kanser riskinin belirlenmesi ve oral malignensilerin tanısında
advertisement
T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ AĞIZ, DİŞ VE ÇENE RADYOLOJİSİ ANABİLİM DALI KANSER RİSKİNİN BELİRLENMESİ VE ORAL MALİGNENSİLERİN TANISINDA MİKRONÜKLEUS TESTİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Levent SAVRAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Pelin GÜNERİ İZMİR-2010 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1. Kanser 3 2.2. Kanser Epidemiyolojisi 5 2.3. Oral Kanser Epidemiyolojisi 5 2.4. Oral Kanserlerin Lokalizasyonu 6 2.5. Oral Kanserlerin Etiyolojik Faktörleri 9 2.5.1. Sigara ve Alkol Tüketimi 10 2.5.2. Viral Enfeksiyonlar 11 2.5.3. Beslenme 12 2.5.4. Ağız Hijyeni 12 2.5.5. Diğer Faktörler 12 2.6. Premalign Lezyonlar 13 2.6.1. Oral Lökoplaki: 13 2.6.2 Eritroplaki: 14 2.6.3. Oral Liken Planus: 15 2.6.4. Submüköz Fibrozis: 15 2.7. Oral Kanserlein Tanısı 15 2.8. Oral Kanserin Erken Tanısı ve Dişhekimlerinin Tanıdaki Rolü 16 2.9. Genotoksik Hasar 20 3. MİKRONÜKLEUS TESTİ 22 3.1. Mikronükleus Nedir: 22 3.2. Mikronükleus Tekniğinin Gelişimi: 22 3.3. Eksfolyatif Hücrelerde Mikronükleus Testi 23 3.4. Mikronükleus Testinin Uygulanması 24 3.4.1. Örnek Toplanması : 24 3.4.2. Örneklerin Hazırlanması : 26 3.4.3. Örneklerin İncelenmesi : 26 3.4.4. Sonuçların Değerlendirilmesi : 28 3.5. Mikronükleus Tekniğinin Kullanım Alanları 29 3.5.1. Mesleki ve Çevresel Etkenlerin Araştırılmasında 29 3.5.2. Kanser Tedavisinin Gözlemlenmesi ve Kemo Prevensiyon 30 3.5.3. Kanser Riski Taşıyan Bireylerin Tanısında 31 3.5.4. Yaşam Biçimi ve Konak Faktörü 33 4. SONUÇ 35 5. ÖZET 36 6. KAYNAKLAR 38 7. ÖZGEÇMİŞ 44 1. GİRİŞ VE AMAÇ Oral kanserler, malign neoplazmlar arasında mortalite nedenlerinden yer alan önemli morbidite ve biridir. Oral kanserlerin dünyada en sık izlenen altıncı kanser olduğu bilinmektedir. Kanser riski taşıayan hastalarda kemoprevensiyon kullanımıyla premalign lezyonların progresyonunun engellenmesi gerçekleştirilebilir; bu da oral kanser risklerinin ve oral kanserlerin erken tanısını gerektirir. Lokalizasyonları nedeniyle etkili oral kanserlerin erken teşhisini yapabilecek en grubu diş hekimleri oluşturmaktadır. Diş hekimleri iyi bir anamnez ve dikkatli bir muayenenin yer aldığı teşhis süreci ile hayat kurtarıcı olabilir. Erken teşhisin hayat kurtardığı ve yaşam kalitesini arttırdığı bu sürecin, hem hastalar hem de diş hekimleri tarafından çok iyi değerlendirilmesi gerekmektedir. Mevcut olan oral kanserlerin teşhis yöntemleri (fırça biyopsisi, toluidin mavisi veya renk analizleri gibi) lezyonları malign transformasyonlarından sonra tespit edebilmektedir. Bu sebeplerden dolayı bu araştırmada, kanser riskinin önceden belirlenmesinde ve premalign lezyonların tanısında kullanılabilecek olan mikronükleus (MN) testi incelenmektedir. MN testi sitogenetik harabiyetin tespitinde, kromozom analizine göre kolay uygulanabilmesi, daha fazla sayıda hücre sayılması ve istatistiksel yönden daha anlamlı sonuçlar elde edilmesi avantajı sağlamasıyla yaygın kullanım alanı bulan bir teknik olmuştur. Bu yöntemle bireylerin maruz kaldıkları etkenler sonucu oluşan kanser riskleri incelenebildiği gibi, mevcut olan premalign ve malign lezyonların değerlendirilmesi de yapılabilmektedir. Bu testin dişhekimlerine tanıtılması ve kullanımının sağlanması sayesinde kanser olgularının erken tanısında ya da prekanseröz durumların malign dönüşümlerinin kaydedilmesi mümkündür. 2 engellenmesinde gelişme 2. GENEL BİLGİLER 2.1 Kanser. Her hücre doğar, çoğalır (proliferasyon), farklılaşır (diferansiyasyon) ve ölür (apoptozis); bütün bu olaylar doğal bir denge halinde sürer gider. Doku homeostazisi yani yeniden yapım ve yıkımın bir düzen içinde oluşu, apoptozis/proliferasyon dengesinin sağlıklı bir şekilde sürdürülmesine bağlıdır (1,2). Son yıllarda, birçok önemli hastalığın patogenezinde bu dengenin bozulmasının (proliferasyonun artması ve apoptozisin azalması) rol aldığı gösterilmiştir (3). Apoptozis (programlanmış hücre ölümü), hücre intiharı olarak da bilinen fizyolojik bir olaydır (4). Embriyolojik gelişimde ve erişkin dokunun gelişiminin sürdürülmesinde anahtar rol oynayan apoptozis, hücrenin yaşam çemberi boyunca yapım-yıkım dengesinin sürdürülmesini de sağlamaktadır. Örneğin kemik iliğinden devamlı olarak hücre üretimi devam ederken, günde yaklaşık 5x1011 kan hücresi apoptozis yolu ile yok edilmektedir (5). Barsak epitel hücrelerinin devamlı yenilenmesinde, menstürasyon esnasında uterusun iç yüzündeki hücrelerin öldürülerek uzaklaştırılmasında ve fazla sayıda üretilen nöronların %50’den çoğunun ortadan kaldırılmasında apoptozis rol almaktadır (5). Apoptozis, organizmada hasar görmüş veya organizma için tehlikeli olabilecek hücrelerin yok edilmesinde de görev alır; virüsle enfekte hücrelerin yanı sıra, hasarlı DNA da apoptozis yolu ile yok edilir (5,6). Hücrenin DNA’sında meydana gelen mutasyonlar kanser gelişimine neden olabilecekleri için bu hasarlı hücrelerin apoptozis yolu ile öldürülmesi büyük önem taşımaktadır (1-6). Apoptozisin hızının bozulduğu yani yavaşladığı veya arttığı hallerde çeşitli hastalıklar ortaya çıkar. Örneğin, viral bir enfeksiyon sırasında, virüsler enfekte 3 ettikleri hücrede kendi proteinlerini sentezletirler ve hücrenin kendisi için gerekli proteinlerin yapımını durdururlar. Bu yüzden virüsle enfekte olmuş hücrede apoptozis indüklenir ve hücre ölür; böylece virüs kendisini de yok etmiş olur. Fakat bazı virüsler (ör.Epstein-Barr virüs veya Human Papilloma virüsü), enfekte ettikleri hücrenin apoptozise gitmesini baskılayan yollar geliştirmişlerdir. Örneğin EpsteinBarr virüsü, apoptozis sinyalini kontrol eden regülatörlerden biri olan Bcl-2’ye benzeyen moleküller üreterek ve ayrıca enfekte ettiği hücrenin kendi Bcl-2 üretimini indükleyen moleküller yaratarak apoptozisi durdurmaktadır (2). Papilloma virüs de, güçlü bir apoptozis indükleyicisi olan p53’ü etkisizleştirmektedir. Virüslerin bu etkileri sonucunda, bazı hematolojik kanserlerin gelişimine neden oldukları düşünülmektedir (6). Malign değişmelere karşı kritik bir savunma oluşturan birtakım proteinler, apoptozis mekanizması içerisinde yer alırlar ve tümör baskılayıcı ajanlar olarak fonksiyon görürler. Tümör baskılayıcı genlerin etkilerinin ortadan kaybolması ise, hücrenin ölmesini durdurur. DNA yapısı bozuk bir hücre söz konusu olduğunda hatalı hücrenin üremesi engellenemez ve kanser oluşumunun ilk çekirdeği meydana gelir. Özellikle hızlı gelişen tümörlerde tümör baskılayıcı genlerin düzeyinin çok düşük olduğu veya mutasyona uğradıkları gösterilmiştir (7). Onkojen genler ise hücre büyümesini uyararak görev yaparlar; örneğin, normal durumda hücre dışındaki büyüme faktörlerinin uyarılarını hücre içine taşıyan ras geni mutasyona uğradığında büyümeyi uyaran yollar sürekli olarak aktive edilir ve hücre çoğalması başlar. DNA tamirini sağlayan proteinlerin mutasyonları durumunda, başka mutasyonlar da gözlenmektedir. Ayrıca anjiogeneze etki eden ve tümörün invaziv ve metastatik potansiyelini belirleyen, tütündeki karsinojen maddelerin 4 metabolize edilmesini etkileyen, ya da virüslerin kanserojen etkilerine yardımcı olan genlerin ve moleküllerin varlığı da bildirilmektedir (7). 2.2. Kanser Epidemiyolojisi. Epidemiyoloji, hastalıkların sıklık ve dağılımına ait bilgileri kullanarak nedenlerini arama bilimidir (8); kanser epidemiyolojisi ise toplumdaki kanser özelliklerini ve kanser nedenlerini araştırır. Epidemiyolojik çalışmaların sonucunda, dünya üzerinde kanser görülme ve ölüm oranlarındaki değişim özelliklerinin yanı sıra, bazı kanserler için özgün risk faktörlerinin, potansiyel korunma stratejilerinin ve kanser etiyolojisindeki genetik farklılıkların rolü belirlenebilmektedir. Dünyada ve Avrupa'da en sık tanı konan kanserlerin akciğer (%13,3), meme (%13) ve kolorektal kanseri (%13,2) olduğu bildirilmiştir (9,10). Amerika'da ise 2006 raporuna göre erkeklerdeki kanser olgularının %56'dan fazlasını prostat, akciğer ve kolon-rektum kanserlerinin oluşturduğu, kadınlarda ise ilk üç sırayı (yaklaşık olguların %54'ü) meme, akciğer, kolorektal kanserlerin aldığı belirtilmiştir (11). Bununla birlikte, kanser tiplerinin dağılımı gelişmişlik düzeylerine bağlı olarak ülkeden ülkeye, hatta aynı ülke içinde şehirden şehire değişebilmektedir (9). Kanser, nedeni bilinen ölümler arasında 1970’li yıllarda 4. sırada iken, günümüzde kalp-damar hastalıklarından sonra 2. sıraya yükselmiştir ve her on ölümden birinin nedeni olarak gösterilmektedir (12). Uluslararası Kanser Araştırma Derneği (International Agency for Research on Cancer) GLOBOCAN 2002 projesinde elde edilen veriler doğrultusunda Avrupa'da 2,9 milyon (%54 erkek, %46 kadın) yeni kanser olgusu ve 1,7 milyon kansere bağlı ölüm beklenildiği bildirilmiştir (10). 5 2.3. Oral Kanser Epidemiyolojisi. Dünya çapında en sık görülen kanserler içerisinde yer alan oral kanserler, oldukça yüksek morbidite ve mortalite oranına sahiptir. Diğer kanserler arasında görülme sıklığı açısından altıncı sırada yer alırken, dünyanın çeşitli coğrafik bölgelerinde bu insidans %1-40 arasında değişmektedir. Bu değişkenliğe rağmen Dünya Sağlık Örgütü’nün tespit ettiği en ölümcül sekiz kanser türü içerisinde yer almaktadır. Oral kanser insidansının yaş ile birlikte arttığı ve hastaların %95’inden fazlasının 40 yaş üzerinde olduğu bildirilmektedir. Oral kanser erkeklerde kadınlara oranla iki kat fazla görülmektedir. Oral kavite kanserleri mukoza, tükürük bezi veya ağzın diğer yumuşak ve sert dokularından köken alan çok çeşitli türde kanserleri kapsamaktadır ancak bunların %90’ından fazlasını, mukozanın yüzey epitelinden gelişen skuamöz hücreli karsinom oluşturmaktadır. Oral kanser tanı ve tedavi yaklaşımlarındaki gelişmelere rağmen hastaların yarısının yaşamlarını ilk beş yılda kaybettiği bildirilmektedir (11). Genellikle 45 yaşın üzerinde görülen oral kanserin oluşma riski ilerleyen yaşla birlikte artar; bununla birlikte, son yıllarda skuamöz hücreli karsinomanın 40 yaşından daha genç hastalarda sıklıkla saptanmaya başladığı bildirilmiştir. Bu durumun da kanser oluşumunu etkileyen diğer karsinojen faktörlerin etkileri veya genetik predispozisyon nedeniyle meydana gelebileceği öne sürülmüştür. Gelişmiş ülkelerde oral kanser oranı, gelişmemiş ülkelerdekinden daha düşüktür ve bu durmun sağlık hizmetlerinin gelişmişlik düzeyiyle ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte, sosyokültürel ve coğrafik alt yapı da risk faktörleri üzerindeetkili olduğundan, oral kanser olgularının dünya üzerindeki dağılımı da değişmektedir (7). 6 2.4. Oral Kanserin Lokalizasyonları. Oral kanserlerin yaklaşık üçte birini ağız tabanı kanserleri oluşturmaktadır. Genellikle bu bölgedeki premalign lezyonlardan sonra gelişen ağız tabanı kanserleri, özellikle lingual frenulum ve sublingual bezin kanal ağızları etrafında yerleşir ve kenarları sert ve düzgün olmayan, ülser benzeri bir lezyon olarak gözlenir.İleri evrelerde dişetine ve dilin derinlerine doğru ilerleyebilir ve dil hareketlerinde kısıtlama yaratabilirler. İlerlemiş olgularda submandibuler lenf düğümlerine, jugulodigastrik lenf düğümüne ve boyun lenf zincirinin üst ve alt düzeydeki dokularına metastaz yapabilirler (7). Dil kanserleri ise özellikle dilin posterolateral ve ventral yüzeylerinde meydana gelir (Şekil 2). Dorsumundaki kanserler ise tersiyer sifiliz veya atrofik liken planus gibi kronik lezyonlar sonrasında gözlenmektedir. Dil kökünü tutan skuamöz hücreli karsinoma ise farenjit benzeri yakınmalar, konuşma güçlüğü, disfaji, dil hareketlerinde kısıtlılık gibi klinik bulgular verebilir (7). Yumuşak damak ve buranın alt arka bölgesinde bulunan komşu retromolar bölge, ağız kanserlerinin yaklaşık %15’inin gözlendiği bölgelerdir ve genellikle bir premalign lezyon sonrasında kanser gelisir. Lezyonların merkezi sert olmakla birlikte perifere doğru sertlik azalır ve daha az infiltratif özellik taşırlar. Bu bölgedeki skuamöz hücreli karsinomalar kötü differansiye ve boyutlarının küçüklüğü ile orantısız biçimde derinlere yayılan lezyonlardır; hastalar farenjit benzeri yakınmalarla hekime başvurduklarında, lezyon çoktan bölgesel ve uzak lenf düğümlerine metastaz yapmış durumdadır (7). Yapışık dişeti ve alveolar gingival mukoza ağız kanseri lezyonlarının yaklaşık %5'inin görüldüğü bölgelerdir ve lezyonlar daha çok posterior mandibuler bölümlerde ağrısız olarak oluşumlar şeklinde gözlenir. Gingival karsinomanın 7 periodontal membran yoluyla alveol boşluğuna veya çenenin alveolar bölümüne geçmesinden sonra, mandibulanın medüller kısmı da olaya katılır ve dişlerde sallanma, ilk bulgu olarak görülebilir (7). Bukkal mukoza, ağız kanserlerinin yaklaşık %2'sinin lokaliza olduğu bölgelerdir. Posterior kısımda yer alan ağrısız küçük ülserler veya sert yapılar şeklinde görülen lezyonlar, genellikle bu bölgedeki premalign bir lezyondan kaynaklanırlar ve rutin fonksiyonlarla tramvaya uğrayarak ülserleşebilirler (7).İleri evrelerde trismus yaratarak çiğneme fonksiyonununu kısıtlayan bu lezyonlar, maksilla ve mandibulanın mukobukkal kıvrımlarına yayılarak ekzofitik bir görünüm alabilirler (Şekil1). Fark edilemeyen veya tedavide gecikilen lezyonların ciltte fistüller oluşturabildikleri de bildirilmiştir (7). Şekil 1. Bukkal mukozada görülen papiller ekzofitik lezyon (12). 8 Şekil 2. Dilin ventral bölgesi ile ağız tabanı sınırı arasındaki ülseratif lezyon (12). Tablo 1: Bölgelerine göre yeni gözlenen oral kanser olguları. İngiltere 2007 (13) Bölge Erkek Kadın Toplam E:K oranı Dudak (ICD10 C00) Dil (ICD10 C01-02) Ağız tabanı (ICD10 C03-06) Orofarenks (ICD10 C09-10) Piriform sinus (ICD10 C12) Hipofarenks (ICD10 C13) Diğer bölgeler (ICD10 C14) 220 1008 954 799 267 109 183 113 590 620 264 59 62 77 333 1598 1574 1063 326 171 260 1.9:1 1.7:1 1.5:1 03:01 4.5:1 1.8:1 2.4:1 Toplam oral kanser 3.540 1.785 5.325 02:01 Tabloda görüldüğü üzere, İngilterede 2007 yılında yapılan bir araştırmaya göre oral kanserlerin yaklaşık 1/3’ü ağız tabanı ve dil üzerinde görülmektedir. Orofarenks, piriform sinus ve hipofarenks kanserleri oral kanserlerin toplam ancak %29 unu oluştururken, en az görülen oral kanser tipi olan dudak bölgesinin kanseri %6’sını 9 meydana getirmektedir. Oral bölge malign lezyonlarının %90’dan fazlasının skuamöz hücreli karsinoma olduğu bildirilmektedir (3). 2.5. Oral Kanserlerin Etiyolojik Faktörleri. Oral malignansiler kavramına ait biyolojik temeli inceleyen hayvan çalışmalarından genetik araştırmalara dek tüm değelendirmeler, insan epiteliyal kanserinin tek bir olaya bağlı olarak gelişmediğini ve zamanla birikerek, vücudun immün kontrolüne ve apoptozise direnen anormal hücrelerin çoğalmasına olanak tanıyan birden fazla etkene bağlı olduğunu ortaya koymuştur (14). Karsinogenez klinik olarak yakınma oluşturan bir bulgu yaratana dek zaman içinde birtakım çevresel faktörlerin etkisi ile gelişir; bu nedenle insan kanserlerinin çok büyük bir kısmı ileri yaştaki ve belirli faktörlerin etkisi altındaki bireylerde daha sık görülmektedir. Tablo 2. Oral kanserlerde risk faktörleri (15). Risk faktörü Risk artışı Bölge Sigara - tütün 5-9 Oral Alkol 3-9 Oral Sigara + alkol 13 HPV 16 6 Aile öyküsü 2-4 Fanconi anemisi 500-700 Lingua, palatin tonsil 2.5.1. Sigara ve Alkol Tüketimi. Sigara içmek ve tütün çiğnemek oral skuamöz hücreli karsinoma (OSHK) gelişiminde iki önemli risk faktörüdür (Tablo 2). Sigara içenlerde içmeyenlere oranla OSHK gelişme riskinin 5-9 arttığı gösterilmektedir (15). 10 Yalnızca alkol kullanımı OSHK riskini 3-9 kat arttırmaktadır; ancak, sigara ile birlikte kullanıldığında sinerjik etki gösterir (Tablo 1). Fazla miktarda alkol ve sigaranın beraber tüketimi aynı miktar alkol ve sigaranın tek başına kullanımına kıyasla oral kanser riskini 13 kat arttırmaktadır. Kanser riskinin tüketilen sigara ve alkol miktarı ile doğru orantılı olduğu saptanmıştır. Tütünde elliden fazla karsinojen bulunmaktadır, bu karsinojenleri inaktive-aktive eden enzimleri kodlayan genlerdeki polimorfizmler oral kanser gelişme riskini etkiler. Etanolün direkt karsinojenik etkisi yoktur, karsinogenlere mukozal maruziyeti artıran bir solventtir. Hücre membranını direkt etkileyerek permeabiliteyi artırır. Ayrıca nütrisyonel ve immün eksikliklere yol açarak ve karaciğer fonksiyonlarını bozarak kanser gelişiminde rol oynamaktadır (15). Tütündeki aromatik hidrokarbonlar ve nitrozaminler gibi güçlü kanserojenlerin yanı sıra, duman ve ısı da ağzın müköz membranlarını irrite ederek kanser riskini arttırır. Yılda tüketilen sigara sayısı, sigaranın filtreli ve filtresiz oluşu, içerdiği katran miktarı, tüttürme frekansı ve inhalasyon şekli ile kanser riski arasında bir ilişki olduğu saptanmıştır. Tütünü sigara olarak kullananların yanısıra, tütün çiğneme, betel yapraklarını çiğneme gibi alışkanlıkları olanlarda da oral kavite kanserleri sıklıkla görülmektedir. Alkol kullananlarda larenksin dış kısmında yerleşen kanserlerin oranının iç kısımına yerleşenlerden daha fazla olmasının nedeni, bu bölgenin alkolle daha uzun süre temas etmesidir. Bu sonuç ayrıca alkolün topkal etkisinin de önemli olabileceğini göstermiştir. Nitekim uzun süre ve yoğun olarak ağız gargarası kullananlarda oral kanser riskinin arttığını gösteren çalışmalar, bu görüşü desteklemektedir (15). 11 2.5.2. Viral Enfeksiyonlar Human papilloma virus (HPV)’ün; kadınlarda serviks kanseri gelişiminde rol oynadığı gibi, oral karsinogenezde de etkili olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Serviks kanserinde rol oynayan HPV 16 ve 18 oral kanserlerin sırasıyla % 22 ve 14’ünde saptanır. Özellikle orofarinksin lingula ve palatin tonsillerden gelişen SHK etiyolojisinde HPV rol oynar. Kanada’da yapılan bir çalışmada tonsil kökenli OSHK’lerde %43 oranında viral DNA saptanmıştır. Onkojenik HPV genomu saptanan bireylerde dil kanseri gelişme riskinde %25 artış bildirilmiştir. Oral HPV infeksiyonu seksüel davranış ile ilişkilidir. HPV 16 seropozitifliği oral kanserlerde 2 kat fazladır ve HPV 16 enfeksiyonu oral kanser riskini 6 kat artırır (Tablo 2). Oral kavite kanserlerinde HPV prevalansı %23 olarak bildirilmiştir.(15) Oral kanserlerin oluşumunda katkıları olduğu düşünülen diğer virüsler ise, Herpesvirüs grubu içerisinde yeralan Epstein-Barr ve Humanherpesvirusleri’dir. 2.5.3. Beslenme Etiyolojik faktörler arasında beslenmenin de çok önemli bir yerinin olduğu son epidemiyolojik çalışmalarla gösterilmiştir. Vitamin C içeren ve karotenden zengin olan narenciye ürünlerinin, diyette yer alan süt ve süt ürünlerinin, kalsiyum, vitamin D ve vitamin E’nin oral/farengeal kanserlerle aralarında ters yönlü bir ilişki bulunmaktadır (15). 2.5.4. Ağız Hijyeni Ağız hijyeninin kanser riski üzerine yapılan araştırmalarda periodontal hastalıkları bulunan bireylerin risk faktörünün daha yüksek olduğu belirlenmiştir(16). Aynı araştırmada kayıp diş sayısının neoplazik oluşumların riskini arttırdığı görülürken, restorasyon veya protez izlenmektedir(16). 12 varlığının bu oluşumu etkilemediği Oral kanser hastalarının oral hijyenlerinin beligin biçimde kötü olduğu gösterilmiştir. Ağız hijyeninin kötü olması, uyumsuz protezlerin ve hatalı dolgu kenarlarının yumuşak dokuda kronik travma oluşturması oral kavite kanser riskini arttıran faktörler arasında sayılmaktadır. Hastaların çoğunun dişlerini nadiren fırçaladıkları, dişhekimine hiç gitmedikleri ve fazla sayıda diş kaybettikleri gösterilmiştir (15). 2.5.5. Diğer Faktörler. Kronik aktinik maruziyeti: Dudak kanseri riskini arttırdığı saptanıştır. Plummer-Vinson sendromu: Demir eksikliği anemisi, disfaji ve özefagial webden oluşan bu sendromda orofarinks ve özefagus kanseri olguları bildirilmiştir. Fanconi anemisi (FA): Fanconi Anemisi % 90'in üzerinde aplastik anemi, % 10 civarında da lösemi veya solid tümörler ve mültipl konjenital defektler ile birlikte olabilen otozomal resesif bir hastalıktır. Kromozomal instabilite, özellikle klinik tablonun çok fazla fikir vermediği olgularda iyi bir tanı kriteri olarak kullanılmaktadır Baş boyun kanseri gelişme riski 500-700 kat artmıştır. %14 FA’li hastada 40 yaşına geldiğinde baş boyun kanseri gelişir (Tablo 2). Pozitif aile öyküsü: Bir ya da daha fazla birinci derece akrabasında baş boyun kanseri görülen bireylerde baş boyun kanseri görülme riski 2-4 kat artmıştır, bu risk artışı sigara ve alkol kullanımı gibi bilinen risk faktörleri olan bireylerde daha belirgindir (Tablo 2). Benzer şekilde, 487 hastayı içeren bir olgu-kontrol çalışmasında aile öyküsünün oral-farengeal kanser eğiliminde hafif bir artışa yol açtığı, özellikle sigara içen erkeklerde riskin arttığı bildirilmiştir. İmmünosüpresyon: Renal transplant alıcılarında lökoplaki, saçlı lökoplaki, gingival hiperplazi, displazi ve dudak kanseri riski artmıştır. HIV pozitif hastalarda 13 oral kanserin daha genç yaşta ve daha sık görüldüğü ve daha agresif seyrettiği gösterilmiştir (15). 2.6. Premalign Lezyonlar: Oral kansere dönüşme riski taşıyan başlıca lezyonların lökoplaki, eritroplaki, submüköz fibrozis ve liken planus oldukları kabul edilmektedir. Bu lezyonlar tek başlarına görülebildikleri gibi, “alan kanserizasyonu” teorisine uygun olarak, ikili ve çoklu halde de bulunabilmektedir. 2.6.1. Oral lökoplaki (OL): Klinik ya da patolojik olarak herhangi bir hastalığa ait olmayan oral mukozadaki beyaz-gri plaklardır. Oral mukozanın en sık premalign lezyonudur. İleri yaşta (özellikle 50 yaşından sonra) ve erkeklerde daha sık görülür (15). Sigara, alkol, tütün çiğneme, kötü ağız hijyeni gibi etkenler OL gelişiminde rol oynar. Altta yatan faktörler elimine edildikten sonra persiste OL için tedavi gerekmektedir; ancak hiçbir tedavinin diğerine üstünlüğü belirlenememiştir. Onüç yıllık sürede toplanan 3256 lökoplaki tanısı almış patoloji örneğinin incelenmesi sonucunda; OL’nin bukkal, alveolar ve mandibular mukozada sık görüldüğü, dudak (%24), ağız tabanı (%42), ve dilde (%24) yerleşen lezyonlarda displastik ya da maligniteye dönüşümün daha sık olduğu bildirilmiştir. Hafif-orta epitelyal displazi %12, ciddi epitelyal displazi %4.5, invaziv skuamöz hücreli karsinom %3 oranında görülmüştür. Oral lökoplakili 130 hastayı içeren daha güncel bir çalışmada benzer şekilde ağız tabanı, yumuşak damak, alveoler mukoza ve bukkal mukozadaki lezyonlarda kanser riskinin daha fazla olduğu, lökoplakinin nodüler tipinde displazi ve invaziv kanser riskinin arttığı, %28 hafif-orta displazi, %4.2 ciddi displazi-karsinoma in-situ, %7 verrüköz ya da skuamöz hücreli karsinom saptandığı bildirilmiştir. Oral premalign lezyonların cerrahi eksizyon sonrası 7.5 yıllık takibinde %11’inde karsinom geliştiği 14 saptanmıştır.( 17). Lökoplakinin malign tranformasyona uğramasını önleyecek bir tedavi yoktur. 2.6.2. Eritroplaki (OEL): Lökoplakiden daha nadir görülürler ancak malignite riski daha fazladır. Klnik ya da patolojik olarak herhangi bir hastalığa ait olmayan oral mukozadaki kırmızı plaklardır. Bazen lökoplaki ile beraber görülürler ve kanser riskini arttırırlar. Altmış beş hastalık bir seride OEL görülen hastaların %51’inde displazi, %40’ında invaziv kanser görülmüştür (18). Tayland’da yapılan 123 vakayı içeren bir çalışmada lökoplakinin eritroplakiden 13 kez fazla görülmesine rağmen, skuamoz hücreli karsinomun eritroplakide daha sık saptandığı bildirilmiştir (19). 2.6.3. Oral Liken planus (OLP): Prekanseröz bir mukokutanöz lezyondur. Histolojik olarak doğrulanmış 241 oral liken planus vakasının kayıtlarının retrospektif olarak incelendiği bir çalışmada 10 yıllık takip sonunda %3,7 hastada OLP alanlarında invaziv skuamöz hücreli karsinom veya in-situ karsinom geliştiği bildirilmiştir, çoğu kanserizasyon atrofik ve/veya eroziv LP alanlarında görülmüştür. (20) Benzer olarak 326 OLP hastasını içeren bir çalışmada %1,3 hastada ortalama 6,5 yıl sonra oral kanser gelişmiştir ve bu hastaların çoğunun eroziv form LP’dan kaynaklandığı görülmüştür. Tekrarlayan karsinojen uyarılarla OLP kansere dönüşebilir. Daha geniş çaplı bir çalışmada OLP tanısı konulmuş 723 hastanın ortalama 4,5 yıllık izlemi sonucunda %0,8 hastada eroziv ya da eritematöz LP alanlarında invaziv kanser geliştiği bildirilmiştir. (21) OLP lezyonlarını stres, gıdalar, dental işlemler, sistemik hastalıklar ve oral hijyen bozukluğu gibi faktörler tetikleyebilir. (21) 15 2.6.4. Submüköz Fibrozis (SF): Oral dokuda sarı-beyaz renk değişimidir, üst gastointestinal kanalın submukozal tabakasını etkileyen bir kollagen bozukluğudur. En önemli sebebi özellikle Asya ülkelerinde yaygın olan tütün çiğneme alışkanlığıdır, uzamış B vitamini eksikliği, acı biber tüketimi gibi faktörler de etiyolojide rol oynamaktadır. (22) 2.7. Oral Kanserlerin Tanısı. Oral kavite kanserleri özellikle dudak kanserleri kolay tanına kanserlerdir. Bu bölge kanserleri ile ilgili başlıca semptomlar iyileşmeyen yara, kanama, ağız kokusu, konuşma bozukluğu, yutma güçlüğü, trismus ve kulak ağrısıdır. Bu semptomlardan bir veya birkaçı ile başvuran hastada detaylı bir anamnez alınmasını takiben (özellikle baş boyun kanserleri açısından risk faktörleri, geçirilmiş tedaviler vs sorgulanmalı) tam bir KBB muayenesi yapılmalıdır. Bu hem ikincil primer lezyonların saptanması, hem de oral kavite kanserlerinde sık gözlenen multifokal hastalığın belirlenebilmesi için çok önemlidir. Oral kavite kanserlerinde multifokal hastalık tarlaya ağaç dikimi şeklinde tarif edilir. Bu nedenle mutlaka bimanuel muayene yapılmalı ve eldiven giyilerek dil, ağız tabanı, damak gibi bölgeler palpe edilerek gözden geçirilmelidir. Ağız tabanı, özellikle arka kısımlar, dili sağa ve sola doğru çekerek araştırılmalı ve verrüköz, ekzofitik veya ülseratif bir lezyon olup olmadığı incelenmelidir (15). Lökoplaki, eritroplaki ve diğer şüpheli lezyonların tanılanmasındaki zorluk, lezyonların klinik görünüşlerinin birbirlerine çok benzemesinden kaynaklanmaktadır: Friksiyonel keratoz lökoplakiye, enflamatuvar lezyonlar ise eritroplakiye benzeyen klinik özelliklere sahiptir (23). Gözle ayırt edilmesi zor olan premalign ve malign lezyonların erken evrede tanılanmasını sağlamak amacıyla, çeşitli yöntem ve gereçler 16 geliştirilmektedir. Dişhekimlerinin de bu yöntem ve gereçleri tanımaları ve gereken olgularda doğru olarak kullanmaları hastalığın tanısında yaşamsal önem taşımaktadır. 2.8. Oral Kanserin Erken Tanısı ve Dişhekimlerinin Tanıdaki Rolü. Tavsiye Edilen Oral Kanser Muayenesi (12): 1. Ekstraoral muayene • Baş ve boyun muayene edilmesi. • Lenf nodüllerinin ve tükrük bezlerinin bimanuel palpasyonu. 2. Dudaklar • Dudak dış yüzeylerinin ve vermilion hattının muayene ve edilip palpe edilmesi. •Dudak iç mukozasının muayene ve palpe edilmesi. 3. Bukkal mukoza • İç yanak hattının muayene ve palpe edilmesi. 4. Gingival/alveoler mukoza • Bukkal ve lingual yönlerdeki gingival/alveolar mukozanın muayenesi. 5. Dil • Hastaya dilini çıkarmasını söyleyerek dil dorsumunun muayenesi. • Hastaya dilini yukarı kaldırmasını söyleyerek ventral bölgenin muayenesi. • Dilin gazlı bez yardımıyla tutularak dışarı ve her iki yana çekilmesi (Şekil 4) ve lateral bölgelerinin ucundan lingual tonsil bölgelerine kadar muayene edilmesi (Şekil 3) . • Dilin palpe edilmesi. 6. Ağız tabanı • Ağız tabanını muayene edilip ve palpe edilmesi. 7. Sert damak 17 • Sert damağın muayene edilmesi. 8. Yumuşak damak ve orofarenks • Dilin ayna veya spatül yardımıyla deprese edilerekbastırılması ve yumuşak damak ve orofarenksin muayene edilmesi. Şekil 3 ve 4. Oral kanserlerin önerilen muayenesinde dilin incelenmesi (12). Şekil 3. Şekil 4. Bireylerin çoğunluğu uzmanlara nazaran pratisyen hekim ve dişhekimleri tarafından daha sıklıkla muayene edilmektedir; bu nedenle klinisyenlerin potansiyel oral ve farengeal kanserlerin tanılanması için gereken ve yukarıda tavsiye edilen oral kanser muayenesini daha sık uygulamaları gerekmektedir (21). Şüpheli bir lezyon saptandığında, bistüri ya da ufak biyopsi forsepsi ile alınan konvansiyonel bir biyopsi hala en güvenilir ve en detaylı bilgiyi sunan tek yöntemdir (12). Biyopsi direkt olarak birincil hekim tarafından yapılabildiği gibi, hastanın sevk edildiği KBB uzmanı, baş boyun cerrahı, maksillofasiyal cerrah tarafından da yapılabilir. Ayrıca, tanıdaki gecikmeler şüpheli lezyonların ileri evre kanser olgularına dönüşmelerine neden 18 olduğundan ve iyileşme şansını düşürdüğünden, erken tanıda ilerleme kaydedilmesi için hastaların ve halkın kanser hakkında bilgilendirilmesi gerekmektedir (21). Gellrich ve ark. OSHK nedeniyle tedavi görmüş 1761 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, diş hekimlerinin erken teşhis, tedavi ve postoperatif bakım üzerindeki etkinliklerini araştırmışlardır. Elde edilen sonuçlar diş hekimlerinin (%40), aile hekimleri (%27) ve maksilofasiyal cerrahlara (%23) göre daha erken dönemde oral kanserleri teşhis edebildiklerini göstermiştir (25). Alonge ve ark.’nın yaptıkları araştırmaya 398 diş hekimi katılmış ve bu hekimlerin %90’ı, 40 yaş ve üstü hastalara rutin olarak yılda bir defa oral kanser muayenesi yapılması gerektiğini belirtmiş ve diş hekimlerinin %99’u bu konuda gerekli bilgiye sahip olduklarını vurgulamıştır (24). Clovis ve ark. tarafından yapılan araştırmalarda, diş hekimlerinin %70-81’inin, 40 yaş ve üzerindeki hastalara ilk randevuda oral kanser muayenesi yaptıkları bildirilmiştir (25). İngiltere’de yapılan bir çalışmada, genel pratisyen diş hekimleri, oral cerrahlar, ağız hastalıkları uzmanları ve cerrahi diş hekimlerini içeren uzman hekimlerin, oral kanser taramaları ile ilgili düşünceleri ve tutumları değerlendirilmiş, pratisyen diş hekimlerinin uzman diş hekimlerine göre oral kanserler hakkındaki son gelişmeler ve risk faktörleri hakkında bir takım bilgi eksiklikleri olduğu saptanmıştır. Pratisyen diş hekimlerinin %41’i mezuniyet sırasındaki oral kanser bilgilerinin yetersiz olduğunu, ancak bu eksikliğin mezuniyet sonrası kurslar ile giderilebileceğini belirtmişlerdir (11). Gellrich ve ark. yaptıkları çalışmada (24) oral kanser hastalarında semptomların ilk ortaya çıkışı ve oral cerrahların ilk muayenesi arasında geçen ortalama sürenin 4,9 ay olduğunu ve bu sürenin yapılan başka çalışmalardaki sürelerle benzerlik gösterdiğini belirtmişlerdir. Bu gecikme, hastanın ağzındaki mevcut duruma zamanla alışmasından, lezyonun zaman içinde kendi kendine 19 iyileşeceğini düşünmesinden ya da gittiği hekimlerin semptomları doğru değerlendirememesinden kaynaklanmaktadır (11). Alkol kullanımına bağlı oluşan analjezik etkinin, tümör kaynaklı ağrıları baskılayarak hastanın mevcut duruma alışmasında etkili olabileceği de düşünülmektedir (24). Son yıllarda, oral mukozada görülen primer ve sekonder malign değişimlerin erken tanısının koyulması ve sınırlarının belirlenmesini kolaylaştırmak için “yüksek riskli hastalar’ da uygulanan çeşitli tanı yöntemleri araştırmacılar tarafından geliştirilmiş ve tartışılmıştır. Lugol’s iodine yada toluidine mavisi gibi boya ve vernikler bu sahada başarılı birer potansiyel göstermişlerdir. Ayrıca 1970’lerin başından itibaren araştırmacıların dikkati hematoporfirin türevleri ve tetrasiklinler gibi floresans belirleyicilerin selektif intraselüler çökelmelerine çekilmiştir.(26) Oral kanserlerin tanısı eksfolyatif sitoloji veya biyopsi prosedürleri gibi yöntemlerle de gerçekleştirilebilmektedir. Yakın geçmişteki elektron mikroskopları, histokimya, immünoloji, kromozomal çalışmalar gibi bilimsel gelişmeler bu prosedürlere önemli seviyede spesifisite katılmıştır. Sitogenetik çalışmalar karsinomalarda ve lenfomalardaki hücre popülasyonlarında anormal kromozom bileşenlerini açığa çıkarmıştır. Kardeş-kromatid değişimi, kromozom hasarı ve mikronükleus içeren hücre frekansı gibi sitogenetik son nokta çalışmaları da kimyasal ve fiziksel mutajenlerin oral kavitedeki genotoksik etkilerini belirlemek için önerilmiştir.(23) 2.9. Genotoksik Hasar. Genotoksisite, fiziksel ya da kimyasal ajanlarla genetik materyalde oluşan hasardır. Bu hasarlar; tek zincir kırıkları (SSB), çift zincir kırıkları (DSB), alkali labil bölgeler (ALS) ve DNA katımlarıdır . Genetik materyalde oluşan hasarlar tamir edilemediğinde DNA sekans değişiklikleri, 20 kromozom aberrasyonları ile sonuçlanabilen tek veya birden fazla nükleotid değişiklikleri ve bunların sonucu olarak da rekombinasyon, mutasyon, doku hasarı, yaşlanma, kanser oluşabilmektedir. Mutasyonlar sıklıkla sonuçlanabilmektedir. gen fonksiyonlarında Moleküler kanser değişiklik genetiğindeki ya son da kayıpla gelişmeler, karsinojenlerin çoğunun genotoksik olduğunu ve karsinogenezisin onkojenler ve antionkojenlerdeki mutasyonlarla ilişkili olduğunu göstermiştir. Genotoksisite testleri esas olarak kanserden korunmada, çevresel etkenlerin (UV, irradyasyon), endüstriyel kimyasalların etkisini araştırmada, ilaçların piyasaya sürülmeden önce toksik etkilerini ve güvenilirliğini belirlemede kullanılmaktadır (27). Son yıllarda yapılan oral kanser çalışmalarında, karsinoma oluşturan insan karsinojenlerinin ağız mukozasındaki sitogenetik hasarının tesbiti için mikronükleus testi kullanımı dikkate çarpmaktadır. Bu test bukal mukoza ekfoliatif epitel hürelerine uygulanmaktadır. Mikronükleus içeren hücrelerin frekansı hedef dokunun prokarsinojenleri reaktif/inaktif türlerine yada mutlak karsinojene dönüştürme kapasitesini yansıtmaktadır.(23) 21 3. MİKRONÜKLEUS TESTİ 3.1. Mikronükleus Nedir: Şekil 5. Bütün kromozomlardan ya da periferal kromozomal parçalardan izole olan mikronükleusun anafaz da bölünen bir hücredeki görünümü. Mikronükleuslar (MN) hücrenin mitoz bölünmesi sırasında ortaya çıkan, esas çekirdeğe dahil olmayan, tam kromozom veya asentrik kromozom fragmanlarından köken alan oluşumlardır (Şekil 5). MN sayısındaki artış, çeşitli ajanların hücrelerde oluşturduğu sayısal ve yapısal kromozom düzensizliklerinin indirekt göstergesi olarak değerlendirilmektedir. Anöploidiyi uyaran ajanlar, sentromer bölünme hatalarına ve iğ iplikçiklerinde fonksiyon bozukluklarına yol açarak; klastojenler ise kromozom kırıkları oluşturarak MN oluşumuna katkıda bulunmaktadırlar. (28) 3.2. Mikronükleus tekniğinin gelişimi: MN testi 1950’lerde bitki hücrelerinde kromozom hasarının ölçülmesinde, 1970’lerde hayvan hücrelerinde ve daha sonra Haddle ve arkadaşları tarafından kültüre edilmiş insan lenfositlerinde kimyasal karsinojenleri belirlemeye yönelik bir test olarak kullanılmaya başlanmıştır (29). Bazı araştırmacılar (30,31) geliştirdikleri modifiye metotlarla anöploidiye yol açan ajanlar ile klastojenleri birbirinden ayırmada MN büyüklük farkından yararlanmışlar; klastojenlerce uyarılan MN’lerin 22 asentrik kromozomal fragmanlar içeren küçük, anojenlerce uyarılan MN’lerin tam kromozomlar içeren daha büyük ebatlı olduğunu göstermişlerdir. Eastmond ve Tucker (31) aynı amaçla antikinetokor antikorlarını kullanarak kinetokor pozitif MN’lerin tam bir kromozom, kinetokor negatif MN’lerin ise asentrik kromozom fragmanı içerdiğini ve bu yöntemin anöploidi uyaran ajanları klastojenlerden ayırmada daha kesin bir yol olduğunu vurgulamışlardır. 3.3. Eksfolyatif hücrelerde Mikronükleus testi. Lenfosit kültürlerindeki çalışmalara paralel olarak MN tekniği, eksfolyatif hücrelere 1982 yılında ilk defa Stich ve arkadaşları (32) tarafından uygulanmıştır. Bu teknik sayesinde ağız, burun, bronş ve ürotelyal eksfolyatif hücrelerde kimyasalların ve enfeksiyonların etkilerini değerlendirmek mümkün olmuştur. Hızla çoğalan bu epitelyal dokular çevreleriyle sürekli temas halindedir ve epitelin yüzeyel tabakasını oluşturan eksfolyatif hücreler kolaylıkla elde edilebilmekte, dolayısıyla uğradıkları genotoksik hasar da kolaylıkla gösterilebilmektedir (Şekil 6) (33). Böylece bu hücreler ait oldukları dokularda meydana gelen morfoloji bozukluğunu, kromozom kırıklarını, premalign değişiklikleri ve kanseri gösterebildiklerinden bir biyomarker olarak değerlendirilebilmekte ve karsinojenlere maruz kalmış bireylerde artmış kanser riskini göstermek amacıyla kullanılabilmektedir (33). 23 Şekil 6. Bukkal mukozanın sagittal kesitinin şematizasyonu. (sağlıklı mukozadaki farklı hücre katmaları ve çeşitli hücre tiplerinin olası bölgesel ilişkileri gösterilmiştir) (33) 3.4. Mikronükleus Testinin Uygulaması 3.4.1. Örnek Toplanması İlk olarak örnek toplanmadan önce ağızdaki debrisin giderilmesi için hastanın ağzını 100 ml su ile 2 kere çalkalaması gerekmektedir. Sürüntü örneği 2 cm baş uzunluğuna sahip küçük bir diş fırçasının genişleyen bir dairesel hareketle uygulanması sonucunda elde edilmektedir. Dairesel hareketin sebebi, geniş bir alandan örnek toplanmasını sağlamak ve bukkal mukozada tek bir noktada erozyon yaratmamaktadır. Bu uygulama ağzın her iki yanından da örnek alabilmek amacıyla, her iki taraftaki yanak mukozası için farklı fırçalar kullanılarak gerçekleştirilmelidir; böylece alınan hücre örneklerinin sayısı maksimuma ulaşırken, tek taraflı bir araştırmada meydana gelebilecek olası hatalar elimine edilmektedir. Uygulama 24 sırasında oluşan farklılıklara göre toplanan hücre tipleri (Şekil 7) de değişiklik gösterebildiğinden, örnekleme metodunun standart şekilde ve hiç değiştirilmeden uygulanması önemlidir.(34) Tekrarlanan invaziv örneklemenin sonucunda bazal hücrelerin ve karyorektik hücrelerin görülme frekansının arttığı gözlenmektedir, fakat buna karşın bukkal mukoza sitoloji testindeki diğer biyo-işaretlerde bir değişiklik görülmemiştir.(33) Şekil 7. Bukal mukoza sitolojik incelemesinde elde edilen çeşitli hücre tiplerinin şematik gösterimi.(33) 25 3.4.2. Örneklerin Hazırlanması : Hücrelerin fiksasyonunda metanol: glasial asetik asit ya da %80 metanol gibi alternatif fiksatifler kullanılabilir; fakat etanol: glasial asetik asit kullanımına karşı hücrelerde değişiklikler görülebilmektedir. Bu teknikte kullanılan feulgen boyama tekniğinin en önemli özelliklerinden birisi de DNA materyallerinin floresan mikroskop altında koyu kırmızı (emülsiyon dalga boyu 580-620 nm) ışık altında belirgin parlak kırmızı bir şekilde görülebilmesidir. Floresan mikroskop kullanılması,ışık mikroskobu altında MN’un görülememesi ya da farklı bir anomali olarak belirlenmesi gibi hataların oluşmasını engellemektedir. Ayrıca, kondanse kromatin ve karyorektik hücrelerin belirlenmesinde önem taşıyan hücre dokusunun incelenmesi, floresan mikroskop altında daha doğru görülmektedir. Bu ise hatalı pozitif ve hatalı negatif sonuçların minimale indirilmesini sağlarken, DNA hasarı ya da nükleer anomalilerin belirlenmesinde daha kesin değerlendirmeler yapılmasını sağlamaktadır.(33) 3.4.3. Örneklerin İncelenmesi : Bukkal mukozanın sitolojik incelemesinde nükleer anomalilerin skorlanmasında uygulanan kriterler Tolber ve ark. tarafından belirtilmiştir. (35) Bu kriterler, sitolojik ve nükleer özelliklerine göre “normal” hücreler ve DNA hasarı, sitokinetik hata veya hücre ölümüne işaret eden, “anormal” hücreleri birbirinden ayırmak üzere belirlenmiştir. Bukkal mukoza sitolojik incelemesinde karşılaşılan ve skorlamada dikkat edilmesi gereken hücre tipleri Tablo 3’ te belirtilmiştir. 26 Tablo 3. Bukkal mukoza sitolojik incelemesinde karşılaşılan ve skorlamada dikkat edilmesi gereken hücre tipleri (33). Bukkal hücre tipi Bazal Morfolojik özellikleri Differansiye olmuş Mikronükleus içeren Nükleoplazmik köprü içeren (kırık yumurta, NBUD) Kondanse kromatin Karyorektik Çift çekirdekli Piknotik Karyolitik Şekil Büyük nükleus: sitoplazma oranı differansiye 8a hücrelere nazaran daha az. Ufak ve oval sınırlar Uniform boyanmış nükleus Differansiye hücrelere nazaran daha koyu boyanmış nükleus Ufak nükleus: sitoplazma oranı bazal hücrelere 8b göre daha fazla Bazal hücreye nazaran daha büyük ve köşeli sınırlar. Uniform boyanmış nükleus Nükleusu ve mikronükleusu aynı anda 8c,d barındırmakta Mikronükleuslar ana nükleusla aynı yoğunlukta boyanmış, yuvarlak yada oval şekilde. Mikronükleuslar ana nükleusun çapının 1/3 yada 1/16’sı büyüklüğünde. Mikronükleus mutlaka hücre sitoplazması içerisinde bulunmalıdır. Sadece bazal ve differansiye hücrelerde skorlanmalıdır Ana nükleus keskin bir köprü eklentisi 8e içermektedir. Uzantı nükleusla aynı yoğunlukta boyanmıştır. Uzantının çapı nükleusun çapının ¼ ya da ½’ si kadardır. 8f Hücreler iki ana nükleus içermektedir Nükleusların yoğunluğu eşit olmalıdır. Nükleus çökelmiş kromatin alanları içermektedir. Nükleusta daha yoğun boyanma alanları belirmektedir. Nükleusta kümelenmiş kromatin parçacıkları vardır Nükleer parçalanmalar gözlenmektedir. Hücre küçülmüş bir hücreye sahiptir. Nükleus eşit ve yoğun olarak boyanmıştır. Hücrede DNA materyali kalmamıştır. Nükleus Feulgen ile boyanamamıştır. 27 8g 8h 8i 8j Şekil 8. Bukkal mukoza sitolojik incelemesinde skorlanan Feulgen ve Açık Yeşil boya ile boyanan farklı hücrelerin ışık mikroskopu / floresan mikroskoptaki görüntüleri (33). Örnekler en iyi X1,000 büyütmede kaliteli bir ışık ya da floresan mikroskop altında incelenebilmektedir. Bukkal mukozanın sitolojik değerlendirmesi, bilgisayar programı kullanılarak otomatize edilmiş görüntü sitometrisi ile de yapılabilir ve bu sayede geniş popülasyon içindeki hücreler daha kolaylıkla incelenebilir; ancak, bu çalışmaların geliştirilmesi ve onaylanması gerekmektedir. (36) Optimal skorlama için izlenmesi gereken yol; ilk olarak 1,000 hücre içinde bulunan yukarıda belirtilen hücre çeşitlerinin frekansını çıkartmak, ardından DNA hasar biyo-işaretlerini (Mikronükleus ve nükleoplazmik uzantı içeren hücreler) 2,000 hücre içinde skorlamak olmalıdır (33). 28 3.4.4. Sonuçların Değerlendirilmesi: Toplanan örneklere ilişkin aşağıdaki bilgiler kayda alınmalıdır: 1. İncelenen 1,000 hücredeki bazal ve differansiye hücrelerin sayısı. 2. İncelenen 1,000 hücredeki piknotik, kondanse kromatidli, karyorektik ve karyolitik hücrelerin sayısı. 3. İncelenen 1,000 hücredeki çift çekirdekli hücrelerin sayısı. 4. En az 2,00 hücrede görülen mikronükleus ve nükleoplazmik uzantı içeren hücrelerin sayısı. 5.Çalışmada belirlenen çeşitli hücrelerin frekansları 1,000 hücre içerisindeki sayıyla ya da yüzde olarak belirtilmelidir (33). Mikronükleus testinden beklenen sonuçların alınması, sitotoksik veya genotoksik ajanlara maruz kalınma süresi, genetik geçmiş, yaş ve cinsiyete göre değişmektedir. Bu aşamada bukkal mukoza MN incelemesi henüz tanısal amaçla kullanılmak üzere onaylanmamıştır, sadece araştırma amaçlı uygulanmaktadır. 3.5. Mikronükleus Tekniğinin Kullanım Alanları 3.5.1. Mesleki ve Çevresel Etkenlerin Araştırılması Geçtiğimiz 15 -20 yıl içerisi MN testi, çeşitli kimyasal yada fiziksel mutajenik ve karsinojenik ajanlara maruz kalmış insan topluluklarında kromozol hasarın incelenmesi ve biyolojik izlemenin geliştirilmesi için kullanılmaktadır. (37) Çeşitli çalışmalarda sağlıklı bireyler için referans olarak 0,5 ve 2,5 MN/1000 hücre aralık mesafesinde frekans değerleri verilmiştir. (37). Farklı ülkelerdeki labratuarların bu araştırmalarının sonuçları arasında anlamlı bir patern izlenememektedir; fakat çoğu çalışmalarda etkenlere maruz kalan gruplarda kontrol gruplarına nazaran MN frekansının istatiksel olarak anlamlı bir oranda arttığı görülmüştür. Bazı çalışmalarda etkene maruz kalma sonucu MN frekansında istatiksel olarak anlamlı farklılıklar gözlenebilirken, kimi çalışmalarda istatiksel bir farklılık görülmemiştir (37). Örneğin 3 ay boyunca morgda staj yapan tıp öğrencilerinde, formole maruz kalma sonucunda 29 staj öncesine göre MN frekansında 12 kat artış gözlenmiştir. Organik çözücüler, antineoplastik ajanlar, petrol türevleri, polisiklik aromatik hidrokarbonlar, kurşun içeren boyalar ve arsenik içeren içme suyu gibi etkenlere maruz kalan bireylerde bukkal mukoza hücrelerinde MN frekansında daha anlamlı artışlar görülmüştür. (37) Tarım ilaçlarına maruz kalmanın araştırıldığı çalışmalarda, genellikle MN frekansında yükselme görülmese de Meksika’da çiçek yetiştiren bir grubun çalışmasında MN frekansında 2,6 artış görülürken, tarım ilaçları üreten bir fabrikadaki araştırma ise 3,9 kat artış izlenmektedir (37). Sonuç olarak, her ne kadar etkenlere maruz kalma ve MN frekansının artması arasındaki bağlantının güçlü olduğu görülse de, sık görülen kanser etkenlerinin etkilerini belirlemek için güvenilir bir veri tabanı oluşturulması için daha fazla çalışmaların yapılması gereklidir. 3.5.2. Kanser Tedavisinin Gözlemlenmesi ve Kemo Prevensiyon İyonize radyasyon neoplazilerin tedavisinde önemli bir rol oynamaktadır, fakat aynı zamanda genetik hasara da sebep olmaktadır. Sonuç olarak tedaviden yıllar sonra sekonder tümörler ortaya çıkabilmektedir. Birçok çalışmada baş boyun bölgesinde sürmekte olan radyoterapi sırasındaki MN frekansını incelenmiş ve 34004000 cGy kümülatif doza maruz kalan kalan hastalarda yüksek sitogenetik hasar (150 – 300 MN / 1000 hücre) gözlenmiştir (14). Diğer çalışmalar 2000 cGy dozda 68 MN/1000 hücre ve 3 haftalık 1000 cGy doz radyoterapi tedavisinde 16 MN/1000 hücre frekanslarını göstermiştir. Farklı doz ve tedavi periyotlarının sonucunda ulaşılan farklı değerler, zaman ve doz değişkenlerinin bukkal mukozadaki MN oluşumu üzerindeki etkilerini öne çıkarmıştır. Moore ve ark. çalışmalarında MN frekansında radyoterapi başlangıcından hemen sonra 16 kat artış olduğunu, 12 hafta sonra ve tedavi 30 bitiminden 3 hafta sonra ise bu frekansın başlangıç noktasına döndüğünü ortaya koymuştur (37). Çalışmalar sonucu oral mukozada radyosensitivitesi yüksek olan tümörlerde radyasyona daha dirençli olan tümörlere göre MN seviyesinde daha fazla artış olduğu gözlenmiştir ve MN testinin tümörlerin radyasyon duyarlılığının belirlenmesinde kullanılabileceği öne sürülmüştür (38). Bu çalışmalardan alınan bilgiler bukkal mukoza hücrelerinde MN görülmesindeki ya da görülmemesindeki kinetiklerin belirlenmesini sağlayarak, optimal tedavi süresinin saptanmasına yardımcı olmuştur. (37) Başka bir çalışmada, tedavi edilmiş ya da cerrahi olarak çıkartılmış tümörlerin veya lökoplazik lezyonların kemoterapi veya radyoterapiye yanıtlarının incelenmesinde MN testi kullanılmış ve MN frekansı değişimlerinin tedavi prognozunun değerlendirilmesinde yol gösterici olduğu belirtilmiştir (39). Kemoprevensiyon çalışmalarında, beta-karoten ve diğer vitaminler gibi mikronutrientlerin tütün kullanan sağlıklı bireylerde ve prekanseröz lezyonu bulunan bireylerde MN frekansında 1.4-4 kat azalma yarattığı görülmüştür (15) Hollanda’da, yoğun sigara içen bireylerde yapılan bir araştırmada kemoprevensiyon amacıyla verilen N- asetilsitein’in MN frekansını anlamlı oranda düşürdüğü belirtilmektedir (37). Kemoprevensiyon çalışmalarının lökoplaki gibi prekanseröz lezyonların geriletilmesinde ve yeni lezyonların oluşumunun engellenmesindeki etkisi, tedaviden sonra MN frekansının düşmesi ile belirlenebilmektedir. Genetik olarak düzensiz olan prekanseröz lezyonlardaki MN frekansında görülen bu azalmalar, lezyonun daha “düzenli” bir fenotipe dönüştüğü düşünülmektedir, ancak söz konusu değişimlerin rastlantısal olup olmadıkları henüz kesin olarak kanıtlanamamıştır. 31 3.5.3. Kanser Riski Taşıyan Bireylerin Tanısı Kanser oluşumuna ilerleyebilecek patolojik değişimleri ya da tanısı koyulmuş lezyonları olan hastaların biyolojik olarak incelenmeleri günümüzde popülerleşen bir konudur ve belki de epitel hücrelerine MN testinin uygulanması çalışmalarının en hızlı gelişen kısmını oluşturmaktadır. Prekanseröz lezyonların değerlendirilmesi amacıyla kullanılan MN testi bukkal mukozadaki, direkt olarak etkilenmiş dokulardan örneklerin alınmasıyla yapılmıştır. Oral liken planus, oral lökoplaki, eritroplaki ve submüköz fibrozis gibi lezyonları bulunan hastalarda sağlıklı bireylere kıyasla MN frekansında artış gözlenmiştir (40), fakat kimi çalışmalarda hastalıklar arasına anlamlı bir fark saptanamamıştır (38) . Başka bir araştırmada, tedavi görmemiş kanser hastalarının somatik hücrelerinde (kan lenfosit hücreleri, eksfoliye olmuş bukkal epitel hücreleri) sağlıklı kontrol grubuna göre genetik düzensizliklerin artmış olduğu görülmüştür (41). Kamboj ve Mahajan’ın 2006 daki MN çalışmasında (31) kontrol grubu (I), premalign (II) ve malign lezyonları olan (III) hastalar arasında MN frekansında anlamlı farkların olduğu gösterilmiştir (sırasıyla, 0,64-2,30-2,71). Aynı çalışmada, malign ve premalign lezyolu hastaların lezyondan etkilenmiş taraftaki yanak mukozalarından alınan örneklerle etkilenmemiş taraftaki MN frekansı karşılaştırıldığında, sağlıklı alandaki örneklerin MN frekansının anlamlı olarak az olduğu gözlenmiştir. Bukkal mukozada uygulanan MN testinin üst solunum ve sindirim yollarındaki oral lökoplaki gibi premalign evrelerden başlamak üzere, kanser riskinin belirlenmesinde kullanılabilecek bir yöntem olduğu düşünülmektedir. (42) Birçok araştırma, DNA hasarının tamir eksiklerinin görüldüğü kimi hastalıklarda MN frekanslarının belirleyici olduğunu ortaya koymuştur. Örneğin, Louis-Bar sendromu görülen hastalarda MN frekansında yükselme görülmezken 32 (37), Ataxia telanjezi ve Bloom sendromu hastalıklarında genetik düzensizliklerin arttığı saptanmıştır (37). Bir diğer çalışmada Kseroderma pigmentosum hastalarında dilin dorsal ucunda bölgeye özgü bir MN artışı olduğu gözlenmiştir. (52) Down sendromunda sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında MN frekansında genç sendromlu bireylerde %733 yaşlı bireylerde ise %78,5 artış olduğu gözlenmektedir. Ayrıca diyabet hastalarında, sağlıklı bireylere göre MN frekansında 2 kat artış izlenirken, tedavi edilmiş ülseratif kolitis veya Crohn hastalığı bulunan pediyatrik hastalarda da MN artışı görülmüştür. (37) 3.5.4. Yaşam Biçimi ve Konak Faktörü Genetik hasar ile ilgili olan yaşam biçimi faktörleri arasında sigara içme, alkol tüketimi ve diyet gibi özellikle vitamin eksiklikleri sayılmaktadır. Oral kanser riskini arttıran faktörlerin araştırıldığı MN çalışmalarının büyük bir çoğunluğu, betel yaprağı çiğneyenler, ters sigara içiciler, Khaini tütünü kullananlar gibi belirli bir alışkanlığa bağlı bireylerde gerçekleştirilmektedir. Bu nedenle, söz konusu çalışmalardaki sonuçlar, normal popülasyonlarda gözlenenden daha yüksek oranda MN hasarı gösterebilirler, çünkü sigara içme ve tütün çiğnemenin hücreler üzerinde dejeneratif etki yarattığı ve MN benzeri çekirdek yapıları oluşturabildiği bilinmektedir. Yaşam biçimi faktörlerinin araştırıldığı çalışmalarda sadece alkol veya sadece sigara kullanımının MN frekansını belirgin derecede arttırmadığı, ancak birlikte kullanıldığında sinerjik bir etki oluşturdukları ve MN oranının her ikisini de kullanmayan bireylere göre 5,5 kat fazla olduğu belirtilmiştir (37). Başka bir araştırmada oral veya orofarengeal kanserli alkolik bireyler ile sağlıklı ve alkol kullanmamış bireyler değerlendirilmiş ve MN frekansının alkolü kullanma, başlama ve bırakma süreleri ile anlamlı olarak değiştiği gösterilmiştir (39). 33 Bloching ve ark. 2006 da yaptığı bir çalışmanın hedefi, MN frekansı üzerinde oral hijyenin etkisinin incelenmesidir. (16) Bu çalışmada diş kayıpları, papiller dişeti kanaması ve periodontal problemleri olan hastalarda sağlıklı bireylere göre MN frekansının daha yüksek olduğu izlenmiştir. Aynı çalışmada, amalgam restorasyon bulunan bireylere nazaran kompozit restorasyon bulunan bireylerde daha fazla MN görüldüğü belirtilmiştir. Alkol tüketimi ve sigara kullanımı gibi sinerjik etki yaratan diğer etkenlerin etkileşimlerinin bukkal mukoza hücreleri üzerindeki etkilerini belirlemek için daha fazla araştırmaya gerek duyulmaktadır. 34 4. SONUÇ Sonuç olarak; sayısal ve yapısal kromozom düzensizliklerinin indirekt göstergesi olarak değerlendirilen MN testi, organizmayı etkileyen çeşitli fiziksel ve kimyasal ajanların sitogenetik etkilerini belirlemek amacıyla yapılabilecek büyük çaplı tarama çalışmalarında güvenle kullanılabilir. Aynı zamanda, premalign durumların incelenmesinde MN frekansında görülecek olan kayda değer bir sapma, yüksek risk gruplarının belirlenmesinde tanı yöntemi olarak kullanılabilir. Görüldüğü üzere kanser riskini ve premalign lezyonların erken tanısını belirlemede yardımcı olan böyle bir yöntemin kanserin görülme sıklığını azaltabileceği gibi tedavi sonuçlarını da olumlu yönde etkileyeceği düşünülmektedir. Kolay uygulanması, ucuz maliyeti ve hızlı netice vermesi nedeniyle kullanımının sıklaştırılması mümkün olan bu yöntemin, kanser teşhisinde önemli rol oynayan klinisyenler tarafından bilinmesi önem arz etmektedir. 35 5. ÖZET Oral kanserler, malign neoplazmlar arasında yer alan önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir. İnsanlarda görülen tüm malign tümörlerin yaklaşık %4’ü oral kavite ve boyunda meydana gelir. Oral kanserlerin erken teşhisi şüphesiz prognozun iyi yönde ilerlemesi için en önemli kriterdir. Şuan kullanılmakta olan oral kanser teşhis yöntemleri lezyonları malign transformasyonlarından sonra belirlemek üzere tasarlanmıştır ve bu amaç doğrultusunda kullanılmaktadır. Mikronükleuslar hücrenin mitoz bölünmesi sırasında ortaya çıkan, esas çekirdeğe dahil olmayan, tam kromozom veya asentrik kromozom fragmanlarından köken alan oluşumlardır. MN sayısındaki artış, çeşitli ajanların hücrelerde oluşturduğu sayısal ve yapısal kromozom düzensizliklerinin indirekt göstergesi olarak değerlendirilmektedir. Bu teknik sayesinde ağız, burun, bronş ve ürogenital? eksfolyatif hücrelerde kimyasalların ve enfeksiyonların etkilerini değerlendirmek mümkün olmuştur. Hızla çoğalan bu epitelyal dokular çevreleriyle sürekli temas halindedir ve epitelin yüzeyel tabakasını oluşturan eksfolyatif hücreler kolaylıkla elde edilebilmekte, dolayısıyla uğradıkları genotoksik hasar da kolaylıkla gösterilebilmektedir. Böylece bu hücreler ait oldukları dokularda meydana gelen morfoloji bozukluğunu, kromozom kırıklarını, premalign değişiklikleri ve kanseri gösterebildiklerinden bir biyomarker olarak değerlendirilebilmekte ve karsinojenlere maruz kalmış bireylerde artmış kanser riskini göstermek amacıyla kullanılabilmektedir. Dişhekimleri oral kanserlerin erken teşhisinde ve önlenmesinde çok önemli bir role sahiptir. Her randevuda, özellikle yüksek risk altındaki hastalar başta olmak 36 üzere, tüm hastalarını oral kanser açısından dikkatlice incelemelidir. MN testi klinisyenlerin gerek kanser teşhisini yapmasında gerek mevcut risk faktörlerini belirleyip hastayı yönlendirmesinde yardımcı ve faydalı bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Fakat henüz yeterli güvenirliliği ve belirlenmiş standartları bulunmayan bu test, ancak ileride yapılacak olan araştırmalar doğrultusunda standartlar arasına girebilecektir. 37 6. KAYNAKLAR 1. Halilçolar H, Tatar D, Ertuğrul G, ve ark. Epidemiyoloji. Akciğer Kanseri Multidisipliner Yaklaşım. Akkoçlu A, Öztürk C (ed). Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi 1999, S.17-23. 2. Thompson CB. Apoptosis in the pathogenesis and treatment of disease. Science 1995; 267:1456-62. 3. Nagata S, Golstein P. The Fas death factor. Science 1995; 267: 1449-56. 4. Cooper GM. Programmed cell death. The cell, Ed. Cooper GM, Washington: ASM Pres: 1994, S.592-6. 5. Nagata S. Apoptosis by death factor. Cell 1997; 88:355-65. 6. Perkins AS, Stern DF, Apoptosis. Cancer Principle and Practice of Oncology. In: Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds). Philadephia: Lippincott-Raven; 1997, S.96-100. 7. Kaya A, Oral mukozal malignansilerin erken tanısında kullanılan non-invaziv yöntemlerin karşılaştırılmalı değerlendirilmesi, Doktora Tezi, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, 2007 8. Hossfeld DK. Manual of clinical oncology-5, New York: Springer-Verlag; UICC, 1992. 9. Jemal A, Clegg LX, Ward E, Ries LA, Wu X, Jamison PM, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2001, with a special feature regarding survival. Cancer 2004; 101:3-27. 10. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann Oncol 2005; 16:481-8. 38 11. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Smigal C, et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 2006; 56:106-30. 12. Strensward J, Clark D. Palliative medicine-a global perspective. In: Doyle D, Hanks G, Cherny N, Camlan K, editors. Oxford textbook of palliative medicine. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2004. S.1119-224. 13. Neville BW, Oral Cancer and Precancerous Lesions. CA Cancer J Clin 2002; 52:195-215 14. Stich HF, San RH, Rosin MP, Adaptation of the DNA-repair and micronucleus tests to human cell suspensions and exfoliated cells. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1983; 40793–105 15. Öztürk B, Coikun U, Yaman E, Kaya AO, Yıldız R, Benekli M, Büyükberber S. The Risk Factors, Premalignant Lesions and Chemoprevention Oral Cavity Cancers. UHOD 2009; 19 16. Bloching M. Micronucleus rate of buccal mucosal epithelial cells in relation to oral hygiene and dental factors: Oral Oncology 2008; 44:220– 226 17. Sidransky D. Nucleic acid-based methods for the detection of cancer. Science (Wash DC) 1997; 278:1054–9 18. Mashberg A, Samit A. Early diagnosis of asymptomatic oral and oropharyngeal squamous cancers. CA Cancer J Clin 1995; 45: 328-351,. 19. Lapthanasupkul P, Poomsawat S, Punyasingh J. A clinicopathologic study of oral leukoplakia and erythroplakia in a Thai population. Quintessence Int. 2007; 38:448-455. 20. Barnard NA, Schully C, Eveson JW, et al. Oral cancer development in patients with oral lichen planus. J Oral Pathol Med 1993; 22:421-424,. 39 21. Eisen D. The clinical features, malignant potential and systemic associations of oral lichen planus: a study of 723 patients. J Am Acad Dermatol 2002; 46:207214. 22. Lee CH, Ko YC, Huang HL, et al. The precancer risk of betel quid chewing, tobacco use and alcohol consumption in oral leukoplakia and oral submucous fibrosis in sauthern Taiwan. Br J Cancer 2002; 88:366-372. 23. Kumari R, Arun C, Goyal PK. Karyoanomalic frequency during radiation therapy. J Cancer Res Ther. 2005; 1: 3 24. Gellrich NC, Suarez-Cunqueiro MM, Bremerich A, Schramm A. Characteristics of oral cancer in a central European population: defining the dentist's role. J Am Dent Assoc. 2003; 134:307-14. 25. Clovis JB, Horowitz AM, Poel DH. Oral and pharyngeal cancer: practices and opinions of dentists in British Columbia and Nova Scotia. J Am Dent Assoc 2002; 68:421-5 26. Betz SC. A Comparative Study of Normal Inspeciton, Autofluorescence and 5-ALA-Induced PPIX Fluorescence for Oral Cancer Diagnosis. Int J Cancer 2002; 97:245-52. 27. Bedir A, Bilgici B, Yurdakul Z, Gürsel BŞ, Alvur M. The Comparison of µ- FADU and COMET Methods in DNA Damage Analysis. Türk Klinik Biyokimya Derg 2004; 2: 97-103 28. Zijno A, Marcon F, Leopardı P, Salvatore G, Carere A, Crebelli R. An assessment of the in vivo clastogenicity of erythrosine. Fd Chem Toxic 1994; 32:159-63 29. Widel M, Kolosza Z, Jedrus S, Lukaszczyk B, RaczekZwierzycka K, Swierniak A. Micronucleus assay in vivo provides significant prognostic information 40 in human cervical carcinoma: The updated analysis. Int J Radiat Biol 2001; 77:6316. 30. Fenech M, Morley AA. Cytokinesis-block micronucleus method in human lymphocytes: Effect of in vivo ageing and dose X-irradiation. Mutat Res 1986; 161:193-8. 31. Eastmond DA, Tucker JD. Identification aneuploidy inducing agents using cytokinesis-blocked human lymphocytes and an antikinetochore antibody. Environ Mol Mutagen 1989; 13:34-43. 32. Stich HF, Stich W, Parida BB. Elevated frequency of micronucleated cells in the buccal mucosa of individuals at high risk for oral cancer: Betel quid chewers. Cancer Lett 1982; 17:125-34 33. Thomas P, Holland N, Bolognesi C , Volders MK, Bonassi S , Zeiger E, Knasmueller S & Fenech M. Buccal micronucleus cytome assay. Nature Protocols 2009; 4: 6 34. Thomas P, Hecker J, Faunt J. Fenech M. Buccal micronucleus cytome biomarkers may be associated with Alzheimer’s disease. Mutagenesis 2007; 22:371– 379. 35. Tolbert PE, Shy CM & Allen JW. Micronuclei and other nuclear anomalies in buccal smears: methods development. Mutat. Res. 1992; 271:69–77. 36. Neher A, Ofner G, Appenroth E & Gschwendtner A. High-resolution image cytometry on smears of normal oral mucosa: a possible approach for the early detection of laryngopharyngeal cancers. Head & Neck 2004; 26:694–700. 37. Holland N, Bolognesi C , Volders MK, Bonassi S , Zeiger E, Knasmueller S, Fenech M. The micronucleus assay in human buccal cells as a tool for biomonitoring 41 DNA damage: The HUMN roject erspective on current status and knowledge gaps. MUTREV 2008; 7892:16 38. Bindu L, Balaram P,.Mathew A, P. Remani, V.N. Bhattathiri,M.K. Nair, Radiation induced changes in oral carcinoma cells—a multiparametric evaluation, Cytopathology 2003; 14:287–293. 39. Ramirez A, Saldanha H. Micronucleus investigation of alcoholic patients with oral carcinomas. Genet. Mol. Res. 2002; 1:246-260 40. Ergun S, Warnakulasuriya S, Duman N, Saruhanoglu A, Sevinc B et al. Micronuclear and sister chromatid exchange analyses in peripheral lymphocytes of patients with oral lichen planus – a pilot study. Oral Diseases 2009; 15:499–504 41. Schmid W. The micronucleus test for cytogenetic analysis. Hollaender A, ed. Chemical Mutagens, Principles and Methods for Their Detection-4, New York: Plenum, 1976, S.31-53. 42. Sivasankari PN, Kaur S. Micronucleus Index : An Early Diagnosis In Oral Carcinoma. J. Anat. Soc. 2008; 57: 8-13. 43. Mavournin KH, Blakey DH, Cimino MC, Salamone MF, Heddle JA. The in vivo micronucleus assay in mammalian bone marrov and peripheral blood: A report of the U.S. Environmental Protection Agency Gene-Tox Program. Mutat Res 1990; 239:29-80. 44. . Stich HF, Rosin MP. Micronuclei in exfoliated human cells as a tool for studies in cancer risk and cancer intervention. Cancer Lett. 1984 Apr;22(3):241-53. 45. Kausara A, Giri S, Mazumdara M, Giri A, Roya P, Dhar P. Micronucleus and other nuclear abnormalities among betel quid chewers with or without sadagura, a unique smokeless tobacco preparation, in a population from North-East India. Mutation Research 2009; 677:72–75 42 46. Bonassi S, Biasotti B, Kirsch-Volders M, Knasmueller S, Zeiger E et al. State of the art survey of the buccal micronucleus assay—a first stage in the UMNXL project initiative. Mutagenesis 2009; 1–8. 47. Minicucci EM, Cytogenetic damage in circulating lymphocytes and buccal mucosa cells of head and neck cancer patients undergoing radiotherapy. J. Radiat. Res. 2005; 46:135-142. 48. Fenech M, Holland N, Chang PW, Zieger E, Bonassi S. The HUman MicroNucleus Project—An international collaborative study on the use of the micronucleus technique for measuring DNA damage in humans . Mutation Research 1999; 428:271–283. 43 7. ÖZGEÇMİŞ 1984 yılında İzmir‘de doğdum. İlköğrenimimi 1995 yılında İzmir Hakimiyet-i Milliye İlkokulu’nda, orta ve lise öğrenimimi İzmir Konak Anadolu Lisesi’nde bitirdim. 2002 yılında Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi’nde üniversite öğrenimime başladım. 44
