Tatil Köyü’ne
doğru yola çıkıyoruz.
Canlı bir tablo: Hamsiköy
Konaklama yerimize varmadan sütlacıyla
ünlü Trabzon Hamsiköy’e uğruyoruz.
Köye uzaktan baktığınızda çok güzel
yapılmış bir tabloyu seyrediyor hissi
uyandırıyor. Köyün girişinde aracımızdan
inerek yürüyerek köy içine iniyoruz.
Karadeniz Yayla Turumuzun ilk gecesinde
kaldığımız yer Zigana Yayla Tatil Köyü.
Zigana Dağı’nın eteklerinde bungalow
evlerden oluşan tamamen doğayla iç içe
bir yer burası.
Bir doğa mucizesi: Karaca Mağarası
Yolculuğumuzun bu ilk yorgunluğunu
burada attıktan sonra Gümüşhane Torul
Mağarası’na doğru yola koyuluyoruz.
Öğlen saatlerinde Giresun Tirebolu Harşit
Vadisi’nden geçerek, Gümüşhane’nin
girişindeki Karaca Mağarası’na varıyoruz.
Usta şoförlerimiz ve anlattığı fıkralarla
dikkatimizi dağıtan rehberimiz sayesinde
bu zorlu yolculuk bir eğlenceye
dönüşüyor.
Ertesi gün temiz havanın etkisiyle olacak
oldukça erken bir saatte uyanıyorum.
Mis gibi bir hava, çiçekler üzerinde çiğ
damlaları parlıyor.
Sümela’da tarih ve doğa iç içe
Bugünkü ilk durağımız Sümela Manastırı.
Trabzon’un Maçka ilçesinin
güneyindeki
Mağarada bulunan tesislerde yöresel
yemeklerden oluşan öğle yemeğimizi
yedikten ve ünlü Kral Pestil ve Köme’den
kömelerimizi aldıktan sonra temiz
havayı içimize çekerek
ilk konak
62
Karadağ’ın bir tepesine oyularak
yapılan bu manastır görülmeye değer
bir yapı. Sumela, Trabzon’a gidenlerin
mutlaka gitmesi gereken bir yer.
Dönüşte yorgunluğumuzu manastırın
eteklerindeki tesislerde atıyoruz.
İkizdere’ye oradan da 2200 m.
yükseklikteki Anzer Yaylası’na çıkıyoruz.
Atatürk’ün muhteşem köşkü
Soğanlı Vadisi’nin görülmesinin ardından
Yente Yaylası’nda yürüyüş için iniyoruz
aracımızdan. Bu biraz uzun bir yürüyüş
olacak.
İlçeye 35 km. uzakta bulunan Anzer
Yaylası Ballıköy Yaylası olarak da bilinir.
Dünyaca ünlü Anzer Balı bu yaylada
bulunan kovanlarda üretilir.
Bir sonraki durağımız olan Trabzon
Atatürk Köşkü’ne doğru yola
koyuluyoruz.
Akşama doğru Trabzon’un turizm
merkezlerinden biri olan Uzungöl’e
varıyoruz. Otelimiz İnan Kardeşler
Tesisleri’ne yerleştikten sonra
yorgunluğuma rağmen gün ışığını
kaçırmadan yapacağım kısa bir tur için
otelden ayrılıyorum. Rotamız önce Rize
ardından Ayder olacak.
Atatürk’ün çok kısa bir süre de olsa
kalmış olduğu Köşk’te ona ait ve onun
kullandığı eşyalar insanı etkilemiyor
değil. Buradaki eşyalardan en önemlisi
de şüphesiz üzerinde o zamanlarda çıkan
bir ayaklanmanın Ata’mız tarafından çok
önceden tahmin edilerek işaretlendiği bir
harita. İkinci günkü konaklama yerimiz
olan Sürmene’deki Zarha Mountain
Resort’a doğru hareket ediyoruz..
Ayder’de sevdaluk
Ayder’e doğru yola çıkıyoruz. Ayder’e
gitmek için Çayeli Ardeşen üzerinden
Fırtına Vadisi’ne giriş yapıyoruz. Ayder
yoluna girdiğiniz andan itibaren
Doğu Karadeniz’in kalbine geldiğinizi
hissediyorsunuz. Türkiye’nin en güzel
yaylaları bu bölgede bulunuyor.
Yayla yollarında minibüslerle safari
Ertesi gün bu nefes kesici güzelliklerden
istemeye istemeye ayrılıyoruz. Önce Of’a
gidip orada yayla yollarında daha rahat
kullanılan safari yapacağımız minibüslere
geçiyoruz. Oradan Rize, İkizdere ve
nihayet Anzer Yaylası… Yaylaya çıkış,
Kaçkar dağlarında “Vartevor” adıyla
anılır.
Bir yanımızda filmlere konu olan Fırtına
Deresi bir yanımızda ormanlar önce
Çamlıhemşin’e ardından Ayder Yaylası’na
doğru yol alıyoruz. Kaplıcasıyla ünlü
Ayder Yaylası Çamlıhemşin’in 19 km.
güneydoğusunda bulunuyor. Buraya
gelen turistlerin en büyük nedeni ise tabii
En değerli balın yurdu: Anzer
Dik yamaçlarda çay toplayan
Karadenizlileri seyrederek, ince
63
ki kaplıca. Dünyanın üçüncü, Türkiye’nin
ise ikinci en kaliteli kaplıca suyu olan
Ayder Kaplıcaları’nda erkekler ve kadınlar
için ayrı ayrı kullanım olanakları mevcut.
Ertesi sabah öncekilere nazaran biraz
daha zorlu bir tırmanışla Dobacelazena
Gölü’ne gitmek için hazırlanıyoruz. Şunu
da belirteyim, Karadeniz yaylarına tur
düzenleyen her şirket bu göle yürüyüş
gerçekleştirmiyor.
Artık dönüş yoluna geçiyoruz.
Karnımız da iyice doyduktan sonra
Çamlıhemşin, Pazar, Çayeli, Rize,
Trabzon güzergâhından son gecemizde
konaklayacağımız Ordu’ya kadar uzun bir
yol bekliyor bizi.
Gezinin son günü Samsun’da Ulu Önder
Atatürk’ün Kurtuluş Savaşı’nı başlattığı
Bandırma Vapuru’nun gezilmesi ve ünlü
Samsun pidesini yenilmesinin ardından
Ankara’ya dönüş yolumuz başlıyor. Tur
içinde Karadeniz’e yerleşmeyi düşünenler
bile artık var.
Bizlere böyle keyifli, bilgilendirici,
dinlendirici ve aynı tabii ki büyüleyici bir
tur hazırladıkları için başta rehberimiz
Tuğrul ve usta şoförlerimiz olmak
üzere tüm Seyahat 53 Turizm çalışan
ve yetkililerine kendim ve tüm tur
arkadaşlarım adına teşekkür ediyorum.
Başka bir Karadeniz turunda mutlaka
görüşmek üzere…
Haydi siz de! Karadeniz yaylaları sizleri
bekliyor.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
DOÇ. DR. MÜGE ÖZCAN - DOÇ. DR. FERDA ARTÜZ
Op. Dr. Mahmut ARVENT
ile Söyleşi
Bu sayıdaki konuğumuz Kulak Burun
Boğaz Kliniği emekli Şef Yardımcısı Op.
Dr. Mahmut Arvent. Sizler için, kendisiyle
söyleştik.
Bize kendinizden söz eder misiniz?
1940 yılında Afganistan’ın başkenti
Kabil’de doğdum. İlkokulu sivil okulda
okudum, ortaokul ve liseyi Kabil’deki
askeri okulda okudum. Askeri liseden
mezun olduktan sonra yasa gereği bir
yıl Afganistan Kara Harp Okulu’nda
okudum. Üniversite sınavlarına girdim
ve Afganistan Kabil Tıp Fakültesi’ni
askeri öğrenci olarak kazandım. Dokuz
ay okuduktan sonra
Afganistan – Türkiye
anlaşması gereği,
askeri öğrenciler
arasından
Türkiye’de
okumak üzere
seçildim. 21
Eylül 1959 günü
Ankara’ya geldim
ve Türkçe öğrenmeye
başladım. 1961’de
Ankara
Üniversitesi
Tıp
Doktorluk mesleğini neden
seçtiniz?
Fakültesi’ne kaydoldum. 1969-1970
yıllarında mezun oldum. Yasa gereği,
askeri öğrenci olduğum için, Gülhane
Askeri Tıp Akademisi Plastik ve Çene
Cerrahisi kliniğinde göreve başladım.
Afganistan’ın dahili olaylarında bütün
Afgan subaylarını geri çağırdılar. Ben
ailemin izniyle Türk vatandaşlığına
geçtim.
Ortaokuldan beri doktorluğa hevesim
vardı. İnsanları çok sevdiğim ve daha
yakından hizmet verebilmek için doktor
oldum. Mesleğimi çok seviyorum. Tekrar
dünyaya gelsem yine doktor olurdum.
Numune hastanesine geldiğinizde
hastanemizin ve kliniğinizin
koşulları nelerdi? Daha sonraki
yıllarda neler değişti?
1972’de Ankara Numune Hastanesi Kulak
Burun Boğaz Kliniğine asistan olmak
için sınava girdim ve kazandım. 1973’te
Türk vatandaşlığına kabul edildim ve
asil kadroya geçtim. O tarihten emekli
olduğum tarihe kadar Ankara Numune
Hastanesi KBB Kliniğinde asistan,
başasistan, şef yardımcısı ve şef vekili
olarak çalıştım. 2005 yılı aralık ayında
yaş gereği emekli oldum ve hemen ara
vermeden Vakıflar Bankası Yardım
Sandığı Vakfı Sağlık Merkezi’nde
çalışmaya başladım. Emeklilikten iki
yıl sonra muayenehanemi kapattım.
Halen söz ettiğim merkezde görev
yapmaktayım.
Numune’de temelde Alman hocaların
koyduğu prensipler dahilinde çalışırdık.
O zaman hocalarımız tamamen Türk’tü.
Birlik, beraberlik, dostluk bambaşkaydı.
O zamanki teknik şartların hepsi klinikte
vardı. Her geçen gün daha modern
tababet yapmaya yol alıyorduk. Daha
sonra tabii ki bu teknoloji daha da gelişti.
Numune’de çalıştığım zaman içerisinde
bütün seminerler, bilimsel toplantılar ve
kongrelere istinasız iştirak ettim ve çok
şeyler öğrendim.
Numune hastanesinde yaşadığınız
olaylardan sizi etkileyen birini
bizimle paylaşır mısınız?
Gerek Gülhane gerekse Numune’de
çalıştığım müddetçe yabancı uyruklu
bir şahıs olarak hiç sıkıntı çekmedim ve
ayrımcılık görmedim.
Genç meslektaşlarımıza vermek
istediğiniz mesajlar nelerdir?
Doktorluk mesleği çok özveri isteyen bir
meslektir. Birinci şart insan sevgisidir.
İnsanlar arasında hiç fark gözetmeksizin
sabırla ve Allah’a inançla hizmet
vermelerini tavsiye ederim.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
64
65
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
DR. ECZ. MÜGE KASIM
PharmD (USA) Yükünç Sağlıklı Yaşam Merkezi, İstanbul
AYURVEDA
Kadim Yaşam Bilgeliği
Sanskritçe "Yaşam Bilimi" anlamına
gelen Ayurveda, kadim Hint bilgeliğine
dayanan Hint Tıp sistemidir. Ayurveda'yı
Veda biliminin tıbbi kısmı olarak da
düşünebiliriz. Yazılı olarak elimize
ulaşan bildiğimiz en eski tıp sistemi olan
Ayurveda'nın 5,000 seneden daha eski
bir döneme ait olduğu söylenmektedir.
Kendi başına mükemmel bir tıp sistemi
olduğu için bu sistemi alternatif veya
tamamlayıcı tıp diye düşünmemek
gerekir.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
Ayurveda yaşamın doğası, kapsamı ve
amacı ile ilgilenir. Bunu yaparken de hem
fiziksel hem de metafiziksel yönünü ele
alır. Kişinin mikrokozmos olarak Evren'i,
yani makrokozmosu temsil ettiğini
söyler ve insanı bir bütün olarak ele alır.
Amacı beden-ruh-akıl sağlığını koruyup,
bozulduğunda şifalandırmak; koruyucu
hekimliğe önem vererek hem hayatın
süresini hem de kalitesini artırmaktır.
tüm yaratılışı sarıp sarmalayan bedenakıl-ruh üçlüsü olarak tanımlar. Yaşamın
amacının ise Yaradan'ı içsel ve dışsal
olarak tanıyıp, O'nu günlük hayatımızda
deneyimlemek olduğunu anlatır.
Bu ilahi tıp sistemi binlerce senedir,
yogiler ve Hint bilgeleri rişiler tarafından
kalpten kalbe aktarılmış. MÖ 5. Yüzyılda
Agnivesa tarafından yazılmış olan en eski
klasik eser günümüze ulaşamamıştır.
Günümüze ulaşan Ayurveda bilgileri
ise MÖ 400 yılında büyük hekim Çarak
Peki, yaşam nedir? Ayurveda, yaşamı
Kâinatsal / Kozmik Bilinçte bulunan ve
66
kökeni bir doğa tıbbı olan Ayurveda'dır.
Bize yaşamımızı doğamıza, yaratılışımıza
uygun olarak nasıl yaşayacağımızı anlatır.
Ayurveda'ya göre Kâinattaki her şey,
öz-Türkçe'de sim diye adlandırılan,
beş büyük elementten (pança maha
bhūta) yapılmıştır. Bunlar sırasıyla eter/
bulun (ākaşā), hava (vāyu), ateş (agni),
su (āpas) ve toprak (pruthivī)'dır. Bu
5 sim (element), normalde yaşamı
desteklerler; ancak bozuldukları zaman
hayatı tehlikeye sokabilirler. Sim
kelimesinin bir diğer anlamı meleke
ve melek demektir. Tasavvufta baş
meleklere olarak da isimlendirilirler.
tarafından sutralar (ayetler) halinde
yazıya dökülmüş.
Ayurveda'nın temelini oluşturan 6 kitap
vardır. Bunlardan 3 tanesi "brhat trayi"
yani "3 büyük yetkili kaynak" olarak
adlandırılır. Çarak tarafından yazılan
Çaraka Samhitā Ayurveda'nın 3 en önemli
klasik eserinden biridir. 8400 civarında
beyitten oluşur. Daha çok Dâhiliye
(kayaçikitsa) üzerinedir. Diğer 2 önemli
eser ise bir cerrah ermiş olan Nagarjuna
tarafından yazılan ve cerrahinin temelini
teşkil eden Şuşruta Samhitā, diğeri ise
Vagbhat tarafından yazılan Aştanga
Hridayam ve Aştanga Sangraha'dır.
Dâhiliye ile ilgilidir; tedavilerde mineral
ve metal kullanımını anlatır. Daha çok
yaşamın fiziki boyutunu anlatır. Diğer
3 eser ise Şarngadhara Samhita, Bhava
Prakaşa ve Madhava Nidanam'dır.
Ayurveda tıbbında ilerlemek isteyenler
için bu klasik kitaplar olmazsa olmazı
teşkil ederler.
Eter simi (elementi), şimdi unutulmuş
olmakla birlikte, öz-Türkçemize "bulun"
olarak isimlendirilir; her yerde bulunduğu
için. Gizemli bir kelimedir. Evrendeki
her şey onun içinde olduğu gibi o da her
şeyin içindedir. Öz bilincin ilk dışa vuruluş
şekli, ilk ifadelendirilişidir. Bulun deyince
Ayurveda'nın modern tıp diye
adlandırdığımız günümüz tıbbından
en önemli farkı kişiyi bir bütün
olarak ele alması; beden-akıl-ruh
sağlığına önem vermesi;
hastalıkların ana nedenlerini
bularak şifalandırmaya
gitmesi, semptom tedavisi
uygulamamasıdır. Ayrıca
tedaviler hep kişiye özeldir;
herkese ayrı bir reçete
verilir. Ayurveda'da
hastalıkların 6 devresi
vardır. Modern tıp teşhis
koyduğu zaman hastalık artık 4.
devresindedir. Bu tıp sisteminde
kullanılan ana yöntemler, modern
tıbbı da gerekli olduğunda doğru
bir şekilde kullandığı halde, en az
5,000 senedir değişmeden günümüze
gelmiştir. Özellikle beslenme
konusunda günümüzde
unutulmuş bilgileri içerir ve
bu konuda modern tıptan
çok daha başarılıdır.
ilk aklımıza gelen her yeri kaplayış,
uçsuz bucaksız boşluk, engelsizliktir.
Bulun (eter) simi olmadan özgürlük ve
aşk olmaz. Bu sim saydam, hafif, süzüg
(subtle), yumuşak ve ölçülemezdir.
Ayurveda'ya göre bulun (eter) içinde
ruhsal enerjinin özünü taşır ve bu da
nükleer enerji olarak ortaya çıkar.
Tasavvufta Kadir-i Mutlak'a denk gelir.
Hava elementi, yaşamın devam etmesini
sağlayan ana hareket unsurudur.
Elektrik enerjisi olarak ortaya çıkar.
Yaşam enerjisi olarak bildiğimiz Prāna
ise hava elementinin özünü temsil eder.
Prāna hayati yaşam gücüdür ve her
hücrede, her sistemde, her bedende
bütün hareketler için zorunlu olarak
bulunur. Tüm duyumsal uyarılar ve
motor tepkiler prānanın süzüg (subtle)
hareketi sebebiyle gerçekleşir. Hatta
kalp, solunum sistemi, bağırsaklar ve
diğer istem dışı hareketlerin hepsi hava
elementinin özü olan prāna tarafından
kontrol edilir. Bu sim hareketli, kuru,
hafif, soğuk, sert ve süzüg (subtle)'dür.
Tasavvufta baş melek Cebrail
(as.)'a denk gelir.
Ateş simi (element),
dönüşümden sorumludur.
Metabolik işlemlerle yiyeceklerin
enerjiye dönüşmesi; beden ısısının
ayarlanması; yiyeceklerin hazmı,
emilimi ve özümlenmesi hep ateş
siminin (element) kontrolündedir.
Ayrıca anlayış, kavrayış ve seçicilik yine
bu simin (element) yönetimi altındadır.
Radyant yani ışıyan enerjidir ve
bedende farkındalık ateşi olarak
algılanır. Sıcak, keskin, hafif, kuru ve
süzüg (subtle)'dır. Tasavvufta baş
melek Azrail (as.)'a denk gelir.
Su simi (element) kimyasal enerji ile
ilgilidir. Su evrenin kimyasal çözücüsüdür
ve tüm biyolojik işlevler onun kontrolü
altındadır. Bedende tüm özümleme
ve elektrolit dengesinden
sorumludur. Su siminin
(element)içinde tüm diğer
simler (element) işlevlerini
yerine getirirler. Bu sebeple su
hayattır. Soğuk, sıvı, yumuşak,
Batı tıbbında bugün
karşımıza çıkan doğal
tedavi çeşitlerinin çoğunun
67
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
yağlı / nemli ve kaygandır. Tasavvufta
baş melek İsrafil (as.)'a denk gelir.
Toprak simi (element) ise dünyasal
yaşamımız için sağlam bir yapı
oluşturur; sağlam, yoğun ve güvenilirdir.
Dünyamızdaki tüm yaratılanları kucaklar;
yiyecek verir ve barındırır. Tüm katı
yapılanmalar; katı, sağlam ve yoğun
dokular toprak siminden (element)
oluşurlar. Mesela kemik, tırnak, diş,
deri, saç. Toprak simi mekanik enerji ile
ilişkilidir. Ağır, sabit, yoğun ve serttir.
Tasavvufta baş melek Mikail (as.)'a denk
gelir.
AYURVEDA BRA-TÜRKÇE İBN-İ SİNA
VATA
Qara-agu
Kara Safra
(Agni)
Agu
Sarı Safra
PİTTA
Qan
Kan
KAPHA
Qapa
Balgam
Ayurveda'nın temelini oluşturan bu
5 simin (element) miktarı ve oranları
herkeste farklıdır. Bu oranlara göre
de insanlar 3 yaşam enerjisi de
diyebileceğimiz 3 beden ve zihin tipine,
doşalara ayrılırlar: Vata, Pitta, Kapha.
İbn-i Sina, Bra-Türkler (Uygurlardan
önceki topluluk) ve bazı Ayurveda
okulları 4'lü sistemi kullanmakla birlikte,
3'lü sistem daha yaygındır. Ayurveda,
sindirimden sorumlu olan agniyi, Pitta
doşasının içinde gösterir.
Her bir doşa, 2 simden (element)
yapılmıştır. Vata: Hava + Bulun (eter);
Pitta: Ateş + Su; Kapha: Toprak + Su. Her
insanda bu 3 yaşam enerjisi, Vata-PittaKapha, değişik oranlarda mevcuttur;
buna prakruti adı verilir. Bunu kişinin
fiziksel ve zihinsel yapısından tespit
edebildiğimiz gibi, en doğru olarak nabız
muayenesiyle anlayabiliriz. Bu 3 güç,
bütün fizyolojik, psikolojik ve ruhsal
fonksiyonlardan sorumludurlar. Bu 3
gücün hepsinin ayrıca 5 alt bölümü vardır
ve hepsinin görevleri farklıdır.
Vata doşa, solunum, dolaşım, sindirim,
boşaltım, sinir sisteminin motor
fonksiyonları, doğum, menstruasyon ve
düşünceler gibi beden hareketlerinden
sorumludur. Duygusal alanda yaratıcılık,
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
duru görü, esnek olma, uyum sağlama,
korku, yalnızlık ve vesvese gibi kavramları
kapsar. Pitta doşa, beden ve zihnimizdeki
tüm dönüşümden sorumludur. Vücuttaki
tüm metabolik işlevler, sindirim
(enzimler), emilim, vücut ısısının
dengelenmesi, zekâ fonksiyonları,
anlama kabiliyeti, gözler, karaciğer, dalak
ve bazı mide fonksiyonları onun yönetimi
altındadır. Duygusal alanda tutkulu aşk,
cesaret, atılım, kızgınlık, öfke, kibir ve
kıskançlık gibi kavramlarla ilgilidir. Kapha
doşasının özellikleri ise bağlılık, yapışma,
birbirini tutma, bir arada tutmadır.
Beden yapısı onun sorumluluğundadır.
Kemikler, eklemler, eklem sıvısı, kaslar,
yağ dokusu, akciğerler, tüm sıvılar ve
bağışıklık sistemi onun yönetimindedir.
Duygusal alanda sevgi, affetme,
bağlılık, değişikliği sevmeme, tembellik,
açgözlülük kavramlarıyla ilgilidir.
Hastalığın oluşumunu çok ayrıntılı
olarak anlatan bu kadim bilgelik, tedavi
için çeşitli yöntemler önerir. Beslenme
şekli; yaşam tarzı; bitki, maden/mineral
kaynaklı formüller; marma (akupunktur,
eşig noktaları tedavisi) ve arınma
(pançakarma) bu tedavilerden en
önemlileridir. Ayurveda ayrıca Yoga,
Jyotiş (Hint astrolojisi) ve Vastu (Hint
fengşuesi)'yu da, kardeş bilim dalları
olarak tedavide kullanmaktadır.
Günümüz modern tıbbının çok ileri
olduğu yerler var, cerrahi teknikler ve
acil müdahale gibi. Ancak bazı hastalıkları
hâlâ anlamaktan çok uzak. İnsanlığın
kadim bilgeliği ne zaman unuttuğu, onu
nasıl yitirdiğini saptamak çok zor. Bilim
"madde" kavramları içinde hapsolmuş,
kaynağından kopmuş durumda. Ancak
günümüzde, bilime, felsefeye ve ruha bir
bütün olarak bakan yeni kuşak arayıcılar
sayesinde insan bedeninin çoklu
katmanlarını ve yaşamın sırlarını tekrar
hatırlamaya başladık. Bu aşamada bizlere
düşen görev, peşin fikirleri bir tarafa
bırakıp, yaşamın anlamını kavramak ve
bilginin aklın ve kalbin derinliklerine
akmasına fırsat vermektir. Tasavvuf
Üstadı Pir Vilayet İnayet Han'ın da dediği
gibi: "Hayatın mânâsını kavrayabilen,
kendi hayatının da gayesini anlar. Sadece
dar bir çerçeveye sıkışmış olan akla
imkânsız kelimesi anlamlı gelir; Yaradan'ı
ve yaratılışı kavrayabilene ise kabul
edilebilecek tek kavram her şeyin imkân
dâhilinde olduğudur."
Ayurveda'da bir diğer kavram ise
tadlardır. İbn-i Sina 8 tadı tanımlar,
Ayurveda'da ise 6 tad vardır. Bunlar tatlı,
tuzlu, ekşi, acı, kekre ve buruk tadlarıdır.
Tüm Ayurvedik farmakoloji tadlara
dayanır. Her tad 2 simden (element)'den
yapılmıştır ve dil üzerinde farklı yerleri
vardır. Bu tadlar aynı zamanda organlarla
da ilgilidir.
Ayurveda'ya göre ancak 3 yaşam enerjisi
(doşa), sindirim ateşi (agni), tüm dokular
(dhatu), tüm atılım fonksiyonları (mala:
ter, idrar, dışkı), beden-akıl-ruh ve
5-duyu dengede ise kişi sağlıklı sayılır.
Çizim 1: Dil üzerinde tadlar ve organların yerleri.
68
69
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
DR. MÜGE ÖZCAN
Deri Bakımı ve Uygulamada
Hatalı Yaklaşımlar
Kişiler dermatalogları ancak hasta
olduklarında başvuracakları hekimler
olarak görmekte ve derilerinin bakımı ve
sağlığı için başka yerlere başvurmaları
gerektiğine inanmaktadırlar. Ancak
kişisel günlük cilt bakımında neler
yapılması gerektiği konusundaki doğru
ve sağlıklı bilgi için, deriyi en iyi tanıyan ve
dermatokozmetoloji konusunda eğitim
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
almış olan dermatologlara danışılması en
uygun seçenektir.
Daha alttaki derms tabakası da cildin
görünümü açısından son derece önemli
olup, cildin kalınlığını ve esnekliğini
sağlar. Bu katmanda bulunan kollajen,
elastin ve glikozaminoglikanların kaybı
cildin yaşlanmasında önemli rol oynar.
Canlı, yumuşak, elastik, kadifemsi bir
cilt görünümü için derinin üst tabakası
olan epidermisin fizyolojik ve mekanik
bütünlüğünün devamının sağlanması,
su ve sebum (yağ) dengelerinin normal
olması gereklidir. Aksi takdirde cilt soluk,
cansız ve kaba bir görünüm alacaktır.
Deri bakımında öncelikle deri tipini
tayin edip ona göre bakım prosedürünü
uygulamak gerekir.
70
Normal Deri
Yağı almak için kolonyalı temizleyici
veya antiseptik özellikli ıslak mendil
kullanmak
! Temizlemede sıcak su kullanmak,
gözenekleri açıp derin temizlik
amacıyla sık buhar banyosu yapmak
! Şiddetli ovuşturarak temizlik işlemini
uygulamak
Normal elastikiyete sahip, stratum
korneum tabakasının normal su içeriği ve
sebum sekresyonu olan deridir. Normal
deri bakımından yapılması gereken
fizyolojik ve mekanik bütünlüğün
devamını sağlamak için uygun temizleme
ürünleriyle temizlemek ve eksternal
hasarlardan korumaktır. Bunun için
uygun nemlendiriciler (su bazlı) ve
güneşten koruyucu kremler kullanmak
yeterlidir.
Yukarıdaki uygulamalar, deriden su
kaybını engelleyen seramid veya
serebrosid gibi deri komponentlerini
zedeler, yüzey gerilimini arttırarak
epidermisi kurutur, irrite eder ve
enflamasyona neden olur. Bunu
engellemek için aşırı nemlendirici
kullanımı ise yağlı deriyi daha komplex
hale getirip akne ve seboreik dermatite
yatkınlık sağlar.
Normal Deri Bakımında Yapılan Hatalar:
! Gereksiz yere belli aralıklarla yapılan
cilt bakımları ve buhar banyoları
! Haftalık soyucu asit içeren (peeling)
maskeler
! Deterjan içeren sabunlarla aşırı
temizlik ile sebum dengesini bozarak
transepidermal su kaybına neden
olunması
! Sigara ve yoğun kapatıcı makyaj
kullanımı
! Uygun nemlendirici ve güneşten
koruyucular kullanılmaması
! Yağlı cildi olduğunu düşünerek hafif
su bazlı emülsiyonların ve güneşten
koruyucuların kullanımını ihmal
etmek.
Kuru Deri
Stratum korneum tabakasının bariyer
fonksiyonunda azalma ve transepidermal
su kaybında artma ile karakterizedir.
Bu da korneosidlerin anormal
deskuamasyonuna yol açar. Sonuçta cilt
kuru ve pürüzlü olarak görülür.
Yağlı Deri
Bu deri tipi genellikle ergenlerde ve genç
erişkinlerde görülür. Derinin kalınlaşmış
ve artmış sebum sekresyonu nedeniyle
yağlı, parlayan bir yüz görünümü vardır.
Gözenekler genişlemiş olarak dikkat
çeker.
Kuru deri bakımında sert yıkamadan,
sıcak su ve buhar banyolarından
kaçınılmalıdır. Özellikle solar ultraviyole,
soğuk, sıcak ve kimyasallardan korunmak
gerekir. Temizlemede basit sabunlar
kullanılmamalıdır. İdeal olarak krem ve
losyon temizleyiciler tercih edilir. Gerekli
nemin geri verilmesi amacıyla hidrasyon
ürünlerinin kullanılması gerekir. Koruma
için nemlendirici özellikli ve mineral
içerikli fiziksel güneş koruyucular tercih
edilir.
Eksternal faktörlere karşı genellikle
daha az duyarlılık gösterdiğinden diğer
deri tiplerinden daha az yaşlanma
riski mevcuttur. Daha az korunmaya
ihtiyaç gösterir ve bakımı daha çok
temizleyicileri içerir. Yüz yıkama ya hafif
yağ içeriği olan bir sabun veya sinded
ile gerçekleştirilebilir. Arkasından bol
durulama gerekir. Önemli olan cildin
tamamen yağını almadan, derideki aşırı
sebumu azaltmaktır. Sebumun yoğun
bir şekilde azaltılması sebase bezlerden
sebum salınımını arttırabilir.
Kuru Deri Bakımında Yapılan Hatalar:
! Sıcak suyla yıkamak
! Banyoda parfüm içeren banyo
köpükleri ve sık kese kullanılması
! Nemlendirici etkisi olmayan
temizleyiciler kullanılması
! İki banyo arasında doğal lipidlerin
yeniden oluşabilmesi için belli bir
Yağlı Deri Bakımında Yapılan Hatalar:
Derinin yağlı ve parlak görünümünü
azaltmak amacı ile:
! Gün içinde cildi sık yıkamak ve
temizleyicileri iyi durulamamak.
71
sürenin geçmesini beklememek ve
her banyo sonrası uygun nemlendirici
kullanmamak
! Uygun nemlendiriciler kullanmamak;
soğuk, sıcak ve rüzgara karşı önlem
almamak
! Nemlendirici özellikte güneş
koruyucu kullanmamak
Hassas Deri
Stratum korneum tabakasının
bütünlüğünün bozulmasına bağlı bariyer
fonksiyonunun azalması sonucu dış
faktörleri ve uygulanan bazı maddelere
karşı aşırı reaksiyon gösteren deri tipidir.
Kaşıntı, kuruluk, yanma ve batma gibi
subjektif semptomların yanı sıra deride
eritem, ödem gibi inflamatuar yanıtlar
gözlenebilir.
Hassas deri bakımından uygun temizleme
ürünleri ve nemlendiricilerin seçimi önem
taşır. Sıradan sabunların kullanımından
kaçınılmalı, deri pH’ına yakın ürünler
tercih edilmelidir. Hidrasyon ürünleri
olarak transepidermal su kaybını
azaltıcı, parfüm ve katkı maddeleri
içermeyen emülsiyonlar, cold kremler
kullanılmalıdır. Güneşten koruyucu olarak
kimyasal koruyuculardan çok fiziksel
(mineral içeren) koruyucular tercih edilir.
Hassas Deri Bakımında Yapılan Hatalar:
! Sıcak, soğuk ve rüzgar gibi iklimsel
etkenlere karşı korunmamak
! Sıcak su ile yıkamak ve buhar
banyoları yapmak
! Katkı ve parfüm içeren kozmetiklerin
kullanımı
! Güneşten koruyucu seçiminde
fiziksel koruyucular yerine kimyasal
koruyucuların kullanımı
Kişinin kendi cilt tipini iyi tanıyarak
doğru bir cilt bakımı yapması, hem
sağlıklı bir cilde kavuşmasına hem de
cilt yaşlanmasını geciktirmek için gerekli
önlemleri alması ve uygun ürünler
kullanmasına yardımcı olacaktır. Bu
bilincin yerleşmesinde ve dermokozmetik
doğruların öğretilmesi konusunda
biz dermatologlara önemli görevler
düşmektedir.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
UZM. DR. HAYRİYE MUTLU
ANEAH, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Uzmanı
Hiperbarik Oksijen Tedavisi ve
Primer Tedavi Olduğu Hastalıklar
Tarihçe
Hiperbarik tıbbın başlangıç ve gelişimi
Sualtı Hekimliği içinde yer alır. Sualtı
Hekimliği ise dalgıçlığın geçmişi ile
çok yakından ilişkilidir. Tarihi kayıtalar
insanların çok eski tarihlerde ( MÖ 4500)
nefes tutarak serbest dalış yaptığını
göstermektedir. Ancak yüksek basıncın
tedavi amaçlı kullanıldığı yıl 1662’dir.
İngiltere’de bir din adamı olan Henshaw
yüksek basınçlı havayı akut ve kronik
hastalıklarda kullanmıştır. Tabi bu
tarihlerde oksijen henüz keşfedilmemişti.
Hiperbarik Oksijen Tedavisine (HBOT)
giden yol 1774 yılında Priestley’in O2’yi
keşfi ile açılmıştır. Oksijenin tıptaki
kullanımı ile ilgili çeşitli araştırmalar
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
1913 yılına kadar sürmüştür ve ilk kez
Almanya’da Dekompresyon Hastalığında
(vurgun) Hiperbarik Oksijenin (HBO) ne
kadar yaralı olabileceği fark edilmiş ancak
uygulamaya geçilememiştir.HBO’nun
tıptaki ilk kullanımı 1937’de Behnke
ve Shaw’ın dekompresyon hastalarını
tedavi etmesiyle başlamış. Çok çeşitli
hastalıklarda denenmiş, hayvanlar
üzerinde deneyler yapılmış. İlk kez 1960
yılında bir Karbonmonoksit toksikasyon
olgusunu HBO ile tedavi eden İskoçyalı
iki hekim G.Smith ve G.R. Sharp tarihe
geçmişlerdir. Bu tarihten sonra bilimsel
çalışmalar hız kazanmış, Amerika’da
Undersea and Hyperbaric Medical
Society (UHMS), Avrupa’daEuropean
Underwater and Baromedical Society
(EUBS) kurulmuş ve düzenledikleri
toplantılarla HBO tedavisinin
endikasyonları saptanıp standardizasyon
sağlanmış, bilimsel temele dayalı
araştırmalar hız kazanmıştır. Türkiye,
1979 yılından beri bu bilimsel çalışmalara
katılmakta ve son yıllarda yönetim kurulu
üyeliği gibi idari görevler de almaktadır.
Ülkemizde Sualtı Hekimliğinin gelişimi
1976 yılında, İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi bünyesinde
başlatılmıştır. 1984 yılında kurulan
Sualtı Hekimliği Bilim Dalı, 1989’da
Anabilim Dalına dönüşmüş ve ülkemizin
bu konudaki ilk tam donanımlı kliniği
İstanbul Tıp Fakültesi’nde kurulmuştur.
72
Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBOT)
nedir?
1. Plazmada çözünen oksijen miktarı
artar
HBOT bir basınç odasında tümüyle basınç
altına alınan hastaya aralıklı olarak %100
oksijen solutmak suretiyle uygulanan
bir medikal tedavi yöntemidir. HBOT
6000 den fazla çalışma ile desteklenmiş
modern ve bilimsel bir tedavi yöntemidir.
2. Hipoksik dokuların oksijenasyonu
sağlanır
3. Anaerobik bakterilerin üremesi
durdurulur
4. Bazı antibiyotiklerle sinerjistik etki
sağlanır
HBOT nasıl uygulanır?
5. Vazokonstriksiyon sayesinde ödem
azalır
HBOT basınç odasında uzman doktor
ve tıbbi personel gözetiminde yapılır.
Basınç odası çelikten yapılmış, içerisine
hava verilerek basınçlanabilen, içeride
bulunan kişilere %100 oksijen soluma
olanağı sağlayan, pencereleri (lumboz)
ve hastaların oturmaları için rahat
koltukları bulunan bir kabindir. HBOT
seansı, olguya göre değişmekle birlikte
genellikle 2 saat sürmektedir. Toplam
seans sayısı mevcut hastalığa göre
değişmektedir.
6. Karbonmonoksit ve siyanür
zehirlenmesinde sitotoksik etkiyi
önler
7. Yara bölgesinde lökosit aktivasyonu
güçlenir
8. Yara bölgesinde yeni damar
oluşumunu sağlar(angiogenezis)
9. Yara bölgesinde konnektif doku
oluşumunu uyarır
Hiperbarik Oksijen Tedavisinin
Primer Tedavi Olduğu Hastalıklar:
HBOT nasıl etki eder?
HBOT sırasında hastaların plazmasında
maksimum düzeyde oksijen çözünür ve
dokulara giden oksijen miktarı artar. HBO
tedavisiyle şu etkiler oluşur;
HBOT; Dekompresyon Hastalığı,
Arteriyel Gaz Embolisi ve ciddi
Karbonmonoksit zehirlenmesinde
73
primer tedavi, diğer bazı hastalıklarda ise
vazgeçilemeyecek derecede değerli veya
opsiyonel olabilen, yardımcı tedavidir.
Dekompresyon Hastalığı
Dekompresyon Hastalığı(DH), dalgıçlar
ve nadiren havacılarda görülen bir
disbarik hastalık olup en önemli dalış
hastalıklarındandır. Dalış sırasında vücut
sıvı ve dokularında gaz kanunlarına
uygun olarak çözünen asal gazın
(Nitrojen, Helyum) hızlı ve yetersiz
dekompresyon nedeniyle sıvı fazdan
gaz fazına geçip serbestleşmesi ve
kan ile dokularda kabarcık oluşturması
sonucunda meydana gelir.
Belirti ve bulgular: Kabarcıklar damar
içindeveya dışında, hücre içinde veya
dışında bulunabilir. Bu nedenle DH’nın
belirti ve bulguları tuttuğu organ veya
sisteme göre çeşitlilik gösterir. Gaz
kabarcıkları bulundukları bölgede
mekanik hasar veya harekete geçirdikleri
ikincil biyokimyasal olaylarla zarar
verirler. Mekanik etkiyle hücre içinde
hücrenin ölümüne, damar içinde ise
damarın tıkanmasına neden olurlar.
Biyokimyasal etkileri ise bulundukları
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
yerde yabancı cisim olarak algılandıkları
için pıhtılaşma sistemi aktive olur,
kanın akışkanlığı da bozulacağı için
tıkaçlar meydana gelir. Bütün bunların
sonucunda yetersiz oksijenlenme ve
etkilenen bölgede fonksiyon bozukluğu
oluşur. Etkilenen bölge hayati öneme
sahip ise ölümle sonuçlanır.
DH teşhis edilen hastalara
yapılması gerekenler:
1. Rezervuarlı maske ile %100 Oksijen
2. IV sıvı( İzotonik veya RL)
3. Foley sonda
4. Hemen Hiperbarik Oksijen Tedavi
Merkezine transfer
Arteriyel Gaz Embolisi
İyatrojenik veya başka nedenlerle
dolaşım sistemine gaz girmesi
sonucunda meydana gelen bir durumdur.
İstatistiklere göre dalışa bağlı ölümlerin
birincil sebebidir. Venöz sistemde
bulunan ve çapı 22 milimikrondan büyük
kabarcıklar akciğerler tarafından tutulup
filtre edilirler, ancak bu doğal filtrenin
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
kapasitesi aşıldığında pulmoner arter
basıncı artar ve kabarcıklar arteriyel
sisteme geçer. Normal şartlarda
alveollerde büyük ve ani basınç
değişiklikleri (derin inspiryum sonrası
hapşırma, öksürme vs.) hasara neden
olabilir, ancak bu durumlar hemen
daima asemptomatiktir. Dalışa bağlı
gaz embolisinde ise dalış sırasında
akciğerlerin kompanse edemeyeceği
basınç değişiklikleri oluştuğundan
dolayı, dalgıcın satha çıkışı esnasında
akciğer barotravması gelişir. Gelişen
barotravmanın ardından pulmoner
doku hasarı nedeniyle hava ya cilt
altına, ya mediastinuma, ya plevral
boşluğa(pnömotorax) ya da damar
içine girer. Bundan sonraki fizyopatoloji
Dekompresyon Hastalığınınki ile aynıdır,
belirti ve bulguları kabarcıkların etkilediği
bölgeye göredir. Arteriyel gaz embolisi
acil bir durumdur ve primer tedavisi
HBOT’dir.
gibi hidrokarbonlu yakıtların tam olarak
yanmaması sonucunda oluşur. Soğuk
kış aylarında lodos estiğinde, yüksek
binalarla çevrili şehirlerde az katlı
binaların olduğu bölgelerde ve dağlarla
çevrili vadilerde kurulmuş şehirlerde
meydana gelir. Karbonmonoksit
zehirlenmesi en sık gece saatlerinde
oluşur, çünkü uykuda iken kişi CO
zehirlenme belirtilerini algılayamaz.
Karbonmonoksit Zehirlenmesi
Klinik: Belirti ve bulgular non-spesifiktir;
grip benzeri semptomlardan koma ve
ölüme kadar uzanabilir. En sık görülenler
minör semptomlardır.
Doğalgaz zehirlenmesi CO
zehirlenmesinden farklıdır, çünkü CO
ihtiva etmez ve zehirleyici değildir.
Doğalgaz sızıntısı olduğunda gaz odanın
üst kısmında toplanır ve zehirlediği için
değil, ortamın oksijenini azaltacağı için
öldürür.
CO’in hemoglobine(Hb) afinitesi yüksek
olduğundan O2 ile kolayca yer değiştirir
ve karboksihemoglobin(COHb) oluşur.
Oksijenin dokulara transportu engellenir
ve hipoksi meydana gelir.
Karbonmonoksit(CO) kokusuz, renksiz,
tatsız ve bundan dolayı fark edilmeden
zehirleyen bir gazdır. Kömür ve petrol
74
Minör Semptomlar: Halsizlik, baş ağrısı,
baş dönmesi, bulantı, kusma, yorgunluk,
karın ağrısı, diyare
Ayırıcı tanı: CO zehirlenmesi özellikle
soğuk algınlığı, akut viral enfeksiyonlar
ve besin zehirlenmesi ile sık karışır.
6. Yara iyileşmesinin geciktiği durumlar
(diyabetik ve nondiyabetik)
Majör Semptomlar: Efor dispnesi, göğüs
ağrısı, palpitasyon, dikkat eksikliği,
ajitasyon, halüsinasyon, depresyon,
görsel bozukluklar, senkop, konvulziyon,
fekal ve üriner inkontinans, hafıza kaybı,
yürüme bozukluğu, letarji, konfüzyon,
koma
Tedavi:
8. Kronik osteomyelit
1. Hastanın CO bulunan ortamdan hızla
uzaklaştırılması
9. Kafa kemikleri, sternum ve
vertebraların akut osteomyelitleri
2. Rezervuarlı maske ile %100 O2
verilmesi
10.Ani görme kaybı (retinal arter
oklüzyonu)
3. Gerekli ise HBOT uygulanması
11. Ani işitme kaybı
Tanı: Anamnez önemlidir.COHb seviyesi
%10 ve üzerindeyse tanı konulur.
İstenecek tetkiklerve tedavide hastanın
klinik durumu esastır.
Hbot ve Genel Tebabet İçerisinde
Uygulama Alanları:
! Hemogram ve rutin tetkikler
! BUN,kreatinin, elektrolitler
! İdrar tetkiki
! Kalp enzimleri
! Karaciğer fonksiyon testleri
!EEG
! BT ve MR
75
13. Avasküler (aseptik) nekrozlar
14.Beyin absesi, anoksik ensefalopati
2. Hava ve gaz embolisi
15. Aşırı kan kaybı
3. Karbonmonoksit ve siyanid
zehirlenmesi, akut duman
inhalasyonu
16.Ayrıca mukormukozis, perine fistüllü
Crohn hastalığı, purpura fulminans,
termal yanıklar, protez ve implant
enfeksiyonları, kaynama güçlüğü olan
fraktürler gibi bazı hastalıklarda da
kullanılmaktadır.
5. Crush yaralanmaları, kompartman
sendromu ve diğer akut travmatik
iskemiler
! Akciğer grafisi
12. Radyasyon nekrozları
1. Dekompresyon hastalığı (vurgun)
4. Yumuşak dokunun nekrotizan
enfeksiyonları(derialtı, kas, fasya)
!EKG
7. Tutması şüpheli deri flep ve greftleri
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
METIN COŞKUN
Takı Sanatçısı
Geçmişten Günümüze
TAKI
Takı, sözlük anlamı olarak en genel
anlamıyla insanların süs amaçlı
kullandıkları çeşitli eşyalardır. Takılar
genelde bayanlarla özdeşleşmiş
olmalarına karşın, çeşitli tarihi süreçlerde
hemen hemen bütün insanlar için farklı
anlamlar taşımış ve kullanılmışlardır.
Erkeklerin ve çocukların da kendilerine
uygun takıları oldukça yaygın bir biçimde
kullandıkları görülmektedir.
Takılara tarihi süreçte kullanıcıları
tarafından çeşitli anlamlar yüklenmiş,
aynı zamanda da takı birçok anlamı
barındıran bir simge durumuna
gelmiştir. Günümüzde de takının
bir süs unsurundan farklı anlamlar
taşıdığına tanık olmaktayız. Öyle ki; takı
günümüzde bir yatırım aracı olmaktan,
sanatta kullanılan bir materyal olmaya
kadar oldukça geniş bir
kullanım alanına
sahiptir.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
Tarihte Takı
zamanda küpeler kullanmıştır. Takıların
geçmişte ne amaçla kullanıldıkları birçok
kez gündeme gelmiş ve pek çok yorum
yapılmıştır. Binlerce önce yıl öncesinden
başlayıp, yaşadığımız güne kadar takılar
ele alınıp incelendiğinde, her çağın
tasarım yönünde kendine has özellikler
sunmasına karşın, kuyumcuların çalışma
yöntemlerinde ve aletlerinde pek farklılık
olmamıştır.
Tarihi gelişim içinde yaratılmış ve bugün
bizlerin kültürel mirası olan takıların
her biri, kuşkusuz büyük değer taşır.
İnsanların bu alanda verdiği çabalar, tarih
öncesinden günümüze, birbirini izleyen
halkaların meydana getirdiği bir zincir
gibi uzayıp gitmektedir. Tarihi süreç
incelendiğinde, insanların, özelliklede
kadınların yaşantısında önemli yeri
olan takılar, maddi açıdan güven
kaynağı, estetik açıdan ise mükemmel
süs unsurları olmuşlardır. Süslenmek,
güzel ve estetik görünmek isteği, her
insanda çağlar boyunca az veya çok
süregelmiştir. Geçmişten günümüze
insanlar, kimi zaman yüzük, bilezik, kolye
takmış, kimi
İnsanların yazılı belgeler bırakmadan
yaşadıkları tarih öncesi çağların en eskisi
olan Paleolitik Çağda mağara yaşantısı
içinde olan insan, doğada bulunan
kemik, hayvan dişleri, deniz ve kara
hayvanlarının kabukları ve çeşitli taşları
toplayıp kolye şekline dönüştürerek ilk
takıyı ortaya koymuştur.
İnsanlık
76
tarihinde ilk üretime geçilen Neolitik
Çağda, doğadan toplanan malzeme
ile yapılan kolyelerde, sürtünmeye
uygun olan yüzeyler parlatılmıştır. En
eski düz halka bilezikler de sürtülerek
parlatılmıştır. Böylece günümüzden
yaklaşık on bin yıl önce, ilk kuyumculuk
çalışmaları başlamıştır denilebilir.
Kalkolitik Çağda taşın yanı sıra maden
insan hayatına girer. İlk Tunç Çağında
madenciliğe dayalı yaşam başlamıştır.
Madenin insan hayatına girmesiyle,
takılar gerek malzeme, gerek form
yönünden zenginlik kazanır. Özellikle
kolyelerde, altın ve küçük boncuklar
son derece büyük bir uyum içinde
sıralanmışlardır. Truva, Eskiyapar,
Kültepe, Alacahöyük mezarlarında
bulunan ilk Tunç Çağına ait takılar
primitif takı kapsamına girmekle
birlikte, malzeme-form ve işçilik düzeyi
düşünüldüğünde gördükleri ilgiyi hak
ettikleri bir gerçektir.
Ne kadar eskilere uzandığı henüz kesin
olarak bilinmeyen insan ve kültürün
varoluşu, dört-beş milyar yılı aşkın
bir jeolojik ön hazırlık devresini izler.
Homoinoidlerin insanlaşma sürecinin ilk
77
bir milyar yıllık döneminde, sanat yapıtları
olarak değerlendirilebilecek buluntulara
henüz rastlanmamıştır. Gerçek anlamda
sanat eseri denecek ilk buluntular,
günümüzden 30 000 yıl kadar önce üst
Paleolitik Dönemde mağara resimleri,
küçük kadın yontuları ve takılar olarak
ortaya çıkar. Paleolitik ve Mezolitik
yerleşim alanlarından örnekleri çıkartılan
ilk takılar, doğal biçimleriyle kullanılan
taşlar, deniz ve kara yumuşakçalarının
kabukları, fildişi, kemik ve boynuz
gibi kolay işlenebilir, sert olmayan
malzemelerden üretilmiştir.
Tarihsel gelişim içinde takıların hem
şekil hem de kullanım alanlarında sosyal
ve ekonomik nedenlerle farklılıklar
ortaya çıkmıştır. Günümüzde çağın
gelişimine ayak uydurularak bilgisayar
destekli tasarım kullanılmakta ve üretim
yapılmaktadır, fakat bu endüstriyel bir
çözümdür. Elde yapılan takılar her zaman
endüstriyel ürünlerden daha değerlidir.
Ülkemizde gün geçtikçe takı bir sanat
dalı olarak kabul edilmeye ve ürünleri
eser olma niteliği taşıyan birçok sanatçı
yetişmeye başlamıştır.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
DOÇ. DR. MÜGE ÖZCAN - DOÇ. DR. FERDA ARTÜZ
Evde Kedi Köpek Beslemek
Çocuklarımız İçin Tehlikeli mi?
Doktorlara, hele de hayvanlarla haşır
neşirlerse hep sorulur: Çocuğum evde
kedi - köpek beslemek istiyor ama ben
korkuyorum. Çocuğumun sağlığı için
tehlikeli mi? Alerji olur mu? Hastalanır mı?
Yazarlar, ailesinde alerji hikayesi
olmayanlarda, hamilelik ve doğumdan
sonra evcil hayvanlarla ve özellikle
köpeklerle karşılaşmanın alerjik hastalık
gelişimini azalttığını görmüşler.
2012 yılı içinde yapılan iki araştırma, bu
soruların yanıtlarını veriyor.
Sevgili okurlar, demek ki genel kanının
aksine, evdeki kedi-köpek çocuklarımız
için zararlı değil, sağlık açısından tam
aksine yararlı. Hayvan sevmenin
psikolojik yararlarından daha
bahsetmedik bile. Psikolojik
olarak bizce en önemlisi, evcil
hayvanların çocukların merhamet
duygularını geliştirmeleri ve
onların daha iyi, merhametli
bireyler olmalarına yardım
etmeleri.
İlk araştırma Finlandiya’da, Kuopio
Üniversitesinde, Dr. Bergroth ve
arkadaşları tarafından yapılmış.
Hamilelikten itibaren 397 çocuk takip
edilmiş ve ilk yaşları içerisinde geçirdikleri
solunum yolu enfeksiyonları izlenmiş.
Yapılan çalışma sonucunda, evlerinde
köpek ve kedi besleyen, hele hele bu
hayvanlara dokunan bebeklerin daha
az solunum yolu enfeksiyonu geçirdiği
saptanmış. Yazarlar, kedilerle ve
özellikle köpeklerle temas etmenin,
yaşamın ilk yılında bulaşıcı solunum yolu
enfeksiyonlarına karşı koruyucu olduğu
sonucuna varmışlar.
Parazitler açısından ise, düzenli
olarak veterinerde parazit aşılarını
yaptırdığınızda bu sorun da ortadan
kalkıyor.
Hepinize sağlıklı, mutlu günler dileriz…
İkinci araştırma Dr. Lodge ve arkadaşları
tarafından, Melbourne Üniversitesi,
Avustralya’da yapılmış. Yazarlar,
hamilelik süresince ve doğumdan sonra
evcil hayvanlarla karşılaşmanın daha
sonra gelişen astım ve alerjiyle ilişkisini
araştırmışlar. Şehirde yaşayan toplam
6498 kadın hamilelikte izlenmiş, bebekler
de doğduktan sonra alerjik hastalık
gelişimi açısından takip edilmişler.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
78
79
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
DOÇ. DR. KÜRŞAT MURAT ÖZCAN
SUDOKU
Tüm satır, sütun ve 3x3 karelerde 1’den 9’a kadar sayılar birer kez olacak şekilde boşlukları doldurunuz.
6 2 5
2 9 7 9 1
7 9 3 4
4 1
5
9 2
6 2 7
5 3
2 3 6 7
5
4
4 5
3
1 8 4 7
3 6 8 2 8 7 1
2
5 9 3
6 3
9
3 7 2 8
9
7 8
6 1
1 8 7 9
2 9
7
Kolay
1
1 5 8
4 2
8
3 1 9 2 7
2 5 1 4 6
9 6
6 3 7 9 2
7 6
9 1
Orta
Zor
D E R
T İ F
S E L
S A
K E L E
T İ
B A K
Y A N
K E
SÖZCÜK AVI
Sözcüklerin ortak ilk harflerini bulun.
YUVARLAK MASA
Bir toplantıda iş arkadaşları yuvarlak masa etrafında oturmaktadır. Kahve molası verilir. Kahve molası sonrası masaya
oturduklarında herkesin sağlarındaki ve sollarındaki arkadaşlarının, moladan önceki iki kişiden tamamen farklı kişiler olduğunu
görürler. Masada oturanların sayısı en az kaç olabilir?
Cevaplar derginin bir sonraki sayısında verilecektir.
Numune Sağlık Dergisi EKİM - KASIM 2012
80
ister yatırım için
ister oturmak için
Kalite ve estetiğin birleşimden oluşan
yatırıma uygun yaşam alanları...
Konutlarımız belirli sayıdadır.
Arayın fiyat avantajlarını konuşalım...
bizimkilere
hayal gibi bir
ev lazım
Satış Ofisi: Süleyman Ayten Cad. No: 65 / B Natoyolu - ANKARA
Tel: (0312)
365 52 90
w w w. t a s p a in s a a t. com
AVEC 436 44 00
SATILIK
DAİRELER

çocuklarda hastalıkları - Ankara Numune Eğitim ve Araştırma

Related documents

Products

Support

çocuklarda hastalıkları - Ankara Numune Eğitim ve Araştırma

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib