Talasemide Transplantasyon

Talasemide Transplantasyon
M. Akif YEŞİLİPEK
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, Antalya
A
llojenik hematopoetik kök hücre transplantasyonu (HKHT) talasemi majorlu olgularda
hücresel tedavide bir dönüm noktas olmutur ve bugün için tek kesin tedavi yöntemi olarak
birçok merkezde uygulanmaktadr. Talasemili hastalarda HKHT nun amac inefektif eritropoeze neden
olan talasemik kemik ilii yerine normal eritropoez
salayacak salkl kemik ilii oluturmaktr. lk
kez 1981 ylnda Thomas ve arkadalarnn baarl
transplantasyon yaynndan sonra 3000 den fazla
beta talasemi majorlu hastaya transplantasyon
uygulanmtr. Türkiye’de ise TPHD KT alt komite
kaytlarna göre 2008 sonuna kadar 272 talasemili
olguya HKHT yaplmtr.
Hastaln ortaya çkmadan önlenmesine yönelik koruyucu hekimlik uygulamas olan doum
öncesi tan (prenatal tan) ile yeni talasemili bebek
doumunun engellenmesinde batl ülkeler baarl olurken gelimekte olan ülkelerdeki sorunlar
nedeniyle her yl dünyada 50.000 in üzerinde
hasta bebek domaktadr. Geçmite erken çocukluk döneminde ölümcül olan talasemi major tbbi
destek tedavilerindeki gelimeler ve özellikle son
yllarda kullanma giren oral elatör tedavileri ile
günümüzde erikin çan kronik hastal haline
gelmek üzeredir . Kardiyak MRI gibi teknolojik
gelimelere sahip tedavi merkezlerinin saysnn
artmas da talasemili hastalar için çok önemli bir
olumlu gelimedir. Ancak bugün için tek kesin
tedavi yöntemi HKHT dur.
Beta talasemili hastalarda HKHT konusunda
en deneyimli merkez olan Pesaro’da 1000 den
fazla olguya HKHT uygulanmtr. Günümüzde
birçok merkez Pesaro deneyimlerinden yararlanmaktadr. Gerek Pesaro deneyimi gerekse de dier
merkezlerin sonuçlar deerlendirildiinde HKHT
162
sonras talasemisiz yaam olasl %80 in üzerindedir. Türkiye’de 2008 sonuna kadar yaplan 272
transplantasyonun deerlendirilmesinde talasemisiz yaam %74 bulunmutur. Destek tedavilerindeki gelimeler ile bu orann daha da yükselecei
beklenmektedir.
Tek kesin tedavi yöntemi olmasna ramen
uygun verici bulma sorunu HKHT uygulamalarn
snrlamaktadr. Akraba verici bulma ans yaklak olarak %30 dur. Yani hastalarn %70 inin
akraba vericisi yoktur. Son yllarda elde edilen
olumlu sonuçlar alternatif transplantasyon uygulamalarn gündeme getirmitir. Özellikle erken
yalarda (Class 1) yaplan akraba d HKHT da
karde vericilerden yaplan transplantasyonlara
benzer sonuçlar bildirilmektedir. Kstl sayda
hastada uygulanm olan akraba d kordon kan
nakillerinde ise hastalksz yaam %65 dir. Bu
olgularda greft yetmezlii riski karde vericilere
oranla daha yüksektir. Bir dier alternatif yöntem
olan haploidentik transplantasyon ile deneyim çok
azdr. Yaynlanan birkaç çalmada greft yetmezlii
ve aGVHD sorunlar dikkat çekmektedir. lerisi için
ümit veren bu üç yöntem bugün için yeterli deneyim olmamas nedeniyle rutin uygulama olarak
kabul edilmemektedir.
Talasemili olgularn transplantasyon sonras
dönemde kimerizm, demir yükü ve geç yan etkiler
yönünden izlenmesi önem tamaktadr. Talasemi
majorlu olgularda HKHT sonras donör ve hasta
hücrelerinin birlikteliini ifade eden “mikst kimerizm” (MK) %30 orannda görülmektedir. Transplantasyon sonras uzun dönem izlemlerde %20
verici hücresinin hastalarda transfüzyon gereksinimi olmakszn yaam için yeterli olduu görülmütür. Ancak ilk iki ay gibi erken dönemde konakç
35. Ulusal Hematoloji Kongresi
Talasemide Transplantasyon
hücre oran %25 in üzerinde olan olgularda greft
rejeksiyonu olasl çok yüksektir. Nakil ünitemizde HKHT sonras rutin olarak ilk yl 1., 3., 6., ve
12. aylarda daha sonra ise ylda bir kez kimerizm
analizi çalmaktadr. Erken dönemde donör hücre
oran %25 üzerinde olan olgularda immünsüpresif
tedaviyi erken kesmekte ve donör lenfosit infüzyonu uygulamaktayz.
HKHT sonras izlemde dier önemli bir konu
demir yükünün izlenmesi ve ar demir yükünün
vücuttan atlmasdr. Genellikle bu amaç için flebotomi ve elasyon tedavileri uygulanmaktadr.
Flebotomi hemoglobin düzeyi 9 gr/dl nin üzerinde
olan olgularda transplantasyon sonras birinci yldan itibaren yaplabilmektedir. ki hafta ara ile 6
ml/kg flebotomi yaplmas önerilmektedir. HKHT
dan bir yl sonra balanmas önerilen elasyon
tedavisi için ise sadece desferal kullanm ile ilgili
deneyimler vardr.
HKHT uygulanm beta talasemili olgular geç
yan etkiler yönünden izlenmelidir. Transplantas-
7-10 Ekim 2009, Antalya
YEŞİLİPEK M. A.
yon öncesi dönemde demir yükü nedeniyle etkilenmi organlarda transplantasyon sras ve sonrasndaki tedavilerin toksik etkileri ile fonksiyon
bozukluklar oluabilmektedir. Hastalar transplantasyon sonras belirli aralklar ile büyüme-gelime, endokrin ve kardiyak yan etkiler yönünden
deerlendirilmelidir. Bölümümüzde endokrin geç
yan etkiler konusunda yaptmz bir çalmada
transplantasyon sonras iki yldan fazla izlenen 41
olguda boy ksal %26, insülin direnci %29, hipotiroidi %9.8, osteoporoz %22, gonodal yetmezlik
%14.6, puberte gecikmesi %7.3 bulunmutur. Bu
çalmada ayrca 7 yandan önce HKHT uygulanan olgularda endokrin yan etkilerin daha seyrek
görüldüü tespit edilmitir.
Günümüzde beta talasemi majorlu olgular için
hastalktan kurtulu yolu olarak görülen HKHT
gelecekte teknolojik gelimelere ek olarak destek
tedavilerinin daha etkin kullanlabilmesi ve komplikasyonlarn minimuma indirilebilmesi ile daha
da ön plana çkacak ve tartmasz seçilecek tedavi
olacaktr.
163