003 Sekonder ME23-26

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Bafl, Boyun, Bel A¤r›lar›
Sempozyum Dizisi No: 30 • May›s 2002; s. 23-26
Sekonder Bafl A¤r›lar›
Prof. Dr. Mustafa Ertafl
Baş ağrısının, altta yatan başka bir hastalığa bağlı olarak geliştiği durumlarda "sekonder" baş ağrısından söz edilir. Sekonder baş ağrılı durumlarda baş
ağrısı tek başına bulunabileceği gibi ek başka semptom veya bulgular da bulunabilir. İnfeksiyonlar (meninjit, ensefalit); vaskülitler (temporal arterit); vasküler diseksiyon; intrakranyal hipertansiyon veya hipotansiyon; kitlesel lezyonlar (abse, tümör, hematom); serebral anevrizma veya arteriovenöz malformasyona bağlı subaraknoid kanama; sistemik hastalıklar; malin hipertansiyon; kafa travması; geçici istemik atak veya inme; göz, kulak, burun ve boğaz
hastalıkları sekonder baş ağrısı nedenleri arasında sayılabilir.
SEKONDER BAfi A⁄RISINI TELK‹N EDEN ÖZELL‹KLER
• "İlk veya en kötü" baş ağrısı
• Yeni veya farklı baş ağrısı
• Sıklığı veya şiddeti progresif olarak artan baş ağrısı
• Yeni bafllayan bafl a¤r›s›:
- Kanserli olduğu bilinen hastalarda
- 50 yaş üzeri hastalarda
- Kafa travmasını takiben
• Egzersizle birlikte ortaya çıkan baş ağrıları
• Belirli bir paterne uymayan baş ağrısı
• Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısı
İnfeksiyonlarda baş ağrısı bulunabilir. Nonspesifik viral infeksiyonlara
sıklıkla baş ağrısı eşlik eder. Sinüzitlerde frontal ve maksiller ağrılar bulunabilir. Baş ağrısı nedeni infeksiyonlar içinde en ağır olanı meninjit ve ensefalittir.
Baş ağrısı ani başlayabileceği gibi günler içinde de kötüleşebilir. Meninjitte baş
ağrısına ateş, ense sertliği, fotofobi, bulantı, kusma, bilinç bozukluğu sıklıkla
23
• Mustafa Ertafl
eşlik eder. Ensefalitlerde meninjitlerden farklı olarak nörolojik kusur ve bilinç
bozukluğu sıklıkla söz konusu olduğundan baş ağrısı ön planda yer almayabilir.
Baş ağrısına neden olan serebrovasküler olaylar içinde en dramatik olanı
subaraknoid kanamadır (SAK). Sıklıkla serebral anevrizma rüptürüne bağlıdır. "En şiddetli" baş ağrısı yakınması her zaman SAK tanısını düşündürmelidir. Anevrizmal SAK’ta klasik olarak ani başlangıçtı, şiddetli baş ağrısı ve beraberinde ense sertliği, fotofobi, bulantı, kusma ve bazen bilinç bozulması söz
konusudur. Bir egzersizle tetiklenmiş olabilir. Anevrizma kanamasından önce
olguların yaklaşık yarısında minör bir hemoraji, asıl kanamanın haberini verebilir. Bu öncü minör kanama, anevrizma rüptüründen saatler, günler veya
haftalar önce olabilir. Anevrizma rüptürü sıklığı prospektif otopsi çalışmalarında %3.6, bu oran prospektif anjiografi çalışmalarında ise %6 bulunmuştur.
Bir otopsi çalışmasında %8 otopside tesadüfi olarak intrakranyal anevrizma
bulunmuş ve bunların %28’inde rüptür bildirilmiştir. SAK kuşkusu duyulduğunda kranyal bilgisayarlı tomografi (BT) yapılmalıdır. Eğer BT’de kanama
bulguları saptanmazsa baş ağrısının en erken 2 saat sonrasında (kanın lomber
bölgeye inmesi için geçmesi gereken süre) lomber ponksiyon (LP) yapılarak
BOS’ta kanama bulguları aranır.
Karotis interna veya vertebral arter diseksiyonu (damar içi kanama) beraberinde sıklıkla baş ağrısı da olur. Arteryel diseksiyon, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) veya manyetik resonans anjiografi (MRA), ultrason veya
konvansiyonel anjiografi ile doğrulanabilir. Geçici istemik atak veya inme, baş
ağrısına yol açabilir. Laküner inmede baş ağrısı en seyrekken hemorajik inmede çok sıktır.
Serebral venöz tromboz sanıldığından çok daha yaygın olup baş ağrısı en
sık karşılaşılan, bazen yegane semptomudur. Baş ağrısı sıklıkla başlangıç
semptomu olup olguların %80-90’ında bulunur. Belirli bir karakteri olmayıp,
şiddeti değişkendir. Genellikle subakut başlar (2-30 gün) fakat ani olarak da
gelişebilir. Ağrı genellikle sürekli olmakla birlikte ataklar şeklinde de olabilir.
%95 olguda beraberinde nörolojik bulgular vardır. MRG, manyetik rezonans
venografi veya konvansiyonel anjiografi ile ortaya konabilir. Kavernöz sinüs
trombozunda frontal baş ağrısı ana semptomdur. Akut olgularda tipik klinik
tablo kemozis, proptoz, oftalmopleji şeklinde olup başlangıçta tek yanlı iken
sıklıkla iki yanlı hale gelir.
Baş ağrılı bir hastada travma öyküsü, subdural veya epidural hematomu
akla getirmelidir. Epidural hematom akut bir durum olup şiddetli kafa travmasıyla birlikte bilinç kaybı ve ardından sıklıkla bilincin geri geldiği bir dönem (lucid interval) ve ardından bilinçte tekrar kötüleşme şeklinde bir klinik
gidiş tipiktir. Lucid interval döneminde hasta sıklıkla baş ağrısından yakınır.
24
Sekonder Bafl A¤r›lar› •
Subdural hematomlar ise seyrek olarak akut, sık olarak ise kroniktir. Kronik
subdural hematom genellikle bir travmayı takiben ortaya çıkar. Bu travma
şiddetli olabileceği gibi yaşlılarda anımsanmayacak denli minimal bir travma
bile haftalar aylar sonrasında klinik bulgu verecek bir kronik subdural hematoma yol açabilir.
Baş ağrılı bir çok hasta kendinde beyin tümörü olma korkusu duyarak hekime gelir. Oysa beyin tümöründe nadiren başlıca yakınma baş ağrısı olup,
sıklıkla beraberinde fokal nörolojik kusurlar ve epileptik nöbetler bulunur. Beyin tümörlü olguların %60 kadarında herhangi bir dönemde baş ağrısı ortaya
çıkar ve beyin tümörlü olguların %20’sinde ise baş ağrısı ilk bulgudur. İnfratentoryel tümörlerde ise baş ağrısı sıklıkla ilk bulgu olup baş ağrısı sıklıkla bilateral olmakla birlikte tümör tarafında da olabilir. Supratentoryel tümörler
ise beşinci kranyal sinir innervasyonlu yapıları tuttuysa frontotemporal baş
ağrısı yaparken dokuz ve onuncu kranyal sinir yapılarını tutan arka çukur tümörleri oksipital yerleşimli baş ağrısı yaparlar. Primer beyin tümörleri ve metastatik beyin tümörleri sıklıkla benzer bulgu vermekle birlikte metastatik tümörler bazen meninkslere yayılım gösterebilir (meningeal karsinomatoz) ve
yaygın baş ağrısı yanısıra diğer meningeal irritasyon bulgularına yol açarlar.
Beyin tümörleri seyrek olarak migren benzeri baş ağrıları oluştururlar fakat
görsel auralı atak nadirdir. Tümörle birlikte olan baş ağrısı yatar pozisyonda
kötüleşirken ayaktayken hafifleyebilir.
Kafa için basıncında artma veya azalma baş ağrısı nedeni olabilir. İdyopatik intrakranyal hipertansiyonda genellikle baş ağrısı ve papilödem birliktedir.
Daha seyrek olarak da altıncı kranyal sinir felci, tinnitus ve geçici görme kayıpları ile birliktedir. Kranyal BT veya MR incelemesinde kitle görünümü yokken LP incelemesinde BOS basıncı yüksek bulunur, BOS mikroskopisi ve biyokimyası ise normaldir. Obez kadınlarda daha sık görülür. Baş ağrısı sürekli veya aralıklı olabilir ve gerilim tipi baş ağrısı, migren, ya da her ikisinin özelliklerine de sahip olabilir. LP ile BOS boşaltımı ve bu işlemin tekrarlanması tedavi için yeterli olabilirken tedavi edilmediğinde görme kaybı söz konusu olabilir. İntrakranyal hipotansiyondan kaynaklanan baş ağrısı ise sıklıkla LP sonrası ortaya çıkar, bununla birlikte travma veya egzersize sekonder veya spontan olarak da oluşabilir. Tipik olarak ortostatik baş ağrısı söz konusu olup baş
ağrısı ayağa kalkmakla kötüleşir ve yatmakla düzelir. LP ile düşük BOS basıncı (<50 mmH20) ortaya konur.
50 yaşın üzerinde ortaya çıkan şakakta lokalize baş ağrısı temporal arteriti akla getirir. Aralıklı veya sürekli; künt, zonklayıcı veya keskin karakterde
olabilir. Kortizonla tedavi edilmediğinde %50 olasılıkla tek veya iki gözde görme kaybı gelişebilir. Sıklıkla sedimentasyon hızı yüksek bulunur. Olası tanı
durumunda temporal arter biyopsisi alınmalı fakat sonucu beklenmeden steroid tedavisine başlanmalıdır. %10 olguda biyopsi bilateral negatiftir.
25
• Mustafa Ertafl
Göze lokalize ağrı, lokal oküler patolojiyi akla getirmelidir. Akut dar açılı
glokomda orbitaya lokalize şiddetli baş ağrısı, gözde kızarıklık ve korneal
opasite oluşur. Objelerin etrafı haleli görülür ve tonometride artmış göz içi basıncı (>21 mmHg) saptanır. Anemi ve hipoglisemi baş ağrısı nedeni olabilir.
Uyku apneli hastalar sıklıkla sabah baş ağrısından yakınırlar. Baş ağrısı sistemik hipertansiyona eşlik edebileceği gibi baş ağrısının kendisi de geçici
olarak kan basıncında ciddi yükseklikler oluşturabilir.
Depresyonda somatik bir yakınma olarak baş ağrısı görülebileceği gibi,
migren veya gerilim tipi baş ağrısıya birlikte komorbit bir durum olarak da
depresyon veya anksiyete ortaya çıkabilir.
Sekonder baş ağrılarını değerlendirilmesinde kranyal görüntülemeye sıklıkla baş vurulur. SAK kuşkusu ve kafa travması öyküsünde kranyal BT, kranyal MR’a yeğlenir. SAK ortaya konduğunda anevrizma veya arteriovenöz
malformasyon araştırılmasında ise kranyal MR ve MR anjiografiye baş vurulur. MR görüntülemenin BT’ye üstün olduğu durumlar ise primer veya metastatik beyin tümörleri, servikomedüller lezyonlar, infeksiyonlar (beyin absesi,
serebrit veya meninjit), serebral venöz trombozlar, subdural ve epidural
hematomlar, hipofiz patolojileridir. MR anjiografi her ne kadar konvansiyonel
serebral arteriografinin yerini almadıysa da, anevrizma ve arteriovenöz malformasyon araştırmasında ya da diğer anjiografi endikasyonlarında genellikle
önce MR anjiografiye baş vurulur ve pozitif bulgu saptanması durumunda ardından konvansiyonel anjiografiyle daha kesin sonuç elde edilir.
KRANYAL GÖRÜNTÜLEMEYE GEREK DUYURAN NEDENLER
• Sıklık veya şiddeti artan subakut baş ağrısı
• Progresif veya yeni günlük ısrarlı baş ağrısı
• Papilödem, kognitif bozukluk veya kişilik değişikliğinin eşlik ettiği baş
ağrısı
• Tedaviye yanıtsız baş ağrısı
• 50 yaş üzeri kişide yeni başlayan baş ağrısı
26