Cer ra hi Acil ler - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Cerrahi Aciller
Sempozyum Dizisi No: 37 • Aralık 2003; s. 65-70
Cerrahi Aciller
Doç. Dr. İsmail Hamzaoğlu
Kanser hastalarında acil cerrahi girişim gerektiren durumların olması
nadir değildir. Böyle bir durumda hastalığın primer yada metastatik olup
olmadığı, tümörün türü, hangi organdan kaynaklandığı ve hastalığın evresi
tedavi planlanırken dikkate alınmalıdır. Bunun yanında hastanın kendisi ile
ilgili faktörler de önemlidir. Hastanın metabolik ve hematolojik bozuklukları
mortalite ve morbiditeyi arttırabilir. Hastanın bağışıklık sistemi ile ilgili sorunları cerrahi acil girişim gerektiren durumlar nedeniyle daha fazla bozulabilir.
Hastanın kanser nedeniyle gördüğü tedaviler ve bunların yaratabileceği potansiyel sorunlarda titizlikle ele alınmalıdır.
Acil olarak tedavi edilen kanser hastalarının prognozları da elektif koşullarda tedavi edilen hastalara göre daha kötüdür. Bu sonuçlarda tümörün kendi davranışının etkisi yanında cerrahi tedavinin optimal olmayan koşullarda
yapılması ve yeterli onkolojik cerrahi yapılamamasının da payı vardır. Bu
nedenle kanserli hastaların acil cerrahi tedavilerinden mümkün olduğunca
kaçınmak ve kesin cerrahi tedaviyi elektif koşullarda yapmaya çalışmakta
fayda vardır. Bu yaklaşımı uygularken hastanın genel durumunun daha fazla
bozulup ek sorunlar çıkmamasına da özen göstermek gerekir. Örneğin tıkanmaya yol açan kolon tümörünü elektif şartlarda ameliyat edebilmek için ameliyat dışı tedaviler uygulanırken, tümörün perforasyonu sonucu daha kötü
sonuçlarda elde etmek mümkündür.
MİDE TÜMÖRLERİ
Kanama
Mide kanseri olan hastaların yaklaşık %10’u akut üst gastrointestinal kanama yakınmasıyla ortaya çıkar. Genellikle tümör hacmi büyük olan tümörler
kanamaya meyillidir. Kanama çoğunlukla çok şiddetli değildir. Kanamaya
yaklaşım diğer üst gastrointestinal sistem kanamalarından farklı değildir.
65
• İsmail Hamzaoğlu
Endoskopik olarak tanı konulduktan sonra genel destek ve kan replasmanı
tedavisi yapılmalıdır. Endoskopik koagülasyon ve anjiografi ile vazopressin
infüzyonu veya embolizasyon olanakları değerlendirilmelidir. Temel yaklaşım olarak acil gastrektominin mortalite ve morbiditesi yüksek olduğu için
elektif şartlarda ameliyat yapmaktır. Kanama için yapılan ameliyatta cerrahın
ana amacı hastanın hayatını kurtarmaktır. Günümüzde mide kanserinin cerrahi tedavisinde geniş alanda yapılan lenf disseksiyonu (D2 disseksiyon) önemli
bir yer tutmaktadır. Acil şartlarda uzun zaman alan böyle bir cerrahi girişimi
sağlıklı olarak yapmak oldukça zordur. Ancak eğer kanama şiddetli ise ve
endoskopide kanayan damar görülüyor ise ameliyat kararı geçiktirmeden
verilmelidir. Hastaya yarar getirmeyeceği düşünülen girişimler için çok değerli olan zaman kaybedilmemelidir. Bunun yanında zaman kaybı ile beraber
hastanın genel durumu daha da kötüleşeceği için mortalite ve morbidite daha
fazla olacaktır. 65 yaşın üstündeki ve ameliyata alındığında derin anemisi olan
hastalarda gastrektomi sonuçları daha kötüdür.
Gastointestinal stromal tümörü olan hastalarda mukoza erozyonuna bağlı
olarak kanama daha sık olarak görülür.
Mide lenfoması olan hastalarda kemoterapi başlanmasından sonra hızlı
ve dramatik tümör lizisi nedeniyle hem kanama hem de perforasyon olasılığı
yüksektir. Bu hastalarda kemoterapi öncesi bu komplikasyonun önlenmesi
amacıyla cerrahi rezeksiyon önerilebilir.
Perforasyon
Mide tümörlerinin perforasyonu %0,5-4 arasında görülür. Perforasyonda yaygın peritonit hali görülür. Perfore mide ülserlerinin %6-15 kadarının
malign olduğu göz önüne alınarak mutlaka doku tanısı yapılmalıdır. Yaygın
peritonit nedeniyle ameliyat mutlak gereklidir. Perforasyon nedeniyle acil
gastrektomi yapılan hastalarda mortalite %7-16 arasındadır. 5 yıllık sağkalım
ise hastalığın evresine göre paralellik gösterir. Erken evre tümörlerde (Evre
I-II) %75 oranında sağkalım bildiren çalışmalar mevcuttur. Perfore gastrik kanserlerde önce mide rezeksiyonu ve peritonit halinin tedavisi yapıldıktan sonra
ikinci bir ameliyat ile lenf disseksiyonu yapılması düşünülebilir. Hastaların
yaşlarının 65’in üzerinde olması acil gastrektominin mortalite ve mobiditesini
arttırır. Perforasyon sırasında kanser hücrelerinin peritona dökülmesi ve implantasyon metastazları yapması teorik olarak düşünülmüş ancak vaka sayılarının sınırlı olması nedeniyle varlığı kanıtlanmamış bir olgudur. Son yıllardaki
çalışmalarda erken evre kanserlerde prognozun iyi olması nedeniyle bu olgunun ileri evre tümörlerde görüldüğü yönünde görüş birliği vardır.
66
Cerrahi Aciller •
KOLO-REKTAL TÜMÖRLERİ
Kolorektal tümörlerinin acil ameliyatları sonucu mortalite, morbidite ve
hastanın sağkalım oranları elektif ameliyatlara göre daha kötüdür. Son yıllarda kolorektal cerrahide uzmanlaşmış cerrahların çalışmalarında daha iyi
sonuçlar bildirilmesi bu kötü oranların önemli oranda cerrah ve yapılan cerrahi işlem ile ilgili olduğu kanısını uyandırmaktadır.
Tıkanma
Kolorektal kanserlerin %15-20’si akut barsak tıkanması bulguları ile ortaya
çıkar. Tıkanma yapan kolorektal kanserler tıkanma yapmayan kanserlere göre
daha ileri evrededirler ve daha sık oranda uzak metastazları vardır. Tıkanma
yapan kolorektal kanserli hastaların mortalite oranları %5-23 arasında değişen
oranlarda görülebilir ve elektif kolorektal cerrahiden daha yüksektir. Kolon
temizliği yapılmamış ve fekal yükün çok olduğu bir ortamda cerrahi yapmak
oldukça güç ve riskli bir işlemdir. Böyle bir çalışma ortamında onkolojik prensiplere uygun davranmak çalışma koşullarını iyice güçleştirir. Tıkanma yapan
sağ kolon kanserlerinin cerrahi tedavisi konusunda fikir ayrılığı yoktur. Onkolojik prensiplere uygun sağ hemikolektomi uygun ameliyat şeklidir. Ancak
tıkanma yapan sol kolon tümörlerinin uygun tedavisi konusunda tartışma vardır. Yapılabilecek olan ameliyatları kolostomili ve kolostomisiz olarak ikiye
ayırmakta pratik fayda vardır. Acil şartlarda anastomoz yapmanın güvensiz
olduğu düşünülerek anastomoz yapmadan tıkanmanın proksimalinden kolostomi yapılarak ameliyata son verilebilir. Tümörlü kolon bölgesinin rezeksiyonu ile birlikte proksimal kolonun kolostomisi ve distal kolonun kapatılması
(Hartmann ameliyatı) yapılabilir. Ancak bu işlemler sonucu ikinci veya üçüncü ameliyatlar gerekebileceği ve bu işlemlerin mortalite ve morbiditelerinin
fazla oluşu yanında hastanede kalma süresinin fazla olması cerrahları tek
seanslı ameliyatlar yapmaya yöneltmiştir. Kolostomi yapmadan tek seanslı
ameliyat olarak subtotal kolektomi ve ileorektal anastomoz yapılabilir. Böylece hastada senkron kolonik tümörlerde ortadan kaldırılmış olur. Ameliyat
sırasında kolon temizliği yaparak fekal yükü azaltıp primer anastomoz yapmak diğer bir cerrahi seçeneğidir. Ancak ameliyatın uzun sürmesi, metabolik
ve elektrolit dengesizliklerine neden olması, peritoneal kontaminasyona yol
açma olasılığı gibi olumsuz yönleri vardır. Son yıllarda tıkanma yapan tümörler için endoskopi ve fluroskopi yardımı ile uygulanan kendi kendine genişleyebilen metalik stentlerin (Self-expanding metallic stents_SEMS) uygulanması
yeni bir tartışma alanı yaratmıştır. Bu yöntemde metalik stent uygulaması ile
tıkanma ortadan kalktığı için acil cerrahi girişim gereği kalmaz ve hastalar
elektif cerrahi girişim için hazırlanabilirler. Böylece ek medikal sorunları olan
67
• İsmail Hamzaoğlu
hastaların tedavisi mümkün olur, kolon temizliği yapılarak güvenli operasyon
yapılabilir. Ameliyat sırasında genişlemiş kolon ile ameliyat alanı kapanmayacağı için yeterli onkolojik cerrahi yapmak için engel kalmaz. Acil ameliyatlar
nöbetler sırasında deneyimsiz cerrahlar yerine daha deneyimli ve kolorektal
cerrahide uzmanlaşmış cerrahlar tarafından yapılabilir. Bunun yanında tıkanma yapan tümörün cerrahi olarak kür şansı bulunmuyor (peritoneal disseminasyon, yaygın uzak metastazlar) ve palyatif rezeksiyon yapılacak ise kullanılan stent ile bu işlem tamamlanmış ve ek bir cerrahi girişime gerek kalmamış
olur. Tümörün lokalizasyonuna göre metalik stentler hastaya kolostomi
yapma olasılığını ortadan kaldırabilir. Bu özellikleri nedeniyle tıkanma yapan
sol kolon tümörlerinde metalik stent uygulaması giderek artan oranda kabul
görmektedir. Eğer bu olanak bulunmuyorsa kolostomisiz primer anastomozlu ameliyatlar tercih edilmelidir. Hastada ek medikal sorunlar veya tıkanma
nedeniyle genel durum bozukluğu varsa kolostomili ameliyatlar yapılabilir.
Perforasyon
Kolorektal tümörlerde perforasyon olasılığı %1-9 arasında değişen oranlarda görülmektedir. Tümörün kendisi perfore olabileceği gibi sol kolon tipi
bir tıkanmanın ileoçekal valvin iyi çalışması sonucunda kapalı urve tıkanma
oluşturması ve çapı en yüksek yer olan çekum duvarında basıncın en yüksek
değere ulaşması sonucu çekum rüptürleri de görülebilir. Hastalarda seçilecek
cerrahi tedavi hastanın genel durumuna, perforasyondan sonra geçen süreye,
tümörün yeri ve evresine bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. Perfore olan
tümör eğer üzerinden fazla zaman geçmemiş ve fekal peritonit oluşturmamış
ise primer rezeksiyon ve anastomoz ile tedavi edilebilir. Çekum rüptürüne
neden olan sol kolon tümörlerinde subtotal kolektomi ve ileorektal anastomoz
uygun tedavidir. Yaygın fekal peritonit varlığında rezeksiyon ve proksimal
barsağın ostomisi ve distal barsağın mukoz fistül şeklinde ostomi yapılması
uygun yaklaşım olur.
Kanama
Kolorektal tümörlerin ameliyat gerektirecek kadar şiddetli kanamaları
nadirdir. Böyle bir durumda primer rezeksiyon ve anastomoz uygun yaklaşımdır.
HEPATOMA
Spontan rüptür
Hepatosellüler karsinom dünyanın belirli bölgelerinde oldukça sık olarak
görülen bir kanser türüdür. Hepatomaların spontan rüptürü sonrası intraperitoneal kanama olması %1-25 arasında oldukça değişken oranlarda görülebilir.
68
Cerrahi Aciller •
Kanamanın şiddeti, karaciğerin sirotik olup olmadığı ve tümörün evresi tedavi ilkelerini belirlemede yol göstericidir. Acil karaciğer rezeksiyonu veya ileri
evre tümörlerde hepatik arter ligasyonu yapılabileceği gibi, anjiografi ile trans
arteryel embolizasyon (TAE) yapılabilir. Karaciğer reservi iyi olan non-sirotik
hastalarda erken karaciğer rezeksiyonu denenebilir. Sirotik hastalarda ve ileri
evre tümörlerde TAE iyi bir seçenektir. Acil şartlarda TAE yapıldıktan sonra
uygun vakalarda rezeksiyon yapılabilir.
Akut süpüratif kolanjit
Mekanik ikterin önemli nedenlerinde birisi primer veya metastatik
tümörlerdir. Bu tümörler rezetabl veya irrezektabl olabilirler. Mekanik ikter
varlığında kolanjit gelişmesi bazen hayatı tehdit eden şiddetli süpüratif
kolanjit tablosuna yol açabilir. Böyle bir durumda püy basınç altında olduğu
için acilen drenaj gereklidir. Hastalarda sepsise bağlı olarak trombositopeni
gelişmesi ve protrombin zamanının ileri derecede uzaması yapılacak her türlü girişimi riskli hale sokar. Endoskopik olarak nazobilier dren takılması en
uygun yaklaşımdır. Nazobilier dren takılamayan hastalarda sfikterotomi ve
bilier stent uygulaması yapılabilir. Hastaya önceden yapılan ameliyatlar (Billroth II rezeksiyon) endoskopik girişimleri güçleştirebilir. Endoskopik olarak
safra drenajının yapılamadığı hastalarda intrahepatik safra yolları genişlemiş
ise perkütan transhepatik safra drenajı yapılabilir. İntrahepatik safra yolları
genişlemeyen hastalarda bu işlem septik tabloda olan hasta için riskli olabilir.
Bu durumda zaman geçirmeden safra yolları cerrahi olarak drene edilmelidir.
Hastaya ve tümörün durumuna göre değişen drenaj için en uygun yer
koledoğa T dreni yerleştirilmesidir. Drenajdan hemen sonra hastanın genel
durumu ve septik tablosu hızla düzelir. Ek olarak hastalarda geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi yapılmalıdır.
Yaygın peritoneal karsinomatozis
Pek çok kanser hastasının son döneminde hastalar yaygın peritoneal karsinomatozis tablosu içinde görülebilir. Böyle bir hastalık tablosunun tedavisi
hem hekim hem de hasta için oldukça zor bir durumdur. Hastalar barsak tıkanması ve kontrol edilemeyen assit tablosu ile acil cerrahi yardıma gereksinim
duyabilirler. Böyle bir durumda tedavi yaklaşımı hastanın genel durumuna ve
tümörün evresine göre bireyselleştirilmelidir. Seçilmiş hasta grubunda agresif
yaklaşım ile radikal tümör cerrahisi yapılması düşünülebilir. Hastaların
çoğunda cerrahi olarak yapılacak girişimler sınırlıdır ve non-operatif yaklaşım
daha uygun olur. Somatostatin ve analogları barsak tıkanması durumunda
palyatif tedavide yardımcı olabilir. Palyatif by-pass cerrahisi ve tıkanmanın
proksimaline yapılacak olan ostomi hastalarda yaşam kalitesini yükseltebilir.
69
• İsmail Hamzaoğlu
Sürekli kusması olan hastalarda perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) yapılması düşünülebilir.
70