enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesi prosedürü

ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ PROSEDÜRÜ
KOD:EN.PR.01
YAYIN TARİHİ: KASIM 2011
REV. NO:02
REV. TRH:KASIM 2015
SAYFA NO/SAYISI: 1 / 5
1.AMAÇ: Bu programın amacı, Kadirli Devlet Hastanesi’nde hastane enfeksiyonlarının önlenmesine,
tespit ve kontrolüne yönelik çalışma yöntemlerini belirlemektir
2.İLGİLİ KAYITLAR: Bu program; Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanıp 11 Ağustos 2005-25903
tarih-sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe giren, “Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol
Yönetmeliği” esas alınarak hazırlanmıştır.
3.KAPSAM: Bu program, Kadirli Devlet Hastanesi Başhekimliği’ne bağlı tüm birimleri kapsar.
4.SORUMLULAR: Enfeksiyon kontrol komitesi ve hastanede çalışan tüm hekim, hemşire ve yardımcı sağlık
çalışanları sorumludur.
5.TANIMLAR: Enfeksiyon Kontrol Ekibi (EKE): Enfeksiyon kontrol komitesi üyelerinden; komite başkanı,
mikrobiyoloji ve klinik mikrobiyoloji laboratuarı temsilcisi, enfeksiyon kontrol hekimi ve enfeksiyon kontrol
hemşirelerinden oluşan ekiptir.
Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi: Yataklı tedavi kurumlarında, enfeksiyon kontrol komitesinin kararları
doğrultusunda hastane enfeksiyon kontrol programlarının uygulanmasında görev alan hemşiredir.
Hastane Enfeksiyonu: Hastanın hastaneye başvurduğu anda inkübasyon döneminde olmayan, hastaneye
yattıktan 48–72 saat sonra veya taburculuğu takiben ilk 10 gün içinde gelişen (cerrahi bir girişimi takiben ilk
30 gün içinde veya kalıcı olarak yerleştirilmiş implant varlığında ise ameliyattan sonraki 1 yıl içinde insizyon
bölgesinde gelişen) enfeksiyonlardır.
Sürveyans: Belirli bir popülasyonda meydana gelen olaylar ile ilgili verilerin toplanması,toplanan verilerin bir
araya getirilerek yorumlanması ve sonuçların ilgililere bildirilmesinden oluşan dinamik bir süreçtir.
6.KISALTMALAR:
7. FAALİYET AKIŞI:
7.1. Enfeksiyon Kontrol Komitesi sorumluları her yılın ocak ayında komite başkanı, komiteden sorumlu
başhekim yardımcısı ve personel servisi işbirliği ile yenilenip tüm birimlere duyurulur
7.2. EKK Çalışma Şekli: Enfeksiyon kontrol komitesi, enfeksiyon kontrolünde en üst karar organı olarak
çalışır ve düzenli olarak yılda en az üç defa toplanır. Enfeksiyon kontrol komitesinin üyeleri üç yıl süre
ile görevlendirilir. Enfeksiyon kontrol komitesi başkanlığını, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji
kliniği veya anabilim dalı temsilcisi yürütür. Enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji kliniği veya
anabilim dalı temsilcisinin katılamadığı toplantılarda başkanlık görevini komitede görevli başhekim
yardımcısı yürütür. Enfeksiyon kontrol komitesinin üyeleri, enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan
ve kendilerine önceden sunulan gündemi görüşmek üzere toplanır. Toplantı daveti; toplantı yeri, tarihi, saati
ve gündemi ile birlikte, toplantıdan en az iki gün önce üyelere bildirilir. Olağanüstü durumlarda enfeksiyon
kontrol komitesi, başkanın davetiyle veya üyelerden birinin başkanlığa yapacağı başvuru ve başkanın uygun
görmesiyle toplanabilir. Herhangi bir sebeple, olağan ya da olağanüstü toplantılara katılamayacak olan
üyeler, başkana yazılı mazeret bildirmekle yükümlüdür. Enfeksiyon kontrol komitesi, üye tam sayısının salt
çoğunluğuyla toplanır ve katılanların oy çokluğu ile karar alır. Oylarda eşitlik olması halinde, başkanın taraf
olduğu görüş kararlaştırılmış sayılır. Komite kararları, karar defterine yazılır ve toplantıya katılan üyelerce
imzalanır. Ka rara karşı olanlar, karşı görüş gerekçesini yazılı olarak belirtmek suretiyle karara imza atarlar.
7.3. Enfeksiyon Kontrol Komitesinin Görev, Yetki ve Sorumlulukları:
a) Bilimsel esaslar çerçevesinde, yataklı tedavi kurumunun özelliklerine ve şartlarına uygun bir
enfeksiyon kontrol programı belirleyerek uygulamak, Yönetime ve ilgili bölümlere bu konuda öneriler
sunmak,
b) Güncel ulusal ve uluslararası kılavuzları dikkate alarak yataklı tedavi kurumunda uygulanması
ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ PROSEDÜRÜ
KOD:EN.PR.01
YAYIN TARİHİ: KASIM 2011
REV. NO:02
REV. TRH:KASIM 2015
SAYFA NO/SAYISI: 2 / 5
gereken enfeksiyon kontrol standartlarını yazılı hale getirmek, bunları gerektikçe güncellemek,
c) Yataklı tedavi kurumunda çalışan personele, bu standartları uygulayabilmeleri için devamlı
hizmet içi eğitim verilmesini sağlamak ve uygulamaları denetlemek,
d) Yataklı tedavi kurumunun ihtiyaçlarına ve şartlarına uygun bir sürveyans programı geliştirmek ve
çalışmalarının sürekliliğini sağlamak,
e) Hastane enfeksiyonu yönünden, öncelik taşıyan bölümleri saptayarak ve bulgulara göre harekete
geçerek, hastane enfeksiyon kontrol programı için hedefler koymak, her yılın sonunda hedeflere ne
ölçüde ulaşıldığını değerlendirmek ve yıllık çalışma raporunda bu değerlendirmelere yer vermek,
f) Antibiyotik, dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon araç ve gereçlerin, enfeksiyon kontrolü ile ilgili
diğer demirbaş ve sarf malzeme alımlarında, ilgili komisyonlara görüş bildirmek; görev alanı ile ilgili
hususlarda, yataklı tedavi kurumunun inşaat ve tadilat kararları ile ilgili olarak gerektiğinde yönetime
görüş bildirmek,
g) Hastalar veya yataklı tedavi kurumu personeli için tehdit oluşturan bir enfeksiyon riskinin belirlenmesi
durumunda, gerekli incelemeleri yapmak, izolasyon tedbirlerini belirlemek, izlemek ve böyle bir riskin
varlığının saptanması durumunda, İ l g i l i bölüme hasta alımının kısıtlanması veya gerektiğinde durdurulması
hususunda karar almak,
h) Sürveyans verilerini ve eczaneden alınan antibiyotik tüketim verilerini dikkate alarak, antibiyotik
kullanım politikalarını belirlemek, uygulanmasını izlemek ve yönlendirmek,
ı) Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon işlemlerinin ilkelerini ve dezenfektanların seçimi ile ilgili
standartları belirlemek, standartlara uygun kullanımını denetlemek,
i)Üç ayda bir olmak üzere, hastane enfeksiyonu hızları, etkenleri ve direnç patenlerini içeren
sürveyans raporunuhazırlamak ve ilgili bölümlere iletilmek üzere yönetime bildirmek,
j) Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan yıllık faaliyet değerlendirme sonuçlarını yönetime
sunmak, k)Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından iletilen sorunlar ve çözüm önerileri konusunda karar
almak ve yönetime iletmek, Enfeksiyon kontrol komitesi, görev alanı ile ilgili olarak, gerekli gördüğü
durumlarda çalışma grupları oluşturabilir.
7.4. Enfeksiyon kontrol komitesinin faaliyet alanları:
a) Sürveyans ve kayıt,
b) Antibiyotik kullanımının kontrolü,
c) Dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon,
d) Sağlık çalışanlarının meslek enfeksiyonları,
e) Hastane temizliği, çamaşırhane, mutfak, atık yönetimi gibi destek hizmetlerinin hastane
enfeksiyonları yönünden kontrolü.
7.5. Hastane Enfeksiyonlarının Kontrolü ve Sürveyans: Hastane enfeksiyonlarının engellenmesine
yönelik olarak Hastane Enfeksiyonlarını Önleme programı ile ilgili tüm birimler tarafından uygulanır.
Hastanede, cerrahi alan enfeksiyonu ve invaziv alet ilişkili enfeksiyon sürveyansı yapılır. Yoğun bakımda
ve cerrahi alan enfeksiyonu sürveyansı yapılan cerrahi kliniklerde aktif sürveyans, diğer kliniklerde
laboratuara dayalı pasif sürveyans yapılmaktadır. Belirtilen klinikler Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi
tarafından günlük ziyaret edilir, ameliyat kartları incelenir ve ilgili formlar doldurulur. Değerlendirme
sonrasında, ilgili kliniklere gerektiğinde izolasyon önlemleri önerilir. İzolasyon önlemleri, ilgili
talimatlara göre birim tarafından uygulanır. Tüm hastaların bakımında izolasyon gereğine bakılmaksızın
Standart Önlemler uygulanır. Formlara kaydedilen bilgiler uheska.rshm.gov.tr internet adresine
Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi tarafından aktarılır. Enfeksiyon Kontrol Ekibi tarafından hastane
enfeksiyonu gelişen hastalar haftada bir gün değerlendirilir.
7.6. Antibiyotik Kullanımının Kontrolü: Bütçe Uygulama Tebliğine göre kısıtlı kullanıma tabi antibiyotiklerin
yatan hastalarda kullanılabilmesi için ilgili klinikler tarafından hastanın adına iki adet Kısıtlı Antibiyotik
Kullanım Formu doldurulur. Antibiyotik onay formları klinikler tarafından hasta tabelasına eklenerek
eczaneye gönderilir. Çocuk yaş grubunda Çocuk Hastalıkları Uzmanı, erişkin yaş grubunda Enfeksiyon
ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ PROSEDÜRÜ
KOD:EN.PR.01
YAYIN TARİHİ: KASIM 2011
REV. NO:02
REV. TRH:KASIM 2015
SAYFA NO/SAYISI: 3 / 5
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı (görevde değilse İç Hastalıkları Uzmanı) tarafından kullanılmak
istenen antibiyotik endikasyon, doz ve kullanım süresi göz önüne alınarak değerlendirilir. Has ta tabelasında
onayı bulunan antibiyotiklerin eczane çıkışı yapılır. Kısıtlı kullanıma tabi olan antibiyotiklerin hastane
eczanesinden çıkış sayıları antibiyotik kullanımının kontrolü açısından Antibiyotik Kontrol Komitesi
tarafından aylık olarak takip edilir. Enfeksiyon Kontrol Komitesinin olağan toplantısında sunulur.
7.7. Sterilizasyon, Dezenfeksiyon ve Antisepsi: Sterilizasyon ve dezenfeksiyon işlemleri SterilizasyonDezenfeksiyon Talimatları’nın ilgili kısımlarına uygun olarak ilgili personel tarafından gerçekleştirilir, işlemin
herhangi bir aşamasında saptanan sorun birim sorumlusuna aktarılır. Sterilizasyon, dezenfeksiyon ve
antisepsi amaçlı malzeme, alet ve ekipman alımında Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından gerekli
inceleme yapılarak görüş bildirilir. El hijyeni konusuna hizmet içi eğitim programlarında yer verilir. Tüm
birimlerde Sağlık Çalışanlarının El Hijyeni ve Kişisel Koruyucu Malzemelerin Kullanımı Talimatı’na uyum
uygun aralıklarla değerlendirilir. Özel alanlarda (ameliyathane, yoğun bakım vb.) el dezenfektanlarının
kullanımı konusunda görüş bildirilir.
7.8. Atık Yönetimi: Atıkların yönetimi konusunda hizmet içi eğitim toplantılarında hastane personeli
bilgilendirilir. Çöp kutularının kullanımına yönelik broşür hazırlanarak birimlere dağıtılır. Yatan hasta klinikleri,
poliklinikler, Acil Servis, Laboratuar, ameliyathane, Kan merkezi ve Radyoloji birimleri Atıkların Kontrolü
Talimatı’na uyumu değerlendirmek amacıyla ayda en az bir kez denetlenir. Denetimde birim sorumlusu veya
birimden görevliler bulunur. Saptanan eksiklikler sözel ve gerekirse yazılı olarak bildirilir. Denetim neticesinde
sorun saptanan birimlere kısa süre içinde hizmet içi eğitim toplantısı düzenlenir.
7.9. Hastane Temizliği: Birimlerdeki temizlik, Hastane Temizlik Talimatı’nın ilgili kısımlarına göre yapılır.
Temizliğin uygun olarak gerçekleştirilip gerçekleştirilmediği birim çalışanları ve sorumlu tarafından günlük
olarak takip edilir. Temizliğin yapılış şekli ile ilgili sorunlar birim çalışanları tarafından birim sorumlusuna ve
temizlik şirketi personeline, birim sorumlusu tarafından temizlik şirketi personel şefine ve hastane idaresine
bildirilir. Tespit edilen temizlik malzemesi ve ekipman eksiklikleri birim sorumlusunca temizlik şirketi
personel şefine ve hastane idaresine bildirilir. Temizlik malzemesi alımında Enfeksiyon Kontrol Komitesi
tarafından gerekli inceleme yapılarak görüş bildirilir.
7.10. Destek Birimlerin (Çamaşırhane, Mutfak) Kontrolü: Birimlerdeki kirli çamaşırlar kirli çamaşır nakil aracı
ile birim personeli tarafından çamaşırhaneye taşınır, nakil işlemi sırasında çamaşırların çevreyi kirletmemesi
konusunda birim çalışanları ve ilgili personel gereken önlemleri alır. Enfekte (kan, BOS, idrar, balgam, püy,
yara akıntısı, dışkı ve diğer vücut sıvılarıyla temas etmiş) ve nemli çamaşırlar poşetlenerek, ağzı kapalı
biçimde çamaşırhaneye götürülür. Çamaşırhaneye ulaşan çamaşırlar çamaşırhane personeli tarafından teslim
alınır. Ayırma, yıkama, kurutma ve diğer işlemler yapılır. Temiz çamaşırlar ilgili personel tarafından temiz
çamaşır servis aracıyla birime taşınır ve çamaşırların nakil sırasında temiz kalması sağlanır. Birime ulaşan
çamaşır, birim sorumlusu tarafından kontrol edilerek teslim alınır. Hastanedeki besinlerin saklama, hazırlama,
nakil ve servis aşamalarında kontamine olmamaları ve sağlık şartlarına uygun biçimde tüketime sunulmaları
hedeflenmelidir. Her aşama mutfak sorumlusu denetiminde ilgili personel tarafından gerçekleştirilir.
Kontamine olduğundan şüphelenilen ambalajlı, ambalajsız, ç iğ veya pişirilmiş besinler mutfak sorumlusuna
bildirilir ve bu besinler tüketime sunulmaz. Personel odası ve hasta odası dışındaki çalışma alanlarında besin
tüketilmez. Besinlerin saklanması amacıyla tıbbi amaçlı kullanılan dolap, bölme, raf ve soğutucular
kullanılmaz. Hasta odalarına kontamine olmaya elverişli besinler kabul edilmez. Hasta odaları, birim
çalışanları ve sorumlu tarafından denetlenir ve bu besinler tespit edildiklerinde uzaklaştırılır. Birimlerde
saptanan haşereler ve kemiriciler birim çalışanları tarafından hastane idaresine bildirilir. Bu canlılarla
mücadele amacıyla kullanılacak kimyasallar gerekli incelemenin sonrasında, kullanıma uygun bulunursa
uygulanır.
7.11. Hastane Çalışanlarında Enfeksiyonun Önlenmesi: Ameliyathane, Acil Servis, poliklinikler, yatan hasta
klinikleri, Laboratuar çalışanları ve hasta bakımıyla ilgilenen risk altındaki personele HBsAg, AntiHCV,
AntiHIV testlerini içeren tarama yapılır ve tarama sonuçlarına göre aşılanmamış olan personele yönelik
aşılama programı oluşturulur. Gerektiğinde çalışanlarda tüberkülozun kontrolüne yönelik olarak PA AC grafisi
ve PPD kontrolü istenir. Hastanede göreve yeni başlayan personel, Personel Şefliği ve birimler tarafından
Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi’ne tarama testlerinin gerçekleştirilmesi için yönlendirilir. Hasta bakımıyla
ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ PROSEDÜRÜ
KOD:EN.PR.01
YAYIN TARİHİ: KASIM 2011
REV. NO:02
REV. TRH:KASIM 2015
SAYFA NO/SAYISI: 4 / 5
ilgilenen birimler, İzolasyon Önlemleri Talimatı’nı uygular. Talimatın uygulanması birim sorumlusundan
Enfeksiyon Kontrol Ekibi tarafından istenir.
Enfeksiyon riskli temasa maruz kalan personel kan ve vücut
sıvılarının sıçramasına maruz kalan çalışan formunu veya kesici-delici alet yaralanmaları bildirim formunu
doldurarak, birim sorumlusu tarafından Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi’ne yönlendirilir. Enfeksiyon Kontrol
Hemşiresi tarafından Kesici-Delici Alet Yaralnamaları İzlem Formu doldurularak Enfeksiyon Kontrol Hekimi’ne
bilgi aktarılır. Uygulanan tedavi sonrasında takip önerilir, yatış gerçekleşmişse taburculuk işlemi yapılır.
7.12. İzolasyon Önlemleri:
7.12.1. Standart İzolasyon Yöntemleri: Hastaneye yatan her hastaya enfeksiyon durumuna
bakılmaksızın standart izolasyon yöntemleri uygulanmalıdır. Buna göre;
1. Kan, vücut sıvıları, sekresyonlar, kontamine materyalle direk temas sonrasında eller yıkanmalıdır.
2. Hastayla direkt temastan önce ve sonra eller yıkanmalıdır.
3. İnvaziv işlemlerde eldiven giymeden önce ve sonra eller yıkanmalıdır
4. İki ayrı hastaya temas etme arasında ve aynı hastada kirli vücut bölgesine temastan temiz bölgeye
temasa geçerken eller yıkanmalıdır.
5. Kan, vücut sıvıları, sekresyonlar, mukoza ve bütünlüğü bozulmuş ciltle temas sırasında nonsteril eldiven
giyilmelidir.
6. Eldiven çıkartılırken ellerde kontaminasyon meydana gelmesi kaçınılmaz olduğu için bir hastadan
diğerine geçerken eldiven değiştirmenin yanı sıra eldiven giymeden önce ve çıkardıktan sonra eller
yıkanmalıdır.
7. El yıkama El Hijyeni Talimatına uygun olarak yapılmalıdır.
8. Kan ve diğer vücut sıvılarının sıçraması ihtimali bulunan durumlarda maske ve gözlük takılmalı, önlük
giyilmelidir.
9. Delici ve kesici aletlerle yaralanmaya karşı korunulmalıdır. İğneler hiçbir zaman yeniden kılıfına
geçirilmemeli, ucu bükülmemelidir. Kullandıktan sonra, delinmeye dirençli kaplar içinde biriktirilerek
uzaklaştırılmalıdır. Yeniden kullanılacak olan iğne ve kesici aletler delinmeye dirençli kaplarda temizlemesterilizasyon işlemleri için gönderilmelidir.
10. Eksudatif deri lezyonu olan sağlık personeli iyileşene kadar doğrudan hasta bakımı veya araçgereç bakımı ileilgilenmemelidir.
11. Kan veya kanlı sıvılar ile kirlenen çarşaflar veya diğer materyaller özel torbalar içinde
uzaklaştırılmalıdır.
7.12.2. Bulaşma Yoluna Dayalı İzolasyon Yöntemleri: Bulaşıcı veya epidemiyolojik olarak önemli
patojenlerden kuşkulanılıyorsa veya bunlar saptanmışsa standart önlemlere ek olarak bulaşma yoluna
dayalı önlemler uygulanmalıdır. Eğer hastalığın bulaşma yolu birden fazlaysa bu önlemler kombine
edilebilir.
7.12.3. Temas İzolasyonu Endikasyonları: Epidemiyolojik önem taşıyan, hasta ya da çevresiyle
temas yoluyla bulaşabilen mikroorganizmalarla kolonize veya enfekte olan hastalarda uygulanır. Bu tip
enfeksiyonlara örnekler:
• Klinik ve epidem iy o lo jik önemi enfeksiyon kontrol komitesince vurgulanan çoğul
dirençli mikroorganizmalarla gastrointestinal, solunum, deri veya yara enfeksiyonu ya da
kolonizasyonu (MRSA, ESBL+ gram negatif bakteriler, VRE gibi)
• Düşük enfeksiyon dozu olan veya ortamda uzun süre canlı kalan bakterilerle oluşan enterik
enfeksiyonlar: Clostridium difficile, Enterohemorajik Escherichia coli, Shigella, hepatit A ve rotavirus
(bezlenen bebeklerde)
•Respiratory syncytial virus, parainfluenza virus ve enteroviral enfeksiyonlar (bebek ve küçük
çocuklarda)
• Yüksek bulaştırıcılık özelliğine sahip deri enfeksiyonları: Difteri(kutanöz), Herpes simplex
virus (neonatal veya mukokütanöz), İmpetigo, Majör (drene olmuş) abseler, dekübit yaraları,
ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ PROSEDÜRÜ
KOD:EN.PR.01
YAYIN TARİHİ: KASIM 2011
REV. NO:02
REV. TRH:KASIM 2015
SAYFA NO/SAYISI: 5 / 5
Bitlenme, Uyuz, Stafilokoksik furonkülozis, Zoster (dissemine veya bağışıklığı düşük kişilerde)
7.13. Enfeksiyon Kontrol Eğitim Programları: Her yılın ilk ayında enfeksiyon kontrol komite üyeleri ve
eğitim komisyonu üyelerince yıllık eğitim programı hazırlanır ve yönetimin Onayı ile tüm personele
duyurusu yapılır
8. İLGİLİ DÖKÜMANLAR:
1. Hastane Enfeksiyonu İzlem Formu
2. Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Talimatı
3. Sağlık Çalışanlarının El Hijyeni ve Kişisel Koruyucu Malzemelerin Kullanımı Talimatı
4. Atıkların Kontrolü Talimatı
5. Hastane Temizliği Talimatı
6. İzolasyon Önlemleri Talimatı
7. Kesici-Delici Alet Yaralanmaları İzlem Formu
9. Kan ve Vücut Sıvılarının Sıçramasına Maruz Kalan Çalışan Bildirim Formu
10. Kesici- Delici Alet Yaralanmaları Bildirim Formu