KADINLARDA KORONER GİRİŞİMİN ÖZELLİKLERİ ve SONUÇLARI

KADINLARDA KORONER GİRİŞİMİN
ÖZELLİKLERİ ve SONUÇLARI
Doç. Dr. Neşe Çam
Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi
Kardiyovasküler hastalıklar kadınlarda
en sık ölüm nedeni
Kalp hastalığı
Serebrovasküler hastalık
AC kanseri
KOAH
Pnömoni
Meme kanseri
Kazalar
Diyabet
Over kanseri
Ölüm (1000)
KVH nedenli ölümler kadınlarda erkeklerden
daha fazla
Bunu ancak doktorların 1/5’i biliyor
Kalp hastalıklarının tanı ve tedavisindeki
cinsiyete bağlı farklılıklar ilk kez 1991 yılında
Ayanian tarafından ortaya konmuş.
Kadınlara daha az diagnostik koroner
anjiyografi ve koroner revaskularizasyon
uygulandığı saptanmış.
Yentl Sendromu: Kadınlarda KAH’a doktorlar
tarafından daha az ilgi gösterilmesi
Nedenleri
• Kadınlardaki göğüs ağrısının önemsenmemesi
• KAH’ın kadınlarda daha masum bir seyir
izlediğinin düşünülmesi
• Kadınların koronerlerinin çoğunlukla
revaskularizasyona uygun olmaması
Büyük çalışmaların çoğunda kadın hasta oranları
ancak %30’ larda !
Kardiyovasküler mortalite trendi
Ölüm (bin)
kadın
erkek
Yıl
PKG uygulanan hastada risk saptaması
Hasta ile ilişkili faktörler
Diyabet
Prosedür/ Lezyon ilişkili
faktörler
Korunmasız ana koroner
SVG
Bifurkasyonlar
KTO
ÇDH
Renal yetersizlik
Kalp yetersizliği
Klinik prezantasyon
Cinsiyet
Yaş
AMİ
ŞOK
AKS
Elektif PKG’lerde cinsiyet
1980-1990 yılları arasında kadınlarda
• İşlem başarısı daha düşük
• Hastane-içi mortalite daha yüksek
• Komplikasyon oranları daha yüksek
Elektif PKG sonrası kadın ve erkeklerde
hastane-içi ve geç dönem mortalite kıyaslaması
Lansky AJ. Circulation 2005;111:940-953
Kadınlarda PKG sonuçları neden farklı?
•
•
•
•
•
•
•
Tanı daha geç konuyor, daha yaşlılar
Daha yüksek risk profiline sahipler
Diyabet sık
Koroner damar çapları küçük
Damarlar daha kıvrımlı
Normal EF’ye rağmen düşük debi sık
Kanama komplikasyonları daha sık
Cypher çalışmaları: 270 günde HDR
TÜM
lezyon ve
hasta
subgrup
larında
% 70-80
yarar
İlaç Salınımlı Stentlerin kadınlarda
yararı
Restenoz
HDR
Restenoz
HDR
“TAXUS –WOMAN” ÇALIŞMASI
(9763 hasta)
 TAXUS-I, II, IV ve ATLAS Çalışmaları
2271 hasta
 ARRIVE-I ve ARRIVE-II REGISTRY
7492 hasta
Mikhail GW JACC 2010;3:1250-259
PSS uygulanan kadın ve erkeklerde
sonuçların karşılaştırılması (5 yıllık)
Kadın
(n=665)
Erkek
(n=1606)
p değeri
Mortalite
%2.8
%1.9
0.54
Mİ
%1.86
%1.6
0.42
Stent trombozisi
%0.33
%0.57
0.13
HDR
%2.85
%2.67
0.67
Mikhail GW JACC 2010;3:1250-259
PSS uygulanan kompleks hasta/lezyon
grubunda sonuçlar
Kadın
(n=1528)
Erkek
(n=3266)
P değeri
Mortalite
%4.82
%3.74
0.02
Mİ
%2.15
%1.99
0.64
Stent trombozisi
%1.77
%1.74
0.93
TLR
%5.82
%4.6
0.02
Kompleks hasta/lezyon: Lezyon uzunluğu>28mm., referans çap<2.5mm., ISR, çok damar
stentleme, bifurkasyon lezyonları, AMİ, renal hastalıklar, ven geftleri, KTO
Mikhail GW JACC 2010;3:1250-259
ST-Elevasyonsuz AKS’ larda tedavi
yaklaşımı ve sonuçları
vs
Kadın
Erkek
NSTEMI kiniği ile başvuru kadınlarda erkeklere
göre anlamlı fazla
%25
p=0.005
%16
Kadın
Erkek
AKS Hastalarında KAH Yaygınlığı
ERKEK
KADIN
Yok
Tek DH 2-DH
3-DH
Yok
Tek DH 2-DH
3-DH
AKS hastalarında KAH ciddiyeti
Non-kritik KAH prevalansı (%)
KADIN
ERKEK
Non-kritik KAH varlığı
(darlık<%50)
Tüm
ST-segment CK-MB/Trop.(+)
depres.(+)
Tüm
ST-segment CK-MB/Trop.(+)
depres.(+)
ST-Elevasyonsuz AKS’lerde invaziv ve konservatif
tedavi yaklaşımı
Çalışma
İnvaziv
Konserv.
Odds Oranı
Ölüm veya Mİ
İnvaziv daha iyi
Konservatif daha iyi
Mehta SR JAMA 2005;293:2908-17
AKS: Randomize, kontrollü çalışmalarda
konservatif ve invaziv yaklaşımın kıyaslanması
Kadın
Erkek
Daha iyi
TACTICS TIMI-18
n=2220, %34 kadın)
Daha iyi
Fark yok
RITA-3
n=1810, %38 kadın
İnvaziv
Yaklaşım
TACTICS TIMI-18
RITA-3
FRISC-II
Daha kötü
FRISC-II
n=2457, %30
Glaser et al. JAMA 2002;288:3124-129
Lagerqvist JACC 2001;38:41-48
Clayton. Eur Heart J 2004;25:1641-58
Yüksek-riskli subgruplar
Ölüm veya AMİ
Sayı
İnvaziv daha iyi
Konservatif daha iyi
Odds Oranı
TACTICS TIMI 18
Ölüm,Mİ veya AKS ile rehospitalizasyon
KADIN
İnvaziv daha iyi
Konservatif daha iyi
Glaser et al JAMA 2002
2007 ACC/AHA USAP/NSTEMI KILAVUZU
Sınıf-I Öneri
Yüksek riskli kadınlarda invaziv yaklaşım
konusundaki öneriler erkeklerdeki önerilere
benzerdir
Düşük riskli kadınlarda konservatif tedavi
yaklaşımı önerilmektedir
AMİ ve Primer Perkütan Koroner
Girişimler
vs
Kadın
Erkek
Kadında Primer PKG Trombolitik Tedaviye üstün
Primer PTCA ile Trombolitik Tedaviyi karşılaştıran 10
randomize çalşmanın metaanalizi
30 günlük ölüm veya Mİ
Subgrup
PTCA
TT
RR
1000 vakada
önlenen olay
( n=1348)
(n=1377)
Yaş<60
%4.3
%8.2
0.48
41
Yaş 60-70
%6.3
%12.8
0.51
64
Yaş>70
%13.3
%23.6
0.43
118
Erkek
%5.7
%12.2
0.53
61
Kadın
%11.7
%16.4
0.29
82
Diyabet
%9.2
%19.3
0.52
97
Primer PKG sonrası hastane-içi ve geç sonuçların
erkek ve kadınlarda kıyaslanması
Primer PKG sonrası cinsiyetin etkisi
The NY State Coronary Angioplasty Database 1997-1999
9.015 hasta, 2619 (%29) kadın
Erkek
Kadın
p değeri
Hasta sayısı
6.396
2619
Yaş
59±12
66±13
<0.01
Hipertansiyon
%52
%64
<0.01
Diyabet
%15
%23
<0.01
PVH
%5
%8.1
<0.01
Killip II-IV
%9
%15
<0.01
Kardiyojenik Şok
%3.1
%5.8
0.02
Stent kullanımı
%79
%76
<0.01
Hastane-içi ölüm
%3.4
% 6.7
<0.01
Çok değişkenli analiz sonrsı cinsiyet ölümle ilişkili bulunmamıştır
Primer PKG uygulanan hastalarda sonuçların
cinsiyetle ilişkisi
2003-2008 yılları arasında girişim yapılan 8771 hastalık registry
OR (%95 GA)
Kadın/Erkek
Düzeltilmemiş
(n=8771)
Düzeltilmiş
(n=4262)
1.79 (1.45-2.22)
1.30 (0.98-1.72)
Vaskuler
komplikasyon
2.13 (1.75-2.59)
1.65(1.26-2.14)
Prosedür sonrası
transfüzyon
2.84 (2.48-3.24)
1.88 (1.57-2.24)
Ölüm
Kadınlar daha yaşlı ve ko-morbiditeleri daha fazla
Sonuç:Yaşa ve ko-morbiditelere göre düzeltme yapıldıktan sonra hastane-içi
mortalitede cinsiyet açısından anlamlı fark kalmamıştır. Ancak kadınlarda
kanama ve vaskuler komplikasyonlar anlamlı fazla bulunmuştur.
Jackson EA. Am Heart J 2011;161:106-112
Tüm çalışmalarda
kadınlarda PKG sonrası
vasküler komplikasyon
oranları çok daha yüksek
saptanmıştır.
Vasküler komplikasyonlar azalıyor
J Inv Cardiol 2007;369-72
Kadınlarda
 Girişim yeri hematomları
 Retroperitoneal kanamalar
 Transfüzyon gerektiren
kanama komplikasyonları
erkeklere göre 2 kat fazla
Lansky AJ Circulation 2005
Kadınlarda PKG sonrası vasküler komplikasyonlar fazla
vaskuler komplikasyonlar
çalışma
kadın
erkek
erkek
Circulation2005;III:940-53
Northern New England PCI Registry
2002-2007
 13.653 kadın (%29.2)
 32.334 erkek (%70.8)
Primer sonlanma noktası
 Girişim yerinde cerrahi gerektiren komplikasyon
 Transfüzyon gerektiren kanama
Circ Cardiovasc Intervent 2009;2:423-29
Kanama/vaskuler komplikasyon (%)
Kadınlarda artan yaş ile kanama/vasküler
komplikasyon riski anlamlı artmaktadır
7
artış trendi için p<0.001
6
5
4
3
2
1
0
<50
50-59
60-69
70-79
>80
Yaş
Circ Cardiovasc Intervent 2009;2:423-29
Kadınlarda VKİ ne kadar düşük ise kanama ve
vasküler komplikasyon riski o kadar fazla
Kanama/vaskuler komplikasyon (%)
6
5
p=0.002
4
3
2
1
0
VKI-1
VKI-2
VKI-3
VKI-4
VKI-5
Vücut Kitle İndeksi
Circ Cardiovasc Intervent 2009;2:423-29
PKG uygulanan kadınlarda kanama ve damar
komplikasyonunun öngörücüleri
Odds oranı (%95 GA)
p
Risk artışı
Yaş 60-69
2.12 (1.42-3.19)
Yaş 70-79
2.42 (1.63-3.61)
Yaş>80
3.28
1.89
1.55
3.10
2.23
1.44
Renal Yetmezlik
NSTEMİ
Kardiyojenik şok
8F sheath
Floroskopi
kullanılmaması
(2.18-4.94)
(1.31-2.73)
(1.23-1.94)
(2.01-4.81)
(1.77-2.84)
(1.14-1.83)
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
0.003
Circ Cardiovasc Intervent 2009;2:423-29
PKG uygulanan kadınlarda kanama ve
damar komplikasyonunun öngörücüleri
Odds oranı (%95 GA)
p
Risk azalması
ÖncedenPKG
0.62 (0.49-0.77)
<0.001
Önceden CABG
0.62 (0.46-0.84)
0.002
Kapatma cihazı
0.72 (0.59-0.89)
0.002
Bivalirudin
0.48 (0.35-0.67)
<0.001
Dislipidemi
0.80 (0.67-0.96)
0.01
Circ Cardiovasc Intervent 2009;2:423-29
Kanama/vask. komplikasyon olan ve olmayan
kadınlarda hastane-içi major istenmeyen olay
sıklığı
p
Kanama/VK olan
(n=616) % (n)
Kanama/VK olmayan
(n=13.037) % (n)
İnme
1.3 (8)
0.4 (46)
<0.001
Mİ
1.8 (11)
0.9 (111)
0.016
Ölüm
6.2 (38)
1.7 (222)
<0.001
MKO
8.0 (49)
2.8 (360)
<0.001
Circ Cardiovasc Intervent 2009;2:423-29
PKG sonrası kanama/vasküler komplikasyon
gelişenlerde hastane-içi MKO sıklığı fazla
Nedeni: Kanama veya VK nedeni ile cerrahi girişim
•
•
•
•
Antiplatelet tedavinin kesilmesine
Kan transfüzyonuna
Anlamlı anemiye
Uzamış hospitalizasyona neden olabilir
ACUITY Çalışması: PKG uygulanan
kadınlarda kanama
Major kanama
TIMI major
TIMI minör
Transfüzyon