KAN BİLEŞENİ İSTEK FORMU

KAN BİLEŞENİ İSTEK FORMU
KODU:TH.FR.10
REVİZYON NO:03
YAYIN TARİHİ: KASIM 2011
Hastanın
Adı Soyadı:
Protokol Numarası:
Doğum Tarihi:
Cinsiyeti:
Kan Grubu:
Transfüzyon Endikasyonu
REVİZYON TARİHİ: ŞUBAT 2016
İstek Tarihi:
Planlanan transfüzyon tarihi ve saati:
Planlanan veriliş süresi:
Servis/Bölüm:
Ön Tanı:
Ameliyat
Hemoglobin yükseltmek
Exchange transfüzyon
Trombositopeni
Koagülasyon bozukluğu
Diğer:………………..
İstenen kan/kan ürününün cinsi miktarı
Eritrosit süspansiyonu
…………………………ünite / ml
Taze donmuş plazma
………………………… ünite / ml
Trombosit süspansiyonu (tam kandan)
………………………… ünite / ml
Trombosit süspansiyonu (aferez ile)
………………………… ünite / ml
Kriyopresipitat
………………………… ünite / ml
Taze kan
………………………… ünite / ml
Diğer:………..
………………………… ünite / ml
Ek işlem istemi Evet
Lökosit filtrasyonu
Işınlama
Yıkama
SAYFANO/SAYISI 1 / 3
Hayır
Eski Kayıt Bilgileri
Hastanın eski kaydı var mı?
EVET
Hasta öyküsünde herhangi biri var mı?:
Antikor
Transplantasyon
Transfüzyon
Transfüzyon reaksiyonu
Geçirilmiş gebelik
Fetomaternal uyuşmazlık
HAYIR
EVET
HAYIR
İlişkili olabilecek diğer öyküler/özel durumlar
…………………………………
HEKİM
ADI-SOYADI İMZA
*ACİL TALEP DURUMUNDA ACİL DURUMLAR İSTEK FORMUNU DOLDURUNUZ.(SAYFA 3)
KAN BİLEŞENİ İSTEK FORMU
TH.FR.10
REVİZYON NO:03
YAYIN TARİHİ: KASIM 2011
REVİZYON TARİHİ: ŞUBAT 2016
SAYFANO/SAYISI 2 / 3
BU SAYFA KAN MERKEZİNİN KULLANIMI İÇİNDİR.
HASTA ADI SOYADI:
SERVİSİ:
KAN GRUBU:
ALINMA TARİHİ:
KAYIT NO:
TARİH:
NUMUNE KAN NO:
SON KULLANIM TARİHİ
KAN MERKEZİNDEN ÇIKIŞ SAATİ:
DONÖR HAZIRLAMA V E KAN ALMA BİLGİLERİ
DONÖR ADI SOYADI
HGB
KAN GRUBU
KAN GRUBU
TK E
TR TP
CROSS
ELİSA
KAN BİLEŞENİ İSTEK FORMU
ACİL DURUMLAR
TH.FR.10
YAYIN TARİHİ: KASIM 2011
REVİZYON NO:03
SAYFANO/SAYISI 3 / 3
REVİZYON TARİHİ: ŞUBAT 2016
HASTANIN
Protokol No
Adı Soyadı
Yaş-Cinsiyet
Klinik
Telefon
Teşhis
:
:
:
:
:
:
Kan Grubu
:
İstem Tarihi ve Saati:
Acil Kan İstem Gerekçesi:
İstemi Yapılan Ürünün Cinsi
o Kan Grubu
:
o Tam Kan
:……………..ünite
o Eritrosit Süsp.:……………..ünite
o Diğer (belirtiniz):
Hayati Tehlike Nedeni İle Kabul Ettiğiniz Seçeneği İşaretleyiniz:
Tarama testlerinin kart test ile çalışılmasını kabul ediyorum
Cross-match testinin yapılmamasını kabul ediyorum.
Kan grubu uygunluğu ile transfüzyonu kabul ediyorum.
0 Rh negatif eritrosit konsantresini kabul ediyorum.
AB grubu plazmayı kabul ediyorum.
Farklı gruptan trombosit verilemesini kabul ediyorum.
HbsAg,Anti HCV,Anti HIV ve VDRL testleri tamamlanmadan,
HbsAg,AntiHCV,Anti HIV ve VDRL testleri hızlı tanı kitleri ile yapılarak
İstediğim kan bileşenlerinin, hastamın yukarıda belirlediğim aciliyet durumu ve hayati tehlike nedeni olarak işaretlediğim seçenek
yüzünden tüm sorumluluğu üstleniyorum. Her ne kadar bu kanın transfüzyonunun birtakım riskler oluşturduğunu bilsem de rutin
kan bileşeni hazırlanması ve transfüzyon öncesi testlerin yapılması için geçecek zaman dolayısı ile transfüzyonun
gecikmesinin hastamın yaşamını tehlikeye sokacağını düşünüyorum.
HEKİM ADI - SOYADI
KAŞE – İMZA
Verilen kan bileşeninin
Kan Grubu:
Ünite Numaraları:
Bu form iki nüsha olup bir nüshası hastanın dosyasında, ikinci nüshayı transfüzyon merkezine gönderiniz.