öğrenci velisi kim?

advertisement
ÖĞRENCİ ADI SOYADI
………………………………………..
8-KENDİ ODASI VAR MI?
EVET
HAYIR
9-EV NEYLE ISINIYOR?
ELEKTRİK
1- ÖĞRENCİ VELİSİ KİM?
ANNE
BABA
AMCA
BÜYÜKANNE
BÜYÜKBABA
DAYI
HALA
KARDEŞ
MÜDÜR
TEYZE
SOBA
KALORFR
DİĞER
10-OKULA NEYLE GELİYOR?
AİLE
SERVİS
TOPLU TŞM
YÜRÜYRK
11-AİLE DIŞINDA KALAN VAR MI?
EVET
HAYIR
16-SÜREKLİ HASTALIĞI
YOK
VEREM
TANSİYON
ŞEKER
SİROZ
SARA
PARKİNSON
KALP
KANSER
HEPATİT
FELÇ
BÖBREK
ASTIM
ALZHEİMER
DİĞER
12-GEÇİRDİĞİ KAZA
YOK
EV
iş
TRAFK
OKUL
18-KARDEŞ SAYISI (kendisi hariç)
2- ÖĞRENCİ
ŞEHİT ÇOCUĞU
GAZİ-MALUL ÇOCUĞU
13-GEÇİRDİĞİ AMELİYAT
BURSLU
2828-VEYA 5395 SAYILI
KANUNA TABİ
YURTDIŞINDAN GELDİ
GÜNDÜZLÜ
TAŞIMALI
BURSLU
KALP
3-SMS BİLGİLENDİRME
İSTEMİYOR
ANNE
ANNE-BABA
ANNE BABA VELİ
ANNE VELİ
BABA
BABA VELİ
4-AİLE GELİR DURUMU
ÇOK İYİ
İYİ
ORTA
DÜŞÜK
ÇOK KÖTÜ
5-TAŞIMALI MI?
EVET
HAYIR
6-KİMİNLE OTURUYOR
…………………………………………………..
7-EV KİRA MI?
EVET
HAYIR
GÖZ
FITIK
APANDST
DİĞE
R
YO
K
BELİRTMEK İSTEDİĞİNİZ DİĞER
HUSUSLAR
14-KULLANDIĞI CİHAZ PROTEZ
GÖZ
kula
k
ORTP
Dik
DİĞER
YOK
15-GEÇİRDİĞİ HASTALIK
SARA
MENENJİT
HAVALE
ÇOCUK FELCİ
DİĞER
YOK
17-SÜREKLİ KULLANDIĞI İLAÇ
YOK
DİĞER
KALP
ASTIM
SARA
ŞEKER
Öğrencinin Boyu: ……………
Öğrencinin Kilosu: ………………..
VELİ ADI SOYADI VE İMZASI
ANNE
BABA
SÜREKLİ HASTALIK
YOK
KANSER
VEREM
KALP
TANSYN
HEPATİT
ŞEKER
FELÇ
SİROZ
BÖBREK
SARA
ASTIM
PARKİNSN
ALZHEİMER
DİĞER
SÜREKLİ HASTALIK
YOK
KANSER
VEREM
KALP
TANSYN
HEPATİT
ŞEKER
FELÇ
SİROZ
BÖBREK
SARA
ASTIM
PARKİNSN
ALZHEİMER
DİĞER
MESLEK
ÇALIŞMIYOR
MEB pers
Öğretmen
Memur
(meb dışı)
Bağ-Kurlu
Asker
Hakim-svcı
Özl
sktr(işçi)
Emekli
Emniyet
Kamuda işçi
MESLEK
ÇALIŞMIYOR
MEB pers
Öğretmen
Memur
(meb dışı)
Bağ-Kurlu
Asker
Hakim-svcı
Özl
sktr(işçi)
Emekli
Emniyet
Kamuda işçi
Kamuda
szlşml
Kamuda
szlşml
ENGEL DURUMU
TELEFON NUMARASI
EV 2 4 2
CP 5
İŞ 2 4 2
E-POSTA:
………………………………………………
ÖĞRENİM DURUMU
YOK
LİSE
İLKOKL
2 YILLIK
ORTKL
4 YILLIK
ADI Soyadı
MESLEK
ÖĞR DRM
Srkli Hstlk
ÖĞRENCİYLE
ENGEL DURUMU
YOK
DAVRANIŞ BOZUKLUĞU
DİL KONUŞMA
ALT BEDEN
ÜST VE ALT
BEDEN
ÜST BEDEN
OTİZM
HİPERAKTİF
ÖZEL ÖĞRENME
SEBERAL PALSİ
SÜREĞEN HASTALIĞI VAR
ÜZTÜN YETENEK
ZİHİNSEL
AZ GÖREN
GÖRME
GÖRMEYEN
İŞİTME
TELEFON NUMARASI
EV 2 4 2
CP 5
İŞ
2 4 2
E-POSTA
……………………………………..
Öğrenim durumu
Yok
Lise mezun
İlkokul mezun
2 yıllık
Ortaokl mezn
4 yıllık
BİRLİKTE
AYRI
ADI Soyadı
MESLEK
ÖĞR DRM
Srkli Hstlk
ÖĞRENCİYLE
BİRLİKTE
AYRI
ADI Soyadı
MESLEK
ÖĞR DRM
Srkli Hstlk
ÖĞRENCİYLE
ORTOPE
DİK
ORTOPE
DİK
YOK
DAVRANIŞ BOZUKLUĞU
DİL KONUŞMA
ALT BEDEN
ÜST VE ALT
BEDEN
ÜST BEDEN
OTİZM
HİPERAKTİF
ÖZEL ÖĞRENME
SEBERAL PALSİ
SÜREĞEN HASTALIĞI VAR
ÜZTÜN YETENEK
ZİHİNSEL
AZ GÖREN
GÖRME
GÖRMEYEN
İŞİTME
KARDEŞLERİ
BİRLİKTE
AYRI
ADI Soyadı
MESLEK
ÖĞR DRM
Srkli Hstlk
ÖĞRENCİYLE
BİRLİKTE
AYRI
ADI Soyadı
MESLEK
ÖĞR DRM
Srkli Hstlk
ÖĞRENCİYLE
BİRLİKTE
AYRI
ADI Soyadı
MESLEK
ÖĞR DRM
Srkli Hstlk
ÖĞRENCİYLE
BİRLİKTE
AYRI
Download