Konjestif Kalp Yetersizli¤inde Aneminin Hastane

Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi 2008; 48 (3)
Konjestif Kalp Yetersizli¤inde Aneminin Hastane ‹çi
Mortalite ve Hastanede Yat›fl Süresine Etkisi
Osman Mavifl1, Zuhal Atan Uçar1, Rahime Özgür1, fiule Orhan Karatafl1,
Muhammet Masum Canat1, Murat Gençay1
ÖZET
Kalp yetersizli¤i ve anemi morbidite ve mortalite aç›s›ndan ciddi riskler tafl›maktad›r. Anemi kalp yetersizli¤i tablosuna s›kl›kla efllik eden bir durumdur ve anemik hastalar›n ivedilikle tedavisi planlanmal›d›r. Bu
sebeple konjestif kalp yetersizli¤i tan›s› ile Sa¤l›k Bakanl›¤› Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Dahiliye Klini¤i’nde 2005-2006 y›llar› aras›nda yatarak tedavi gören 140 olgu retrospektif olarak incelendi.
Konjestif kalp yetersizli¤i klinik semptom ve bulgular›n› gösteren, New York Kalp Cemiyeti (NYKC) s›n›flamas›na göre fonksiyonel kapasite 2, 3 veya 4 olanlar
çal›flmaya al›nd›. Hemoglobin de¤eri 12 gr/dl alt s›n›r
göz önünde bulundurularak anemi tan›s› kondu. Anemisi olan olgular, hemoglobin de¤erine göre 12-9
gr/dl aras› hafif anemi, 9-6 gr/dl orta düzey anemi, 6
gr/dl’nin alt› a¤›r anemi fleklinde s›n›fland›r›ld›. Bu olgularda anemi düzeyi ve kalp yetersizli¤iyle birlikteli¤i
ve bunlar›n hasta mortalitesi ile hastanede kal›fl süresine etkisi araflt›r›ld›. Sonuç olarak anemi düzeyine
göre ayr›lan olgu gruplar› aras›nda exitus ve sa¤ kal›m
oranlar› aç›s›ndan anlaml› bir fark tespit edilmedi
(p=0.193). Ancak orta ve a¤›r anemisi olan olgularda
exitus oran› fazla belirlendi. Hemoglobin de¤eriyle belirlenen anemi düzeylerinde gruplar aras›nda hastanede kal›fl süresine iliflkin median ve ortalama de¤erler
yönünden istatistiksel olarak anlaml› bir fark tespit
edilmedi (p=0.800).
Anahtar kelimeler: Kalp yetersizli¤i, anemi, mortalite
1 Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul
INFLUENCE OF ANEMIA ON HOSPITAL
MORTALITY AND LENGTH OF HOSPITAL
STAY IN CONGESTIVE HEART FAILURE
SUMMARY
Heart failure and anemia have serious risks about mortality and morbidity. Anemia usually accompanies with
heart failure. We studied with 140 cases who were
NYHA 2-3-4 patients between 2005-2006 in Taksim
Education and Research Hospital 1st. Internal Clinic,
retrospectively. The value of anemia is accepted
Hb<=12. We classified anemia according to Hb levels:
Hb=12-9 gr/dl is mild anemia; Hb=9-6 gr/dl is intermediate anemia; Hb=<6 gr/dl severe anemia. In these groups, we eveluated anemia level and heart failure, and
the effects of these on mortality and stay in hospital.
The difference between mortality and survival rates
among these groups was not significant (p=0.193). But
the mortality rates in intermediate and severe anemia
groups were bigger. The difference on staying in hospital among these groups was not significant (p=0.800).
Key words: Heart failure, anemia, mortality
G‹R‹fi
Kalp yetersizli¤i, kardiyovasküler hastal›klar›n bafll›ca
morbidite ve mortalite sebebidir. Özellikle ileri yaflta (65
yafl ve üzeri) hastaneye yatan hastalar›n önemli bir k›sm›n› oluflturmaktad›r. Anemi ise kardiyovasküler sistemi
son derece olumsuz etkileyen ve kalp yetersizli¤i tablosuna s›kl›kla efllik eden bir durumdur, özellikle derin ve
Konjestif Kalp Yetersizli¤inde Aneminin Hastane ‹çi Mortalite ve Hastanede Yat›fl Süresine Etkisi
Tablo 1. Anemi düzeyine göre olgular›n exitus oranlar›
kronik ise doku oksijenizasyonunu de¤iflik derecelerde
bozar. Kalp yetersizli¤i olan hastalar›n yaklafl›k yar›s›
anemiktir (Hemoglobin<12g/dl) ve anemi bu hastalar›n
ölüm riskini iki kat›na ç›karabilmektedir. Kardiyak aç›dan normal olan anemik bir hastada bile sadece eritroid kitle anormalli¤i ile iliflkili olarak kalp yetersizli¤i geliflebilir. Hemodinamik ve non-hemodinamik faktörler
anemide devreye girer. Di¤er yandan kalp hastalar›nda
klinik seyir içerisinde anemi geliflti¤inde kalp sorunu
a¤›rlafl›r. Kronik eritroid anormallikler bazen tedavisi
güç kardiyak hasar do¤urabilir. Özellikle anemi ve böbrek fonksiyon bozuklu¤u birlikteli¤inin kalp yetersizli¤inde mortaliteye katk›s›n›n katland›¤› dikkate al›nd›¤›nda Hb düflüklü¤ünün etkin biçimde düzeltilmesinin
önemi ortaya ç›kmaktad›r (1). Bu ba¤lamda anemik
hastalar, Hb de¤erlerinin de¤iflik tedavi yöntemleriyle
(eritrosit süspansiyonu, demir, eritropoietin vd.) yükseltilmesi aç›s›ndan de¤erlendirilirken yafl, fiziksel aktivite,
kardiyak hemodinami, efllik eden komorbiditeler dikka-
te al›narak yaklafl›m bireysellefltirilmelidir.
Anemiyi de¤erlendirirken, özellikle kalp hastalar›nda,
aneminin o hasta aç›s›ndan klinik öneminin de¤erlendirilmesi ve uygun tedavi seçene¤inin ön plana al›nmas›
mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde azaltacakt›r (2).
Biz çal›flmam›zda anemi düzeyi ve kalp yetersizli¤iyle
birlikteli¤i ve bunlar›n hasta mortalitesi ile hastanede
kal›fl süresine etkisini araflt›rd›k.
MATERYAL VE METOD
Bu çal›flmada konjestif kalp yetersizli¤i tan›s› ile Sa¤l›k
Bakanl›¤› Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Dahiliye Klini¤i’nde 2005-2006 y›llar› aras›nda yatarak tedavi gören 140 (yüzk›rk) olgu retrospektif olarak incelendi. Konjestif kalp yetersizli¤i klinik semptom ve bulgular›n› gösteren, New York Kalp Cemiyeti (NYKC) s›n›flamas›na göre fonksiyonel kapasite 2, 3 veya 4 olanlar çal›flmaya al›nd›. Hastalar›n yafl, cinsiyet, ek hastal›k, tam kan say›m›, biyokimya parametreleri incelendi.
Tablo 2. Anemi düzeyine göre olgular›n hastanede kal›fl süreleri ile ilgili belirleyici de¤erler.
148
Konjestif Kalp Yetersizli¤inde Aneminin Hastane ‹çi Mortalite ve Hastanede Yat›fl Süresine Etkisi
Hemoglobin de¤eri 12 g/dl alt s›n›r göz önünde bulundurularak anemi tan›s› kondu. Anemisi olan olgular, hemoglobin de¤erine göre 12-9 gr/dl aras› hafif anemi, 96 gr/dl orta düzey anemi, 6 gr/dl’nin alt› a¤›r anemi fleklinde s›n›fland›r›ld›. Çal›flmaya al›nan konjestif kalp yetersizlikli olgular hastanede kal›fl süreleri ve mortalite
aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›. Verilerin de¤erlendirilmesinde
SPSS for Windows 15.0 istatistik paket program› kullan›ld›. Karfl›laflt›r›lmalarda paired test, student’s t, Mean
Whitney U, Ki-kare ve Fisher exact test uyguland›.
p<0.05 anlaml› kabul edildi.
BULGULAR VE SONUÇLAR
Çal›flmaya al›nan 140 (yüzk›rk) olgunun 68’i (%48.6) erkek, 72’si (%51.4) kad›nd›. Olgu yafl ortalamas› 68.99,
da¤›l›m› 31-95 idi. Standart sapma 11.021 belirlendi.
Çal›flmaya al›nan 140 olgunun NewYork Kalp Birli¤i S›n›fland›rmas›na göre 9’u (%6.4) evre 2, 87’si (%62.1)
evre 3, 43’ü (%30.7) evre 4 konjestif kalp yetersizli¤i
olarak tespit edildi.
Olgular›m›z›n hemoglobin düzeyine göre 5’inde (%3.6)
a¤›r anemi, 9’unda (%6.5) orta düzey anemi, 55’inde
(%39.6) hafif düzey anemi ve 70’inde (%50.4) hemoglobin de¤erlerini normal saptad›k.
Hemoglobin de¤erine göre belirlenen anemi düzeyi
gruplar›nda kad›n ve erkeklerin da¤›l›m› istatistiksel
olarak benzer bulundu (p=0.274).
Olgular›m›zda kalp yetersizli¤i evresi ile anemi birlikteli¤i aç›s›ndan anlaml› bir fark saptanmad› (p=0.104).
Evre 2 olan 9 olgunun 2’sinin (%22.2), evre 3 olan 87
olgunun 47’sinin (%54.02), evre 4 olan 43 olgunun
21’inin (%48.83) anemisi mevcuttu.
Erkek ve kad›n olgular karfl›laflt›r›ld›¤›nda exitus oranlar› aç›s›ndan anlaml› bir fark tespit edilmedi (p=0.485).
Anemi düzeyine göre ayr›lan olgu gruplar› aras›nda exitus ve sa¤ kal›m oranlar› aç›s›ndan anlaml› bir fark tespit edilmedi (p=0.193). Ancak orta ve a¤›r anemisi olan
olgularda exitus oran› fazla belirlendi.
Hemoglobin de¤eriyle belirlenen anemi düzeylerinde
gruplar aras›nda hastanede kal›fl süresine iliflkin median ve ortalama de¤erler yönünden istatistiksel olarak
anlaml› bir fark tespit edilmedi (p=0.800).
TARTIfiMA
Konjestif kalp yetersizli¤i olan hastalar›n yaklafl›k yar›s›nda anemi saptan›r ve anemi, hastalar›n ölüm riskini
iki kat art›ran bir durum oldu¤undan üzerinde önemle
durulmas› gerekir (3). Anemi, eritroid kitlede azalma ile
birlikte doku oksijenlenmesinde azalmaya neden olabilmektedir. Anemi kardiyovasküler sistemi ve hemodi-
Tablo 3. Kalp Yetersizli¤i olan hastalarda kardiak disfonksiyonu derecesi ile anemi prevalans›
aras›ndaki iliflkiyi gösteren çal›flmalar.
149
Konjestif Kalp Yetersizli¤inde Aneminin Hastane ‹çi Mortalite ve Hastanede Yat›fl Süresine Etkisi
namiyi olumsuz etkiler. Kardiyak aç›dan normal olan
anemik bir hastada bile sadece eritroid kitle anormalli¤i ile ilintili olarak kalp yetersizli¤i geliflebilir. Di¤er yandan anatomik olarak kardiyak sorunu bulunan hastalarda klinik seyir içerisinde anemi geliflti¤inde kalp sorunu
presipite olur ve kompanse kalp yetersizli¤i dekompanse hale gelebilir. Uzun süre devam edici nitelikte
olan eritroid anormallikler kronik süreçte kardiyak hasar do¤urabilir (4). Özellikle yafll› koroner arter hastalar›nda koroner iskemi ile birlikte olan derin bir anemi,
tehlikeli akut koroner sendromlara yol açabilir.
Anemi fliddeti ile kalp yetersizli¤inin fliddeti aras›nda
pozitif bir korelasyon bulunmaktad›r. Anemi konjestif
kalp yetersizli¤i klinik tablosuna s›kl›kla efllik eder. Konjestif kalp yetersizli¤i hastalar›n›n yaklafl›k yar›s› anemiktir (Hemoglobin<12 g/dl) ve anemi bu hastalar›n
ölüm riskini iki kat›na ç›kar›r (5).
Biz bu çal›flmam›zda, konjestif kalp yetersizlikli hastalarda anemi s›kl›¤›, efllik eden hastal›klar ve konjestif
kalp yetersizli¤inin evreleri ile anemi düzeyi aras›ndaki
iliflkiyi, aneminin hastane içi mortaliteye ve hastanede
kal›fl süresine etkisini araflt›rd›k.
Konjestif kalp yetersizli¤i olan hastalarda anemi prevalans›n› araflt›ran Ezekovwitz ve arkadafllar›, çal›flmaya
ald›klar› 12065 olgunun %17’sinde de¤iflik etyolojilere
ba¤l› anemi tespit etmifltir. Bu hastalar›n %58’inde
kronik hastal›k anemisi tespit edilmifltir (6). Anemi bu
hastalarda ba¤›ms›z bir prognostik faktör olarak artm›fl mortalite ile birliktedir. Silverberg ve arkadafllar›
142 olgu üzerinde yapt›klar› çal›flmada olgular›n
%55.6’s›nda anemi saptam›fllar. Anemi saptanan hastalar›n %9.1’ini evre I, %19.2’sini evre II, %52.6’s›n›
evre III, %79.1’ini evre IV konjestif kalp yetersizli¤i olarak belirlemifller ve konjestif kalp yetersizli¤i evresi
ilerledikçe anemi prevalans›n›n artt›¤›n› tespit etmifllerdir. Yine Wisniacki ve arkadafllar› ile Tanner ve arkadafllar› da bu bulgularla uyumlu olarak konjestif kalp
yetersizli¤i evresinin fliddeti ile anemi prevalans› aras›nda pozitif bir korelasyon tespit etmifllerdir. Ayr›ca
anemi düzeyinin de konjestif kalp yetersizli¤i fliddetinde etkili oldu¤u belirtilmektedir.
Biz çal›flmam›zda retrospektif olarak tarad›¤›m›z SB
Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Dahiliye Klini¤i’ne yat›r›larak izlenmifl 140 (yüzk›rk) olgunun 70’inde
(%50.4) çeflitli düzeylerde ve çeflitli etyolojilerle oluflmufl anemi saptad›k. Anemisi olan olgular›m›z›n
%2.85’i evre 2, %67.14’ü evre 3, % 30’u evre 4 konjestif kalp yetersizli¤i idi. Konjestif kalp yetersizli¤i evresi ile anemi prevalans› aras›nda pozitif bir korelasyon
saptamam›fl olmam›za ra¤men (p=0.172), ileri evre
kalp yetersizli¤i bulunan olgular›m›z›n evre 2 olgulara
göre oransal olarak büyük bir ço¤unda (evre 3 olan 87
olgunun %54.02’sinde, evre 4 olan 43 olgunun ise
%48.83’ünde) anemi mevcuttu. Olgular›m›z›n konjestif
kalp yetersizli¤i evreleri ve mortalite oranlar› aras›nda
da anlaml› bir iliflki saptamad›k (p=0.342).
Ezekowitz ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda yapt›klar›
multipl lojistik regresyon analizlerinde aneminin yafll›
hastalarda yüksek oldu¤u görülmüfl. Aneminin bu hastalarda ba¤›ms›z bir prognostik faktör olarak artm›fl
mortalite ile birlikte oldu¤u da belirtilmifltir (6). Yine bu
çal›flmada hastaneye yat›r›lm›fl 2281 yafll› (65 yafl ve
üzeri) konjestif kalp yetersizlikli hastada hematokrit düzeyinin hastanede yat›fl süresi ve mortaliteye katk›s›n›
araflt›rd›klar›nda hematokrit düzeyinde %1’lik bir düflmenin y›ll›k mortalitede %2 art›fla yol açt›¤› görülmüfltür
(6). Ayr›ca yafll› anemik konjestif kalp yetersizlikli hastalarda tekrarlayan hospitalizasyonlar dikkat çekmektedir.
Bu hastalarda anemi, yaflam kalitesini de belirgin biçimde bozmaktad›r (7). Yafll› hastalarda kardiyovasküler
performansa düflük hemoglobin de¤erlerinin olumsuz
etkisi daha da belirgindir. Hemoglobin konsantrasyonu
4-5 gr/dl alt›na indi¤inde baflka bir kardiyak anomali olmasa bile kardiyovasküler disfonksiyon geliflmektedir.
Kompansasyon mekanizmalar›n›n etkin biçimde devreye giremedi¤i akut hemoglobin düflmelerinde derin
anemi yüksek mortalite ve morbidite ile seyretmektedir.
Bu yüzden yafll› hastalarda aneminin düzeltilmesi mortalite ve hastanede kal›fl süresini azaltt›¤› gibi tekrarlayan hospitalizasyonlar› da azaltmaktad›r.
Bizim hastalar›m›z›n yafl ortalamas› 68.99, yafl da¤›l›m›
31-95 idi. 65 yafl alt› 53 olgumuz mevcut idi, bu da olgular›m›z›n %37.85’ine tekabül ediyordu. 65 yafl ve üstü olan olgular›m›z toplam olgu say›s›n›n %62.14’ünü
oluflturuyordu ve 87 kifliydi. 65 yafl alt› olan 53 olgumuzun 21’inde (%39.62) anemi mevcut iken, 65 yafl ve üstü olan 87 olgumuzun 49’unda (%56.32) anemi mevcut
idi. Yafl gruplar› aras›nda anemi oran› bak›m›ndan istatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k olmamas›na ra¤men
(p=0.081) yafl artt›kça anemi birlikteli¤i art›yordu. Ayr›ca çal›flmam›zda anemi düzeyi art›fl›n›n olgular›m›zda
mortaliteye, hastanede kal›fl süresine anlaml› bir etkisinin olmad›¤›n› ve yine mortalite ve hastanede kal›fl süresi aç›s›ndan 65 yafl üstü ve alt› gruplar aras›nda anlaml› bir fark bulunmad›¤›n› tespit ettik.
Anemi düzeyleri içerisinde kad›n ve erkeklerin da¤›l›m›
istatistiksel olarak benzer bulundu (p=0.274). Bu durum Ezekowitz ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan çal›fl-
150
Konjestif Kalp Yetersizli¤inde Aneminin Hastane ‹çi Mortalite ve Hastanede Yat›fl Süresine Etkisi
mada konjestif kalp yetersizlikli kad›nlarda aneminin
daha yüksek oldu¤u yönünde belirtilmifltir (6). Bu genel
olarak bayan popülasyonunda anemi s›kl›¤›n›n fazla olmas›yla iliflkilendirilebilir. Çünkü literatürlerde bu farka
neden olabilecek etyolojik bir faktör belirtilmemifltir.
Ayr›ca hastalar›n anemi düzeyi ile mortalite ve hastanede kal›fl süresi aras›nda anlaml› bir iliflki tespit edilmedi
(p=0.193, p=0.800). Bunun hastalar›m›z›n hastaneye
yat›fl›ndan sonra anemilerinin dikkatle ve uygun tedavi
yöntemiyle düzeltilmesinin etkisiyle oldu¤unu düflündük. Bunu sa¤lam›fl olmam›z da literatürleri destekler
flekilde hastalar›m›zda mortalite ve hastanede kal›fl sürelerinde bir art›fl olmamas›na imkan vermifltir. Bu da
bize göstermifltir ki anemiyi de¤erlendirirken, özellikle
kalp hastalar›nda laboratuvar sonuç ka¤›d›n›n de¤il,
aneminin o hasta için klinik öneminin de¤erlendirilmesi
ve uygun tedavi seçene¤inin ön plana al›nmas› yaflamsal önem tafl›maktad›r (8).
KAYNAKLAR
1. Levin A, Stevens L, McCullough PA. Cardiovascular disease and
Am Coll Cardiol. 2002; 40: 2204.
the kidney. Tracking a killer in chronic kidney disease. Postgrad
5. Silverberg DS, Wexler D, laina A. The importance of anemia and
Med. 2002; 111: 53-60.
its correction in the management of severe congestive heart failure.
2. Elwood PC. Evaluation of the clinical importance of anemia. Am J
Eur J Heart Fail. 2002; 4: 681-686.
Clin Nutr. 1973; 26: 958964
6. Ezekowitz JA, McAlister FA, Armstrong PW. Anemia is common in
3. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al. The use of subcutaneous
heart failure and is associated with poor outcomes. Circulation.
erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anaemia
2003; 107: 223-225
of severe, resistant congestive heart failure improves cardiac and re-
7. Lipschitz D Medical and functional consequences of anemia in the
nal function and functional cardiac class, and markedly reduces hos-
elderly. J Am Geriatr Soc. 2003;51: 10-13
pitalisations. J Am Coll Cardiol 2000;35: 1737–44
8. Elwood PC. Evaluation of the clinical importance of anemia. Am J
4. Ghali. JK. Anemia and poor prognosis in advanced heart failure. J
Clin Nutr. 1973; 26: 958-964.
151