Dentin Aşırı Hassasiyeti Dentine Hypersensitivity

DERLEME (Review)
Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi
Cilt: 30, Sayı: 4, Sayfa: 83-91, 2006
Dentin Aşırı Hassasiyeti
Dentine Hypersensitivity
*Doç.Dr. Nuray ATTAR, **Dr. Yonca KORKMAZ
*Hacettepe Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı
** Başkent Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı
ÖZET
ABSTRACT
Dentin aşırı hassasiyeti dişte herhangi bir dental
defekt veya patoloji olmadığı halde termal, buharlaşma, dokunma, osmotik veya kimyasal uyarılara
cevap olarak artan, açık dentin yüzeyinde oluşan
kısa süreli ve keskin ağrı reaksiyonu olarak tanımlanabilir. Dentin aşırı hassasiyeti oluşumunda iki etken
önemlidir: mine kaybı veya dişeti çekilmesi nedeniyle
dentin yüzeyinin açığa çıkması ve dentin tübüllerinin
oral kavite ve pulpaya doğru açık olması gereklidir.
Tedavisi tübüllerdeki sıvı akışını azaltmaya ve pulpadaki sinir iletimini bloke eden ajanların kullanımına
dayalıdır. Tedavi planlamasında sadece tedavisi değil
etiyolojik ve eğilim faktörleri dikkate alınmalıdır. Bu
derlemede dentin aşırı hassasiyetinin tanımı, epidemiyolojisi, morfolojisi, terminolojisi, mekanizması,
etyolojisi, teşhis ve tedavi planlaması tartışılacaktır.
Dentine hypersensitivity has been defined as a short,
sharp pain arising from exposed dentin in response
to stimuli typically thermal, evaporative, tactile,
osmotic or chemical and which cannot be described
to any other form of dental defect or pathology.
Two processes are essential for the development
of dentin hypersensitivity: dentin must become
exposed, through either loss of enamel or gingival
recession, and the dentin tubulus must be open to
both the oral cavity and the pulp. Treatment can
be designed to reduce fluid flow in the tubules and
block the nerve response in the pulp. Management
strategies, which take into account aetiological and
predisposing factors, rather than treatment alone,
should be considered. In this review we will discuss
the definition, epidemiology, morfology, terminology, mechanism, aetiology, diagnosis and management of dentin hypersensitivity.
ANAHTAR KELİMELER
KEYWORDS
Dentin aşırı hassasiyeti, Mekanizma, Etyoloji, Teşhis,
Tedavi planlaması
Dentin hypersensitivity, Mechanisms, Aetiology,
Diagnosis, Management
84
Dentin Aşırı Hassasiyetinin Tanımı ve
Epidemiyolojik Bakış
Dentin aşırı hassasiyetinin bugün kabul edilen tanımı, dişte herhangi bir dental defekt veya
patoloji olmadığı halde tipik olarak termal, buharlaşma, dokunma, osmotik veya kimyasal
uyarılara cevap olarak artan ve uyaran ortadan
kalktıktan sonra geçen lokalize, kısa süreli ve
keskin ağrıdır1,2. Dentin aşırı hassasiyeti benzer
semptomlar gösteren diğer dental defektler veya
patolojiler sonucu oluşan ağrı ile karıştırılmaması
gereken bir durumdur.
Dentin aşırı hassasiyetinin prevalansının, çalışılan popülasyona ve kullanılan metodolojiye
bağlı olarak %3-57 oranında değiştiği bildirilmektedir3,4. Bununla beraber dikkatli bir muayenede elde edilen oran yaklaşık %15’dir5. Periodontal hastalarda bu oran %72–98 oranındadır.
Genelde 20–50 yaşlarında görülse de erken ergenlikten 70 li yaşlara kadar dağılım gösterebilir.
En fazla 30-40 yaşlarında görülmektedir1,3-6.
Kaninler, I. premolarlar, anteriorlar, II. premolarlar sırasıyla en çok etkilenen dişlerdir4. En
az etkilenen dişler molarlardır. Dişlerin daha çok
bukkal servikal bölgeleri etkilenir. Ancak dentin
aşırı hassasiyeti herhangi bir dişte herhangi bir
yüzde de görülebilir4.
Dentin aşırı hassasiyet prevalansının gelecekte, ağız bakımına verilen önemin artmasına ve
asidik yiyeceklerin alımındaki artışa bağlı olarak
özellikle genç yaş gruplarında daha yaygın düzeyde olacağı düşünülmektedir5.
Dentin Morfolojisi
Dentin dokusu, dişin pulpasını saran mineralize bir bağ dokusudur. Başlıca yapı elemanları;
pulpadan mine-dentin sınırına kadar uzanan
pulpal basınca bağlı olarak dışarı yada içeri
doğru hareketlilik gösteren dentin sıvısı ile dolu
olan dentin tübülleri, dentin dokusunu oluşturan
odontoblast hücreleri ve uzantıları olan Thomes
lifleri, tübüllerin çevresindeki hipermineralize
dentinle kaplı peritübüler dentin ile tübüller arasında daha az mineralize dentin kısmı olan intertübüler dentinden oluşur7.
Yapılan çalışmalarda hassas dentinde hassas
olmayan dentine göre daha geniş ve daha fazla
açık dentin tübülü olduğu saptanmıştır1,8,9. Absi
ve arkadaşlarına9 göre hassas kök yüzeyinde
hassas olmayan dişe göre, 8 kat daha fazla tübül
gözlenmiştir. Benzer olarak hassas dentinde tübül çapı hassas olmayan dentine göre 2 kat daha
fazladır (hassas dentin tübül çapı 0.83µm–hassas
olmayan dentin tübül çapı 0.4µm). Bu bulgular,
dentin yüzeyinde daha fazla ve daha geniş dentin
tübülünün uyarı iletimi olasılığını ve ağrı iletimini
arttırdığını göstermiştir1,8,9.
Poiseuille kuralına göre akışkanın hızı tübül
genişliğinin dördüncü kuvveti ile doğru orantılı
olduğundan tübül genişliği önemlidir. Tübül çapının iki katına çıkması akış hızının 16 (24) kat
artması ile sonuçlanır1,8,9.
Artan açık dentin tübül sayısı ve tübül çapı
kombine olarak hassas dentinde yaklaşık olarak
hassas olmayan dentine göre 100 kat daha fazla
akışa neden olur8. Tübül sayısının pulpaya yaklaştıkça artması sadece bu bölgede dentin hassasiyetinin artmasını açıklamaz aynı zamanda
semptomların artmasını da açıklar1,8,9.
Dentin Aşırı Hassasiyeti Terminolojisi
Dentin aşırı hassasiyeti nisbi olarak sık görülen bir durumdur. Tipik olarak ağrı kısa süreli ve
keskindir. Açık dentin yüzeyinde bir uyarıya cevap olarak gelişir. Makroskobik olarak aşırı hassas
dentinle hassas olmayan dentin arasında fark yoktur1. Dişlerde gözlenen dentin aşırı hassasiyeti durumunda, pulpanın histopatolojik incelenmesinde
tam bir açıklama yapılamamış olmasına rağmen;
pulpal histopatolojinin klinik bulgu ve semptomlarla birleştirilerek yapılmış olan erken ayrıntılı çalışmalar diğer diş hastalıkları ile (çürük vb.) bağlantılı olduğunu göstermektedir1. Bütün bu faktörler
gözönüne alındığında, dentin aşırı hassasiyetinin
çok uygun bir terim olmadığı ve durumu açıklamak için yetersiz kaldığı söylenebilir.
Dentin hassasiyeti daha uygun bir terim gibi
kabul edilmektedir10. Dentinin kendisi hassas değildir. Dentin yüzeyine uygulanan uyarı pulpadaki sinirlerin uyarılmasına neden olur. Dentin aşırı hassasiyetini açıklamak için kullanılan başka
85
terimler örneğin dentin kelimesinin çıkarılması
bunun yerine servikal, sement veya kök gibi terimlerin eklenmesi ve aşırı hassasiyet veya hassasiyet kelimesinin eklenmesiyle oluşturulur. Bu
da pratikte aynı durumu açıklayan birden fazla
deyimin kullanılmasına neden olmaktadır.
Literatürde sement aşırı hassasiyeti veya sement hassasiyetinden bahsedilmekle birlikte açığa çıkan servikal dentinin hızlı bir şekilde sement
dokusunu kaybettiği gözlenmiştir. Bölgeyi açıklamaya çalışanlar dentin aşırı hassasiyetini dişin
herhangi bir bölümünde olabileceğini söylerken
yetersiz kalmaktadır. Çünkü servikal veya kök
yüzeyi açık ara ile en fazla etkilenen bölümdür.
İlginç olarak kök hassasiyeti Avrupa Periodontoloji Birliği 2002 çalıştayında cerrahi öncesi/sonrası veya cerrahi olmayan periodontal hastalıkların tedavileri ile dişdeki hassasiyet tedavilerini
birlikte tanımlamışlardır. Bu terimin gerçekten
periodontal kongresine dahil edilmesinin nedeni hassasiyetin gerçekten periodontal hastalıkla
bağlantılı olduğu konusundaki şüphelerdir4. Periodontal hastalıklarda bakterilerin pulpaya yakın
olacak şekilde dentin tübülllerinin derinliklerine
indikleri gösterilmiştir11. Görüldüğü gibi dentin
aşırı hassasiyeti terimi yetersiz ve uygun olmayan bir terimdir ve alternatif terimler de durumu
tam olarak açıklamamaktadır1. Yıllardır bu terim
dişin özel ağrılı durumlarını açıklamak üzere
kabul edilmiş ve kullanılmıştır. Evrensel olarak
kabul edilebilecek yeni bir terminoloji üzerinde
çalışılması gerekmektedir1.
Dentin aşırı hassasiyetinde aynı klinik durumu tarif etmek için kullanılan diğer terimler1;
Dentin hassasiyeti,
Dentin aşırı hassasiyeti,
Dentinal aşırı hassasiyet,
Servikal aşırı hassasiyet /servikal hassasiyet,
Kök aşırı hassasiyeti / kök hassasiyeti,
Sement aşırı hassasiyeti / sement hassasiyeti
Dentin Aşırı Hassasiyetinin
Mekanizmaları
Günümüzde dentin aşırı hassasiyetinde en
fazla kabul gören mekanizma Hidrodinamik Teoridir1,8,12. 1950’lerin sonlarında Brännström ta-
rafından ortaya atılan bu teori dentin hacminin
%25’inin sıvıyla dolduğu ve farklı uyaranlar ile
açık dentin tübüllerideki sıvınında hareket ettiği
esasına dayanır. Hidrodinamik teoriye göre dentin tübülleri içinde hızla hareket eden sıvı akışına
takiben, pulpa dentin sınırında veya dentin tübülleri içindeki A-δ intra dental sinirlerin aktivasyonuna neden olmaktadır1,8,12.
Dentine soğuk, sıcak veya hava uygulandığında dentin tübüllerindeki sıvı hızla hareket eder,
yer değiştirir. Bu hareket pulpa dentin sınırındaki
sinir liflerini mekanik olarak uyarabilir. Sıcak kanaldaki sıvıyı genişleterek pulpa yönünde harekete neden olurken, soğuk uygulamaları, mekanik
temas, kimyasal uyaranlar ise sıvının dışa doğru
hareketine neden olur. Sıvının akışını pulpanın
tersi yönüne (dışa doğru) çeviren soğuk gibi uyaran pulpa yönünde hareket ettiren sıcağa göre
daha keskin ağrıya neden olur1,12.
Dentin aşırı hassasiyetinin ilk safhasında A-δ
fibrilleri aktiftir7,8,12. Dentin sıvısının hareketi sonucu ani, keskin ve kısa süreli ağrı oluşur. Dentin
hassasiyeti uyarana verilen bir cevap niteliğinde
olup hasta tarafından lokalize edilebilir. Pulpa
ağrısı genellikle pulpa enflamasyonu ile ilişkilidir
ve dentin hassasiyetine göre uzun sürer, kesintili
ve zonklayıcı tarzdadır. Bu durumda C fibrillerini
içeren sinir fibrilleri de olaya katılır; ağrı uyaranla başlayıp saatlerce veya dakikalarca sürebilir,
daha yaygındır ve lokalize etmek zordur12.
Dentin Aşırı Hassasiyetinin Etyolojisi
Dentin aşırı hassasiyetinin oluşmasındaki en
önemli iki neden; mine tabakasının kaybı veya
diş eti çekilmesi ile olan dentinin ekspoze olması
ve dentin tübüllerinin hem oral kaviteye hemde
pulpaya doğru açığa çıkmasıdır. Erozyon13, abrazyon14, atrizyon15 ve olası abfraksiyon16 lezyonları dentin tübüllerinin açığa çıkmasına neden
olan sert doku kayıplarıdır. Diş eti çekilmeleri
dentinin açığa çıkmasındaki diğer bir nedendir8.
Kron-köprü kole uyumunun bozuk olması, periodontal operasyonlar sonucunda cep derinliğinin
azalması, yanlış diş fırçalama alışkanlığına bağlı
mekanik travmalar, akut nekrotizan ülseratif gin-
86
givitis gibi spesifik diş eti hastalıkları, yaş, dişin
dental ark üzerindeki malpozisyonu diş eti çekilmesine neden olan faktörlerden bazılarıdır8.
Diş eti çekilmesi
Palatogingival oluk
Marginal sızıntı
Beyazlatma sonrası oluşan hassasiyet
Teşhis
Dentin aşırı hassasiyeti olan hastalar hekime
termal uyaranlar (soğuk-sıcak yiyecek ve içecek
alımı), osmatik uyaranlar (şekerli-ekşi yiyecek ve
içecek alımı), dış fiziksel uyaranlar (diş fırçalama)
gibi etkilere tepki olarak aniden ortaya çıkan
kısa süreli, keskin ve rahatsız edici ağrı şikayeti
ile başvurmaktadır1,2,8. Hastanın ağrıyı algılaması, hastanın ağrı toleransı gibi bireysel faktörlere
ve psikolojik faktörlere göre değişiklik gösterebilmektedir8. Dentin aşırı hassasiyetini klinik olarak
ölçmek çok zordur. Hekim hastanın hikayesine
inanmak zorundadır. Bu açıdan aynı tür ağrı
bir hastada yaşam kalitesini azaltırken diğer bir
hastada herhangi bir rahatsızlığa neden olmayabilir. Hastanın ağrısını ölçmek ve diğer hastalarla
karşılaştırmak olanaksızdır8. Ancak ağrı şikayeti
olan hastalar uygun tedavi yöntemleri ile tedavi
edilmelidir.
Dentin aşırı hassasiyeti olan hastalarda teşhiste hava spreyi, soğuk su gibi ısı testleri, dental
yada periodontal sond ile muayene, radyografi,
perküsyon testi, ısırma stres testi, oklüzyon değerlendirilmesi, ayırıcı anestezi testi, transillüminasyon (arkasından ışık vererek aydınlatmak) gibi
yöntemler kullanılabilir8.
Dentin Aşırı Hassasiyetinde Ayırıcı Tanıda Düşünülmesi Gereken Faktörler8,17,18:
Çatlak Diş Sendromu
Abseli veya vital olmayan dişler
Abrazyon, erozyon, abfraksiyon lezyonları
Restorasyon sonrası hassasiyet
Diyete bağlı hassasiyet
Kullanılan ilaçlara bağlı oluşan hassasiyet
Genetik olarak dentin-mine bileşiminde dentinin üzerinin %10 oranında sementle örtülü
olmaması.
Dentin aşırı hassasiyetinin ayırıcı tanısı çok
önemlidir. Kırık dolguların, çatlak dişlerin, çürüklerin, prepare edilmiş dişlerin, restoratif materyallerin vb. pulpada yarattığı reaksiyonlar ile
karıştırılmamalıdır.
Tedavi Planlaması
Dentin aşırı hassasiyetinin tedavisi; ağrı şiddetinin belirlenmesindeki zorluklar ve hastadan
hastaya ağrı eşiğinin değişmesi gibi nedenlerden
dolayı güçtür. Bunlara ek olarak dentinin açığa
çıkması kişisel alışkanlıklara bağlı olarak oluşabilir ve bu kişisel alışkanlıkların değiştirilmesi de
çok güç olabilir. Eğer teşhis olarak hastada aşırı
hassasiyet olduğu kararını verdiysek tedavi planlaması şu basamakları içermelidir1,2,3,17;
- Dentin aşırı hassasiyeti hakkında hasta bilgilendirilmelidir.
- Hastadan yazılı olarak alınan diyet hikayesi
etyolojik faktörlerin saptanması açısından
önemlidir. Beslenme motivasyonu yapılmalı,
etyolojik ve predispozan faktörler ortadan
kaldırılmalı veya değiştirilmelidir.
- Ağız hijyeni iyileştirilmeli, eğer gerekliyse
hastaya uygun diş fırçası ile uygun fırçalama
yöntemleri anlatılmalıdır.
Çürük dişler
- Ayırıcı tanıyı zorlaştıran tüm dental patolojilerin giderilmesi (Çürük dişlerin, kırık dişlerin
tedavileri gibi) gerekir.
Kırık dişler
-
Akut hiperfonksiyonlu dişler
Kırık restorasyonlar
İnsizal kenarlarda meydana gelen aşınarak
incelme (Chipped teeth)
Diş eti enflamasyonu
Hassasiyet giderici ajanlar içeren (potasyum
nitrat ve sodyum florür vb) diş macunları hastaya önerilmelidir. (Günde 2 kez hastanın dişlerini hassasiyet giderici diş macunu ile fırçalaması ucuz, invaziv olmayan ve klinik olarak
etkinliği kanıtlanmış bir yöntemdir)
87
-
-
Hastaya evde kendi tarafından kullanması
için ağız gargarası tavsiye edilmeli (Hastaya
tavsiye edilen gargaraların pH’larının hekim
tarafından bilinmesi gerekir), ve gerekirse
hassasiyet giderici jel veya vernik hekim tarafından hastaya uygulanmalıdır.
Dentin Aşırı Hassasiyeti Tedavisinde
Kullanılan Florür Bileşikleri
Florür bileşikleri dentin yüzeyinde florapatit kristallerinin oluşumunu sağlayarak tübüllerin tıkanmasında etkilidir. Uygulanabilecek
yöntemler;
Tedaviye cevap alınamadığı takdirde dentin
tübüllerinin bonding ajan ile tıkanması,
-
Hasta tarafından florür içeren diş macunlarının ve ağız gargaralarının kullanımı,
Hekim tarafından iyontoforez –lazer uygulamaları ile hassasiyet giderilmesi,
-
Hekim tarafından florürün jel veya vernik halinde dişlere uygulanması,
Hassas dişlerin cam iyonomer siman, kompozit rezin vb. restore edilmesi,
-
Hekim tarafından iyontoforez yöntemi ile florür uygulamalarıdır.
Periodontal operasyonlar ile hassasiyet giderilmesi,
Tedavide yinede başarısız olunduğu takdirde
kanal tedavisi uygulamaları yapılabilecek tedavilerdendir.
Fakat unutmamak gerekir her türlü tedavide
olduğu gibi dentin aşırı hassasiyetinin tedavisinde de hastanın takibi esastır.
Dentin Aşırı
Yöntemleri
Hassasiyetinde
Tedavi
Dentin aşırı hassasiyetinin tedavisi genel olarak dentin tübüllerindeki sıvı akışını azaltmak ve
sinir iletimini bloke eden ajanların kullanımına
dayalıdır8. Sinir iletimini bloke eden ajan olarak
potasyum nitrat veya potasyum klorid kullanılabilir. Dentin tübüllerindeki sıvı akışını azaltmak
için birçok fiziksel ve kimyasal ajan kullanılır. Bu
ajanlar tedavi sırasında smear tabakası oluşumunu veya tübüllerin tıkanmasını sağlar. Tübüllerin
tıkanmasında kompozit rezinler, cam iyonomer
simanlar, bonding ajanlar; stronsiyum klorit veya
asetat; aluminyum, potasyum veya ferrik oksalat; silika veya kalsiyum içeren materyaller; ve
protein çökelticiler kullanılabilir8.
Yapılan çalışmalarda tedavide kullanılan
hassasiyet giderici ajanların birbirlerine karşı
üstünlükleri hakkında çok az kanıt olsa da tedavide hasta tarafından hassasiyet giderici diş
macunların kullanılmasının da fayda sağladığı
saptanmıştır4,8,19-21.
Diş Macunları ve Ağız Gargaralarının
Kullanımı
Diş macunlarının içeriğindeki aktif ajanlar;
potasyum tuzları (nitrat,klorür,sitrat), stronsiyum
tuzları (klorür ve asetat), sodyum sitrat ve değişik florür bileşikleridir. Macunlarda kullanılan
abrazivlerin türleri de tübülleri kapatma açısından dentin aşırı hassasiyetinde rol alabilmektedir.
Yapılan invitro ve klinik çalışmalarda potasyum
nitrat (%5), potasyum sitrat (%5.5) içeren florürlü diş macunları (1500 ppm sodyum mono floro
fosfat) kalsiyum karbonat çökelmeleriyle dentin
tübüllerini tıkayarak hassasiyet tedavilerinde başarıyla kullanılmıştır20,21. Sekiz hafta boyunca
kullanıldıklarında dokunma ve termal uyarılara
karşı hassasiyeti azalttığı belirlenmiştir21. Ayrıca
içeriklerindeki florür nedeniyle çürük önleyici
etkileride saptanmıştır. Schiff ve arkadaşları22
dentin aşırı hassasiyeti olan hastalarda yaptıkları
klinik çalışmalarında tedavi amacıyla stabilize kalay florür ve sodyum hexametafosfat içeren diş
macunu (Crest Pro-Health) ve kontrol olarak da
sodyum florür (Crest Cavity Protection) içeren
diş macununu günde 2 kez olmak üzere 8 hafta
boyunca kullandırmış ve tedavilerinin etkinliğini uygulamanın hemen ardından, 4 hafta ve 8
hafta sonra incelemişlerdir. Stabilize kalay florür
ve sodyum hexametafosfat içeren diş macununu
kontrol grubuna göre daha başarılı bulmuşlardır.
Florürlü ağız gargaraları yüksek çürük riskli
bireylerde ve diş aşınmalarında oldukça başarılı
88
bulunmuştur23-25. Florürlü ağız gargaraları, tükürük florür seviyesini çalkalamadan hemen sonra
yükseltir ve bu yükseltilmiş florür konsantrasyonu bir kaç saat için korunur. Rölla ve Saxeguard23
1990’da yapmış oldukları çalışmalarında, ağız
gargaraları uygulandıktan sonra diş yüzeyinde
kalsiyum florür (CaF2) tabakasının oluştuğunu ve
diş yüzeyinden çözündüğünü bildirmişlerdir. Florürlü ağız gargaralarının, belirgin olarak laktat
üretimini azalttığı da aynı çalışmada bildirilmiştir. Bugüne kadar yapılan çalışmalarda, florürlü
gargaraların ve macunların birlikte kullanımının,
yalnız kullanımlarına göre daha etkili olduğu saptanmıştır 24,25.
Hassasiyet Giderici Jel ve Verniklerin
Uygulanması
Dişhekimi tarafından uygulanan topikal florür jelleri piyasada, %1.23 asidüle fosfat florür
(APF) jel ya da köpük formunda25,26 (12.300
ppm F) ve nötr %2 NaF (9.040 ppm F) olarak
bulunmaktadır25,27.
Yüksek konsantrasyonlu florür jelleri çürük
aktivitesi yüksek olan hastalarda, ortodontik tedavi gören bireylerde, tükürük aktivitesi azalmış
hastalarda, aşınma lezyonu ve buna bağlı hassasiyeti olan hastalarda uygulanabilir. Yüksek
konsantrasyondaki florür jellerinin mine erozyonlarında yeniden sertleşme (rehardening) yapabildiği gösterilmiştir28. Mine erozyonlarında
yüksek konsantrasyonlu nötr florür jellerinin
mine yüzeyinde CaF2 tabakası oluşturarak ikincil
bir asit atağına karşı dişin yüzeyini koruyabildiği
gösterilmiştir28.
Florürlü verniklerin kullanılması hastaların
şikayetini kısa süreli de olsa geçirebilmektedir.
Sodyum florürlü (NaF) verniklerin bu kademeli
etkisi, NaF ile dentin sıvısının Ca iyonları arasında meydana gelen reaksiyona ve bunun dentin
tübüllerinin ağızlarında biriken CaF2 kristallerini
oluşturmasına bağlıdır29-31. Ancak CaF2 kristal
boyutu küçük olduğu sürece tek bir NaF uygulaması dentin tübüllerinin çapını daraltmakta
efektif olmayacak ve çok sayıda uygulama gerekecektir29,30. Tübül tıkayıcı ajanların etkisini hassas dentinin açıklığı da etkiler ve aşırı hassasiyet
gösteren alanlardaki dentin tübüllerinin sayısı ve
genişliği normal dentine göre fazla ise daha uzun
tedavi gerektirir1,8,9. Piyasada farklı vernikler (Duraphat, Cervitec, Flor Protector) bulunmaktadır
İyontoforez
İyontoforez yöntemi düşük amperli elektrik
akımından yararlanarak iyonların doku içerisine
girmelerini sağlar. Bu şekilde dentin tübüllerinde florür iyon konsantrasyonu artırılmaktadır.
Artan florür konsantrasyonu, CaF2 çökelmesini
sağlayarak dentin tübülleri tıkanmakta ve aşırı
hassasiyet şikayeti kaybolmaktadır32-34. %2’lik
sodyum florür solusyonu iyontoforez cihazı ile
duyarlı dentin yüzeyine uygulanır. Diş yüzeyinde
pozitif yük elde edilir ve negatif yüklü florür iyonu dentin tübülünde derine doğru hareket eder.
Bu uygulama 4 dakika süreyle yapılır. Hastaya
yaklaşık 20 dakika bir şey yenilip içilmemesi söylenir. Hastanın şikâyetine göre seanslar 2-3 kez
tekrarlanabilir.
Gangarosa32 iyontoforez ile florür uygulanan
dişlerde hassasiyetin hemen azaldığını gözlemiştir. Kern ve arkadaşları33 çalışmalarında iyontoforez kullanılarak yapılan dentin aşırı hassasiyeti
tedavisi sonucunda hassasiyette hemen bir azalma saptamışlar ancak 6 ay sonra tedavinin etkisini yitirdiğini bildirmişledir. Singal ve arkadaşları34
50 hastada 425 dişte yaptıkları klinik çalışmalarında hassasiyet tedavisinde bir gruba %2’lik sodyum florür solusyonu iyontoforez cihazı ile uygulamışlar diğer gruba ise hidroxi- etil- metakrilat
ve guluteraldehit (HEMA-G) içeren solusyon uygulayıp hastaları tedaviden hemen sonra, 2 hafta,
1 ve 3 ay sonra kontrole çağırmışlardır. Tedavi
sonunda her iki yöntemi de başarılı olarak saptamışlar ancak iyontoforez kullandıkları grubu 1.
ay ve 3. ay sonunda daha başarılı bulmuşlardır.
Dentin Aşırı Hassasiyeti Tedavisinde
Lazer
Son yıllarda dentin aşırı hassasiyetinin tedavisinde lazer kullanılmaktadır.
Hassasiyet tedavisinde kullanılan lazerler iki
ana grupta toplanabilir30:
89
1. Düşük güçteki helyum-neon (He-Ne) ve Galyum Alüminyum Arsenid (GaAlAs) (diyot)
lazerler,
2. Orta güçteki Nd:YAG, Er:YAG ve CO2 lazerler.
Lazerle tedavide hassasiyette azalmaya neden
olan mekanizmanın büyük bölümü tam olarak bilinmemektedir, ancak her lazer için mekanizmanın farklı olduğu düşünülmektedir.
Nd:YAG lazer dentini eriterek tübülleri tıkar.
1064 nm deki Nd:YAG lazer enerjisi dentine iletilir, termal olarak etki gösterir ve pulpal analjezi
oluşturur35.
CO2 lazer dentin tübüllerini daraltarak geçirgenliğinin azalmasını sağlar. CO2 lazerin orta seviyeli güçlerde kullanımıyla tübüllerin tıkanması
ve permeabilitenin azalması sağlanır36. CO2 lazer
termal olarak dentin tübüllerinde daralmalar ve
takibinde tıkanmalara neden olarak dentin hassasiyetine klinik çözüm oluşturabilir.
Erbiyum lazerler ise, dentin sıvısının yüzeyinde oluşturdukları buharlaşma ile direkt olarak
hassasiyetin azalmasını sağlarlar. Er:YAG lazer
su emme özelliğinden dolayı dişhekimliğinde
kullanılmıştır. Hidrodinamik teoriye göre, dentin tübüllerindeki sıvı akışının azalması dolayısıyla dentin aşırı hassasiyetide azalmıştır37. Er:
YAG lazer, dentin sıvısının yüzey tabakalarını
buharlaştırarak sıvı haraketlerini azalttığı tahmin
edilmektedir.
Düşük seviyeli veya yumuşak lazerler, düşük
enerjili dalga boylarını 0,10C düşük ısı artışları
ile sağlarlar. Bu dalga boylarının, sirkülasyonu,
hücresel aktiviteyi uyardığına ve antiinflamatuar,
vasküler, analjezik gibi çeşitli etkiler ve doku iyileşmesi sağladığına inanılır.
Gerschman ve arkadaşları38, dentin aşırı hassasiyetinin tedavisinde düşük seviyeli GaAlAs
lazer uygulamışlar 1 hafta, 2 hafta ve 8 haftalık
aralıklarla tedaviyi tekrarlanmışlar ve tedavinin
oldukça etkili olduğunu saptamışlardır.
Corona ve arkadaşları30 düşük seviyeli GaAlAs lazer ve sodyum florlü verniği servikal dentin
duyarlılığının tedavisinde in vivo olarak kullanmışlar ve tedavilerinin etkinliğini uygulamanın
hemen ardından, 15 ve 30 gün sonra incelemiş-
lerdir. Bu çalışmada, düşük seviyeli GaAlAs lazer
ve sodyum florürlü verniğin benzer performans
sergilediği ve servikal dentin hassasiyetinde bir
azalma sağladığını bildirmişlerdir. Ayrıca özellikle aşırı hassasiyeti olan dişlerin tedavisinde düşük
seviyeli lazer uygulamasının etkili bir yöntem olduğunu bildirmişlerdir.
Lazer uygulamaları florür uygulamaları ile
kombine eden ve hassasiyet tedavisinde başarılı
bulan çalışmalar bulunmaktadır35,39. CO2 lazerin
fiziksel ve kimyasal uyaranlara karşı duyarlılığı
azaltabildiği bildirilmiştir40.
Restoratif Tedavi
Dentin aşırı hassasiyetinde bölgesel uygulanan materyallerin etkili olmaması, doku kaybının
fazla olması, estetik, çürük riskinin yüksek olması gibi nedenlerle tedavide dişin restorasyonu
tercih edilebilir. Günümüzde gerek kompozitler
gerekse cam iyonomer simanlar41 bu amaçla
kullanılabilir.
Restorasyon sonrası hassasiyet konusu da
çok önemlidir. Özelikle Sınıf I ve Sınıf II kompozit restorasyonların yapıldığı dişlerde postoperatif hassasiyetin arttığı görülebilmektedir18.
Özellikle üst birinci büyük azı dişlerin Sınıf II kavitelerindeki tedavi sonrası bu tip ağrılara raslanabilmektedir42. Bu dişlerin servikal bölgelerinde
fırçalamaya bağlı abrazyon görülebilir veya klinik
görüntüde aşınma göstermediği halde, hassasiyet şikayeti gözlenebilmektedir. Bu tip hassasiyetlerde restorasyonun yüksekliği kontrol edildikten
sonra servikal bölgeye florür, ‘desensitizer’ veya
akışkan kompozit uygulamaları yapılabilir. Hassasiyetin giderilememesi durumunda restorasyonun tekrarı veya pulpal irritasyon tanısına bağlı
olarak endodontik tedavi gerekebilir. Self etching
primer sistemlerinin total etch sistemlerine göre
daha az hassasiyet gösterdiği bildirilmektedir43.
Dentin aşırı hassasiyetinin tedavisi gibi
oluşumunun önlenmesi de çok önemlidir.
Dental erozyonda tavsiye edilen yöntemler
aynı zamanda dentin aşırı hassasiyetinde de uygulanabilir. Diş eti çekilmesinin önlenmesi, dış
90
ve iç kaynaklı erozyon faktörlerinin eliminasyonu, hastanın çok dikkatli muayenesi, potansiyel
risk faktörleri hakkında anemnezi son derece
önemlidir. Diyet motivasyonu, bazı alışkanlıklardan vazgeçilmesi yönünde motivasyon, tükürük
akış hızı, oral pH, bikarbonatlı diş macunlarının
tamponlayıcı kapasitesi kombine olarak erozyon
tedavisinde kullanılabileceği gibi dentin aşırı hassasiyetinde de önemli fayda sağlanır.
Erozyon proflaksisinde eğer tükürük akış hızı,
tükürük tamponlama kapasitesi düşükse bireyin
beslenme motivasyonu şu şekilde olmalıdır;
-
Yoğurt, limonata, kola gibi eroziv yiyecek ve
içeceklerin az alımı
-
Eroziv yiyecek ve içeceklerin aralıklarla azar
azar alınması yerine bir defada alınması
-
Eroziv içeceklerin kamışla içilmesi
-
Eroziv yiyecek ve içeceklerin gece yatmadan
önce alımından kaçınılması
-
Eroziv potansiyelini azaltmak için içeceğin soğutulması
-
Eroziv yiyecek ve içeceklerin ardından dişlerin
fırçalanmayıp sadece su ile ağzın çalkalanması
-
Hastanın dişlerini hemen öğün sonrası fırçalamaması tavsiye edilebilir
-
Öğün aralarında nötral ve alkali gıdalar tercih
edilmelidir
-
Yemekler peynir yada süt gibi alkali yiyeceklerle bitirilmelidir
-
Şekersiz yada tadlandırıcı içeren cikletler tükürük akış hızını artırması, ağız içi pH’sını
yükselmesi nedeniyle hastalara önerilebilir.
SONUÇ
Dentin aşırı hassasiyeti dişhekimliğinde
önemli bir sorundur. Hasta dentin aşırı hassasiyeti semptomları ile başvurduğunda problemi çözebilmek için birden fazla tedavi yöntemi olduğu
konusunda mutlaka bilgilendirilmelidir. Bazı günlük alışkanlıklarının bu problemi yaratabileceği
ve bu alışkanlıkları değişmezse şikayetlerinin devam edeceği hastaya bildirilmelidir. Tedavi planlanmasında sadece aşırı hassasiyet tedavisi değil
etyolojik ve eğilim faktörleri dikkate alınmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Addy M. Dentin hypersensitivity: new perspectives on an
old problem. Int Dent J. 2002; 52 (5) (Supplement 1), 367375.
2. Kielbassa AM. Dentin hypersensitivity:Simple steps for
everyday diagnosis and management. Int Dent J. 2002; 52
(5) (Supplement 1), 394-396.
3. Dababneh R, Khouri A, Addy M. Dentine hypersensitivity–
an enigma? A review of terminology, mechanisms, aetiology
and management. Br Dent J. 1999; 187 (11):606-611.
4. Addy M. Dentin hypersensitivity: definition, prevalance,
distrubition, and aetiology. In: Addy M, Embery G, Edgar
WM, Orchardson R (eds) Tooth wear and sensitivity
Clinical advances in restorative dentistry. Martin Dunitz:
London, 2000:239-248.
5. Rees
JS.
The
prevalence
of
dentine
hypersensitivity in general dental practice in the
UK. J Clin Periodontol. 2000;27 (11):860-865.
6. Chabanski MB, Gillam DG. Aetiology, prevalence
and clinical features of cervical dentine sensitivity.J Oral
Rehabil. 1997;24 (1):15-19.
7. Sturdevant JR, Lundeen TF, Sluder TB. Clinical
significance of dental anotomy, histology, phsiology and
occlusion. In: Roberson TM, Heymann HO, Swift EJ (eds),
Sturdevant ’s Art & Science of Operative Dentistry, 4th.
ed. Mosby. 2002:15-62.
8. Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity.
Consensus-based recommendations for the diagnosis and
management of dentin hypersensitivity. J Can Dent Assoc.
2003;69 (4):221–226.
9. Absi EG, Addy M, Adams D. Dentine hypersensitivity. A
study of the patency of dentinal tubules in sensitive and
non-sensitive cervical dentine. J Clin Periodontol. 1987;
14 (5):280–284.
10. Pash DH. Mechanisms of dentine sensitivity. Dent Clin
North Am. 1990; 34:449-474.
11. Adriaens PA, De Boever JA, Loesche WJ. Bacterial
invasion in root cementum and radicular dentine of
periodontally diseased teeth in humans. A reservoir of
periodontopathic bacteria. J Periodontol. 1988; 59 222230.
12. Hall RC, Embery G, Shellis RP. Biological and structural
features of enamel and dentine: current concepts relevant
to erosion and dentine hypersensitivity. In: Addy M,
Embery G, Edgar WM, Orchardson R (eds) Tooth wear
and sensitivity Clinical advances in restorative dentistry.
Martin Dunitz: London, 2000:15-62.
13. Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Stress-induced
cervical lesions. J Prosthet Dent. 1992;67 (5):718–22.
14. Davis WB, Winter PJ. The effect of abrasion on enamel
and dentine and exposure to dietary acid. Br Dent J. 1980
Jun 3–17;148 (11–12):253–6.
15. Smith BG, Knight JK. A comparison of patterns of tooth
wear with aetiological factors. Br Dent J. 1984; 157 (1):16–
19.
16. Grippo JO. Abfractions: a new classification of hard tissue
lesions of teeth. J Esthet Dent. 1991;3 (1):14–9.
91
17. Haywood VB. Dentin hypersensitivity: Bleaching and
restorative considerations for successful management. Int
Dent J. 2002; 52 (5) (Supplement 1), 376-384.
18. Önen A, Attar N. Rezin restorasyon maddelerinin
uygulanması sonrası dişte oluşan hassasiyet Oral Derg.
1992; 9 (100):22-23.
30. Corona SA, Nascimento TN, Catirse AB, Lizarelli RF,
Dinelli W, Palma-Dibb RG. Clinical evaluation of lowlevel laser therapy and fluoride varnish for treating
cervical dentinal hypersensitivity. J Oral Rehabil. 2003;30
(12):1183-1189.
31. Duran I, Sengun A. The long-term effectiveness of
five current desensitizing products on cervical dentine
sensitivity. J Oral Rehabil. 2004;31 (4):351-356.
19. Schiff T, Dotson M, Cohen S, De Vizio W, McCool J,
Volpe A. Efficacy of a dentifrice containing potassium
nitrate, soluble phrophosphate, PVM / MA copolymer,
and sodium fluoride on dentinal hypersensitivity: a twelveweek clinical study. J Clin Dent. 1994;5 (Special issue):8792.
32. Gangarosa LP. Fluoride iontophoresis for tooth
desensitization. J Am Dent Assoc. 1986;112 (6):808, 810.
20. Schiff T, Dos Santos M, Laffi S, Yoshioka M, Baines
E, Brasil KD, McCool JJ, De Vizio W. Efficacy of a
dentifrice containing %5 potassium nitrate, and 1500 ppm
sodium monofloraphpsphote in a precipitated calcium
carbonate base on dentinal hypersensitivity. J Clin Dent.
1998; 9:22–25.
34.
21. Hu D, Zhang YP, Chaknis P, Petrone ME, Volpe AR,
DeVizio W. Comparative investigation of the desensitizing
efficacy of a new dentifrice containing 5.5%potassium
citrate: an eight-week clinical study. J Clin Dent. 2004;15
(1):6-10.
22. Schiff T, He T, Sagel L, Baker R. Efficacy and safety
of a novel stabilized stannous fluoride and sodium
hexametaphosphate dentifrice for dentinal hypersensitivity.
J Contemp Dent Pract. 2006; 1;7 (2):1-8.
23. Rölla G, Saxegaard E. Critical evaluation of the composition
and use of topical fluorides with emphasis on the role of
calcium fluoride in caries inhibition. J Dent Res. 1990;
69:780-785.
24. Ripa LW. A critique of topical fluoride methods (dentifrices,
mouthrinses, operator- and self-applied gels) in area of
decreased caries and increased fluorosis prevalence. J Pub
Health Dent. 1991; 51:23-41.
25. Civelek A, Özel E, Çıldır ŞK. Diş Hekimliğinde Topikal
Florür Uygulamaları. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Diş
Hekimliği Fakültesi Dergisi 2004; 5 (2): 103-109.
26. Attar N, Turgut MD. Fluoride release and uptake
capacities
of
f luoride-releasing
restorative
materials.
Oper
Dent.
2003;28
(4):395-402.
27. Yiu CKY, Wei SHY. Clinical efficacy of dentifrices in
the control of calculus, plaque and gingivitis. Quintessence
Int. 1993; 24:181-188.
28. Civelek A. Mine erozyonlarında fluorürlerin etkisi.
İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul,
1997, Doktora Tezi.
33. Kern DA, McQuade MJ, Scheidt MJ, Hanson B, Van
Dyke TE. Effectiveness of sodium fluoride on tooth
hypersensitivity with and without iontophoresis. J
Periodontol.1989;60 (7):386-389.
Singal P, Gupta R, Pandit N. 2%sodium fluorideiontophoresis compared to a commercially available
desensitizing agent. J Periodontol. 2005; 76 (3):351-357.
35. Kumar NG, Mehta DS. Short-term assessment of
the Nd:YAG laser with and without sodium fluoride
varnish in the treatment of dentin hypersensitivity—
a clinical and scanning electron microscopy
study.
J
Periodontol.
2005;76
(7):1140-1147.
36. Zhang C, Matsumoto K, Kimura Y, Harashima T,
Takeda FH, Zhou H. Effects of CO2 laser in treatment
of cervical dentinal hypersensitivity. J Endod. 1998; 24
(9):595-597.
37. Schwarz F, Arweiler N, Georg T, Reich E. Desensitizing
effects of an Er:YAG laser on hypersensitive dentine. J
Clin Periodontol. 2002;29 (3):211-215.
38. Gerschman JA, Ruben J, Gebart-Eaglemont J. Low level
laser therapy for dentinal tooth hypersensitivity. Aust Dent
J. 1994;39 (6):353-357.
39. Kimura Y, Wilder-Smith P, Matsumoto K. Treatment
of dentine hypersensitivity by lasers: a review. J Clin
Periodontol. 2000: 27:715-721.
40. Nammour S, Renneboog-Squilbin C, Nyssen-Behets C.
Increased resistance to artificial caries-like lesions in
dentin-treated with CO2 laser. Caries Res. 1992: 26:170175.
41. Attar N. Cam İyonomer Simanlar. Dentalife. 2003;1 (6):
20-24.
42. Özel E, Civelek A. Dentin Duyarlılığı ve Günümüzdeki
Tedavi Alternatifleri. Akademik Dental Dişhekimliği
Dergisi. 2004; 6 (3): 31-34.
43. Perdigao J. Dentin bonding as a function of dentin
structure. Dent Clin North Am. 2002: 46:277-301.
29. Gaffar A. Treating hypersensitivity with fluoride varnish.
Compend Contin Educ Dent. 1999;20 (1 Suppl):27-33 quiz
35.
İLETİŞİM ADRESİ
Doç.Dr. Nuray ATTAR
Hacettepe Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı 06100 Sıhhiye–Ankara
Tel: +90 312 305 22 70 Fax: +90 312 310 44 40 e-mail address: [email protected]