Konjuge Aşılar Döneminde Ateşli Süt çocuğuna Yaklaşım

Konjuge Aşılar Döneminde Ateşli
Süt çocuğuna Yaklaşım
Dr. Necdet KUYUCU
Sunu Planı
• Konakçı defans mekanizmasında ateşin rolü
• Süt çocuğunda lokalize bulgusu olmayan ateşin
etyolojisi
• Konjuge aşılardan sonra etyoloji
• Ateşli süt çocuğunda tanısal yaklaşım önerileri
IL-1, IL-6, TNF-alfa, INF-β ve PG E2 gibi
mediatörlerin salınımı ile ateşin yanı sıra :
•
•
•
•
•
Kemik iliğinde nötrofil yapımı ve salınımı
Metal bağlayıcı proteinlerin karaciğerde yapılımı
Demir ve çinko sekestrasyonu
Akut faz proteinlerinin üretimi
Vücut direnci için gerekli aminoasitlerin sağlanması
amacıyla iskelet kasında proteolizin hızlanması
Ateşin olası yaralı etkileri
•
•
•
•
•
•
•
Mikropların replikasyonunda azalma
İnflamatuvar cevapta artış
Fagositoz
Lökosit migrasyonu
Lenfosit transformasyonu
İFN üretiminde artış
Bakteriyel subtratlar (Fe, glukoz, bipolar katyonlar)
azalır.
Arch Dis Child 2008; 93:918-920
Ateşin olası yan etkileri
• Orta derecede yüksek ateşin immunolojik yanıtı artırma
özelliği olmakla birlikte, yüksek ateşin immunolojik yanıtı
kötüleştirebileceği yönünde veriler mevcuttur.
• Stafilokokların PMNL’ ce invitro fagositozunun 40°C
(104°F)’nin üzerinde azaldığı gösterilmiştir.
• 38,5°C (101,3°F)’de mitojenlerle lenfosit
transformasyonunun arttığı,40°C (104°F)’de ise hücre
ömrünün ve fonksiyonlarının azaldığı bildirilmiştir.
Ateşin olası yan etkileri
• Bazal metabolik hızda (Her 1°C için %10-12)
– O2 tüketiminde
– CO2 üretiminde
– Sıvı ve kalori gereksiniminde artışa neden olur.
«Ateşin kendisi doğanın bir
enstrümanıdır»
Ateş
• Çocuklarda en sık hastaneye gelme nedeni
• Çocukların çoğu 3 yaştan önce ateş nedeniyle
değerlendirilir
• Çocuk polikliniklerine başvuruların 1/3
• Acil polikliniklerine başvuruların % 17 ateş
nedeniyledir
Ateş Ölçümü
•
Aksiller ( en sık ): 36-37 oC (3-5dk)
•
•
Oral : 36-37.4 oC (7 dk ) ,
Rektal (en doğru sonuç ) : 36.2-38 o C (2-3 dk)
– YD > 38 o C , S.Ç: > 38.3 o C ve büyük çocuk > 38.5 o C ateş
•
Kulak (elektronik ): > 37.8 oC ateş (kısa süre )
•
Ebeveynin ateşi var demesinin
– Pozitif kestirim Değeri (PKD)- % 33
– Negatif kestirim değeri (NKD)-% 95
Acad Emerg Med 2009; 16:585–590
Am J Dis Child. 1986 Nov;140:1159-63.
Ped Emerg Care 2009;25:12-14
Ateşli Süt Çocuğu
• Çoğu kendi kendini sınırlayan viral hastalığa sahiptir
• Az sayıda çocuk henüz belirginleşmemiş ciddi bakteriyel
enfeksiyona (CBE) sahiptir ve bu başlangıçta klinik
olarak diğerlerinden ayırt edilemez
• Her ateşli çocuk CBE sahipmiş gibi antibiyotiklerle
tedavi edilmemelidir
Ciddi Bakteriyel Enfeksiyon
• Ayırım ateşli hastalığın erken döneminde güçtür
– Ailedeki «ateş fobisi» sıkıntı yaratır
• Hasta bazında CBE riskini değerlendirmek gerekir
– Mantıklı tanı ve tedavi girişimleri
– Eş zamanlı aile eğitimi
Ateş Klasifikasyonu
• Akut ateş
• Yedi günden daha az süredir var olan öykü ve fizik
muayene ile kaynağı bulunamayan toksik görünmeyen
≤ 3 yaş çocuklardaki ateş lokalize bulgusu olmayan
(LBO) veya odağı bilinmeyen (OBA) ateş olarak
adlandırılır
• Nedeni bilinmeyen ateş
LBO Ateş
• Bu çocukların önemli bir kısmı;
– Ya kendi kendini sınırlayan viral enfeksiyona
– Ya araştırmayla tanımlanabilir bakteriyel enfeksiyona (İYE
gibi)
– Yada gizli bakteriyemi ye sahiptir
• odağı bilinmeyen akut ateşli çocukların küçük bir
kısmında;
– bakteriyemi,
– idrar yolu enfeksiyonu, pnömoni,
– başlangıç döneminde menenjit
gibi gizli bir bakteri enfeksiyonu olabilir.
Pediatrics 1993;92:1
Gizli Bakteriyemi
• İyi görünen (toksik görünmeyen)
• Öykü ve fizik inceleme ile ateş nedeni ya da herhangi
bir enfeksiyon odağı saptanamayan bir çocukta kanda
bakteri bulunmasıdır.
Toksik Görünüm
SEPSİS
Bakteriyemili çocuklar,
• Ciddi bakteri enfeksiyonu (CBE);
– menenjit, sepsis, pnömoni, yumuşak doku,
– bağırsak, kemik, eklem ve idrar yolu enfeksiyonları
gelişimi açısından risk altındadır.
LBO Ateşli Çocuk da Sorular
•
•
•
•
CBE riski hangi hastalarda söz konusu?
Riski belirlemede hangi laboratuvar testleri yapılmalı?
Kimlere antibiyotik verilmeli ?
Bu hastalar için uygun önlemler ve takip nasıl
planlanmalı?
Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, et al. Practice guideline for
the management of infants and children 0 to 36 months of age
with fever without source. Pediatrics 1993;92(1):1-12
.
• Rehber, gizli bakteriyemi için 3-36 ay LBO ateşli ( ≥
39°C) çocukta iki öneri sunmakta
1. Kan kültürü al ve parenteral antibiyotik (seftriakson) başla
2. BK > 15000/mm3 ise kan kültürü ve idrar kültürü al (erkek
< 6 ay, kız < 24 ay) tedavi başla
Ateş yüksekliği
BK,
ANS,
CRP
Sitokinler vs.
Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları uzmanları
Her derde deva diye seftriakson kullanılması
konusunda uyardı
380 -%1
390-%4-11
400 -%4-17
Hangi virüsler yüksek ateşe sebep olur?
(>39.5 0C)
A. Influenza
B. Adenovirus
C. Human Herpes Virus (HHV6)
D. Enterovirus
E. Parainfluenza
F. Hepsi
Ateşin süresi ve yüksekliği etyoloji hakkında bilgi
vermez
Tedavi’nin hedefi gizli bakteriyemi ise
• Gizli bakteriyemi tanısı konulmazsa ne olur?
• En sık bakteriyemiye sebep olan etkenleri bilmemiz
gerekir
Epidemiyoloji
Konjuge Aşı Öncesi
• LBO ateşli çocukta gizli bakteriyemi % 3-12
– S.pnemoniae % 80
– H.influenzae tip b % 20
– N. meningitidis çok az
1/2
invazif
hastalık
>% 80’ni spontan
iyileşir
1/3 invazif
hastalık
N Engl J Med 1973; 288:1309.
J Pediatr 1975; 87:227
Ann Emerg Med 1993;22:1198–210.
Ann Emerg Med 2000;36:602–14.
Konjuge Aşı
LBO ateşli çocuklarda etyoloji değişti
• İlk Hib kullanıma
girdi
• Hib bağlı invazif
hastalık > % 90
azaldı
Aşılama sonrası Hib insidansında
düşme (%)
Gambia’da Hib Aşısının Etkisi
KPA öncesi
S. pneumoniae
• 3-36 aylık 9465 çocuk prospektif
– Gizli pnömokokal bakteriyemisi olan çocukların %96’sı
antibiyotiksiz spontan düzeldi
Advances in Pediatrics 2006; 53: 255–278
KPA7 Öncesi
• Gizli bakteriyemi %1.32–6.7
• Etken büyük oranda S.pneumoniae
S pneumoniae, - 6
S aureus, - 1
S pyogenes - 1
M catarrhalis - 2
Arch Dis Child 2009;94:144–147
Erken KPA sonrası
• < 3 ay 2002-08 bakteriyemi oranı % 2.2
– < 30 gün % 3.3, > 30 gün % 1.9
Pediatr Infect Dis J 2010;29:43–47
• 2000-02 < 36 ay kontaminasyonlarda dahil pozitif kültür %
4.2
Aşısızlarda 13/550 (2.3%) pnömokok, kalanı kontaminasyon
(n=28)
– Aşılılarda 2/833 kültür pozitif (S pneumoniae -0)
–
Ann Emerg Med 2007;49,(6)
KPA7 Sonrası
• Gizli bakteriyemi %0.7-0.9
Pediatr Emerg Care 2006;22:295–300
Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:671–5..
KPA Sonrası Epidemiyoloji
• Pnömokok aşısından sonra 4 yıl içinde
– < 2 yaş pozitif kan kültür oranı tüm patojenler için< % 1
Emerg Med Clin N Am.2007;25:1087-1115
• Tüm yaşlarda pnömokokal hastalıklar azaldı
– < 2 yaş 1998-01& 2007
• Aşı serotiplerine bağlı IPH % 94 ve
• Tüm IPH sıklığı %79 azaldı
• Aşıda bulunmayan serotiplerde artış ??
Paediatr Child Health 2011;16:233-6
Pediatr Infect Dis J 2006;25: 250-254
LBO Ateşli Çocukta
Şimdi Gizli Bakteriyemi Etkenleri
• N. meningitidis,
• Group A streptococcus,
• Salmonella türleri
Bakteriyemi olmadan
• E. coli
• Staphylococcus aureus
Pediatr Infect Dis J 2006; 25:293.
Bir pozitif bulmak için ne kadar kan kültürü
alınmalı ?
A. 23
B. 47
C. 221
D. 558
E.1006
Acad Emerg Med 2009; 16:220–225
• 2004-2007 Retrospektif
• Acil servisten taburcu edilen, ateşli 3-36 ay LBO çocuk
8,408 kan kültürü
– 159/185 pozitif kan kültürü kontaminasyon (%1.89)
– Gerçek patojen % 0.25 (n=21) (S pneumoniae % 0.17)
– 1 gerçek pozitif - 7.6 kontaminasyon
• NNTest -558
Bir pozitif bulmak için ne kadar kan kültürü
alınmalı ?
A. 23
B. 47
C. 221
D. 558
E.1006
LBO Ateşli Çocuk
• Komplet immünize
– 3 doz S pneumoniae (KPA7 veya KPA13)
• İki doz da yeterli ?
– En az iki doz Hib aşısı
• < 6 ay çocuk inkomplet immünize
Gelinen Nokta
• Konjuge aşı sonrası gizli bakteriyemi prevalansında
azalma olması nedeniyle
– İyi görünen, LBO ateşli (≥39ºC) ve tam aşılı (>6 ay) 3-36 ay
çocuklarda
– Tedavi konusunda daha az agresif davranılmalıdır
Konjuge Aşı sonrası LBO Ateşli Çocuklarda
Diğer Nedenler
• İdrar yolu enfeksiyonu
• Pnömoni
İdrar Yolu Enfeksiyonu
3-36 çocuklarda
• Spesifik semptomlar(dizüri,sık idrara çıkma, urgency
veya yan ağrısı) sıklıkla yoktur
– Olsa da ifade edemez
• Beslenmeyi ret etme, irritabilite veya kusma nonspesifik, ancak habercisi olabilir
• Ateş tek belirti olabilir
• İYE ve ateşi olan her çocuk piyelonefrit açısından
değerlendirilmeli
– Çocukların % 34-70 DMSA piyelonefrit saptanmış
Pediatr Nephrol 2001;16:733-738
Pediatr Nephrol 2003;18:362-365
LBOA Çocuk
• İYE prevalansı % 3.5-5.5
• Risk
– Kızlarda erkeklere göre iki kat
• < 2 yaş kültür önerilmekte
– Sünnetsizlerde sünnetli erkek çocuklara göre 8 kat fazla
• 3-24 ay LBO ateşli erkek çocuk İYE ihtimali
– Sünnetsizlerde % 10-25
– Sünnetli % 2-4
• Sünnetsiz < 12 ay, sünnetli < 6 ay erkek çocuklarda İYE araştırılmalı
.
J Pediatr 1993;123:17-23., Pediatrics 1999;103(4):843-852
Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154(4):386-390.
• İYE için beş bağımsız değişken
–
–
–
–
–
< 12 ay
Beyaz ırk
Ateş > 39°C
İki veya daha fazla gün devam eden ateş
FM’de ateş için odak bulunmaması
• ≥ 2 değişken İYE için sensitivitesi % 95, Spesifitesi %
31
• ≥ 2 değişken İYE için PKD % 6.4, < 2 değişken NKD
% 100 yakın
Pediatr Emerg Care 2003;19(3):162-164
Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154(4):386-390
• Çalışmanın ifadesi
– < 2 yaş kız çocuğu
– ≥ 2 değişken sahip çocuklarda
idrar kültürü alınırsa İYE’larının % 95 saptanır, % 30
gereksiz kültür alınmış olur
KPA Sonrası
• LBO ateşli çocukta idrar kültürü pozitif olma ihtimali
– Erkek < 12 ay % 3-4
– Kız < 24 ay % 8-9
• Pozitif kan kültürü < % 1
• Hastalık riski % 1’den daha az olduğu zaman,
onu aramadan doğan riskler daha önemli hale
gelir
Arch Dis Child 2009;94:114-147
Minerva Pediatrics 2009: 61(5):489-502
Emerg Med Clin N Am. 2007;25:1087-1115
LBOA Çocukta Gizli Pnömoni
• Neden genellikle viral etkenlerdir
• FM bulguları (takipne, asimetrik solunum sesleri, raller veya
ronkus) ayrıntılı olarak geçerliliği ortaya konmadı
• Pulse oksimetrenin pnömoniyi saptamada yardımcı olup
olmadığı henüz açık değil
• AC grafisi altın standart, ancak bakteri – viral ayırımı
yaptırmaz
• Çok yüksek ateş,
Radyolojik pnömoni
• Klinik bulgu yok
% 20-30
• BK ≥ 20000
Pediatrics 2004;113:186-189, Am J Emerg Med 2002;20:521-523 ,
Pediatr Infect Dis J 1996;15:792-796. Ann Emerg Med 1999; 33:166
BK > 15.000/mm3 Viral Enfeksiyonlar için PKD
nedir?
A. 3.4
B. 21
C. 39
D. 56
E. 75
J Epidemiol Commun Health 1993;46:349-357.
Virüsler
• Adenovirüsler bütün yıl çeşitli semptomlarla enfeksiyon
yapar ve 12-18 gün sürer
• Rino ve coronavirüsler küçük çocuklarda ateşli hastalık
nedenidir
• RSV gibi HMPV, influenza ve parainfluenza çocuklarda
LBO ateş nedenidir
BK > 15.000/mm3 olası nedeni aşağıdaki
organizmalardan hangisidir?
A.Salmonella spp
B.Neisseria meningitidis
C.Streptococcus pneumoniae
D.Staphylococcus aureus
E. Hepsi
BK’nin Anlamı
Givens, T. Pediatric Emergency Medicine Practice July 2007; 4(7)
• BK > 15.000 viral enfeksiyon için PKD % 75
• Bütün organizmalara bağlı bakteriyemi için PKD % 3.4-21
• Popülasyonun büyük kısmında hastalık (bakteriyemi)
prevalansı görece düşük olması nedeniyle, BK
bakteriyemiyi tahmin etmede gerçekte oldukça yetersiz bir
tarama testidir
BK > 15.000/mm3 Viral Enfeksiyon İçin PKD
nedir?
A. 3.4
B. 21
C. 39
D. 56
E. 75
Absolu Nötrofil Sayısı(ANS)
• Her yerde elde edilebilir
• 164 gizli bakteriyemi/6579 hasta
– ≥ 10.000 mm3 BK’nin ≥ 15.000 mm3 göre daha tanımlayıcı
– Sadece pnömokokal bakteriyemi için
• ANS, tek başına BK ve band sayısından daha belirleyici
• ANS bakteriyel enfeksiyonu tahmin ettirebilirken,
band sayısı ve band nötrofil oranı ?
Ann Emerg Med 1998;31:679-687.
Pediatrics 2000;106(5):977-982.
Blood Cells 1985;11(2):173-186.
C-Reactive Protein
• Akut faz reaktanı- 4-6 saat içinde yükselmeye başlar
• > 12 saat ateşli hastalarda CBE tahmin etmekte yararlı
bir test
• Bazı çalışmalarda BK/ANS dan daha iyi
• CRP cut-of 7 mg/dl – hastaların % 37 saptayabiliyor
• Sonuç: CRP bağımsız veya BK veya ANS ile birlikte
CBE tanısını artırmıyor
Pediatr Int 2007;49:31–35
Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:905-909.
Prokalsitonin
• Bakteriyel enfeksiyonun 2. saatinde yükselir
• Yükselmesi CRP’den daha hızlıdır
• CBE belirlemede diğer markerlardan daha yararlı
olduğu çok açık değil
• UNUTULMAMALI!!!
– Hastalık prevalansının düşük olduğu durumlarda tüm
laboratuvar testlerinin PKD azalır
Arch Dis Child. 2011;96:440-6
• 328 çocuk, Ateş > 38º , LBO 1-36 ay, çocukların % 90
tam aşılı
– CBE - % 16 (54 hastada)
•
•
•
•
% 90 (48 hastada) İYE
Bir gizli bakteriyemi (totalin % 0.3)
Bir menenjit
Dört pnömoni
İK Negatifse CBE İhtimali
İdrar sonucu bilinmezken CBE ihtimali
Ateşli tam aşılı ve İK negatif
Çocukların kaçında (% olarak) bakteriyemi CBE gelişimine
neden olur?
A. 0.0015 – 0.06
B. 0.06 – 0.15
C.0.15 – 0.6
D.0.6 – 1.5
E. 1.5 - 6
LBO Ateşli Çocuk
Ne yapalım?
• Kan testi yapmayalım
• Ateş > 48 saat İYE aramak için
– < 2 yaş kız
– < 12 ay sünnetsiz
– < 6 ay sünnetli idrar kültürü
• Eğer kan testi yapmayı seçerseniz, başka şeyler için de
hazır olmalısınız… karar vermek kolay olmayacak
Emerg Med Clin N Am. 2007;25:1087-1115
Pediatric Emergency Medicine Practice, July 2007; 4(7)
Kanıtların Söyledikleri
• Virüsler için hızlı antijen testleri diğer testleri yapmayı
azaltır
• Kan kültürü yararlı değil, ancak
– Toksik görünüm veya > 41.1° C ( < 3 ay > 40°)
– Risk faktörleri varsa
– Tam aşılı değilse
2007 guidelines UK
National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE)
• > 3 ay LBO ateşli iyi görünen çocuk
– Kan kültürü alma
– Ampirik antibiyotik başlama
– İYE için araştır
http://www.nice.org.uk/CG47
3-36 ay
Non-toksik
FM kaynak yok
1. Teste gerek yok
2. Taburcu et
3. 24 saat takip et
Hayır
A > 390
Kız
Erkek
< 6 ay
Sünnetsiz < 12 ay
Klas I
Hayır
Teste ve
tedaviye
gerek yok
1. Taburcu et
2. 24 saat takip et
Evet
< 24 ay
A > 48 saat
Beyaz ırk
Klas I
Evet
Hayır
1. İdrar analizi
2. İdrar kültürü
Neg
Poz
Teste ve
tedaviye
gerek yok
Oral antibiyotik
Klas I