TC. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
advertisement
TC. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ II. KULAK BURUN BOĞAZ VE BAŞ BOYUN CERRAHİSİ KLİNİĞİ Şef Dr.OSMAN KARAASLAN EFÜZYONLU OTİTİS MEDİA TANISI KONAN HASTALARDA PRE-OP VE POST–OP ERKEN DÖNEM İŞİTMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ DR.TOLGAR LÜTFİ KUMRAL ( UZMANLIK TEZİ) İSTANBUL 2007 1 ÖNSÖZ Haseki Eğitini ve Araştırma Hastanesi II. Kulak Burun Boğaz kliniğinde, uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum, her türlü desteği ve birikimini esirgemeyen değerli hocam sayın Op.Dr. Osman KARAASLAN'a teşekkür ederim. Beraber çalışma şansına eriştiğim ve hekimlik, hayat ve insanlık adına bir çok tecrübe sahibi olan ve bunları bizimle paylaşan sayın hocam Op. Dr. Turgay HAN’a teşekkür ederim. Uzmanlık eğitimim süresince tecrübelerinden yaralandığım ve yardımlarını esirgemeyen sayın Op. Dr. Turhan San’a, Op. Dr. Cihan Koç’a, Op. Dr. Murat Açıkalın’a teşekkür ederim. Birlikte çalıştığım bütün uzmanlara ve uzmanlıklarını bizden alıp aramızdan ayrılan Op.Dr.Ömer Binay’a, Op. Dr. Tolga Ersözlü, Op.Dr.Koray Cengiz’e teşekkür ederim. Klinik içi çalışmalarımda yakın dostluk ve dayanışma içinde bulunduğum asistan arkadaşlarım Dr. Serveren Yurtsever, Dr. Suphi Elbistanlı, Dr. Emre Gürkan, Dr. Cem Karaçelik, Dr. İsa Özbay’a teşekkür ederim. Hayatım boyunca yetişmem için hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan değerli anne ve babama, tanıştığım günden beri bana her konuda destek olan sevgili eşime çok teşekkür ederim. 2 İÇİNDEKİLER GİRİŞ....................................................... GENEL BİLGİLER Tanım……………………………….. Etiyoloji ve Patofizyoloji…………… Efüzyonlu otitis media sekel ve komplikasyonları………….. Efüzyonlu otitis media hastlarının değerlendirilmesi……………………. Tedavi…………………………………. 4-5 6-7 7-14 14-15 16-25 26-33 MATERYAL VE METOD........................ 34-36 BULGULAR.............................................. 37-54 TARTIŞMA............................................... 55-62 SONUÇ…………………………………. 63-64 KAYNAKLAR………………………….. 65-67 3 GİRİŞ Seroz otitis media çocuklarda sık olarak görülmesi nedeniyle, orta kulak patolojileri içinde ayrı bir öneme sahiptir. Çocukluk yaş grubunda, işitme kaybına yol açan en önemli etkenlerden biri olan SOM’a önem kazandıran en önemli etken, etyolojisinin ve tedavisinin tam açıklığa kavuşturulamamış olamasıdır. Efüzyonlu otitis media, lokal ya da sistemik akut enfeksiyon bulguları eşlik etmeksizin, sağlam timpanik membran arkasında sıvı birikmesi ile karakterize enflamatuar bir tablo olarak tanımlanabilir. SOM ilk kez 1755 de Wathen ve 1800’de Cooper tarafından tarif edilmiş, 1867’de Politzer tarafından tanımlanması yapılmıştır. Buna rağmen birçok değişik isimlendirme yapılmaktadır; seröz otitis media, mukoid otitis media, kataral otitis media, eksüdatif otitis media, timpanik hidrops, mukotimpanum, serotimpanum, tuba Östaki fonksiyon bozukluğu, süpüratif olmayan otitis media, sekretuar otitis media, efüzyonlu otit, orta kulak efüzyonu, glue ear gibi. Orta kulakta 4 tür sıvı bulanabilir; seröz, mukoid, hemorajik ve pürülan sıvılar ya da bunların karışımlarıdır. EOM, orta kulakta seröz veya mukoid sıvı birikimi olan patolojidir. Birçok faktör çocuklarda OM'yi predispoze eder, ancak bu faktörlerin önemi değişkenlik arzeder. Bilinen risk faktörler arasında; küçük yaş, erkek cinsiyet, biberonla beslenme, otitis medialı kardeş varlığı, kalabalık yaşam şartları (çok çocuklu gündüz bakımevleri gibi), evde sigara içilmesi, heredite, ırk, eşlik eden yarık damak, immün yetmezlik, silier diskinezi, down sendromu ve kistik fibrozis gibi çeşitli durumlar sayılabilir. EOM, timpanik kavite ve mastoid hava hücrelerinin yetersiz ventilasyonu sonucu ortaya çıkar. Hastalığın etiyolojisi, patogenezi ve tedavisiyle ilgili çokşey bilinse de, cevaplanmamış sorular yoğun olarak devam etmektedir. Yapılan insidans çalışmaları, okul öncesi çocukların %35 ila %70'inin en az bir EOM epizodu geçirdiğini göstermektedir.1,2 Ülkemizde yapılan çalışmalarda, Ankara yöresinde EOM prevalansı %11.2 ila %13.3 (çocuk) ve %12.5 ila %18.3 (kulak) olduğu belirlenmiştir.3,4 4 İstanbul'da yapılan çalışmalarda, EOM prevalansının anaokulu çocuklarında %14.0 ve ilkokul çocuklarında %7.0 ve toplam olarak 539 çocukta da ortalama %9.0 olduğu saptanmıştır.5 Üst solunum yolu enfeksiyonları sırasında da prevalans artmaktadır. Prevalans yaşamın ilk iki yılında en yüksektir ve daha sonra azalır. Tanıdaki zorluklar ve özel inceleme yöntemlerinin gerekliliği, tedavi ve izleme döneminde subklinik seyir izlemesi halen kulak-burun-boğaz hekimlerince takip gerektiren bir antitedir. Hastalığın etiyolojisi, patogenezi ve tedavisiyle ilgili çok şey bilinse de, ayrıntılar konusundaki belirsizlikler yoğun olarak devam etmektedir. Genellikle çocukluk yaşlarında görülmesi ve bu yaşlarda yakınmaların dile getirilmesindeki zorluklar, fizik muayenedeki teknik zorluklar, semptomların dikkat çekici olmaması ve işitme azlığının gizli kalması hastalığın tanınmasında en önemli zorlukları oluşturur. Tanısal yöntemler olarak otoskopi, pnömatik otoskopi veya otomikroskopi en önemlileridir. Odyolojik yöntemler diyapazon testleri, timpanometri, akustik refleks, saf ses odyometri, beyin sapı odyometrisi ve otoakustik emisyonlardır. Tedavi konservatif, medikal ve cerrahi olmak üzere üç ana grupta incelenir. Efüzyonlu otit genellikle subklinik olarak seyir gösteren ve daha çok ailenin fark etmesi veya rutin kontroller sonrası tanı konulan bir hastalıktır. Hastalarda işitme sorunları oluşturmakta ve tanısal testlerle ortaya konmaktadır. Yapılan testlerde erken dönem pre-op ve post-op işitmenin değerlendirmesi ve farkların ortaya konması hastaların işitmelerindeki düzelmenin erken dönemdeki farklarının ortaya koyulmasını sağlayacaktır. Bu çalışmada işitmedeki düzelmenin erken dönemdeki odyolojik değişiklikleri ve farklılıklarını ortaya konmaktadır. 5 GENEL BİLGİLER TANIM Otitis media, orta kulak boşluğunda, sağlam kulak zarı arkasında mevcut herhangi bir inflamatuar süreci ifade eden jenerik bir tanımlama olup akut otitis media ve kronik efüzyonlu otitis media (EOM) olmak üzere iki ana tipi vardır. Efüzyonlu otitis media, lokal ya da sistemik akut enfeksiyon bulguları eşlik etmeksizin, sağlam timpanik membran arkasında sıvı birikmesi ile karakterize enflamatuar bir tablo olarak tanımlanabilir. EOM enflamasyon işaretleri olmaksızın orta kulakta efüzyonu gösterir. Efüzyonlu otitis media ilk olarak İngiliz yazar ve ünlü kulakçı Politzer 1883’de yayınlanan klasik kitabında miringotomi ve efüzyonlu otitis tarif edilmiştir. 1940 yılına kadar literatürde birkaç yayınla karşılaşılmaktadır. EOM'de de üç haftaya varan bir süre boyunca sıvının kalıcı olması durumu, akut dönem olarak değerlendirilir. Buna karşın, üç aydan uzun süren orta kulak efüzyonları kronik evre olarak kabul edilir. ( Tablo 1) Tablo 1 Efüzyonlu Otitis Mediada Süreç Akut Subakut Kronik <3 hafta 3 hafta-3 ay >3ay KLİNİK ANATOMİ Orta kulak klefti, östaki tüpünün nazofarinks ağzından başlayan ve en arkadaki mastoid havalı hücrelerine uzanan bir boşluktur. Normal olarak havalanan orta kulak boşluğu ölçüleri büyük oranda değişkenlik gösterir. 6 Ses iletimini sağlayan kulak zarının fiziki özellikleri, aynı zamanda, orta kulak boşluğuna klinik bir pencere olarak da hizmet etmesine izin verir. Zira, kulak zarının rengi, mobilitesi ve pozisyonun görülen değişiklikler orta kulak mekanizmasının durumu hakkında bilgi edinilir. Orta kulak kleftinin mukozal örtüsü, östaki tüpü ve ön orta kulakta kalın, silialı solunum epitelinden mastoid hücrelerindeki ince, gland içermeyen küboidal epitele kadar değişkenlik gösterir. OM'li hastaların orta kulağında, goblet hücrelerinin sayısında artış ve hiperplazi genel bir bulgudur.2,7 Orta kulak mukozal örtüsü, silialı epitelin koordine hareketiyle nazofarinkse doğru drene olur. Normal olarak kapalı olan östaki tüpü, yutkunmayla ve tensör veli palatini adelesinin kasılmasına neden olan diğer manevralarla (esneme gibi) kısa süreli olarak açılır. Açılım sırasında; inflamatuar ödem, sekresyon veya seyrek olarak neoplazm veya travma gibi tubal lümeni tıkayan olaylar yoksa, orta kulak basıncı çevre basıncına eşitlenir. Eğer bu basınç eşitleme mekanizmasının herhangi bir evresinde bir patoloji varsa orta kulak havalanma fonksiyonları bozularak patolojik değişiklikler gözlenir. PATOGENEZ Etiyolojik Nedenler Hastalığın etyolojisi konusunda çok farklı görşüler ileri sürülmekle beraber bugün burun ve sinüsler ile nazofarenksin enfeksiyonunun temel neden olduğu görüşü hakim olmaktadır. EOM'nin oluşmasında rol oynayan önemli etiyolojik nedenler enfeksiyon, enflamasyon ve orta kulağın aerasyon bozukluğudur. Akut ya da persistan uyaranlara karşı orta kulağın enflamatuar yanıtı patogenezi başlatır. EOM, timpanik kavite ve mastoid hava hücrelerinin yetersiz ventilasyonu sonucu ortaya çıkar. Kronik EOM riskini artıran faktörler, tuba Östaki'nin anatomi ve fizyolojisiyle ilgilidir.6 Risk faktörleri arasında en çok akut otitis media ve üst solunum yolu enfeksiyonu etkilemektedir. İki-altı yaş grubundaki çocuklardan ÜSYE geçirenlerde orta kulak efüzyonu 6-7 kat daha sık görülmektedir.7 Viral enfeksiyonlar tuba fonksiyonlarını bozarlar. Akut otitlerinin yetersiz tedaviside kronik efüzyonla sonuçlanabilir. 7 Adenoid dokusunun efüzyonlu otitis medianın oluşmasındaki etkileri normalden daha iri olması, nazofarenksin ventilasyonunu bozması, kitle etkisiyle tuba Östaki obstrüksiyonu, sekresyon akümülasyonuna yol açması, enfeksiyon kaynağı olması, enflamasyona bağlı ödem oluşturması, adenoid mast hücrelerinden alerjik enflamatuar medyatörlerin salınması yoluyla olur.8 Ayrıca adenoid vejetasyon, primer enfeksiyon odağı oluşturarak EOM patogenezinde yer alır; tuba östaki ya da nazal pasajın obstrüksiyonu gibi nedenler bugün ikinci planda sayılmaktadır. Çok belirgin bir faktör olmamakla birlikte, 1 yaşından daha küçük çocuklarda EOM nadirdir ve 10 yaşın üzerinde de belirgin olarak azalmaktadır.6 Kış aylarında EOM, yaza göre iki kat fazla görülür.7 EOM ile sosyo-ekonomik durum arasındaki ilişki çok belirgin değildir. 6 EOM'de de üç haftaya varan bir süre boyunca sıvının kalıcı olması durumu, akut dönem olarak değerlendirilir. Buna karşın, üç aydan uzun süren orta kulak efüzyonları kronik evre olarak kabul edilir.1 Ancak, başlangıç öncesi hasta muayene edilmeği müddetçe, klinik olarak bunları birbirinden ayırmak genellikle imkansızdır. Nazal ve nazofarengeal patolojiler üst solunum yolunu etkileyerek EOM'nin oluşmasına katkıda bulunabilir. Sinüzit, septal eğrilik, konka hipertrofisi, koanal atrezi ya da stenoz, nazofarenkse hava geçişini etkileyebilir. Nasofarinks maligniteleri efüzyon gelişmesine sebep olabilir. Pnömatizasyonun az olduğu olgular tuba fonksiyon bozukluğu durumunda hava rezervinin az olması nedeniyle risk faktörü oluşturur.7 Yarık damaklı çocuklarda esas defekt tensör veli palatini adelesinin fonksiyonuyla ilgilidir. Bu adelenin yumuşak damağa mutad yapışması yoktur ve bu nedenle, yutma sırasında tüp uygun bir şekilde açılamaz. Bu durum tüpün fonksiyonel obstrüksiyonuna neden olur. 8 Barotavma da orta kulak efüzyonlarına sebep olabilir. Orta kulak basıncı, atmosferik basınca göre hızla düştüğünde; seröz OM olarak bilinen açık, sulu bir transuda orta kulakta oluşabilir. Alerjinin OM patogenezinde altta yatan bir faktör olduğuna uzun süredir inanılır. Ancak, bu ilişkinin lehinde ve aleyhindeki bulgular yetersizdir.8 Gates ve ark.9 OM'li çocuklarda pozitif cilt testi prevalansımn genel toplumdan daha yüksek olmadığını saptamışlardır. İyatrojenik faktörler, antibiyotiklerin uzun süre ve sık kullanılması, radyoterapi ve adenoidektomi sırasında torus tubarius'un travmaya maruz kalması sayılabilir. Tablo 2. Efüzyonlu Otitis Media Oluşumunda Risk Faktörleri 1. 2. 3. 4. 5. Akut otitis media sıklığı Üst solunum yolu enfeksiyonları Adenoid vejetasyon Sık ve kuralsız antibiyotik kullanımı Doğumsal sorunlar a. Prematüre doğma b. Uzun doğum travayı c. Amnion sıvısında mekonyum d. Anne sütünü erken terk e. Biberonla beslenme f. Kraniyofasiyal anormallikler g. Down sendromu h. Yarık damak ve dudak anormallikleri i. Annenin kan grubunun A olması j. İmmotil siliya k. Mukovisidoz Yaş ve cinsiyet Çevresel faktörler l. Kalabalık aile m. Tedavide gecikme n. Kötü hijyen o. Evde büyük kardeş p. Kreş ortamı q. Evde sigara içilmesi r. Meteorolojik faktörler 6. Nazal-nazofaringeal patolojiler a. Sinüzi b. Septal eğrilikler c. Konka hipertrofisi d. Koanal atrezi ya da stenoz e. Nazogastrik sonda f. Nazotrakeal tüp g. Nazofarenks tümörleri Mastoid pnömatizasyonu Genetik faktörler İyatrojenik faktörler h. Radyoterapi 9 Efüzyonun Oluşması Orta kulakta efüzyon, genellikle iki şekilde oluşur. 1. Efüzyonun, Akut Otitis Mediaya Sekonder Olarak Gelişmesi Orta kulaktaki efüzyon AOM efüzyonunun nonpürülan persistansı şeklindedir. Muköz hiperplazi, metaplazi ve silia defektlerine yol açarak, patolojiyi ağırlaştırabilir. Efüzyonlarda bakteri üretilebilir ve bu da AOM’a neden olan bakterilerle aynıdır. Bakteriyel ekzotoksin, orta kulak silialarında reverzibl paraliziye neden olurken6 inflamatuar ödem orta kulak drenajını tıkayabilir. 2. Efüzyonun Akut Otitis Mediadan Bağımsız Olarak Gelişmesi Bakteriyel, viral ya da alerjik enflamasyon obstrüktif mukoza şişmesine yol açarak ve mukosiliyer akımı bozarak; nazofarenks tümörleri tuba östaki'nin ağzında obstrüksiyona neden olarak; sessiz (silent) otitis media orta kulak mukozasında değişikliklere yol açarak; radyoterapi tubal siliaları bozup, tıkanmayla birlikte pasif fonksiyon bozukluğuna neden olarak; yarık damak mekanik soruna ek olarak pasif fonksiyon sorunlarına yol açarak; patent tuba östaki sümkürme ve aksırma sırasında nazofarengeal mukus ve bakterilerin orta kulağa reflüsüne neden olarak ve habitüel burun çekme orta kulağın havasını boşaltarak tuba östaki fonksiyon bozukluğuna ve efüzyon oluşmasına neden olur.10 Bozulan orta kulaktaki negatif basıncın yarattığı vakum etkisiyle kan serumunun orta kulağa sızması yoluyla oluşan bir transuda olarak kabul edilir; bunların en tipik örneği barotravmatik efüzyonlardır. pCO2'de yükselmeye, bu da orta kulak mukozasında metaplaziye yol açar. Bu da kronik patolojilerde mukoid sekresyona sebep olur. Salgılanan mukusun baskısıyla atrofi gelişmesi ve salgılamanın durmasıyla sonuçlanır. Orta kulaktaki sıvının böylece çekilmesi, yerini negatif basınca bırakır ve timpanik membranda retraksiyon ve atelektaziye gidiş başlar. Daha önceki infeksiyonla sensitize olan bir kulakta antijenik stimülasyon, klinik olarak görülebilir bir akut enfeksiyonun yokluğu halinde de rekürren infeksiyona yol açabilir.11 10 EFÜZYONUN YAPISI ve ANALİZİ Efüzyonların içeriğinde medyatörler (histamin, bradikinin, prostoglandin, lökotrien, interlökin, lökotaktik faktör, endotoksin, araşidonik asit metabolitleri, trombosit aktive edici faktör [PAF], lizozim, lizozimal enzim, sitokinler) ve enzimler vasküler permeabiliteyi ve sekretuar aktiviteyi artırarak efüzyona yol açar.10 Orta kulaktaki sıvı berrak ve ince ise "seröz" (seröz efüzyon, seröz otitis media); koyu ve yapışkansa "mukoid" (mukoid efüzyon, mukoid otitis media, glue ear) diye adlandırılır. EOM'li çocukların kulaklarındaki sıvı genellikle mukoid tiptedir. Seroz efüzyonda protein miktarı az, lipid miktarı yüksektir; şeffaf, ince, sulu bir sıvıdır. Kronik/Mukoid Efüzyon enflamasyon nedeniyle hiperplaziye ve metaplaziye uğramış orta kulak salgılama elemanlarının, goblet hücrelerinin salgısıdır.7 Efüzyona Yol Açan Mukoza Değişikliklerinin Nedenleri: 1. Orta kulakta havalanma bozukluğu 2. Orta kulaktaki canlı mikroorganizma ya da bakteri ürünleri 3. Alerji 4. Bağışıklık yanıtı 5. Enflamatuar medyatörler 6. Sürfaktanlar. Son deneysel çalışmalar, orta kulağa ya da tuba östaki'ye egzojen sürfaktan uygulanmasının, tubanın pasif açılma basıncında ölçülebilir bir azalmaya ve EOM sürecinde kısalmaya neden olduğunu göstermektedir. 12 TUBA ÖSTAKİ Sağlıklı bir orta kulak için, normal fonksiyon gören bir tuba östaki gereklidir. Tuba östaki'nin üç temel fonksiyonu vardır. a. Ventilasyon: İstirahat durumunda orta kulak basıncı, hafif negatiftir; normal tuba kollabedir ve fonksiyonel olarak kapalıdır. Aralıklı aktif açılmayla orta kulağa hava girer. Aktif fonksiyon yetersiz kalırsa, fonksiyonel kollaps devam eder ve orta kulakta negatif basınç oluşur. Ventilasyon fonksiyonunun çocuklarda zayıf oluşu, orta kulak hastalığı riskini artırır. 11 b. Orta Kulağı Koruma: Tuba Östaki'nin mukozası, enfeksiyonlara karşı selüler ve sekretuar savunma için, mukosiliyer yapıdaki mukus tabakasında spesifik ve nonspesifik medyatörler barındırır. Orta kulakta enflamasyon olgularının çoğu tuba yoluyla, rinojen kaynaklı olarak ortaya çıkar. Tubanm fonksiyonunu bozan obstrüktif patolojiler değil, enfeksiyon ve enflamasyon gibi nedenlerdir. 13 c. Drenaj: Tubanın mukosiliyer yapısı, timpanik kavitedeki sıvıları nazofarenkse drene eder. Ventilasyon fonksiyonu bozulmuş da olsa mukosiliyer transport sürer. Tablo 3: Çocukta Tuba Östaki'nin Özellikleri ve Otitis Media Olasılığı a. Tuba östaki'nin boyunun kısa olması b. Tuba östaki ile orta kulağın açısının dar olması c. Orta kulakta sıklıkla negatif basınç olması d. Nazofarenkste sıklıkla pozitif basınç olması e. İstmusun dar olması f. Kıkırdak, mukoza, kas ve yağ dokusunun olgunlaşmamış olması g. Mukosiliyer klirensin sıklıkla bozuk olması Östaki borusunu kıkırdak parçası tensor veli palatini ve levator veli palatini adaleleri ile çevrilmiştir. Tensor veli palatini asıl olarak östaki borusunun açılmasından görevlidir. Östaki borusunun kapanması pasiftir. Östaki borusunun kapalı olması durumuna “östaki disfonksiyonu”, sürekli açık kalmasına “patent östaki” denir. Anormal fonksiyonu için predispozan faktörler fonksiyonel veya mekanik olabilir. Orta kulağın gaz bileşiminin, tuba Östaki'den giren havadan çok, orta kulak epitelinden difüzyonla sağlandığı bulgularla desteklenmiştir. Mastoid hücreleri kaplayan mukozanın altında yer alan damarlardan, gaz değişimi yoluyla O2 girer, CO2 ve azot çıkar.7 12 Tuba östaki'den geçen havanın tek başına orta kulak basıncını dengelemesi pek mümkün değildir; ana gaz alışverişi mukozal kapillerlerden difüzyon yoluyla gerçekleşir.14 Mastoid pnömatizasyonu kötü ise, orta kulak enflamasyonunda mukozanın vaskülaritesinin artmasına bağlı olarak difüzyonun da artması, kolaylıkla orta kulakta patolojik bir negatif basınçla sonuçlanabilir. NAZOFARENGEAL TONSIL (ADENOİD) Adenoid kitlesi nazofarenks arka duvarında ortada nazofarenks mukozasında yerleşmiştir. Kafa tabanında yer alan nazofarenks, burun boşluğunu orofarenkse bağlar. Nazofarenks ortalama 4-10 yaşlarında en büyük genişliğine ulaşır. Fetal hayatta üçüncü aylarda, müköz glandlarda birlikte ortaya çıkan adenoidler yedinci ayda gelişimini tamamlar. Doğumda mevcuttur. Postnatal ilk yıllarda giderek büyüyerek 6-7. yaşlarda en büyük hacmine ulaşır. Puberteden sonra giderek atrofıye olur. İritanlar, antijenik etkenler büyümesini arttırır. Bu dokularda postnatal ilk haftalardan itibaren bakteri kolonizasyonu oluşmaya başlar. Adenoid nasofarenksteki mikroorganizmalara karşı devamlı bir immün cevap hazırlar. Lenf foliküllerinin sayısı ve büyüklüğüne göre hacmi değişen adenoidler yüzey epiteli ile örtülüdür. Nazofaretıks fonksiyonları esas olarak: a.Nazal inspiryum havasının orofarenkse geçiş yolu. b.Nazal sekreyonun aşağı farenks akışını sağlaması e.Konuşmada ses rezonansına yardımcı. Adenoidler reküren otit, üst solumun yolu obstrüksiyonu, kronik sinüzit oluşmasında hem kitle hem de içerdiği mikroflora ile rol oynar. Florada Haemophilus influenzae, Streptococus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis gibi bakteriler bulunur. Adenoidin orta kulak patolojilerinin meydana gelmesinde rolü büyüktür. Kitle etkisi ile mekanik olarak östaki tüp ağzının kapatır, enfekte adenoid orta kulak için enfeksiyon odağı oluşturur. Ayrıca burun tıkanıklığı da yaparak orofasyal gelismeyi, dişler, damak, çene ve yüz gelişmesini bozar. 13 PATOLOJİ Akut seröz otitte orta kulak mukozasında orta düzeyde ödem, epitel hücreler arasında ekstraselüler sıvı alanı ve subepiteliyal alanda da sıvı birikmesi vardır. Bu sıvının, öncelikle subepiteliyal damarların artan permeabilitesi nedeniyle, ekstraselüler alanlara geçen bir kan serumu türevi olduğu düşünülmektedir. 15 Hastalığın ilerlemesiyle birlikte mukoza metaplazisi yoluyla siliyer ve sekretuar epitel hücrelerinde belirgin bir artış olur. Bu siliyer hücrelerin ve goblet hücrelerinin artışı, efüzyonun subakut evresinin belirgin özelliğini oluşturur ve efüzyon giderek mukoid tipe dönüşür. Kronik EOM'de, timpanik membranda, umbo dışındaki tüm kadranlarda kalınlaşma (enflamatuar hücre infiltrasyonu ve fibroz sonucu) saptanmıştır ve bu bulgunun varlığı orta kulakta granülasyon dokusu ve fibroz gibi ciddi değişikliklerin habercisidir.16 Kronik orta kulak efüzyonu olgularının %30-40'ında bakterilerin katkısı bilinmekte ve orta kulaktaki bakterilerin kaynağının nazofarenks olduğu kabul edilmektedir. Çok sayıda çalışma otitis medianın üç önemli etkeninin S. pneumoniae, tiplendirilemeyen H. influenzae ve Moraxella catarrhalis olduğunu göstermektedir. 6 EFÜZYONLU OTİTİS MEDİANIN DOĞAL SEYRİ SEKEL VE KOMPLİKASYONLAR Daly ve arkadaşlarına göre, 2 yaş grubu çocuklarda AOM sonrası orta kulak efüzyonu yaklaşık, ortalama 16-20 hafta sürer. Efüzyonların %50'si dört hafta içinde, %80'i sekiz hafta içinde kaybolur. Tuba östakinin normale dönmesiyle iyileşme gerçekleşir. Orta kulak sıvıları, tedavi edilmeden izlenen hastaların 2/3'ünde 1 ayda kendiliğinden kaybolur.6 EOM'nin en önemli özelliklerinden biri, sessiz ve sinsi seyretmesidir. EOM'nin işitme üzerine ve algılama, lisan, dinleme ve iletişim yetenekleri üzerine olumsuz etkileri, ebeveynin ve hekimlerin dikkat ettiği hususlardır. Sekel ve komplikasyonları 3 grupta toplayabiliriz: 14 1- konuşma ve dil sorunları : EOM'nin işitme üzerine ve algılama, lisan, dinleme ve iletişim yetenekleri üzerine olumsuz etkileri, ebeveynin ve hekimlerin dikkat ettiği hususlardır. EOM, çocuklardaki iletim tipi işitme kaybının en sık nedenidir. OM'nin kognitif gelişim üzerine olumsuz etkileri konusunda çok sayıda çalışma yapılmıştır. 2- denge sorunları : Orta kulak efüzyonları bulunan çocuklarda dengesizlik ve sakarlık bir çok aile tarafından bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda, çocuklarda kaba motor harektlerin bozulduğu ve gövdenin sallanmasının artığını göstermektedir. 6 3- Orta kulak sorunları: Aşağıdaki tabloda orta kulak sekel ve komplikasyonları tablo halinde verilmiştir. Tablo 4. Efüzyonlu Otitis Mediada Olası Sekeller a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. Mirengoskleroz / timpanoskleroz Retraksiyon ve retraksiyon cepleri Atelektazi/adezif otit Atrofi İletim tipi işitme kaybı Osiküler fiksasyon/nekroz Perforasyon Sensörinöral işitme kaybı Konuşma bozuklukları Kolesterol kistleri Timpanda patolojik doku Aktif olmayan kronik otitis media Mastoid hava sisteminin gelişmemesi Tablo 5. Efüzyonlu Otitis Mediada Olası Komplikasyonlar a. b. c. d. e. f. Kronik otitis media (aktif) Kemik rezorpsiyonu/erozyonu Latent mastoidit Kolesterol granülomatoz Kolesteatom Vestibüler (gecikmiş) hidrops Ortalama 25 db'de, bazen de 40 db’de seyreden işitme kaybı, dil ve algılama sorunlarına yol açabilir.17 Bu da çocuklarda öğrenme ve konuşma problemlerine sebep olur. Orta kulak efüzyonu bulunan çocukların dengesizlik ve sakarlık sorunu yaşadığı da aileleri tarafından bildirilmiştir. 15 KLİNİK BELİRTİLER VE ÖYKÜ EOM ağrı, ateş ya da kulak akıntısı gibi belirtilerin olmaması tanıda gecikmelere sebep olmaktadır. İşitme sorunları çoğunlukla gizli kalır. Televizyonun sesini açması, konuşulanları anlamaması, okul başarısındaki düşüş gözlenmektedir. Yapılan çalışmalar, küçük çocuklarda bilateral efüzyon olduğunda, denge sağlama yeteneklerinde bozukluklar olduğunu göstermiştir. 18 TANI YÖNTEMLERİ Genellikle çocuklarda görülmesi ve bu yaşlarda yakınmaların dile getirilmesindeki zorluk, fizik muayenedeki teknik zorluklar, semptomların az olması ve en sık görülenlerden işitme azlığının gizli kalması hastalığın en önemli tanı zorluklarını oluşturur. A. Otoskopi/Pnömatik Otoskopi/Otomikroskopi Alışkın olmayan bir göz, kaba bir muayenede EOM bulgularını atlayabilir. Timpanik membranın rengi bazen açık pembe, bazen kehribar sarısı, bazen de soluk mor röfleli olabilir. Seröz ve akut efüzyonlarda timpanik membran şeffaf ya da donuk olup, hava-sıvı düzeyleri ya da hava kabarcıkları seçilebilir. Kronik olgularda timpanik membranda matlık, vaskülarizasyon, kalınlaşma saptanabilir. Işık üçgeni genelde kaybolmuştur. Kronik dönemde sekresyonun azalmasına bağlı olarak genelde timpanik membranm bombeliği kaybolup, kalınlaşma ve matlık ön plana çıkar. Otoskopide manubrium mallei'de mediale çekilme, prosessus brevis'de belirginleşme ve timpanik membranda retraksiyonlar görülebilir. EOM tanısında en önemli yöntemlerden biri de pnömatik otoskopidir. Pnömatik otoskopiyle timpanik membrana hafifçe pozitif ve negatif basınçlar uygulayarak, zarının hareketliliği ve orta kulağın içerikleri hakkında bilgi edinilebilir. Hareketliliğin kısıtlı ve dışa doğru hareketin az olması negatif orta kulak basıncının bulunduğunu; hareketsiz ya da hareketinin kısıtlı olması da orta kulakta efüzyon olduğunu gösterir.19 EOM tanısında pnömatik otoskopinin duyarlılığının %90, spesifikliğinin %80 olduğu bildirilmiştir.6 Otomikroskopi kullanarak yapılan muayeneler daha duyarı ve hassas sonuçlar verir. 16 B. Diyapazon Testleri Rinne testinin negatif bulgu vermesi ve ünilateral kuşkulu patolojilerde weber testinin o kulağa lateralize olması, görülen otoskopik bulguyla birlikte bir iletim tipi işitme kaybı olduğunu doğrular. Ama çocukların uyumu her zaman çok iyi olmayabilir. C. Empedansmetri Akustik empedansmetri ile akustik refleks incelemeleri ve tuba östaki fonksiyon testleri yapılabilir. a. Timpanometri: Orta kulak basıncının ve geçirgenliğinin objektif bir ölçüm yöntemidir. Değiştirilen dış kulak kanalı basıncının (deka Pascal [daPa] cinsinden) bir fonksiyonu olarak, orta kulağın değişen geçirgenliğini miliOhm cinsinden ölçer. Timpanometride kullanılan prob frekansı 226 Hz.'dir. Orta kulağın fonksiyonunu değerlendirmek için timpanogramın dört özelliğinden yararlanılır: 1. Statik Admitans. Timpanogram pikinin yüksekliğini ifade eder ve orta kulak efüzyonunun belirlenmesi açısından çok önemlidir. Timpanogram düz ise (statik admitans=0) ya da pikinin yüksekliği 0.2 ya da 0.3 miliOhm'dan düşükse, efüzyon ya da bir orta kulak hastalığı olasılığı yüksektir19. Orta kulakta negatif basıncın olması fakat efüzyonun olmaması durumunda, timpanogramdaki negatif basınca karşın normal admitans görülebilir. 2. Timpanometrik Gradyan. Timpanogramın genişliğini ifade eder. Statik admitans normal olmakla birlikte, gradyan yüksekse efüzyon olasılığı yüksektir. 3. Timpanometrik Pik Basıncı: Timpanogramın pik yaptığı basınç, tam da karşılığı olmamakla birlikte, orta kulak basıncının ölçüsüdür. Negatif basınçlar otitis media patogenezinde rol oynasa da, efüzyon için belirleyici değildir. 4. Dış Kulak Kanalı Hacmi : Probun medialinde hapis kalan hava hacmini ifade eder. Geniş bir hacim, timpanik membran perforasyonunu ya da varsa, ventilasyon tüpünün açık olduğunu gösterir. a. Tip As: Admitans düşük, basınç normal. Orta kulakta kemikçik fiksasyonu, senil timpanik membran, ya da orta kulak efüzyonu durumlarında b. Tip B: Admitans düşük, pik oluşmamış; orta kulak basıncı belirlenemiyor; orta kulak efüzyonu, retrakte timpanik membran, perforasyon vb. c. Tip C: Admitans normal, basınç negatifte. Tuba östaki fonksiyon bozukluğu, oluşmakta ya da düzelmekte olan orta kulak efüzyonu vb. d. Tip D: Admitans yüksek, doruk çentikli, basınç normal, psödomembranla iyileşmiş perforasyon, düzelmiş timpanik membranda tıkalı ventilasyon tüpü vb. 17 Efüzyonun varlığı cerrahi girişimle kanıtlanmış kulakların çoğunda düz (0 admitans) timpanogram ya da orta kulak basıncı -300 da-Pa'dan daha düşük olduğunda B tipi timpanogram elde edilir. EOM tanısında, timpanometrinin duyarlılığının yüksek (%90) olmasına karşın, yalancı pozitif bulgular nedeniyle spesifikliği düşüktür. Ülkemizde yapılan çalışmalarda, timpanogramı B tipi olan kulaklarda %72.4 ila %86.2 oranında sıvı saptanmıştır.20 Bursa'daki yapılan bir çalışmada, B tipi timpanogramlı olguların %7.5'inde sıvı saptanmamış, buna karşın yuvarlak tepe yapabilen ya da pik değeri ölçülebilen ufak pikli ya da geniş gradyanlı olguların (tip C) %50'sinde sıvı saptanmıştır.21 Tip As ve tip C timpanogramlı çocuklarda hastalıklı kulakla normal orta kulağı ayırmada yeterli ve kesin sonuç vermez. (Tablo 6) Çoğu Zaman Bazen Nadiren Timpanik membranın mat kalın donuk normal şeffaf atrofik görünümü vaskülarize hava-sıvı seviyesi hava kabarcıkları bombe izo hatta (?) retrakte Rinne testi negatif zar pozitif zar Pnömatik otoskopi hareketsiz B eşit ? hareketli Timpanogram tipi ya da flat Ctipi ? A tipi Akustik refleks alınamaz alınabilir alınabilir Odyometrik kayıp 25-30 dB 15-20 dB 40-50 dB b. Akustik Refleks : Normal kulaklarda stapes kasının ipsilateral ya da kontralateral bir akustik uyarıcıyla kasılmasına bağlı olarak, akustik admitansta değişiklikler oluşur. Buna karşılık, orta kulak hastalığı olanlarda bu ipsilateral ve kontralateral refleksler oluşmaz. Bu nedenle, EOM tanısında akustik reflekslerin araştırılması, pnömatik otoskopi ve timpanometriyi tamamlayan, yararlı bir incelemedir. D. Akustik Reflektometri : Orta kulakta efüzyon olup olmadığını saptamak için geliştirilmiş otoskop benzeri bir sonardır.20 Normal bir kulak, sesi absorbe eder ve çok az bir ses enerjisi yansır. Orta kulakta efüzyon varsa yansıma olur ve efüzyon ne kadar fazlaysa, yansıma da o kadar fazla olur. Genelde kabul edilen, akustik reflektometrenin EOM tanısı için spesifikliği yüksek, ancak duyarlılığı düşük bir tanı aracı olduğudur. 18 E. Odyometri: İletim tipi işitme kaybının derecesini saptamak, ve altta yatan senserinöral işitme kaybını değerlendirmek üzere 3 yaş üstü çocuklarda yapılır. Küçük yaştaki çocuklarda ya da zor olgularda beyinsapı odyometrisi ya da otoakustik emisyon kullanılabilir. Birçok çalışmada, OM'da; 27.5 dB'lik ortalamada, hava iletimi eşiğinde geniş aralıklı işitme kaybı olduğunu gösterilmiştir. 22 F. Beyinsapı Odyometrisi: EOM'de olduğu gibi, iletim tipi işitme kayıplarında da kullanılabilir. V. dalganın oluşmasında normal kişilerdekine benzer bir trase elde edilir, ancak şiddet aksında, iletim tipi işitme kaybının miktarına eşit bir kayma olur. Zaman aksında da, I. dalgada başlayan bir gecikme ortaya çıkar. G. Nazal Endoskopi EOM'nin tanı ve tedavi aşamalarında nazal ve nazofarengeal bölgelerin ve patolojilerin çok iyi tanımlanması gerekir. H. Timpanosentez: Tanısı zor olan olgularda tanıyı doğrulamak, ayrıca sıvıda bakteriyolojik, immünolojik ve biyokimyasal incelemeler gerçekleştirmek için timpanosentez yapılabilir. 19 OTOAKUSTİK EMİSYONLAR 1978’de Kemp’in otoakustik emisyonları tanımlamasından beri 23 kulak burun boğaz boğaz bilim dalında yeni bir dönem açıldı. Kimi aştırmacılara göre gelecekteki otoloji dalının tanıdaki en önemli silahlarından biri, kimilerine göre ise bir süre uğraşlardan sonra tarihte yerini alacak, sadece kısıtlı bir bölümde kullanılabilecek ayrıntı idi. Aslında Kemp'den önce 1948'de Gold 24 iç kulakta baziller membranın hareketlerinin otoakustik emisyonlara yol açtığı ve bunların dış kulak yolundan kayıt edilebileceğini öne sürmüştü. Ancak otoakustik emisyon 30 yıl sonra David Kemp tarafından ispat edilebildi. Gold'un 1948’den beri geliştirdiği ve kokleanın pasif bir transdüktör olmadığı kanıtlamıştır. Özet olarak dış tüylü hücrelerin titreşimi kokleadan kaynaklanan bir uyaran olmakta ve bu uyaran ile ile stapes tabanına, kemikçiklere ve zar yolu ile dış kulak yoluna geçmekte (sesin aksi yönünde), buradan da kayıt edilebilmektedir. 25,26 Bir ses uyaranı, kokleadaki sıvıların, korti organının ve bunları tamamlayan komşu oluşumların oluşturduğu sistemin hidrodinamiklerine bağlı olarak, korti organında bir harekete neden olur. Korti organının titreşimi hücrelerin tüysü uzantılarındaki bükülmelere bağlı olarak, mekano-elektriksel transdüksiyon (MET) diye bilinen bir işlem sonucu dış tüylü hücreler ve iç tüylü hücreler, içerisinde bir potansiyel ve hücreler boyunca bir reseptör akım oluşumuna neden olur. İç tüylü hücreler reseptör potansiyeli, hücre içerisinden işitme siniri liflerine bir nörotransmitter madde salımını kontrol eder. Dış tüylü hücreler ise hareketli bir sisteme sahiptirler ve reseptör akımı ile senkron olarak hareket ederler (1983'te Flock dış tüylü hücrelerde kasılabilme yeteneği olan yapılar aktin ve miyosini bulmuştur).27 Ürettikleri titreşimin kuvveti korti organının vibrasyonunu arttırır ve koklea içinde artı bir ses kaynağı gibi davranır "koklear amplifikasyon".28 Böyle bir güç yaratan işlem genel olarak "elektromekanik transdüksiyon" veya kokleaya özel aktif proçes diye adlandırılır. Kolaylık olması için dış tüylü hücrelerin ve korti organının vibrasyonunu içeren sistem motor sistem; iç tüylü hücreleri ve primer afferent işitme siniri nöronlarını içeren sistem ise duyusal sistem olarak adlandınlır. Kokleanın lezyonları bu ayırım uyarınca motor, duyusal yada mikst olarak sınıflandırılabilir. Kokleadan kaynaklan otoakustik emisyonlar dış tüylü 20 hücrelerin aktivitesine bağlı olarak oluşurlar ve bu nedenle kokleanın motor fonksiyonunu yansıtırlar. Duyu hücrelerinin silyaları tektoryal membran ile temas halindedir. Bunlar titreştiği zaman tektoryal ve bazal membranlar arasında radyal güçler oluşur. Bu mekanik uyarı alıcı organda sinirsel uyarı haline çevrilir. Tek sıra oluşturan iç tüylü hücrelerin her biri bir afferent sinir lifine bağlıdır. Spoendlin'e göre bunlar tüm akustik sinirin % 95’ini oluştururlar. Oysa bazalda 3 apikale doğru 5’e kadar artan dış tüylü hücreler akustik sinirin % 5’i oluşturur.29 Apekslerinde W şeklinde silyaları olan dış tüylü hücrelerlerin stereosilyaları bazaldan apekse doğru gittikçe artar. Ayrıca lateral tarafta mediale göre daha çoktur. Dış tüylü hücreler membrana tektorianın direkt etkisi ile, iç tüylü hücreler ise sıvı hareketi ile daha çok uyarılırlar. Bu durum iç ve dış tüylü hücreler arası sensiviteyi açıklar. Bu nedenle akustik travmalarda dış tüylü hücreler daha çabuk ve sık etkilenirler. Otoakustik emisyonların şu ana kadar yapılmış en sık kullanılan sınıflaması uyaranlara göredir.30 Uyarana göre iki tipe ayrılır: 1. Spontan otoakustik emisyon: Bilinen herhangi bir uyaran olmaksızın dış kulak yolundan kayıt edilen emisyonlara spontan otoakustik emisyon "spontan-SOAE" denir. 2. Evoked otoakustik emisyon: Emisyonları kayıt için uyaran verilerek yapılan otoakustik emisyonlara "evoked-EOAE" denir. Uyarılmış otoakustik emisyonlar uyarının tipine göre kendi aralarında üçe ayrılırlar: a. Kısa süreli akustik uyanlardan sonra kayıt edilenler geçici uyarılmış akustik emisyonlar "transient evoked- TEOAE", b. Tek bir saf ses uyaranı sonrası kayıt edilen “stimulus frekans emisyonları” (SFOAE), c. İki saf ses ile elde edilen distorsiyon ürünü otoakustik emisyonlar "distorsion ürünüDPOAE" olarak adlandırılırlar. 21 Genel olarak normal işitme seviyelerinde TEOAE seviyelerinin de normal olması beklenir.31 Ancak rekürren sekretuvar otitis media öyküsü bulunan normal işitme seviyeli çocuklarda TEOAE seviyelerinde azalma tespit edilmiştir. 32,33 Orta kulak disfonksiyonları koklear emisyonların mikrofonlarda kayıt edilinceye kadar katettiği yolları olumsuz etkileyerek otoakustik emisyonların kaydını engeller. Hiromi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada orta kulağı tamamen izotonik sıvıyla doldurunca uyarılmış otoakustik emisyonların tamamının kaybolduğu ancak bunun reversibl olduğu bulunmuştur. Bununla birlikte kulak zarının küçük perforasyonlarında uyarılmış otoakustik emisyonlarda önemli düşüş olduğu, perforasyon büyüdükçe düşüşün arttığı, bu düşüşün DPOAE'de daha az olduğu ve perforasyonun kapanmasıyla birlikte tüm uyarılmış otoakustik emisyonların tekrar ortaya çıktığı ve DPOAE'nin perfore kulaklarda ölçüm yapılırken kullanılmasının daha uygun olacağı sonucuna varılmıştır. 34,35 MR görüntülemesi sırasında oluşan gürültü ile TEOAE seviyelerinde düşme tespit edilmiştir.35 Bununla birlikte böbrek taşlarını kırmak amacıyla uygulanan ekstrakorporeal şok dalgalarının TEOAE aktivitesinde azalmaya yol açtığı tespit edilmiştir.35 Benzer şekilde bir başka çalışma hiperlipoproteinemi veya diabetes mellitusun dış titrek tüylü hücreleri etkileyebileceğini normal işitmesi olan hastalarda yapılan DPOAE ve TEOAE ile göstermiştir.36 Mitokondrial miyopatinin subklinik olarak koklear fonksiyonlar etkilediği normal işitme eşikleri olan ancak TEOAE alınamayan hastalarda gösterilmiştir.37 Çağımızın en çok kullanılan teknolojisi haline gelen mobil telefonlardan kaynaklanan elektromagnetik alana kronik maruziyetin işitme üzerine etkisi olmadığı DPOAE ile gösterilmiştir. 38 Otoakustik emisyonun kullanımı sırasında en önemli nokta sessizliktir. Erişkin hastalar için problem olmasa da bu bazen yenidoğan ve süt çocuklarında sorunlar yaşatmaktadır. Bebekler için önerilen en uygun zaman öğleden sonra beslenme sonrası uykusudur. 22 Distorsiyon Ürünü Otoakustik Emisyonlar: Distorsiyon ürünü otoakustik emisyonlar (DPOAE) sabit frekans ve şiddette iki saf ses verilerek saptanırlar. Normal işitmesi olan insanların %90'ında saptanırlar. TEOAE'nin aksine 40 dB'den daha fazla sensörinöral işitme kaybı olan hastalarda da saptanabilirler. 39,40 DPOAE'ler ototoksik ilaçlar, akustik travma gibi iç kulağı zedeleyen durumlarda diğer otoakustik emisyon türlerine göre daha geç ve daha zor etkilenirler.41,42 Aslında von Helmholtz ve von Bekesy gibi daha önceki araştırmacılar insan odituvar sisteminde distorsiyonu tanımlamışlardı. 1967'de Goldstein bunun orta kulak değil iç kulağın bir özelliği olduğunu gösterdi. DPOAE’da f1 ve f2 olarak adlandırılan iki pür ton uyaran eş zamanlı olarak uygulanır. Bu iki uyarana karşı olarak gelen emisyon cevabı matematiksel olarak ilişkilidir. Bu ilişki 2f1-f2 olarak özetlenebilir. İnsan kulağında en belirgin distorsiyon ürünü otoakustik emisyonların 2fl-f2 frekansında oluştuğu gözlenmiştir.43 DPOAE normal koklear çalışma şartlarında iki ton uyaranının kokleada farklı iki ilerleyen dalga oluşturmasına ve bunların üst üste bindiği koklea bölgelerinde otoakustik emisyonlar ortaya çıkmasına bağlıdır. Bu özellik DPOAE'nin kokleadan frekansa özgü bilgi vermesini sağlar. 44 DPOAE normal çalışma şartlarında oluştuğundan ve patolojik koklear bölgeler test edildiğinde azalmış veya kaybolmuş olduklarından yani frekansa özgü olduklarından direkt klinik uygulama alanı bulurlar. Bununla birlikte DPOAE ile işitme kaybının derecesi ve odyometrik konfigurasyon ile ilgili tahminde bulunulabilir.45 4 kHz üzeri ölçümde TEOAE'ye göre daha kullanışlıdır. DPOAE ölçümlerinde TEOAE ölçümlerinden farklı bir prop kullanılır. İki ufak hoparlör (her iki uyaran için ayrı ayrı ve bir mikrofon bulunur. Her iki uyaranın şiddeti 60 dB üstündedir. DPOAE presinaptik işitme fonksiyonunun değerlendirilmesinde non-invasiv, hızlı ve ucuz bir ölçüm yöntemidir.46 Ayrıca DPOAE'lerin değişkenliği günler ve haftalar sonra yapılan ölçümlerle araştırılmış ve 5 ila 9 dB arasında farklılık olabileceği görülmüştür. 23 Yapılan çalışmalar göstermiştir ki 2fl-f2 frekansı monitörizasyonda daha büyük hassasiyet sağlar.Yenidoğanlardaki DPOAE amplitüdleri erişkinlerden daha yüksektir 46,47 ve yenidoğanlarda DPOAE amplitüdleri frekansa bağlı olarak 3 ila 10 dB SPL arasında değişiklikler gösterebilmektedir. Stimulus Frekans Otoakustik Emisyonler Stimulus frekans otoakustik emisyonlarda pür ton uyaranlar verilerek koklea uyarılır ve cevaplar alınır. Cevaplar uyaranın sürekli verildiği anda alınırlar. Bu nedenle elde edilen cevabı uyarandan ayırmak için özel düzenekler gerektirir. Şu anda klinik uygulamalarına geçilememesinin en önemli nedeni teknik zorluklar ve ayrıntılardır. Tüm frekanslarda uyarı verip alabilecek bir cihaz şu ana kadar üretilememiştir. Bu gün için klinikte uygulamaya giren otoakustik emisyon türleri TEOAE ve DPOAE'dir. Bunların kullanıldığı yerleri kısaca şu şekilde özetleyebiliriz: 1. İşitme kaybı taramaları a. Yeni doğan, süt çocuğu ve çocuklarda tarama b. Erişkinler c. Davranış odyometrisinde zor karar verilen olgularda ve psikojenik işitme kayıplarında 2. Koklea fonksiyonunun monitörizasyonunda a. İlaç kullanımı (aminoglikozidler, diüretikler, antineoplastik ajanlar) b. Akustik travma (iş yeri hekimliği) c. Dejeneratif proçesler d. intraoperatif uyanma 3. Odyolojik ayrıcı tanı a. Koklea lezyonları (topodiagnostik) b. Kokleomekanik tinnitus. Kohlear Moniterizasyon TEOAE ve DPOAE'nın hassasiyeti ototoksite ve akustik travma gibi kokleayı etkileyen durumlarda değerli bir tanı aracı olmaları sağlanmıştır. Ayrıca salisilatlar, gentamisin ve cisplatin gibi ototoksik ajanların etkilerini erken dönemde gösterebilirler. Böylece ototoksik ilaç alımı zorunlu olan hastalarda vakit kaybı olmadan ve belki de odyolojik olarak kayıp gelişmeden tam koyulup, takip mümkün olabilmektedir. Burada bilinmesi gereken bir noktada TEOAE'nin DPOAE'ye oranla koklea monitörizasyonunda daha hassas olduğudur. 24 ODYOLOJİK AYIRICI TANI DPOAE, meniere hastalığı tanısında gliserol testi ile birlikte kullanılabilir. 41 Ancak klinik uygulamada üç yönden dikkat gerektirir. Otoakustik emisyon konvansiyonel odyodan daha duyarlı değildir, genelde mid-frekanslar hakkında bilgi verir, menier de düşük frekanslar hakkında bilgi vermez. Son olarakta 30 dB üstü kayıplar hakkında bilgi vermez. Akustik nörinomlu hastalarda pre ve post-operatif olarak koklear durumu gösterebilirler. Fakat genel anlamda retrokoklear patolojilerde kullanışsızdırlar. Akut işitme kayıplı hastaların takibinde önemli bir kolaylık sağlar. Simülasyon sağırlıklarında, mental retardasyonlu hastalarda kullanılması çok basittir ve sonuçları yararlıdır. Kişinin pasif olarak teste katılması yeterlidir. Sonuçta tüm bu avantaj ve dezavantajlarla otoakustik emisyonun en önemli eksiği standardizasyonunun yapılamamasıdır. Bu da günümüz de yapılan çok yoğun araştırmalar ve çalışmalarla kapatılmaktadır. Son yıllarda bir OAE çeşidi olan “Distortion Product OAE” (DPOAE) ile tinnitus arasındaki ilişkiyi araştırmak için yapılan çalışmalar da tinnitusun ortaya çıktığı frekans ile DPOAE yanıtları arasında anlamlı bir ilişki olduğu ortaya konmuştur. 25 TEDAVİ Etyolojisi çok çeşitli olan bu hastalığın tedaviside bir çok güçlükle karşılaşılmaktadır. Genel olarak tedavide konservatif yöntemler, ilaçla tedavi yöntemleri ve cerrahi yöntemler uygulanır. A. Konservatif Tedavi a. İzleme ve Risk Faktörleriyle Mücadele: Hastalar şu koşullarda bir aylık takibe alınır. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Efüzyonlu otitis medianın ünilateral olması İşitme kaybının az olması (<20 dB) Konuşmada gecikme olmaması Timpanik membranda hava-sıvı seviyesi görülmesi Retraksiyon olmaması Akut otitis media ataklarının sık olmaması İlkbahar ve yaza giriş mevsimi olması Bu koşullarda büyük ihtimalle düzelme olur. Orta kulak otoventilasyonu için uygulanan yöntemler şunlardır: b. Ventilasyon: Otoventilasyon veya valsava manevrasının tam etkinliği kanıtlanamamıştır. c. Politzerizasyon: Politzer balonunun zeytini bir burnun girişine yerleştirilip öbür burun deliği de parmakla kapatılır ve hastaya "kaaaa" sesi çıkartması söylenir. Bu sırada politzer balonu ani ve sert şekilde sıkılarak burna yollanan havanın, yumuşak damağın yükselmesi nedeniyle orofarenkse değil tuba östaki yoluyla orta kulağa gitmesi sağlanır. d. Sakız Çiğneme: Tubanın açılmasını sağlayan üç davranıştan biri olan çiğneme de, yutkunmayı artırıcı olarak yararlı olabilir. B. Medikal Tedavi: Tedavinin amacı enfeksiyonu gidermek, enflamasyonu azaltmak ve orta kulağın havalanmasını sağlamaktır. a. Antibiyotik: Kronik EOM tedavisine iki hafta süreli antibiyotik kullanımının iyileşmede anlamlı bir farklılık yarattığı, ancak bu tedavinin 4 hafta sürmesinin ek bir yarar sağlamadığı görülmektedir. 48 Bu yüzden medikal tedavi 2 hafta süreyle denenmelidir. OME, AOM ile aynı bakteriyel etkenleri içermektedir. 26 Önerilen antibakteriyel ajanlar olarak amoksilin, amoksilin-klavulanat kombinasyonları, ikinci ve üçüncü kuşak bazı sefalosporinler ve yeni makrolidler sayılabilir. Eğer çocuğun kulağında iyileşme belirtileri başlamışsa ve komplikasyon bulguları yoksa, antibiyotiğin profilaktik olarak bir aydan bir seneye varan bir süre boyunca kullanılabileceğini bildiren yayınlar da vardır.6 b. Dekonjestan: Sistemik ve topikal kullanımları düşünülebilir. Bu konuda literatürde çok az sayıda yayın vardı r ve EOM'de dekonjestan kullanımının anlamlı bir etkisi kanıtlanmamıştır.2 c. Antihistaminik: olgularda Antihistaminik kullanılması uygun preparatların olacaktır. sadece Orta kulak nazal alerjili efüzyonunu vizkozitesini artıracağı için kullanılması diğer şartlarda uygun değildir. d. Mukolitik: Bugünkü çalışmalar mukolitik ajanların EOM tedavisinde etkin olduğunu göstermektedir. e. Non-Steroid Antienflamatuarlar: Bu ajanların EOM'de enflamasyonu giderici olarak kullanılmaları lökotrien yolunu artıracağı için efüzyon mediatörleri artıracağından kontra-endikedir. f. Steroid: EOM'de oral, topikal (nazal) ve antibiyotiklerle kombine olmak üzere değişik steroid kullanım biçimleri araştırılmıştır.49 Steroidlerin kısa süreli oral tedavi başarıları gösterilmiştir. Fakat birçok yan etkisi vardır. g. Lökotrien antagonistleri:Lökotrien mediatörlerinin azalması enflamasyonu ve efüzyonu azaltabileceğinden kullanılabilir. 27 C. CERRAHİ TEDAVİ Cerrahi tedavinin etkinliği açık bir şekilde tespit edilmesine rağmen, endikasyonları konusunda geniş düşünce farklılıkları mevcuttur. Cerrahi tedavi OME'li hastaları tedavi etmez, ama medikal tedavi ile başarısız olunduğu zaman başarılı bir şekilde morbiditeyi azaltır. Çevre ile iletişim bozulduğu çocuklarda, geçici işitme kayıplarını düzeltmek için tedavi düşünülmelidir. Cerrahi tedavi işitme kaybı olan çocuklarda bir seçenektir ve işitme kaybı ve efüzyon 4 ile 6 ay sürdüğü zaman önerilir. Cerrahi endikasyonları şunlardır: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Timpanik membranda retraksiyon Ek sensörinöral kayıp Konuşmanın gecikmesi İşitme kaybının fazlalığı İnatçı ve yakın bir gelecekte düzelmenin olası görülmediği efüzyon Kışa giriş Efüzyondan bağımsız adenoidektomi ve/ veya tonsilletomi endikasyonu a. Çeşitli cerrahi yöntemler vardır: 1. Timpanosentez: Orta kulaktaki efüzyonu boşaltmak için yapılır. İnsizyon yeri 24-48 saat içinde kapanır. Tekrarlayan parasentezler efüzyon açısından iyi sonuçlar alınmadığı ve başarısız olduğu gösterilmiştir. 49 2. Ventilasyon tüpü: Uzun vadeli izlemlerde bazı kompliskasyonlar getiren etkili bir yöntemdir. Çoğu araştırmacı ve klinisyenler eğer bir çocuk anestezi alacaksa timpanostomi tüpü yerleştirilmesi veya adenoidektomi ile beraber timpanostomi tüpü yerleştirilmesi konusunda hemfikirlerdir. Timpanostomi tüpünün kullanılmasının kazancı timpanumun uzun süre havalanmasına imkan sağlamasıdır. 3. Lazer mirengoromi: Otoskopa monte edilmiş CO2 lazer ile miringotomi açılığı 2-3 haftada kapanır. Lokal anestezi ile uygulanabilir. 4. Mastoidektomi/Timpanoplasti+Ventilasyon Tüpü: Uygun medikal ve cerrahi tedaviye karşın efüzyonun devam etmesi ve timpanik membranda komplikasyon gelişmesi durumunda kullanılır. Efüzyonlu çocuklarda adenoidektomi enflamasyonun azalmasına yol açar. Efüzyon süresini azaltır, işitmeyi iyileştirir, ve atakları azaltır. Bir çocuğun cerrahi tedavisi planlanması yapıldıktan sonra, ikinci planlama uygulanacak prosedür tipi için olmalıdır. Sadece tüp uygulanması prosedürlerinden sonra yüksek oranda tekrar 28 operasyon gerektirmesi, bununla birlikte maliyeti artırmasından dolayı doktorlar ve hastaneler tarafından kombine tedaviler tercih edilmektedir.50 b. Adenoidektomi+Ventilasyon Tüpü: Adenoidektomi OME tedavisi için giderek aratan bir şekilde uygulanmaktadır, çünkü yakın zamanda yapılan çalışmalar bunun etkinliği ortaya koymuştur. Kronik EOM tanısı nedeniyle cerrahi endikasyon bulunan olgularda uygulanacak en iyi yöntem ventilasyon ve adenoidektominin birlikte uygulanmasıdır. 51 Sadece VT'den ya da sadece adenoidektomiden üstündür. EOM açısından, adeno-tonsillektominin sadece adenoidektomiye hiçbir üstünlüğü saptanmamıştır. Otitis mediası olan bir çocukta adenoidektomi yapmanın mantığı; nazofarinksi tıkayan büyük adenoid dokusunun alınması havayolunu açacaktır ve burun kapalıyken yutkunma sırasında oluşan yüksek basıncı azaltacaktır.12 Adenoidektominin bir diğer klasik temel endikasyonu ise östaki tüpü fonksiyonunun düzeltilmesidir. Bluestone ve diğerleri 52 EOM'li birçok çocukta aslında östaki tüpünün tıkalı olmadığını gösterdiler. Adenoidektominin üçüncü ve en güncel mantığı nazofaringeal enfeksiyonun kaynağını ortadan kaldırmak için kronik enfeksiyonlu adenoid dokusunun uzaklaştırılmasıdır. Adenoidektomi ile beraber ventilasyon tüpünün etkinliğini kanıtlayan veya birbirinden istatistiksel olarak farklılık olmadığını gösteren birçok çalışma ortaya konmuştur. 53,54 Ama klinik olarak adenoidektomi, çocuğun rahat nefes almasını sağlayarak çocuğu rahatlattığından birçok cerrah tarafından iki prosedür birlikte uygulanmaktadır. Tonsillektomi ve adenoidektominin immünolojik önemi hakkında zıt görüşler bildiren yayınlar olsa da bu işlemler sonrasında önemli sistemik immünolojik yetmezlikler oluşmadığı açıkça ortaya konulmuştur.55 29 c. Ventilasyon Tüpleri: Timpanik membrana insizyonla takılan ve orta kulak ile dış ortam arasında geçiş sağlayan küçük, tübüler implantlardır. Çok sayıda tüp tipi vardır. Endikasyonları şunlardır: Tablo 6 Ventilasyon Tüpü Endikasyonları: 1. Kronik efüzyonlu otitis mediaya eşlik eden a. işitme kaybının fazlalığı (>40 dB) b. ek sensörinöral kayıp c. çocuğun konuşmasında gecikme d. efüzyonun yakın zamanda düzelme olasılığının azlığı 2. Timpanik membranda retraksiyona eşlik eden a. invajinasyon b. inkusa ya da stapese temas c. manubrium mallei’de dikleşme d. adeziv otit 3.Tekrarlayıcı akut otitis media 4.Diğer faktörler a. efüzyonun çift taraflı olarak devam etmesi b. kışa girme İdeal timpanostomi tüpü kolayca yerleştirilebilmeli, in-situ olarak istenilen süre kadar uzun kalabilmeli, ofis şartlarında anestezisiz çıkarılabilmeli ve çok az komplikasyonu olmalıdır. Piyasada mevcut tüplerin hiçbiri tüm bu özellikleri aynı anda barındırmamaktadır. Ventilasyon tüpü ile efüzyonu boşaltır, işitmeyi düzeltir, orta kulak mukozası normale döner, orta kulağın salgılama faaliyeti durur, drenaj kolaylaşır, mastoid pnömatizasyon gelişir, timpanik membranda ve timpanik kavitede gelişebilecek komplikasyonlar önlenir. Cerrahi tekniklere uygun olarak, değişik model, ölçü ve maddelerden üretilmiştir. Genelde rutin olarak kullanılanlar; Shepard ve Paparella modelleri, uzun süreli kalanlar ise Paparella 2 modeli ya da T-tüplerdir. Ventilasyon tüpünde yaş sınırı yoktur. İnsizyon Şekli: Radyal ya da sirküler insizyonlar uygulanabilir. Radyal insizyonla daha az skar, daha az kanama, daha geç atılma oluştuğu varsayılır. 30 Guttenplan ve diğerlerinin 56 yaptığı çalışmada yapılacak insizyonun radiyal veya sirukumferensiyel olmasının arasında farkın olmadığı gösterilmiştir. Rutin olarak yapılma zorunluluğunun olmadığı ve ek bir yarar getirmediği bildirilmiştir.57 Akustik sistemin bulunduğu zarın arka bölümünden uzak durarak, üst-arka kadran hariç timpanik membranın her kadranına takılabilir. Atrofik alanlara tüp takmaktan, tüp atılmasından sonra perforasyon kalma olasılığının yüksek olması nedeniyle kaçınılmalıdır. 6 Genellikle daha uzun da sürse, tüp atana kadar beklenir. Bazı yazarlar tüpün iki yılda, bazıları da üç yılda çıkarılabileceğini kabul eder. Burada kriter çocuğun büyümesiyle fonksiyonel anatomisinin düzelmiş olmasıdır. Atelektazi olgularının çoğunda mirengotomi ile zar bombeleşir. Bu yöntemle yükselmeyen adeziv timpanik membranlarda önerimiz hidrodiseksiyondur. Erken atılmaya neden olan en önemli faktör tüpün hatalı takılmasıdır. Erken atılmada diğer faktörler timpanik membranın atrofik oluşu, masif otore, yaş ve buna benzerlerdir. Erken otorelerin, enflamasyonlu ve ödemli orta kulak mukozası ve efüzyonun mukoid ve pürülan olduğu durumlarda sıklıkla görülebileceği bilinmektedir. Orta kulağa su kaçmasına oluşan otorede genellikle sudan korundurması birçok doktor tarafından önerilir. Yapılan prospektif 56 çalışmalarda yüzen ve yüzmeyen hastalar arasın- da veya kulak tıkacı kullananlarla kullanmayanlar arasında otore riski yönünden bir fark tespit edilememiştir. Otoreler erken ve geç dönem olarak ilk atağa göre sınıflandırlır. Geç dönem otereler genellikle bir ÜSYE ile oluşur. Tedaviye direnen otorelerde genellikle psödomonas, proteus ve Staphylococcus aureus'un etken olduğu anımsanmalıdır ve bunlara karşı antibiyotikli damlalar kullanılmalıdır. Bir veya daha fazla tedavi tekrarlanmasına rağmen cevap alınamazsa birkaç gün tüm antibiyotikler kesilirek sonrasında kültür alınır. Otere tedavisi başarısız olursa intravenöz antibiyotik kullanımı, tüpün çıkartılması ve basit mastoidektomi ve antibiyotik irrigasyonu için antral kateter yerleştirilmesi seçeneklerinden bir tanesi uygulanır. VT uygulamaları sonrasında atrofi ve atelektazi en az iki kat, timpanoskleroz ise 5-6 kat daha fazla görülür. 58 Kulak zarı atrofisi, retraksiyon ve atelektazisi popülasyonda %15'in 31 altındaki bir oranda rastlanırken, tekrarlayan timpanostomi tüpü olgularında oran %40'a kadar çıkabilir. Tüp çıktıktan sonra retraksiyonun devam etmesi koleastatom ve kemikçik zincir destrüksiyonu yapabilir. Timpanostomi tüpü yerleştirildikten sonra kulak zarlarında %40'tan %50'leri aşacak oranlara kadar çıkabilen timpanosklerotik plak oluşum riski bildirilmiştir. 59 Bu plaklar miringotomi sırasında kulak zarında oluşan kanama ile bağlantılı olabilir. Kronik EOM'nin yarattığı enflamasyon ve yol açabileceği retraksiyon cepleri yoluyla kolesteatom için yatkınlık oluşturduğu bilinmektedir. Kolesteatom insidansı 5 yaşından küçük, T-tüp kullanılan, tekrar tekrar tüp takılan, otoresi sık tekrarlayan ve tüpü 12 aydan uzun bir süre takılı kalan olgularda en yüksektir. Perforasyon daha çok tüpün kalış süresi (>2 yıl), mükerrer tüp takılması, timpanik membranm atrofik olması, tüpün modeli ve oluşan otorelerle ilişkilidir. T tüplerde ve geniş tüplerde % 10-20 sıklığında perforasyon görüldüğü bildirilmiştir; standart tüplerde bu oran %1'in altındadır. 6 Bunların %50'si kendiliğinden kapanır. Perforasyonun kalıcı olarak kabul edilmesi için 6 ay ila 1 senelik bir süre geçmelidir. Başka problemler olmadığı taktirde timpanostomi tüpünün ve kulak zarının durumu yılda iki defa kontrol edilmelidir. Timpanostomi tüpü yerleştirildikten sonra oluşan perforasyonların çoğu küçük, 10 db'in altında işitme kaybına yol açan ve yağ yaması gibi basit bir miringoplasti tekniğiyle dahi tedavi edilebilen durumlardır Ventilasyon Tüpünün Komplikasyonları A. Erken komplikasyonlar 1. Otore 2. Tüpün erken arması 3. İşitme kaybı B. Geç komplikasyonlar 1. Tıkanma 2. Tüp çevresinde granülasyon dokusu 3. Tüp içinde polip 4. Kronik süpüratif otitis media 5. Timpanik membranda sklerotik değişiklikler C. Tüp atıldıktan sonraki komplikasyonlar 1. Perforasyon 2. Timpanik membranda atrofi, retraksiyon 3. Timpanskleroz 4. İşitme kaybı 5. Kolesteatom 32 Tekrarlayan olgularda, çocuğun büyümesi, tuba östaki anatomi ve fonksiyonlarının çocuğun lehine gelişmesi, ÜSYE'lerin sıklığının azalması, EOM insidansında azalmalara neden olur. Rekürrensleri önlemede aşı, pasif immünoprofilaksi, antibiyotik profilaksisi ve cerrahi yöntemler uygulanabilir. Gerek AOM oluşumunu önlemeye, gerekse dolaylı olarak EOM insidansını azaltmaya yönelik en iyi yollardan biri de bakteri aşıları kullanımıdır. AOM'ye yol açtığı bilinen viral ÜSYE'de etkenlere karşı etkili ve güvenli aşı oluşturulmaya çalışılmaktadır. Özellikle rekürren otitis mediaları önleyerek EOM insidansını azaltmak için kullanılan yollardan biridir. EOM, tüp tıkandıktan ya da atıldıktan hemen sonra veya hayatın herhangi bir döneminde nüks edebilir Preoperatif değerlendirme. Tam bir hikayenin alınmasının önemi zaten ortadadır ve hasta yakınlarından birinin otitis media ataklarının sıklığı ve şiddeti hakkında anlattıkları tıbbi kayıtlarla doğrulanmalıdır. Operasyon öncesi mümkünse hastanın yaşına uygun odyometri yapılmalı çünkü bu hastalarda nadir ancak anlamlı bir oranda fark edilemeyen sensörinöral işitme kaybı olma olasılığı vardır Küçük çocukların hemen hemen hepsine ve büyük çocuklarında çoğuna tüp yerleştirilme işlemi genel anestezi altında yapılır. 33 MATERYAL VE METOD Çalışmamız 2006-2007 yılları arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi kulak burun ve boğaz kliniğinde gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya polikiniğimizde tanı konan efüzyonlu otitis medialı çocuklar alındı. Bu çocuklar 4 ile 14 yaş arasında 39 olgunun 78 kulağı teşkil etmektedir. Ortalama yaş 7,8462 idi. Medianı yaş 7 olarak izlendi. Kulakların muayene bulgusu olarak retraksiyon, hiperemi ve diğerleri mevcuttu. Septomlar kulak ağrısı, duymada azalma, yüksek sesle televizyon seyretme, okul başarısında düşme, kulak akıntısıydı. Olgularımızın 24’ü erkek (%61,5), 15’i kadındır ( %38,5 ). Çalımamızda olgularımız şu diagnostik protokole göre değerlendirildi: 1. Anamnez 2. Otolarengolojik muayene 3. Odyolojik tetkikler 4. Cerrahi olarak değerlendirme 1. Anamnez: Başvuru şikayetleri dinlendikten sonra tam bir değerlendirme için şu sorular soruldu: a. İşitme kaybının şiddeti, ne zamandan beri var olduğu, arada işitme kaybının azaldığı veya kaybolduğu dönemler olup olmadığı, seslere oluşan tepkisi, hangi tarafının daha çok etkilendiği, ilk işitme kaybını nasıl fark edildiği b. Kulakta ağrı, tıkanıklık hissi, çınlama, baş dönmesi ve diğer bulguları c. Sık üst solunum yolu enfeksiyonu hikayesi, burun tıkanıklığı, alerji bulguları d. İlk ne zaman tanı konduğu veya orta kulak iltihabı geçirip geçirmediği e. Kaç kez mevcut durumu için tedavi edildiği f. Daha önce adenoidektomi, tonsillektomi olup olmadığı veya ventilasyonu tüpü takılıp takılmadığı 34 2. Otolarengolojik Muayene: a. Boğaz: Kronik tonsilit, adenoid hipertrofisi, farenjit, post nasal akıntı b. Burun: Septum deviyasyonu, mukozda konjesyon ve solukluk, konka hipertrofisi ve aktif enfeksiyon bulguları c. Kulak: Zarın rengi, matlığı, perforasyon olup olmadığı, timpanosklerotik odaklar, sıvı seviyesinin varlığı, hava kabarcığı, retraksiyonu, vaskularizyonu incelendi. 3. Odyolojik Tekkikler: Ventilasyon tüpü takılmadan önce rutin olarak her çocuğa diapazon testleri, pure ton odyogram, akustik refleks, distorsiyon product otoakustik emsiyon ve transient evoked otoakustik emisyon uygulandı. Bu testlerde post-op 1 ayında hastalar tekrar muayene edilerek odyogramları ve otoakustik emisyonları değerlendirildi. Cerrahi olarak hazırlanan hastalarda; tip B ve tip C olan timpanogram sonucu, 20 db’den fazla 2 ay süren ve tedavi ile geçmeyen iletim tipi işitme kaybı arandı. DPOAE için f2 65 db, f1 55 db olacak şekilde saf ses frekansları kullanıldı. 2f1-f2 frekanstaki emisyonlar ölçüldü. Distorsiyon cevapları ve gürültü seviyleri 1000, 1500, 2000, 3000, 4000 hz de ölçüldü. Sinyalin gürültüye oranı 3 db den fazla olanlar emisyon cevabı için kriter seçildi ve bunlardan herhangi bir frekansın üçü pozitif olanlar testten “geçti” olarak değerlendirildi. Bunlardan beş frekanstan üçünden siyalin gürültüye oranı negatifse sonuç alınamayan gruba “ kalan “ olarak değerlendirildi. Bu diagnostik protokol uygulandıktan sonra hastlara önce predispozan faktörlere yönelik medikal tedavi uygulandı. Adezyon gibi komplikasyon gelişen kulaklar çalışmaya katılmadı. Kontrollerde medikal tedaviye cevap vermeyen kronik efüzyon olgularına cerrahi müdahale planlandı. Medikal tedavide amoksilin-klavulunat (günlük doz 30-40 mg/kg), dekonjestan (eksofed süsp 3x1 ), alleriji hikayesi olanlarda anti-histaminikler kullanıldı. Bu tedaviye 3 ay cevap vermeyen olgular ventilasyon tüpü endikasyonu kondu. İlk defa tüp takılanlara Shepard ve Paparella tüpleri tatbik edildi. Cerrahi müdahalede adenoidektomi ve ventilasyon tüpü rutin olarak uygulandı. Sık tonsilit atağı hikayesi olan kronik tonsilit vakalarında tonsilektomi yapıldı. Cerrahi sırasında 1.25 mm çapında timpanostomi tüpü kullanıldı. 35 Cerrahi sırasında adenoid dokusu büyüklüğüne göre sınıflandırıldı. Ventilasyon tüpü takmadan önce parasentezle aspire edilen kulaklardan glue (mukoid veya seroz) sıvı gelip gelmediği not edildi. Ventilasyon tüpü timpanik membranı ön üst veya alt bölüme tatbik edildi. Glue bütün kulaklarda aspire edildi. Hastalar post-op 1. ayında rutin olarak değerlendirildi. Aynı diagnositik prosedür uygulandı. Hastaların ventilasyon tüplerinin durumu enfeksiyon, atılım, yeri açısından muayene edilerek not edildi. Timpanik membranı durumu, retraksiyonu, rengi, vaskularizasyonuna bakıldı. Tüpün durumu çalışması, tıkanması ve atılması yönünden not edildi. Hastalara odyogram ve otoakustik emisyonları tekrarlandı. Ventilasyon tüpü doğal olanlar 6 ay sonra kontrole çağrıldı. Tüpü atılanlar veya enfekte olanlar rutin poliklinik takiplerine alınarak medikal tedavi verildi. 36 BULGULAR Çalışmaya katılan çocuklar 4 ile 14 yaş arasında 39 olgunun 78 kulağı teşkil etmektedir. Olgularımızın 24’ü erkek (%61,5), 15’i kadındı (%38,5). Ortalama yaş 7,8462’idi. 7 yaş altı çocuklar 12 kişi ( % 30,8), 7-8 yaşındaki çocukların sayısı 13 (%33,3) ve 9 yaş üstü çocukların sayısı 14’dü ( %35,9). (TABLO 1) Tablo 1 : Olguların yaş ve cinsiyet göre dağılımı N % <7 12 30,8 7-8 13 33,3 9 ve üstü 14 35,9 erkek 24 61,5 kız 15 38,5 Yaş Cinsiyet Hasta şikayetleri, kendisine ve ailesine sorularak yapılan ankette, çocukların daha çok doktora başvururken ki şikayeti hastaların %76,9 (30 kişi) duyamama, %74,4 (29 kişide) horlamaydı. Bu da başvurduğu hekimleri efüzyonlu otitis media tanısına yöneltmekte ve hastarın kulak ve adenoid muayenesine gerektirmektedir. Diğer sık rastlanılan muayene bulgusu 21 çocukta (% 53,8’ inde) sık boğaz ağrısı ve üst solunum yolu enfeksiyon olmasıdır. (Tablo 2 ) Tablo 2: Olguların şikayet göre dağılımı n % Kulak ağrısı 9 23,1 Duyamama 30 76,9 horlama 29 74,4 okul başarısı 3 7,7 sık boğaz enfeksiyonu 21 53,8 allerji (burun akıntısı+hapşırma+kaşıntı) 3 7,7 diğer. 3 7,7 Şikayet 37 Hastaları çalışmaya katarken en çok dikkat ettiğimiz, hastaların maksimal tedavi almış olmasıdır. Tedavi sayısı kulak burun boğaz hekimi, pratisyen hekime veya çocuk doktoruna başvurma ve bunların yazdıkları reçete sayısına göre hesaplandı. Çalışmamızda 4 den fazla tedavi görenlerin sayısı 21’di (%53,8). Bir kür tedavide 10 günlük “amoksilin+klavulunat” ve sistemik dekonjestan uygulanan hastalara, 4-6 hafta arasında tedavi verildi. (Tablo 3) Tablo 3: Olguların tedavi sayısı, tüp takılması ve tanı süresine göre dağılımı n % hiç görmemiş 5 12,8 2 ve az 7 17,9 2-4 6 15,4 4 den fazla 21 53,8 Tedavi Sayısı Hastaların % 87,2’sine (34 çocuk) ilk defa tüp takıldı. Tanı süresi olarak alınan kriter ilk defa doktora başvurdukları zaman ve bu sürede verilen medikal tedavi sayısı olarak değerlendirildi ve % 53,8’i 1 yıldan beri takip oldukları gözlendi. Çalışmaya 1 yıldan az olanlar alınmadı. Tedavi süresi en az 1 yıl, en çok 4 yıl olacak şekilde ortalama 2,33 idi. Adezyona uğramış komplikasyonlu kulaklar çalışmaya alınmadı. (Tablo 4) Tablo 4: Olguların tedavi sayısı, tüp takılması ve tanı süresine göre dağılımı n % hayır 34 87,2 1 kez 4 10,3 2 kez 1 2,6 doğduğundan beri 6 15,4 1 yıldır 21 53,8 2 yıldır 5 12,8 2 yıldan fazla 7 17,9 Tüp Takılma Süresi Tanı Süresi 38 Operasyon öncesin hastların kulakları rutin otoskopla değerlendirldi. Çalışmaya komplikasyon oluşmayan kulaklar alındı. Muayenelerde sağ timpanik membranı doğal görünüp timpanogramı tip B olanlar % 17,9’du. Hastaların %10,3’ünde sadece timpanik membranda retraksiyon varken, %35,9’unde timpanik membranları hiperemik ve vaskulerize izlendi. Timpanik membranda hem retraksiyon, hem de hiperemi olan ve tanıda zorlanılmayan vaka hastaların %33,3’ünü oluşturmaktaydı. (Tablo 5) Sol kulağın otoskopik muayenesinde, timpanik membranı doğal görünüp timpanogramı tip B olanlar hastaların % 15,4’unu oluşturmaktaydı. Hastaların %12,8’inde sadece timpanik membranda retraksiyon varken, %30,8’inde timpanik membranları hiperemik ve vaskulerize izlendi. Hem retraksiyon, hem de hiperemi ve tanıda zorlanılmayan vaka sayısı %38,5’ini oluşturmaktadır. (Tablo 5) Bu da bize gösteriyor ki efüzyonlu otit tanısı sadece timpanik membranın rengi ve durumuna göre konması çok zordur. Dağılım tek bir grup muayene bulgusunda toplanmadı. Tablo 5: Olguların tedavi öncesi sağ ve sol kulak muayene bulguları Sağ kulak n % tm doğal 7 17,9 tm retrakte 4 10,3 tm hiperemik 14 35,9 tm retrakte+ hiperemik 13 33,3 tüp takılı 1 2,6 tm doğal 6 15,4 tm retrakte 5 12,8 tm hiperemik 12 30,8 tm retrakte+ hiperemik 15 38,5 kronik otit 1 2,6 Sol Kulak 39 Efüzyonlu otitis media öntanısı ile timpanogram yapılan hastaların sağ kulakta %82,1 (32 çocukta), sol kulakta ise %79,5 (31 çocukta) cinsiyet ve yaş dağılımı yapılmadan tip B olarak izlendi. (Tablo 6) Sağ kulakta tip B timpanogram gelen hastalarda en çok muayene bulgusu 12 hastada hiperemi ve 12 hastada hiperemi ve retraksiyon olarak gözlendi. Saadece 3 olguda timpanogram tip B gelip normal kulak görüntüsü izlendi. (Tablo 7). Sol kulakta ise tip B timpanogram gelen hastalarda en çok muayene bulgusu 13 hastada hiperemi ve retraksiyon iken 10 hastada hiperemi olacak şekilde gözlendi. Saadece 2 olguda timpanogram tip B gelip normal kulak görüntüsü izlendi. (Tablo 8) Tablo 6: Olguların sağ ve sol timpanogram sonuçlarına göre dağılımı n % tip A 1 2,6 Tip B 32 82,1 Tip C 3 7,7 Tip As 3 7,7 Tip B 31 79,5 Tip C 7 17,9 Tip As 1 2,6 39 100,0 Sağ Timpanogram Sol Timpanogram Akustik Refleks negatif Tablo 7: Oguların muayene bulgularına gore timpanogram sonuçları tip A Sağ timpano n Sağ muayene tm doğal tm retrakte tm hiperemik tm retrakte+ hiperemik tüp takılı 1 Tip B % 14,3 Tip C n 3 4 12 12 42,9 100,0 85,7 92,3 1 100,0 1 14,3 2 14,3 Tip As % 2 28,6 1 7,7 40 Tablo 8: Olguların muayene bulgularına gore timpanogram sonuçlar Tip B Sol Timpano Sol muayene tm doğal tm retrakte tm hiperemik tm retrakte+ hiperemik tüp takılı Tip C Tip As n % n % 2 5 10 13 33,3 100,0 83,3 86,7 3 50,0 2 2 16,7 13,3 1 100,0 1 16,7 Hastaların operasyon öncesi muayene bulgularına göre DPOAE sonuçlarına baktığımızda sağ kulakta saadece 2 hastada muayene bulgusu normal kulak görünüp, emisyon alınamamış. Diğer patolojik görünüm görünen 30 hastada DPOAE alınmamış. (Tablo 9) Tablo 9: Oguların muayene bulgularına gore timpanogram sonuçlar DPOAE Sağ muayene tm doğal tm retrakte tm hiperemik pozitif negatif n % n % 5 71,4 2 14,3 2 4 12 13 28,6 100,0 85,7 100,0 1 100,0 tm retrakte+ hiperemik tüp takılı Aynı şekilde sol kulakta normal görünen 4 hastada DOAE alınmışken 31 vakada emisyon alınmamıştır. Muayen bulgusu islenen (retraksiyon ve/veya hiperemi) izlenen 2 vakada DPOAE alınmıştır.(Tablo 10 ) Tablo 10 : Oguların muayene bulgularına gore timpanogram sonuçlar DPOAE Sol muayene tm doğal tm retrakte tm hiperemik tm retrakte+ hiperemik tüp takılı pozitif negatif n % n % 2 33,3 1 1 8,3 6,7 4 5 11 14 66,7 100,0 91,7 93,3 1 100,0 41 Çalışmamızda otoakustik emisyon sonuçları hem “distorsiyon product otoakustik emisyon” ( DPOAE) hem de “transient-evoked otoakustik emisyon” (TEOE) olarak bakıldı. Sonuçlar 1 khz, 1,5 khz, 2 khz, 3 khz ve 4 khz sinyal/gürültü (signal/noise) oranı bakılarak değerlendirildi. Elde edilen sonuçlarda üç frekansta, sinyal değeri gürültü değerine oranı 3db’in üzerinde artı değerdeyse, test pozitif veya “geçti” yada değilse negatif veya “kaldı” olarak olarak değerlendirildi. Çalışmaya katılan hastalarda tedavi öncesi sağ kulaklarına yapılan DPOAE’den geçenler (emisyon alınanlar) %17,9’du (7 çocuk). Testen geçemeyen DPOAE veye emisyon alınamayan hastaların oranı %82,1’di (32 çocukda). Bu hastalara yapılan TEOAE alınan hastalar %20,5’di (8 çocukda). TEOAE alınamayan hastalar %79,5’ini (n=31) oluşturmaktaydı. ( Tablo 11 ) Bu hastaların sol kulaklarında DPOAE’den geçenler (emisyon alınanlar) %10,3 (7 çocuk) olarak gözlendi. Testen geçemeyen sol kulakta DPOAE veye emisyon alınamayan hastaların oranı %89,7’di (34 çocukta). Bu hastalarda TEOAE’dan geçenler %12,8’di (5 çocukda). TEOAE alınamayan hastalar %87,2’sini (n= 34) oluşturmaktaydı. ( Tablo 11 ) Tablo 11: Olguların tedavi öncesi sağ ve sol DPOE ve TEOE sonuçlarına göre dağılımı n % Pozitif ( geçti ) 7 17,9 Negatif ( kaldı ) 32 82,1 Pozitif ( geçti ) 8 20,5 Negatif ( kaldı ) 31 79,5 Pozitif ( geçti ) 4 10,3 Negatif ( kaldı ) 35 89,7 Pozitif ( geçti ) 5 12,8 Negatif ( kaldı ) 34 87,2 önce Sağ- DPOAE Sağ-TEOE Sol -DPOE Sol- TEOE 42 Çalışmaya katılan hastaların tedavi sonrası sağ kulaklarına yapılan DPOAE’den geçenler (emisyon alınanlar) %71,8’e yükseldi (28 çocuk). Testen geçemeyen, DPOAE veya emisyon alınamayan hastaların oranı %28,2’di (11 çocukta). Bu hastaların tedavi sonrası sağ kulaklarına yapılan TEOAE’dan geçenler hastaların %76,9’unu (30 çocukta) oluşturmaktaydı. TEOAE alınamayan hastalar ise %23,1’ini (n= 31) oluşturmaktaydı. ( Tablo 12 ) Bu hastaların sol kulaklarına operasyon sonrası yapılan DPOAE’den geçenler (emisyon alınanlar) %64,1 (25 çocuk) olarak gözlendi. Testen geçemeyen, sol kulakta “DPOAE” emisyon alınamayan hastaların oranı %35,9’du ( 14 çocukta). Bu hastaların sol kulaklarında tedavi sonrası TEOAE’dan geçenler % 74,4’ ünü ( 39 hasta) oluşturmaktadır. TEOAE alınamayan hastalar %25,6’sını (n=10) oluşturmaktaydı. ( Tablo 12 ) Tablo 12: Olguların tedavi sonrası sağ ve sol DPOE ve TEOE dağılımı n % pozitif 28 71,8 negatif 11 28,2 pozitif 30 76,9 negatif 9 23,1 pozitif 25 64,1 negatif 14 35,9 pozitif 29 74,4 negatif 10 25,6 Sonra Sağ - DPOAE Sağ-TEOE Sol - DPOE Sol-TEOE 43 Çalışmamızda efüzyonlu otitis media tanısı konulan hastalarda rutin olarak adenoid vejetasyon ve tonsil muayenesi yapıldı. Adenoid dokusu eğer kohana rahat gözleniyorsa “+1” olarak değerlendirildi. Kohanayı kısmen kapatıyorsa “+2”, tam kapatıyorsa “+3” olarak değerlendirildi. Aynı şekilde tonsil hipertrofisi lojunda ve büyük değilse “+1”, lojunu geçmiş fakat karşı taraftaki tonsille birleşmemişse “2+”, karşı taraftaki tonsile çok yakın veya birleşmişse “+ 3” olarak değerlendirildi. Buna göre muayene olan hastaların %56,4’ünde “+2” adenoid dokusun mevcuttu. Totalde %76,9’unda “+2” ve “+3” adenoid dokusu mevcuttu. Yani efüzyonlu otitis medialı çocuklarda adenoid vejatasyon yüksek oranda gözlendi. Bu da hastalardaki sık horlama şikayetini açıklamaktadır. Bu hastaların % 43,6’sında “+1” tonsil hipertrofisi gözlendi. “+2” bulunanlar çalışma grubunun 10,3’ünü oluşturmaktaydı. (Tablo 13) Tablo 13: Olguların operasyon öncesi yapılan muayenelerinde adenoid vejetasyon ve tonsil hipertrofisi dağılımları n % +1 pozitif 8 20,5 +2 pozitif 22 56,4 +3 pozitif 8 20,5 opare 1 2,6 +1 pozitif 17 43,6 +2 pozitif 13 33,3 +3 pozitif 4 10,3 opare 5 12,8 Adenoid Vejetasyon Tonsil Hipertrofisi 44 Tip B ve tip C timpanogramı olan 39 hastanın % 76,9’una bilateral grommet tüp takıldı. Bu olgularda parasentezde efüzyon gelmeyenlere tüp takılmadı. %15,4 hastaya (n=6) tek taraflı tüp takılırken, 2 hastaya sadece parasentez yapıldı. 39 hastayada adenoidektomi yapıldı. Sadece sık tonsilit atağı tarifleyen 18 hastaya (%46,2) adenotonsilletomi yapıldı. (Tablo 14) Tablo 14: Olgulara yapılan cerrahi müdahaleye göre dağılım n % bilateral tüp 30 76,9 sağ grommet 3 7,7 sol grommet 3 7,7 bilateral parasentez 2 5,1 bilateral t tüp 1 2,6 adenoidektomi 21 53,8 adenotonsiletomi 18 46,2 Cerrahi müdahle Adenotonsilektomi Çalışmamızda per-op parasentez ile orta kulaktaki efüzyon değerlendirildi. Sağ kulakta %71,8’inde “glue +” efüzyon varken, % 28,2’sinde efüzyona rastlanmadı. Sol kulakta ise % 79,5’inde efüzyon rastlanırken, %20,5’ unda efüzyona rastlanmadı. (Tablo 15) Tablo 15: Olguların sağ ve sol kulakta per-op parasentezle kaydedilen orta kulak efüzyon durumlar n % glue + 28 71,8 glue - 11 28,2 pozitif 31 79,5 negatif 8 20,5 Sağ Glue Sol glue 45 Hastalar 1. ayın sonunda tekrar değerlendirildi. Hastaların yapılan muayenesi sonucunda %82,1’inde bilateral tüplerin yerinde ve çalışıyor izlendi. Bu tüplerin %15,4’ünde atılmış olarak izlendi. (Tablo 16) Tablo 16: Olguların opersayon sonrası 1 ayında takılan ventilasyon tüplerinin durumu n % duruyor 32 82,1 sağ atmış 4 10,3 sol atmış 2 5,1 tüp takılmamış 1 2,6 Post-op Tüpün Durumu Sağ kulakta yapılan odyogramlarda pre-op hava yolu en yükseği 52 decibel, en düşüğü 10 db olarak izlendi. Ortalama hava yolu 29,4179 db olarak görüldü. Bu hastalarda kemik yolu en yükseği 30 db, en düşüğü 2 db olacak şekilde ortalama 8,3846 db idi. Sağ kulaktaki gap en yükseği 39 db, en düşüğü 3 db olacak şekilde ortlaması 20,7769 db olarak ölçüldü. (Tablo 17) Sol kulakta pre-op hava yolu en yükseği 55 decibel, en düşüğü 13 db olarak ölçüldü. Ortalama hava yolu 28,4692 db olarak görüldü. Bu hastalarda kemik yolu en yükseği 23 db, en düşüğü 0 db olacak şekilde ortalama 8,6154 db idi. Sol kulaktaki gap en yükseği 41 db, en düşüğü 5 db olacak şekilde ortlaması 19,5974 db olarak ölçüldü. (Tablo 17) Post-op yapılan odyogram da sağ kulakta hava yolu en yükseği 50 decibel, en düşüğü 5 db olarak izlendi. Ortalama hava yolu 18,4769 db olarak görüldü. Bu hastalarda kemik yolu en yükseği 23 db, en düşüğü 0 db olacak şekilde ortalama 6,2872 db idi. Sağ kulaktaki gap en yükseği 28 db, en düşüğü 1 db olacak şekilde ortlaması 12,1897 db olarak ölçüldü. (Tablo 17) Post-op yapılan odyogram da sol kulakta hava yolu en yükseği 50 decibel, en düşüğü 2 db olarak izlendi. Ortalama hava yolu 17,1615 db olarak görüldü. Bu hastalarda kemik yolu en yükseği 17 db, en düşüğü 0 db olacak şekilde ortalama 6,7256 db idi. Sol kulaktaki gap en yükseği 40 db, en düşüğü 0 db olacak şekilde ortlaması 11,0077 db olarak ölçüldü. (Tablo 17) 46 Olguların tedavi öncesi ve sonrası yapılan odyogramlar karşılaştırıldığında sağ ve sol hava, kemik ve gap değerleri tedavi öncesine göre anlamlı derecede azalmıştır.(p<0.05) Bu da yapılan tedavi sonrasında hastanın işitme eşiklerinin düzeldiğini göstermektedir. (Tablo 17) Tablo 17: Olguların yapılan odyogramlarında sağ ve sol kulakta pre-op ve post-op, hava yolu eşikleri, kemik yolu eşikleri ve hava kemik yolu farkı (gap) in değerlendirilmesi Önce Sonra Ortalama SS Ortalama SS p HAVA 29,4179 11,0652 18,4769 9,2811 ,000*** KEMIK 8,3846 5,5707 6,2872 4,7780 ,020* GAP 20,7769 9,0049 12,1897 7,0799 ,000*** HAVA 28,4692 10,5250 17,1615 9,2062 ,000*** KEMIK 8,6154 4,4934 6,7256 4,6559 ,017* GAP 19,5974 8,4908 11,0077 7,9294 ,000*** Sağ Sol *p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001 Olguların tedavi sonrasında sağ hava, kemik ve GAP değerleri tedavi öncesine göre anlamlı derecede azalmıştır.p<0.001 p<0.05 Olguların tedavi sonrasında sol hava, kemik ve GAP değerleri tedavi öncesine göre anlamlı derecede azalmıştır.p<0.001 p<0.05 Yapılan çalışmada pre-op sağ kulakta 21 kişide DPOAE alınmazken, post-op 11 kişide alınamadı. Totalde 28 kişide DPOAE alındı. Buda operasyon sonrasında sağ DPOAE varlığı tedavi öncesine göre anlamlı bulundu (p<0.001) .Yani orta kulak efüzyonu DPOAE alınmasını etkilemektedir ve DPOAE varlığı bize orta kulak durumunu göstermektedir. (Tablo 18) Tablo 18: Olguların tedavi sonrasında sağ kulakta DPOAE değerlerinin karşılaştırılması DPOAE-Sağ Önce Sonra Pozitif Negatif Toplam Pozitif 7 7 Negatif 21 11 32 Toplam 28 11 39 p=0.000 tedavi sonrasında sağ DPOAE pozitifliği tedavi öncesine göre anlamlı derecede artmıştır.p<0.001 47 Çalışmaya katılan hastalarda pre-op sağ kulakta 22 kişide TEOAE alınmazken, postop 9 kişide alınamadı. Totalde 30 kişide TEOAE alındı. Bu da operasyon sonrasında sağ TEOAE varlığı tedavi öncesine göre anlamlı bulundu (p<0.001) . (Tablo 19) Tablo 19: Olguların tedavi sonrasında sağ kulakta TPOAE değerlerinin karşılaştırılması TEOE-Sağ Önce Sonra Pozitif Negatif Toplam Pozitif 8 8 Negatif 22 9 31 Toplam 30 9 39 p=0.000 tedavi sonrasında artmıştır.p<0.001 sağ TEOE pozitifliği tedavi öncesine göre anlamlı derecede Yapılan çalışmada pre-op sol kulakta 21 kişide DPOAE alınmazken, post-op 14 kişide alınamadı. Totalde 25 kişide DPOAE alındı. Buda operasyon sonrasında sağ DPOAE varlığı tedavi öncesine göre anlamlı bulundu (p<0.001) . (Tablo 20) Tablo 20: Olguların tedavi sonrasında sol kulakta DPOAE değerlerinin karşılaştırılması DPOAE-Sol Önce Sonra Pozitif Negatif Toplam Pozitif 4 4 Negatif 21 14 35 Toplam 25 14 39 p=0.000 tedavi sonrasında sol DPOAE pozitifliği tedavi öncesine göre anlamlı derecede artmıştır.p<0.001 48 Çalışmaya katılan hastalarda pre-op sol kulakta 24 kişide TEOAE alınmazken, postop 10 kişide alınamadı. Totalde 29 kişide TEOAE alındı. Bu da operasyon sonrasında sağ TEOAE varlığı tedavi öncesine göre anlamlı bulundu (p<0.001) . (Tablo 21) Tablo 21: Olguların tedavi sonrasında sol kulakta TPOAE değerlerinin karşılaştırılması TEOE-Sol Sonra Pozitif Önce Negatif Toplam Pozitif 5 5 Negatif 24 10 34 Toplam 29 10 39 p=0.000 tedavi sonrasında sol TEOE pozitifliği tedavi öncesine göre anlamlı derecede artmıştır.p<0.001 Çalışmada, sağ glue pozitif olguların tedavi öncesi GAP değerleri glue negatif olgulara karşılaştırıldığında glue pozitif olan kulaklarda gap fazla olması anlamlı derecede gözlenmiştir. (p<0.001) Tedavi sonrası (post-op) sağ kulakta glue pozitif ve negatif olgular arasında gap değerleri bakımından anlamlı bir farklılık yoktur. (p>0.05) Bu da bize gösterir ki, tedavi olan kulakların gap değerleri tedavi sonrasındaki değerlerine yaklaşmaktadır. Sağ glue pozitif olguların tedavi öncesi-sonrası GAP fark değerleri glue negatif olgulara göre anlamlı derecede daha fazladır. (p<0.05) (Tablo 22) Tablo 22: Olguların sağ efüzyon pozitif olanlarda, tedavi öncesi GAP değerleri glue negatif olgulara göre karşılaştırılması Pozitif Sağ Glue Negatif Ortalama SS Ortalama SS p Once GAP 23,58 7,88 13,64 7,90 ,001*** Sonra GAP 12,88 7,27 10,43 6,56 ,337 GAP fark 10,70 9,22 3,21 7,33 ,021* Sağ Sağ glue pozitif olguların tedavi öncesi GAP değerleri glue negatif olgulara göre anlamlı derecede daha fazladır.p<0.001 Sağ glue pozitif ve negatif olgular arasında tedavi sonrası GAP değerleri bakımından anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Sağ glue pozitif olguların tedavi öncesi-sonrası GAP fark değerleri glue negatif olgulara göre anlamlı derecede daha fazladır. p<0.05 49 Çalışmada, sağ glue pozitif olguların tedavi öncesi gap değerleri glue negatif olgulara karşılaştırıldığında glue pozitif olan kulaklarda gap fazla olması anlamlı derecede gözlenmiştir. (p<0.001) Tedavi sonrası (post-op) sağ kulakta glue pozitif ve negatif olgular arasında gap değerleri bakımından anlamlı bir farklılık yoktur. (p>0.05) Bu da bize gösterir ki, tedavi olan kulakların gap değerleri tedavi sonrasındaki değerlerine yaklaşmaktadır. Sağ glue pozitif olguların tedavi öncesi-sonrası GAP fark değerleri glue negatif olgulara göre anlamlı derecede daha fazladır. p<0.05 (Tablo 23) Tablo 23: Olguların sol efüzyon pozitif olanlarda, tedavi öncesi GAP değerleri glue negatif olgulara göre karşılaştırılması Pozitif Sol Glue Negatif Ortalama SS Ortalama SS p Once GAP 21,65 7,92 11,63 5,58 ,002** Sonra GAP 11,40 8,56 9,50 4,87 ,825 GAP fark 10,26 10,41 2,13 5,99 ,025* Sol Sol glue pozitif olguların tedavi öncesi GAP değerleri glue negatif olgulara göre anlamlı derecede daha fazladır.p<0.001 Sol glue pozitif ve negatif olgular arasında tedavi sonrası GAP değerleri bakımından anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 Sol glue pozitif olguların tedavi öncesi-sonrası GAP fark değerleri glue negatif olgulara göre anlamlı derecede daha fazladır. p<0.05 50 Yaptığımız çalışmada sağ kulağında timpanogramda tip B gelen olgularında tedavi sonrasında odyogram değerleri ile karşılaştırıldığında sağ hava, kemik ve gap değerleri tedavi öncesine göre anlamlı derecede azalmıştır ( p<0.01 ). Bu da post-op timpanogram tip b gelen hastalardaki işitme eşiklerindeki düzelmenin anlamlı olduğunu göstermektedir.( Tablo 24 ) Tablo 24: Olgularda sağ timponogramda Tip B olanların, tedavi sonrasında sağ hava, kemik ve GAP değerleri tedavi öncesine göre karşılaştırılması Sağ Tip B Önce Sonra Ortalama SS Ortalama SS p HAVA 31,85 10,46 18,98 9,76 ,000*** KEMIK 8,78 5,82 5,99 5,09 ,007** GAP 22,76 8,57 12,99 7,22 ,000*** Sağ Sağ timponogramda Tip B olgularında; tedavi sonrasında sağ hava, kemik ve GAP değerleri tedavi öncesine göre anlamlı derecede azalmıştır.p<0.001 p<0.01 Timpanogramlarında tip B olan hastaların sağ kulaklarında bakılan DPOAE’lar tedavi öncesi 19’u negatifken, tedavi sonrası 10’u negatif bulunmuştur. Toplamda 22 olguda DPOAE alınmıştır. Tedavi sonrasında sağ DPOAE pozitifliği tedavi öncesine göre anlamlı derecede artmıştır.(p<0.001) . Bu da tip B timpanogram hastalarda yüksek oranda (19 kişide) DPOAE alınmadığını ve efüzyonlu otit için bir gösterge olabileceğidir. (Tablo 25) Tablo 25 : Olguların sağ timponogramda tip B olanlarda, tedavi sonrasında sağ DPOAE pozitifliği tedavi öncesine göre karşılaştırılması DPOAE-Sağ Önce Sonra Pozitif Negatif Toplam Pozitif 3 3 Negatif 19 10 29 Toplam 22 10 32 p=0.000 Sağ timponogramda Tip B olgularında; tedavi sonrasında sağ DPOAE pozitifliği tedavi öncesine göre anlamlı derecede artmıştır.p<0.001 51 Sağ timponogramda tip B olanlarda, tedavi sonrasında sağ TPOAE pozitifliği tedavi öncesine göre karşılaştırıldığında, tedavi sonrasında sağ TEOE pozitifliği tedavi öncesine göre anlamlı derecede artmıştır. (p<0.001) (Tablo 26) Tablo 26 : Olguların sağ timponogramda tip B olanlarda, tedavi sonrasında sağ TPOAE pozitifliği tedavi öncesine göre karşılaştırılması TEOE-Sağ Önce Sonra Pozitif Negatif Toplam Pozitif 3 3 Negatif 21 8 29 Toplam 24 8 32 p=0.000 Sağ timponogramda Tip B olgularında; tedavi sonrasında sağ TEOE pozitifliği tedavi öncesine göre anlamlı derecede artmıştır.p<0.001 Tablo 27 : Olgularda sağ timponogramda Tip B olanlarda, sağ Glue pozitif ve negatif olgularda tedavi öncesi ve sonrası DPOAE pozitifliği bakımından karşılaştırılması SAĞ Tip B Sol Glue Pozitif Negatif p DPOAE önce Pozitif 1 2 Negatif 25 4 Pozitif 17 5 Negatif 9 1 0,083 DPOAE sonra 0,637 Sağ timponogramda Tip B olgularında; Sağ Glue pozitif ve negatif olgularda tedavi öncesi ve sonrası DPOAE pozitifliği bakımından anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 52 Sol kulakta timpanogramda tip B gelen olgularında tedavi sonrasında odyogram değerleri ile karşılaştırıldığında sağ hava, kemik ve gap değerleri tedavi öncesine göre anlamlı derecede azalmıştır ( p<0.01 ). Bu da post-op timpanogram tip b gelen hastalardaki işitme eşiklerindeki düzelmenin anlamlı olduğunu göstermektedir. ( Tablo 28 ) Tablo 28: Olgularda sağ timponogramda tip B olanların, tedavi sonrasında sol hava, kemik ve GAP değerleri tedavi öncesine göre karşılaştırılması Sol Tip B Önce Sonra Ortalama SS Ortalama SS p HAVA 30,14 9,01 17,40 9,94 ,000*** KEMIK 8,58 4,11 6,85 4,22 ,042* GAP 21,56 7,85 11,27 8,59 ,000*** Sol Sol timponogramda Tip B olgularında; tedavi sonrasında sol hava, kemik ve GAP değerleri tedavi öncesine göre anlamlı derecede azalmıştır.p<0.001 p<0.01 Timpanogramları tip B olan hastaların sol kulaklarında bakılan DPOAE’lar tedavi öncesi 19’u negatifken, tedavi sonrası 11’i negatif bulunmuştur. Toplamda 20 olguda DPOAE alınmıştır. Tedavi sonrasında sol DPOAE pozitifliği tedavi öncesine göre anlamlı derecede artmıştır.(p<0.001) . (Tablo 29) Tablo 29 : Olguların sol timponogramda tip B olanlarda, tedavi sonrasında sağ DPOAE pozitifliği tedavi öncesine göre karşılaştırılması DPOAE-Sol Önce Sonra Pozitif Negatif Toplam Pozitif 1 1 Negatif 19 11 30 Toplam 20 11 31 p=0.000 Sol timponogramda Tip B olgularında; tedavi sonrasında sol DPOAE pozitifliği tedavi öncesine göre anlamlı derecede artmıştır.p<0.001 53 Sol kulakta timpaogram tip B olanlarda, tedavi sonrasında sağ TEOAE pozitifliği tedavi öncesine göre karşılaştırıldığında, tedavi sonrasında sağ TEOAE pozitifliği tedavi öncesine göre anlamlı derecede artmıştır. (p<0.001) (Tablo 30) Tablo 30 : Olguların sol timponogramda tip B olanlarda, tedavi sonrasında sağ TPOAE pozitifliği tedavi öncesine göre karşılaştırılması TEOE-Sol Önce Sonra Pozitif Negatif Toplam Pozitif 2 2 Negatif 21 8 29 Toplam 23 8 31 p=0.000 Sol timponogramda Tip B olgularında; tedavi sonrasında sol TEOE pozitifliği tedavi öncesine göre anlamlı derecede artmıştır.p<0.001 Tablo 31 : Olgularda sol timponogramda Tip B olanlarda, sağ Glue pozitif ve negatif olgularda tedavi öncesi ve sonrası DPOAE pozitifliği bakımından karşılaştırılması SOL Tip B Sol Glue Pozitif Negatif p DPOAE önce Pozitif 1 Negatif 28 2 Pozitif 19 1 Negatif 10 1 0,935 DPOAE sonra 0,591 Sol timponogramda Tip B olgularında; sol Glue pozitif ve negatif olgularda tedavi öncesi ve sonrası DPOAE pozitifliği bakımından anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05 54 TARTIŞMA Çocukluk yaş grubunda, işitme azlığına yol açan en önemli hatalılardan biri efüzyonlu otitis mediadır. Bu dönemdeki işitme azlığının önemi iletişimin eğitim, mental ve psikososyal gelişimdeki ağırlıklı rolünden kaynaklanır. Bir diğer önemi ise gerek etiyolojisi ve gerekse de tedavisi henüz tam açıklığa kavuşturulamamış bir hastalık olmasıdır. Tos ve ark. ve Fiellau-Nicolajsen tarafından yapılan epidemiyolojik araştırmalar göstermiştir ki, orta kulak efüzyonları çok gözden kaçan ve çok sık görülen bir hastalıktır. Bütün çocukların %50’sinde, birinci yaş içinde orta kulak efüzyonu görülür. Bütün çocukların %75-80’i sekizinci yaşa kadar bir veya birkaç defa orta kulakta efüzyon gelişir. Okul öncesi çocukların %40’ında hiç olmazsa senede bir defa orta kulak efüzyonu bulunmuştur. 60 Araştırmalarda genellikle görülebildiği gibi, orta kulak efüzyonlarında yaş faktörü yönünden insidans, en yüksek 6-24 ay arasında izlenmekte, bundan sonra bir düşme olmaktadır. Okula başlama yaşları olan 5-6 yaş arasında bir yükselme olduktan sonra yine 7-8 yaşlarında bir düşüş görülmektedir. Bu da üst solunum yolu ile korelans göstermektedir. Bizim çalışmamızda ortalama yaş grubu 7,8’dir. Bu da tam okula başlangıç zamanına denk gelmektedir. Cinsiyet bakımından çok anlamlı bir istatistiki ayrım yapabilmek pek mümkün değildir. Çocuk sağlığı ve takibi, aile hekimleri ve genel pratisyen hekimler tarafından olmaktadır. Normalde ilk yılda aileler çocukları doktora ortalama 9 defa götürür. Bunu yanında aile hekimleri ve genel pratisyen hekimler çocuk takibini yapmaktayken istediklerinde bir ENT doktoruna başvurabilirler. Yapılan araştırmalarda ilk doktora götürme daha çok aileler tarafından şüphelenerek olmuştur. Bu oran rutin muayene sırasında doktorun ilk olarak fark etmesinden daha fazladır. İlk olarak kulak-burun-boğaz doktoruna başvurmadaki azlık nedeniyle duymadaki problemler geç tanı konabilmektedir. Bu da zihinsel, öğrenme ve algılama problemleri yapabilmektedir. 55 Yaptığımız çalışmada ankette, çocukların doktora başvururkenki en sık şikayeti az işitme %76,9 (30 çocuk), ve 74,4 (29 çocukta) horlamaydı. Bu da başvurduğu hekimleri efüzyonlu otitis media tanısına yöneltmekte ve hastaların kulak ve adenoid muayenesine gerektirmektedir. Efüzyonlu otitis media, cerrahi tedavinin günümüzde en çok uygulandığı hastalık halini almıştır. Politzer 1902’de adeonoid büyümelerinin tümüyle çıkarılmadığı hallerde efüzyon tedavisinde yetersiz olunacağı gösterdiğinden beri adenoidektomi etkisi üzerine birçok araştırma yapılmıştır. Tüba östaki disfonksiyonun sebepleri, araştırmacılara göre değişiklik gösterir. Falk’a göre, orta kulak problemi olan hastaların %61’inde tuba östakinin kapanma yetersizliği vardır. Olguların % 18’inde tuba östaki açık olarak izlenmiştir. 61 Gottschalk, orta kulata sıvı olan 258 kulağı, adenoidektomi, miringotomi ve postoperatif dönemde otoinflasyon ile tedavi etti ve sonuca göre ventilasyon tüpüne ihtiyaç olmadığını ifade etti. 62 Shah efüzyonlu otitis media olan 35 olguda, bir kulağına miringotomi ve aspirasyon, diğer kulağına miringotomi, aspirasyon ve ventilayon tüpü uygulamıştır. Aynı zamanda adenoidektomi yaptığı bu olguları 6-12 ay sonraki değerlendirmede, işitmenin tüplü kulakta daha iyi olduğunu bulmuştur. 63 Bizim çalımamızda ventilasyon tüpü takılması, işitmede dramatik bir şekilde düzelme sağlamaktadır. Tos, ventilasyon tüpü taktığı efüzyonlu otitis medialı olgularda 20 db veya daha fazla iyileşmeyi %95 oranında görmüştür. Efüzyonlu otitis media spontan rezolüsyonu çok büyük oranda olmaktadır. Bu yüzden hekim ve aile arasında yakın bir ilişki kurulması ve sıkı takibi gerekir. Spontan rezolüsyon oranı yüksek olan bu hastalıkta peki kimler ameliyat edilmelidir? Tanı araçlarımızla iyi değerlendirme, hasta takibi çok önemlidir. 56 Bugün efüzyonlu otitis media tanısında en çok muayene, timpanogram, odyogram kullanılmakta iken bu çalışmada otoakustik emisyonunda tanıdaki yeri vurgulanmaktadır. Bu çalışmada otoskopik, odyometrik, timpanometrik ve otoakustik kulak ölçümleri yapılarak orta kulaktaki efüzyon ve negatif kulak basıncı değerlendirildi. Orta kulaktaki basınç değişikleri ve patolojilerin, bu testlerin sonuçlarını etkilediği gözlendi. Bizim çalışmamızda, operasyon öncesi hastaların kulakları rutin otoskopla değerlendirldi. Çalışmaya komplikasyon oluşmayan kulaklar alındı. Muayenelerde timpanik membranı doğal görünüp timpanogramı tip B olan hastalar sağ kulakta %17,9, sol kulakta %15,4’idi.(Tablo 5) Bu hastalarda timpanik membrande hiperemi, amber rengi, vaskulerizasyon ve retraksiyon bakıldı. Bu da saadece muayene yöntemi ile orta kulaktaki efüzyon anlaşılaması mümkün olmadığını ve diğer tanı yöntemlerine gerek duyulduğunu gözlemlendi. Tanıda en çok kullanılan yöntem empedans ölçümleridir. Dinamik empedans ölçümlerinde kompliansın azalmasına bağlı olarak, genellikle tip B timpanogram ve bir kısmında tip C timpanogram görülür. Timpanometrik çalışmada basıç, gradyan amplitude ve kompliasları değerlendirilir. Olgularımızda efüzyonlu otit öntanısı ile timpanogram yapılan hastaların sağ kulaklarında % 82,1 (32 çocukta), sol kulaklarında ise %79,5 (31 çocukta) tip B olarak izlendi. Efüzyonlu otitis media öntanısı ile timpanogram yapılan hastaların sağ kulakta %82,1 (32 çocukta), sol kulakta ise %79,5 (31 çocukta) cinsiyet ve yaş dağılımı yapılmadan tip B olarak izlendi.(Tablo 6) Fakat her tip B gelen hastada cerrahi müdahalede efüzyon ratlanmadı. Orta kulaktaki sıvı daima iletim tipi işitme kaybı ile birlikte gözlenir. Bu iletim tipi işitme kaybı en fazla 25-30 db olacak şekilde kulaktan kulağa değişiklik göstermektedir. Yapılan çalışmamızda sağ kulaktaki gap ortalama 20,7769 db’den operasyon sonrası 12,1897 db’e gerilemiştir. Sol kulakta ise ortalama 19,5974 db’den 11,0077 db’e gerilemiştir. (p<0,005) Olguların tedavi öncesi ve sonrası yapılan odyogramlar karşılaştırıldığında sağ ve sol hava, kemik ve gap değerleri tedavi öncesine göre anlamlı derecede azalmıştır.(p<0.05) Bu da yapılan tedavi sonrasında hastanın işitme eşiklerinin düzeldiğini göstermektedir. Bunu çocukların öğrenme ve anlaması üzerindeki etkileri için daha ileri araştırma ve takip 57 gerekmektedir. Fakat buna rağmen aileler tarafından kontole geldiklerinde iletişimde ve anlamada düzelme olduğu ifade edilimiştir. Efüzyonlu otitis mediada odiometrik ölçümlerde görülen, iletim tipi işitme kaybı düşük frekanslarda daha belirgindir. Genellikle ortalama 15-30 db civarında olmakla beraber 0-50 db arasında değişebilmektedir. 64 Ortalama hava iletim duyma seviyeleri (air conduction level) efüzyonlu hastalarda 500, 1000, 2000 frekansta ortalama sağ kulakta 29,4179 db iken, sol kulakta 28,4692 db olarak izlenmiştir. Bunlarda timpanogram tip B ve tip C gelenler çalışmaya alınmışlardır. Post-op yapılan odyoglramlarında havayolu işitme eşiği sağ kulakta 18,4769 db, sol kulakta ise 17,1615 db olarak ölçülmüştür. (p<0,005) (Tablo 17) OAE ölçümü, kohlea fonksiyonlarını değerlendiren objetif, non-invaziv ve zaman koruyucu bir yöntemdir ve birçok klinik amaç için kullanılabilir. 65,66 Dış kulak yolundan ölçülmeden önce OAE’lar orta kulak içinden geçtiklerinden dolayı orta kulak patolojilerinden etkilenir ve bize orta kulak durumu hakkında bilgi vermek için de kullanılabilir. OAE’lar duyma kaybının derecesini ölçmek için kullanılmaz, fakat duyma problemi kohlear özellik taşıyan problemli kişileri normal duyanlardan ayırmada kullanılabilir. Bu yüzden iyi bir tarama testi olarak kullanılabilir. OAE’ların duymayı değerlendirilmesindeki rolü birçok çalışmada yaygın olarak incelenmiştir. OAE’ların orta kulak patolojilerinde etkilenmeleri komplekstir. Genellikle orta kulak efüzyonları OAE amplitüdlerini düşürürler ve bazende tamamen baskılarlar. Negatif basınçlar ve OAE’lar 2 khz civarında etkiler. 67 Bu yüzden OAE’lar orta kulaktaki efüzyon varlığı hakkında bilgi verebilir. SPOAE’lar kullanılan mikrofona, gürültünün miktarına göre değişir ve toplumun %35-40’ında bulunur. Bunlar toplumda %72’e kadar yükselebilir ve efüzyonlu otitlerde %34’e geriler. Aynı şekilde TEOAE’lar normal kulakta % 90’larda iken efüzyonlu otitlerde %12,6’lara geriler. DPOAE’lar daha frekans spesifiktir ve normal işiten kulaklarda %90’dan fazla elde edilirken OME da % 46, 9’lara geriler. 68,69 58 2000 Hz frekans aşağısında birçok OAE’lar hastada gürültü seviyesinin en az 5 db üstünde ölçülürse emisyon alınmış olarak kabul edilir. 2000 hz de DPOAE’lar gürültü seviyesinin altında ifade olduklarından DPOAE’ların görülmesi azalmaktadır. 5000 hz üzerinde DPOAE büyüklüğü gürültü seviyesinin üstünde 5 db daha fazla ekspoze olur. Daha fazlası 250-8000 hz de odyogramda hava-kemik iletiminde efüzyonlu hastalarda önemli bir değişiklik olmaz (20-30 db gap olur.) Bu yüzden DPOAE’lar 3000-4000 hz’teki değişiklikler daha iyi göstererek daha fazla orta kulaktaki patoloji hakkında bilgi verir ve 3000-4000 hz deki değişikler orta kulağın durumu gösterir. Bu yüzden OAE’lar saf ses odyogramın yapılamadığı yerlerde timpanogram ile birlikte orta kulağın durumu hakkında bilgi vermektedir. Çalışmamızda otoakustik emisyon sonuçları hem “distorsiyon product otoakustik emisyon” ( DPOAE) hem de “transient-evoked otoakustik emisyon” (TEOE) olarak bakıldı. Sonuçlar 1 khz, 1,5 khz, 2 khz, 3 khz ve 4 khz sinyal/gürültü (signal/noise) oranı bakılarak değerlendirildi. Elde edilen sonuçlarda üç frekansta, sinyal değeri gürültü değerine oranı 3db’in üzerinde artı değerdeyse, test pozitif veya “geçti” yada değilse negatif veya “kaldı” olarak olarak değerlendirildi. Tedavi sonrasında DPOAE ve TEOAE pozitifliği tedavi öncesine göre anlamlı derecede artmış olarak ölçüldü. (p<0.001) (Tablo 12) Sinyalin gürültüye oranının pozitif olması istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Bu da orta kulak patolojilerin otoakustik emisyonları etkilediğini göstemektedir. Ayrıca hastalığın düzeldiğini bize göstererek anlamlı sonuçlar vermektedir. Yine de bizim yaptığımız testlerde timpanik membran ventilasyon sonrası perfore olduğundan dolayı ses iletimi azalacağından OAE alımı azalması beklenirken, orta kulaktaki efüzyonun ortadan kalkması OAE’larda göreceli olarak bir artışla sonuçlanmıştır. 4 ila 14 yaş arasındaki çocuklarda yüksek oranda efüzyonlu otitis media bulunur. Efüzyonlu otitis media tanısı konmuş hastalar üzerinde yapılan araştırmalarda 2000 ve 4000 hz de gluelu (mukoid efüzyon) kulaklarda işitme istatistiksel olarak anlamlı derece değişmektedir. DPOAE’ların sonuçları orta kulakta efüzyon varlığında her frekansta ters orantılı etkilenir. Efüzyon miktarı ve sıvı koyuluğu arttıkça elde edilen DPOAE’larda azalmaktadır. 70 Biz de bunu kendi çalışmamızda gördük. Richardson et al kendi çalışmasında 59 TEOAE’da böyle bir şey olmadığını gösterirken, Amede kendi çalışmasında TEOAE için de olduğunu göstermiştir. 71,72 Bizim çalışmamızda hem DPOAE hem de TEOAE’lar ortak kulaktaki efüzyondan etkilenmiştir. Çalışmamızda per-op parasentez ile orta kulaktaki efüzyon sağ kulakta %71,8’inde “glue +” efüzyon, sol kulakta ise % 79,5’inde mukoid efüzyon rastlandı. Efüzyon 4-6 hafta tedavi aldığından dolayı tedaviyle geçmeyenler hep “mukoid efüzyon” olarak gözlendi. (Tablo 15) Otoakustik emisyonların kullanılmasında bazı zorluklar vardır. Otoakustik emisyonlar gürültüden çok etkilenir. Sessiz bir kabinde yapılmalıdır. Bulunduğun ortamın ses oranı sonuçları etkilemektedir. Çocuklarda pre-op olarak OAE’lar adenoide bağlı ağız solunumu ve burun tıkanıklığından dolayı sesli nefes ve eforlu nefes almakta, bu da sonuçları etkilemektedir. Yine çocuğun fazla hareket etmesi ve uyumu sonucu etkilemektedir. Kulağa yerleştirilen probun kulağa tam olarak oturması sonuçların elde edilmesi açısından çok önemlidir. Çünkü sonuçlar ona göre değişim gösterebilmektedir. Testin bir kişi tarafından aynı aletle yapılması da önemlidir. Çünkü benim bizat kendi başıma yaptığım testler ile bazen odyometrist tarafından çıkan sonuçları karşılaştırdığımda bazı hastaları tekrarlamak zorunda kaldım. Bir diğer problem de probun tıkanmasıdır. DPOAE daha fazla frekans spesifik olduğundan her hastaya uygulandı. Fakat serumenle tıkanan prob uçları yanlış sonuç ve cihazda sorunlar yarattı. Bu yüzden mutlaka ölçümden önce hastların kulakları değerlendirilip gerekirse buşon temizliği yapılması gerekmektedir. Bizim çalışmamızda odyogramlar tek bir odyometris tarafından aynı alette yapılmıştır. Bazen post-op yapılan OAE’lar ilk kontrolde alınamazken ikinci kontrollerde alınmıştır. Tüpün düzgün yerleştirilen post-op vakalarda OAE hemen alındığı gözlenirken pre-op vakalarda ve tüpü atmış negatif orta kulak basıncı vakalarda daha uzun sürede veya hiç alınamadığı gözlenmiştir. 60 Post-operatif çalışan bir ventilasyon tüplü kulakta ortalama 20 db varan düzleme birçok yayında gösterilmesine rağmen hafif bir iletim tipi işitme kaybı gözlenir. Bu da bizim çalışmada yaklaşık olarak 12 db civarındadır. Bunun nedeni ise membrandaki perforasyon ve tüp bir miktar iletim tipi işitme kaybı yapmaktadır. Bir başka açıklamada anturum çevresinde sıvı olamakta, buda kemikçiklerin hareketini etkilemektedir. Tüp atılımından sonra eğer hastalık tekrarlamadıysa bir miktar daha düzelme görülmektedir. Miringotomi efüzyonun tanısında altın standart olarak kabul edilir. Fakat bu prosedür ile timpanik membrana tanı amaçlı komplikasyon yaratma olasılığı artar. Bu çalışmada timpanogram tip B veya C gelen hastalarda cerrahi sırasında miringotomi yapılmıştır. Sonucunda da görülmüştür ki bu kişilerde eğer DPOAE eğer geçti olarak görüldüyse efüzyon (mukoid veya seroz) kulaklarında bulunmamıştır. Bu hastalara gereksiz yere miringotomi yapılarak timpanosklerotik odak ve perforasyon riski yerine, bunlara sadece OAE testine göre orta kulağın durumu anlaşılarak miringotomi endikasyonlarımızı azaltabilmektedir. Hastalarda pre-operatif eğer timpanogram tip B’de olsa OAE geçiyorsa o hastalarda çalışmamızda efüzyon saptanmayıp tüp takılmamıştır. Tüp takıldıktan sonra yapılan OAE alımı artması orta kulakta sıvının olmaması ilişkilendirilmektedir. Tos ventilayon tüpü uygulanan kulaklarda kulak zarının %44 oranında normal, %25 oranında atrofik ve %13,6 oranında timpanosklerotik bulmuştur. Ayrıca kalıcı perforasyon riski de artmaktadır. 72 Böyle bir durumda OAE’lar daha önceden orta kulak durumu hakkında bilgi vererek ventilasyon tüp endikasyonlarını daha doğru biçimde koymamıza sebep olarak komplikasyonların azalmasında bize yol gösterici olacağını düşünmekteyim. Bu yüzden yanlış endikasyonlarda ventillasyon tüpü yerleştirilmesi ve timpanik membrana gereksiz tanı amaçlı parasentezden kaçınılmalıdır. Unutulmamalıdır ki efüzyonlu otitis media yüksek oranda spontan rezolüsyon oranına sahiptir. Bu yüzden efüzyon gördüğümüz her hastaya hemen operasyon önermemli ve gerekli tedavi ve takibini mutklaka yapmalıyız. TEOAE’lar saf ses odyagram tarafından ölçülen işitme seviyeleri ile korelasyon göstermektedir. Eğer ortalam işitme kaybı 30-40 db’i geçerse hiçbir TEOAE testi geçemez. Yani testi geçen kulakların ortalam duyma seviyesi 30-40 db’den daha azdır. Bir çalışmada normal orta kulak grubunda TEOAE alma oranı %90,9 iken, hastalıklı orta kulakta 12,6 olarak bulunmuştur. Bu düşük frekanslarda daha belirgindir. 73 61 Bizim olgu serimizde mevcut adenoid hipertrofilerin hepsine adenoidektomi uyguladı. Bu da hem çocuklarda havayolunu pasajını açmaktada, hem de enfeksiyon rezervuarı etkisini ortadan kaldırarak enfeksiyon ve efüzyon sayısını azaltmaktadır. Sonuçlara bakıldığında timpanogramdaki iyileşmeyle OAE’ların alınması arasında bir korelasyon vardır. Bu korelasyon odyogramda hava, kemik ve gap ile elde edilemesi zordur. Bunun nedeni odyogramların sonucu daha uzun zaman da ortaya çıkmakta iken, timpanogram sonuçları daha erkn sonuçlanmaktadır. OAE lardaki değişiklikler daha çok düşük frekasları tutmaktadır. Otoaksutik emisyonlar timpanograma göre daha güvenilir, hızlı, non-invasiv ve daha koyladır. Bu yüzden otoakustik emisyonlar efüzyonlu otitli çocukların taramasında kullanılabilir. Ventilasyon tüpünün kulak zarında ne kadar tutulması gerektiği ise her zaman için tartışmalıdır. Standart tüplerin kulata kalma süreleri 4-12 ay asasında değişmektedir. Bizim çalışmamızda her ne kadar 1 ay sonra kontrol yapılmış olsada, %15,4 erken atılma saptanmıştır. Bunun nedeni olarakta yanlış tüp yerleştirme olabileceği düşünülmüştür. Literatürde ventilasyon tüplerinin uzun tutulması ve çıkartılma zamanına karar verilmesi için mutlaka odyolojik tekik ve tuba fonksiyonlarının araştırldıktan sonra karar verilmelidir. Çünkü patofizyolojinin düzelmesi için orta kulağın yeterince havalanması gerekmektedir. Ventilasyon tüpü atılmasından sonra medikal tedavi ile 2-3 ay içide efüzyon düzelmiyorsa tekrar tüp takılabilir. Literatürden görüldüğü gibi efüzyonlu otitis media hastaları uzun seyirli bir hastalık olup, tanı ve tedavi sonuçları hakkında kesin yargılara varabilmek için uzun dönem takip edilmelidir. Günümüzde effzüyonlu otitis media tedavisinde en çok önerilen ameliyat adenoidektomi ve mukoid efüzyon varlığında ventilasyon tüpü uygulanmasıdır. Uygulanan ventilasyon tüpü hastalarda hem komplikasyon gelişimini engellemekte hem de işitme eşiklerini düzelterek hastanın duyma ve iletişimini artırmaktadır. 62 SONUÇ Efüzyonlu otitis media orta kulak patolojileri arasında, çocukluk döneminde sık görülen bir patolojidir. Teşhis edilemez veya yetersiz teşhis edilirse çocukluk döneminde çocuk gelişimini ve eğitimini etkileyebilmektedir. Efüzyonlu otitis mediaya önem kazandıran diğer bir yön ise etiyolojisinin ve tedavisinin tam olarak henüz açıklığa kavuşmamış olmasıdır. Bu yüzden hastaların uzun dönem takip ve tedavisi gerekmektedir. Tanı konulan olgularda, önce 3-6 ay medikal tedavi uygulanması önerilmektedir. Predispozan faktörler ortadan kaldırılmalıdır. Günümüzde en önemli faktör adenoid vejetasyon olarak düşünülmektedir. Bu yüzden adenoidektomi ile beraber miringotomi ilk cerrahi tedavi basamağı olup, efüzyon mukoid bir hal almışsa ventilasyon tüpü uygulanmaktadır. Bizim çalışmamızda efüzyonlu otitis media tanısı konmuş ve ventilasyon tüpü endikasyonu konan hastalar pre-op ve post-op işitme testleri ile değerlendirildi. Bu hastaların hepsine operasyon sırasında adenoidektomi yapıldı. Efüzyonun orta kulakta varlığını gösterebilmek için uygulanan otoakustik emisyon testi tanı amaçlı kullanılabilir. Otoakustik emisyonların iletilmesi orta kulaktaki patolojinin durumuna bağlı olduğundan, otoakustik emisyonlar bize efüzyon hakkında bilgi verdi. Literatürde efüzyonlu otitli hastalarda spontan rezolüsyon 1 yıl içinde yüksek oranda görülmektedir. Bu yüzden operasyon planlanan hastalarda adezyon gibi komplikasyonlar gelişmediyse en az 1 yıl takip edilmelidir. Hastalara tüp takmadan önce spontan rezolüsyonu beklemek gerekir. Hastalar gerek aile yakınlarının bir an önce tedavi istemesi, gerekse de ekonmik bakımdan erken müdahale edilmekte ve timpanik membrana gereksiz erken cerrahi travma yapılmaktadır. Otoakustik emisyon aldığımız hastalarda efüzyon görülmemesi bizi sabırlı olmaya hastayı daha uzun dönem takip etmemize yardımcı olmaktadır. 63 Bir çok çalışmada ventilasyon tüpü takılan kulakta komplikasyonlar değişik oranlarda verilmektedir. OAE testi, diğer testler birlikte kullanılarak gereksiz yere kulağa ventilasyon tüpü takılması ve komplikasyonların önlemesi açısından yarar sağlamaktadır. Sonuç olarak kronik efüzyonlu otitis media otoakustik emisyon testi ile pre-op ve postop takibi için kullanılması kolay, pratik ve hızlı bir testtir. Odyometrisin olmadığı bir ortamda poliklinik şartlarında tanı amaçlı muayene ve timpanogramla birleştirilerek kullanılabilir. 64 KAYNAKLAR 1- Casselbrant ML, Brostoff LM, Flaherty MR, et al. Otitis media with effusion in preschool children. Laryngoscope 2000; 95: 428-436. 2- Birch L, Elbrond O. Prospective epidemiological study of secretory otitis media in children not attending kindergarten: an incidence study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1986; 11:183190. 3- Kaya S, Akdaş F, Belgin E ve ark. Ankara ili ve çevresinde okul dönemi çocuklarında orta kulak hastalıkları insidansı. Türk Otolarengoloji Arşivi 1987; 25:184-8. 4- Demireller A, Çuhruk Ç. 3-6 yaşları arasında seröz otitis media insidansı. Otorinolarengoloji ve Stomatoloji Dergisi 1988; 2:15-8. 5- İnanlı S, Özer E, Öztürk O ve ark. İstanbul'da okul öncesi ve okul çağındaki çocuklarda sekretuar otitis media prevalansı ve risk faktörleri.Türk ORL Arşivi 2000; 38: 9-16 6- Handler SD, Magardino TM. Otitis Media with effusion. in: Canalis RF, Lambert PR, eds. The Ear. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 383-96 7- Akyıldız N, Kemaloğlu Y. Otitis Media. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi,2000. 8- Hurst DS: Association of otitis media with effusion and allergy as demonstrated by intradermal skin testing and eosinophil cationic protein levels in both middle ear effusions and mucosal biopsies, Laryngoscope 106:1128-1137,1996 9- Gates GA and others: Effectiveness of adenoidectomy and tympanostomy tubes in the treatment of chronic otitis media with effusion, N Engl J Med 31:1444-1451,1987 10- Jung TTK, Hanson JB. Classification of otitis media and surgical principles. Otolaryngologic Clinics of North America 1999; 32: 369-383. 11- Ryan AF and others: Immunologically mediated models of chronic otitis media with effusion. in Sade H, editör: Acute and secretory otitis media, Amsterdam, 1985, Kugler 12- Doyle WJ, Alper CM, Bluestone CD, et al. Middle ear physiology and pathophysiology. in: Lim DJ, ed. Recent Advances in Otitis Media (Re-port of the sixth research conference). Annals Otol Rhinol Laryngol 1998; 107 (Suppl 174): 14-20 13- Passali D, Bellussi L, De Lauretis A. Relapsing infective-phlogistic pathology of Waldeyer's ring and its relationship with secretory otitis media. Arch Otolaryngol 1996; 523(Suppl): 138-41 14- Offeciers FE, Somers T. Gas exchange in the middle ear: ruba or mucosa ? in: Sade J, ed. infections in Childhood, Elsevier, 1994: 2-6 15- Wright CG, Meyerhoff WL. Pathology of otitis media. in: Giebink GS, ed. Recent Advances in Otitis Media Treatment. Annals Otol Rhinol Laryngol. 1994; 103 (Suppl 163): 24-26. 16- Tekin M, Mutlu C, Paparella MM, et al. Tympanic membrane and middle ear pathologic correlates in mucoid otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 258-62. 17- Akyıldız N. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 1998 18- Van auwenberge, Watelet JB, Dhooge I. Uncommon and unusual complications of otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; KSuppl 49 S119-25 19- Cauwenberge PB, Dhooge I, Downs MP, et al. Diagnosis and screening.in: Lim DJ, ed. Recent Advances in Otitis Media (Report of the sbcth research conference). Annals Otol Rhinol Laryngol. 1998; 107(Suppl 174): 60-6. 20- Cenik Z, Uyar Y, Kadakal R. Seröz otitis media olgularında tympanometrik bulguların operasyon bulgularıyla karşılaştırılması. Türk ORL Arşivi 1991; 29: 65-67 21- Coşkun Y. efüzyonlu otitis media' da impedans odyometrinin tanı değerinin araştırılması [Tez]. Bursa: Uludağ Üniversitesi, 1994 22- Fria TJ and others: Hearing acuity of children with otitis media with effusion. Arch Otolaryngol 111:10-16. 1985 23- Kemp DT. Stimulated Acoustic Emissions from Within the Human Auditory System. Journal of Acoustic Society of America 1978;64:1386-91. 24- Esmer N AM. Karasalihoğlu AR, Saatçi MR. Klinik Odyoloji led. Ankara: Özışık Matbaacılık Ankara; 1995. p. 123-36. 25- Horner KC. Distortion Product Otoacoustie Emissions in Hearing-Impaired Mutant Mice. Journal of Acoustic Society of America 1985;85:1603-11. 26- Lonsbury-Martin BL. İntroduction to Otoacoustic Emissions. Ann J Otol 1994;15:l-3. 27- Flock A. Contractile Proteins in Hair Cells. Hear- Res 1980:2:411-12. 65 28- Brownell WE. Outer Hair Cell Electromotility and Otoacoustic Emissions. Ear Hear 1990;ll:82-92. 29- Spoendin H. Differentiation of Cochlear Afferent Neurons. Acta Otolaryngol19Sl;91:451-56. 30- Cem Uzun RY. Muhsin Koten. Mustafa Kemal Adalı, Ahmet Rıfat Karasalihoğlu. Method of measuring transient evoked otoacoustic emissions in guinea pigs. Kulak Burun Boğaz Ihtis Derg 2000:7:97-105. 31- Stenklev NC LE. Transient Evoked Otoacoustie Emissions in the Elderly. Int J Audiology 2003:4:87-94 32- Richter B, Hauser R, Lohle E. Dependenee of distortion product emission amplitude on primary-tone slimulus levels during middle-ear pressure changes. Acta Ololaryngol 1994; 114:278-84. 33- Hiromi U SN. Michitaka H. Effects of Effusion in the Middle Ear and Perforation of the Tympanic membrane on Otoacoustic Emissions in Guinea PİGS. Hear Res 1998;122:41-4Ö. 34- Radomskij P SM. Heron CW. Effect of MRI Noise on Cochlear Function. Lancet 2002:359:1485-86. 35- Naguib MB B-EDM. Madiau YT: identifıcation of the Auditory Hazards of Extracorporeal ShockwaveLithotapsy. JLaryngol Otol2002;l16:15. 36- Erdem T OO. Miman MC. Exploration of the Early Auditory Effects of Hyperlipoproteinemia and Diabetes Mellitus Using Otoacoustic Emissions. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003:467-69. 37- Korres S BD. Mania P. Cochlear Disfunction in Patients With Mitochondrial Myopathy. ORL J Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2002;64:315-20. 38- Kizilay A, Ozturan O, Erdem T, el al. Effects of chronic exposure of electromagnetic fields from mobile phones on hearing in rats. Auris Nasus Larynx 2003:30:239-45 39- Kim J, Park H. Ha E. et al. Combined effects of noise and mixed solvents exposure on the hearing function among workers in the aviation industry. Ind Health 2005;43:567-73. 40- Thornton A. Contralateral and Ipsilateral suppression of Evoked Otoacoustic Emissions at High Stimulation Rales. Br J Audiol 1994;28:227-34. 41- Moulin A BJ, Collet A. Distortion Product Otoacoustic Emissions and Sensorineural Hearing Loss. Audiology 1994;33:305,26. 42- Norton S. Coehlear Function and Otoacoustic Emissions. Semin Hearing 1992:13:1-14. 43- Probst R. Lonsbury-Martin BL. Martin GK. A review of otoacoustic emissions. T Acoust Soe Am 1991;89:2027-67. 44- Whitehead ML L-MB. Relevance of Animal Models to the Clinical Applications of Otoacoustic Emissions. Semin Hear 1992:13. 45- Chang KW, Vohr BR, Norton SJ, Lekas MD. External and middle ear status related evoked otoacoustic emission in neonates. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 1993;119:276-82 46- Probsr R, Coats AC, Martin GK, Lonsbury-Martin BL. Spontenous click and tone burstevoked otoacustic emission from normal ears. Hear Res 1986;21:261-75 47- Kim MG , Yoon CB,Hwang BK, Lee SH, Seong CS. Measurment of the spontenous otoacustic emission in normal hearers. Korean J Otolaryngol 1993;1101-5 48- Giebink GS, Berman S, Bluestone CD, et al. Treatment. in: Lim DJ, ed. Recent Advances in Otitis Media (Report of the sixth research conference). Annals Otol Rhinol Laryngol 1998; 107(Suppl 174): 67-80. Gannon 49- Jung TTK, Hanson JB. Classification of otitis media and surgical principles. Otolaryngologic Clinics of North America 1999; 32: 369-383. 50- Gates GA and others: Adenoidectomy and chronic otitis media (letter), N Engl J Med 318:14701471,1988. 51- Driscoll BP. Adenoidectomy in otitis media: an update. Dept. of ORL, UTMB, Grand Rounds. http:// «hyperlink "http://www.utmb.edu/oto/Grnds.dir/adenoid.htm 52- Bluestone CD and others: Eustachian tube function as related to adenoidectomy for otitis media, Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 76:1325-1354,1972. 53- Roydhouse N: Adenoidectomy for otitis media with mucoid effusion, Ann Otol Rhinol Laryngol 89:312-315,1980. 54- Maw AR: Chronic otitis media vvith effusion (glue ear) and adenotonsillectomy: a prospective randomized controlled study, Br Med J 127:1586-1588,1983. 55- Siegel G: The influence of tonsillectomy on cell mediated immune response, Arch Otolaryngol 239:205 209,1984. 56- Guttenplan MD and others: Radial versus circumferential incision in myringotomy and hibe placement, Int J Pediatr Otorhinolaryngol 21:211-215,1991. 57- Egeli E, Kms M. Is aspiration necessary before tympanostomy tube insertion? Laryngoscope 1998; 108: 443-4. 66 58- Schilder AG. Assessment of complications of the condition and of the treatment of otitis media with effusion. Int Pediatr Otorhinolaryngol 1999; l (Supp!49): S247-51. 59- Bonding P, Tos M: Grommets versus paracentesis in secretory otitis media. A prospective, controlled study, Am J Otol 6:455-460, 1985 60- Fiellau-Nikolajsen M, Hojslet PE, and Felding JU: Adenoidectomy for eustachian tube disfunction, Acta Otolaryngol, suppl. 386:129-131, 1982 61- Falk B, Magnuson B: Eustachian tube closing failure: Occurance in patients with cleft palate and middle ear disease Arch. Otolaryngol. 110: 10-4,1984. 62- Gottschalk GH: Non-surgical management of otitis media with effusion. Ann. Otol. Rhino. Larygol. 89:301,1980 63- Shah N: Use of grommmets in “glue ears “ J larygol.Otol. , 85: 283-287,1971 64- Googhill V: Ear disease deafness and dizzness. Harper –Row Publishers 307-329, 1979. 65- Chang KW, Vohr BR, Norton SJ, Lekas MD. External and middle ear status related evoked otoacoustic emission in neonates. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 1993;119:276-82 66- D.T Kemp Bray, L. Alexander, A.M. Brawn, acoustic emission cochleography. Scand.Audiol. 15 (1986) 71-96. 67- Chang KW, Vohr BR, Norton SJ, Lekas MD. External and middle ear status related evoked otoacoustic emission in neonates. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 1993;119:276-82 68- Probsr R, Coats AC, Martin GK, Lonsbury-Martin BL. Spontenous click and tone burstevoked otoacustic emission from normal ears. Hear Res 1986;21:261-75 69- Kim MG, Yoon CB,Hwang BK, Lee SH, Seong CS. Measurment of the spontenous otoacustic emission in normal hearers. Korean J Otolaryngol 1993;1101-5 70- M.M. Topolska, E. Hassmann, M. Baczek, The effects of chronic otitis media with efüssion on the measurement of distortion products of otoacoustic emissions: presurgical and postsurgical examnination, Clinc. Otolaryngol. 25 (2000 ) 315-321 71- H.C Richardson, C. Elliott, J. Hill, the feasibilty of recording trasiently evoked otoacustic emission immediately following grommet insertion, Clin. Otolaryngol. 21 (1996) 445448 72- R.G Amede, the effects of chronic otitis media with effusion on the measurement of transiently evoked otoacoustic emissions, Layngoscope 105 ( 1995) 589-595 73- J.L Paradise, H.M. Feldman, T.F Campell, C.A. Dolghan et al. Early versus delayed insertion of tympanostomy tubes for a persistent otitis media, Pediatr. İnf. Dis. J. 22 (2003) 309-314 67
