Renin düşük esansiyel hipertansiyondan, primer

düşük esansiyel
hipertansiyondan, primer
hiperaldosteronizme geçiş
 Renin
 Prof.
Dr. Vedia Gedik
 Kent hastanesi İzmir
ALDOSTERONE RAS SİSTEMİNİN EN ÖNEMLİ KISMI
ACE dışı yollar
RAS dışı uyaranlar
anjiyotensinojen
Aldosteron blokerleri
KVS i etkileyen
patofizyoloji
retansiyonu
kaybı
Essansiyel ht
Plazma renin aktivitesi(PRA),
% 60 normal,
%15 yüksek,
Yaklaşık % 25 düşük
Bühler, FR,. Am J Med 1984; 77:36.
Sagnella, GA. J Hum Hypertens 2001; 15:17.
Laragh, JH,. Kidney Int Suppl 1988; 25:S162

DREH ek olarak, düşük PRA ile ilişkili çeşitli
diğer hipertansiyon nedenleri de vardır.
Bunlar:
 pr aldosteronizm
 belirgin mineralokortikoid artışıı (ya genetik
ya da meyan kökü alınması)
 konjenital adrenal hiperplazi,
 glukokortikoid-rem. hiperaldosteronizm
 Liddle sendromu


50 yıl önce Conn’un aldosteron üreten
adenom(APA)’u olan bir hastasının klinik
sunumundan bu yana primer aldosteronizm
sendromunun patofizyolojisinin anlaşılmasında
büyük değişiklikler olmuştur.
Şimdi APA ‘nın PA’in alt grublarından sadece
biri olduğu kabul edilmektedir.


APA ve bilateral idiyopatik
hiperaldosteronizm (IHA) primer
aldosteronizmin en sık görülen tipleridir.
Birçok klinisyen üç dekadtan fazla primer
aldosteronizmin hipertansiyonun nadir bir
formu olduğu düşüncesinde olmasına
rağmen, artık ikincil hipertansiyonun en
yaygın biçimi olarak kabul edilmektedir .


Olguyu yakalama testi olarak plazma renin
aktivitesi / aldosteron oranı, doğrulayıcı test
olarak da aldosteron supresyon testi
uygulanmaktadır
Bu plazma oranının kullanımı hipertansiyonu
olan tüm hastaların % 5-13ünde primer
aldosteronizmin olduğunu göstermektedir


Primer hiperaldosteronizm kesin prevalansı
(PH) belli değildir. Tahminlere göre
esansiyel hipertansiyon olgularının % 5-15’’n
PH’a bağlı olabileceğini düşündürmektedir.
PH sıklığı, dirençli muhtemelen yaşlı
hastalarda, düşük serum potasyum düzeyi
olan hastalarda daha yüksektir


aşırı mineralokortikoid aktivite ile
indüklenen  ve bastırılan renin :
önemli ht nedenlerinden biridir
primer hiperaldosteronizm
Düşük renin es ht (DREH) da
Patogenez
- Es. Ht.da jukstaglomerüler hücrede
görülebilen yüksek perfüzyon
basıncının renin salınımını ve PRA’ni
baskılaması beklenmektedir.
Es.ht’lu bazı hastalarda normotansif
bireylere göre daha düşük PRA
seviyesine sahip olma eğilimi bu
gözlem tarafından desteklenmektedir.
Düşük renin es ht(DREH)
da Patogenez



kortisol fizyolojisi düşük renin ht yi
etkiler,
18-hydroxylated steroidlerin seviyeleri
artar
kortizol MK res uyarır




DREH: AHT
AHT ye iyi cevap vermez
Su ve tuz duyarlılığı – Diüretik ve KKB cevap
verir
Yaşlıda sık
Bühler, FR. . Clin Exp Nephrol 2009; 13:1.
Hood, SJ, . Circulation 2007; 116:268.
Funder, JW, . J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3266
DREH de
aşırı mineralokortikoid salınımı var - diğer
antihipertansif ilaçlara göre
mineralokortikoid antagonistleri ile daha
fazla kan basıncı düşüşü elde edilir
mineralokortikoid reseptör antagonistleri
spironolakton ve eplerenone etkin


DREH içinde azalmış plazma renin
aktivitesi dokularda lokal anjiyotensin
II aktivitesi (damar endotel, böbrekler,
beyin ve böbrek üstü bezleri gibi)ni
dışlamaz.
düşük plazma renin seviyeleri olan
hastalarda bile (ACE) inhibitörleri
önerilmektedir.
Prospektif bir çalışma
PA’in kürabl formlarının prevalansı
billinmiyor
retrospektiv data sanıldığı kadar düşük
olmadığını gösteriyor
.
This flowchart shows the protocol for the recruitment and investigation of the PAPY (PA
Prevalence in Hypertensives) study population
Rossi, G. P. et al. J Am Coll Cardiol 2006;0:j.jacc.2006.07.059v1-12460
Copyright ©2006 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
This bar graph shows the proportion of patients without PA (white bars), with IHA (red
bars), and with APA (black bars) in the patients at the screening test
Rossi, G. P. et al. J Am Coll Cardiol 2006;0:j.jacc.2006.07.059v1-12460
SONUÇLAR 1,180 hasta  1,125 (95.3%).
 54 (4.8%) APA
 72 (6.4%) IHA.
 AVS yapılan merkezde
 APA (62.5%) > IHA (37.5%)
(p< 0.002);
Yeni tanı HT merkezlerinde APA (4.8%).
.
(J Am Coll Cardiol 2006;48:2293–300) © 2006
 by the American College of Cardiology Foundation
PA: University of
Queensland Çalışması



Tüm KB yükseklerde ARR
Aldosteron sup.testi( konfirmayon PA)
AVS değerlendirmesi
PA: University of
Queensland çalışması

sonuçlar
– 10X ↑ PA (90 vaka /yr)
– BAH > APA (2:1)
– 894 vaka (total)
– % 22 hipokalemic
– PA prevalensı referre edlenlerde (%12)
– 1980ler Ht sıklığı
1 basamak
Refere merkez
Essensiyal
92-95%
89%
KB HST
3-6%
5%
RVH
0.2-1.0%
4%
Feo
0.1-0.2%
0.2%
Aldosteronism
0.1-0.3%
0.5%
Cushing’s sendromu
0.1-0.2%
0.2%
Koarktasyon
0.1-0.2%
1%
OKS
0.2-1.0%
- 2007
Aldosteronizm
5-13%
primer aldosteronizm için
tarama
Hipertansiyon ve hipokalemi birlikteliği olan
hastalar,
Tedaviye dirençli hipertansiyon (üç
antihipertansif ilaçla ve zayıf kontrol),
Şiddetli hipertansiyon (≥ 160 mmHg sistolik
veya≥ 100 mmHg diyastolik),
hipertansiyon
Tesadüfi adrenal kitle,
Genç yaşta başlangıçlı hastada hipertansiyon
ya sekonder hipertansiyonun diğer formları
için



PA prevalansı daha önce DREH olarak kabul edilen pek
çok hastada, aslında yeni tanı kriterlerini karşılayan
plazma renin aktivitesi (PRA) / plazma aldosteron
oranının kullanılmasından bu yana artmıştır.
Bu vakaların çoğu normal aldosteron ve düşük PRA olan
subklinik hiperaldosteronizm olarak sınıflandırılmış olabilir,
ya da alternatif olarak aldosteronun normal sınırları
yeniden gözden geçirilmelidir.
Idiyopatik hiperaldosteronizm, birçok durumda gelişme
gösteren bir hastalık olarak kabul edilebilir


bu biyokimyasal resmin esansiyel
hipertansiyon önünde olabileceğini
veya
birkaç yıl sonra, primer aldosteronizm
yaşa bağlı anjiyotensin II ‘ye vasküler
ve adrenal duyarlılıkta azalma ile geri
esansiyel hipertansiyona dönebileceği

Bu etki aldosteron reseptörleri
blokerleri ile uzun süreli tedaviden
sonrada belirgindir ve bu yüzden
aldosteron-reseptör blokerlerinin uzun
vadeli geri çekilmesi sonrası bile
anjiyotensin II glomeruloza duyarlılığı
normale dönebilir

.Aldosteron reseptör blokerleri kullanımı
endotel ve mononükleer lökosit düzeyinde
yerel aldosteron etkisiyle kardiyovasküler
komplikasyonları engeller, bu nedenle bu
ilaçlar hipertansiyonlu hastaların tedavisi
için düşünülmelidir.Aldosteron reseptör
blokerleri PA olmadan hipertansiyonu olan
hastalarda komplikasyonları veya idiopatik
hiperaldosteronizmin başlamasını önleyebilir

Son yıllarda hekimin renin kan değerlerini
ölçerek, ilaçları seçmesininkan basıncı
kontrolü elde olasılığını artırdığına dair
yayınlar vardır

Bugün hipertansiyon tedavisinde tedavi kılavuzları
ve klinik uygulama farklı hipertansiyon türleri
arasında gerçek patofizyolojik bir ayrım yapmadan
ilaç önermekte , ilk seçenek işe yaramazsa, farklı
mekanizmaları olan 10 farklı ilaç sınıfını temsil eden
antihipertansif ilaçlardan herhangi birini, bir, üçüncü
veya dördüncü türü eklemeyi önermektedir. Farklı
ilaç tedavi yöntemlerine rağmen yanıt sıklıkla
başarısız olmaktadır

hipertansiyon tedavisini daha rasyonel hale
getirmenin yolları incelenirken daha iyi kan
basıncı kontrolünun aslında ajan sayısını
artırmadan elde edilebilir olduğuna dair
kanıtlar bulundu . Çözüm her hasta için
doğru başlangıç ilaç seçiminde yatıyor.

1. Düşük renin hipertansiyon yaklaşık
tüm hipertansif üçte birini temsil eder
ve bu tür genellikle natriüretik ilaçlar
(örneğin, tiazid diüretikler veya
spironolakton) çok olumlu

2. Medium-/high-renin hipertansiyon
(anti-renin sistemi ilaçlara yanıt)
hipertansiflerin üçte birinden
fazlasının temsil eder. Etkili ilaçlar ACE
inhibitörleri, anjiotensin reseptör
blokerleri ve yeni doğrudan renin
inhibitörleri (örn., aliskiren) plazma
renin aktivitesi (PRA) engelleyerek


3 "Dirençliı" hipertansiyon : üç veya daha
fazla ilaç kontrolsüz olan yüksek tansiyonu
var. PRA belirlenmesi bu ilaç seçiminde
yararlı olabilir

4. Sekonder hipertansiyon genellikle
altta yatan nedene yönelik özel cerrahi
ya da tıbbi tedavi gerektiren primer
aldosteronizm ve Cushing hastalığı gibi
renovasküler ve endokrin koşulları
içerir.
Daha önce,
hipokalemi tanı konulabilmesi için olmazsa
olmaz şarttı
. Mulatero ark. ve diğerleri
PA ile bireylerin (9-37%) hipokalemi olduğunu
ortaya koydu
. Bu nedenle PA için tarama bağımsız olarak
Başlatılmalıdır!
Aldosteronizm x Ess. Ht
Adenoma
Adrenal
Hiperplazi
düşük-renin
ess. HTN
yaş
Hipokalemia
Plasma renin
Orta yaş
sık
Çok D
İleri yaş
N
D
İleri yaş
N
D
Plasma aldo
Çok Y
Y-normal
Normal
Plasma aldo
sup.
Minimal
kısmi
tam