İdrar Yolu Enfeksiyonları

İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI
Tanı ve Görüntülemede
Kılavuzlar ve Sorunlar
Dr Elif Bahat Özdoğan
SUNUM PLANI

Değişimin gerekliliği ve Kılavuzlar

Kılavuzlara göre tanıda yenilikler

Kılavuzlara göre görüntülemede yenilikler

Son 10 yılda değişenler
Değişimin Gerekliliği



1970’lerde kaynağı bilinmeyen ateşin en
önemli nedeni “gizli bakteriyemi”
Konjuge H. İnfluenza tip B ve S. Pneumonia
aşılarının etkin koruyuculuğu ve kullanımı
İdrar Yolu Enfeksiyonları (İYE) günümüzde
odağı bilinmeyen ateşin ve ciddi bakteriyel
enfeksiyonların en sık sebebidir.
İdrar Yolu Enfeksiyonları






En sık 2. enfeksiyon
Bulgular nonspesifik
Renal parankimde kalıcı hasarlanma (SKAR) riski
taşır.
Tanıda – tedavide gecikme skar riskini arttırır.
Ateşli İYE geçiren küçük çocuklarda (<24 ay) skar
riski daha yüksektir.
Gereksiz invaziv tetkikler can yakar ve maliyeti
arttırır.
NICE 2007 KILAVUZU
Ağustos 2007
NICE
2007 kılavuzu54
guidance.nice.org.uk/cg
Amerikan Pediatri Akademisi
2-24 ay İYE Kılavuzu
Evidence Quality
A. Well-designed RCTs or diagnostic
studies on relevant population
Preponderance of
Benefit or Harm
Balance of
Benefit and Harm
Strong
Recommendation
B. RCTs or diagnostic studies with
minor limitations; overwhelmingly
consistent evidence from observational
studies
C. Observational studies (case-control
and cohort design)
D. Expert opinion, case reports,
reasoning from first principles
Option
Recommendation
Option
No
Recommendation
Abbreviation: RCTs, randomized controlled trials.
AAP, Pediatrics 2011;128:595
Evidence Quality
X. Exceptional situations
where validating studies
cannot be performed and
there is a clear
preponderance of benefit
or harm
Preponderance of
Benefit or Harm
Strong
Recommendation
Recommendation
AAP, Pediatrics 2011;128:595
İtalya PN, Acta Paediatrica 2012;101:451
TANI
Hangi bulgularla
şüphelenelim?
3 aydan küçük bebekler




ATEŞ
KUSMA
LETARJİ
HUZURSUZLUK
–
–
Beslenme bozukluğu
Gelişme geriliği




Karın ağrısı
Sarılık
Hematüri
Kötü kokulu idrar
Nice, 2007
3 aydan büyük bebekler ve çocuklar
Konuşamıyor

ATEŞ
–
–
–
–
Karın ağrısı
Böğürde hassasiyet
Kusma
Beslenme bozukluğu





Letarji
Huzursuzluk
Hematüri
Kötü kokulu idrar
Gelişme geriliği
Nice, 2007
3 aydan büyük bebekler ve çocuklar
Konuşabiliyor


Sık idrara çıkma
İdrar yaparken ağrı, yanma
–
–
–
–
İşeme bozukluğu bulguları
İdrar alışkanlığında değişiklikler
Karın ağrısı
Böğürde hassasiyet






Ateş
Halsizlik
Kusma
Hematüri
Kötü kokulu idrar
Bulanık idrar
Nice, 2007
İYE’de Öykü ve Fizik İnceleme












Zayıf idrar akımı
Geçirilmiş İYE öyküsü/şüphesi
Odağı bilinmeyen tekrarlayan ateş
Antenatal USG’de anormallik
Ailede VUR/Böbrek hastalığı
Kabızlık
İşeme disfonksiyonu bulguları
Büyük mesane
Karında kitle
Spinal disrafizm ilişkili bulgular
Büyüme geriliği
Yüksek kan basıncı
Nice, 2007
TANI
İdrarı nasıl elde
edelim?
Temiz orta akım idrarı
Mümkün değilse



Torba
Kateterizasyon
Supra-pubik aspirasyon (SPA)
Nice-2007
İtalyan-2012
Torba

Katetere göre
–
–
Duyarlılığı ve Negatif PD benzer,
Özgüllüğü ve Pozitif PD düşük
Ateşli 2-24 aylık bebek
 İYE Prevalansı
% 5, Yalancı pozitiflik
 Erkek
%2
 Sünnetli
% 0.2
% 88
% 95
% 99
AAP, 2011
Kateterizasyon

SPA’ya göre
–
–


Duyarlılığı
Özgüllüğü
% 95
% 99
Daha az invaziv?
Başarı daha yüksek
–
–
İlk damlalar dışarı; distal üretral kontaminasyon riski!...
Fimozis, labial adezyon varlığı kısıtlayıcı
AAP, 2011
Supra-Pubik Aspirasyon

İnvaziv

Düşük riskli

İdrar eldesi % 23-90
–
USG eşliğinde yapılmalıdır.
2-24 aylık,
Odağı bilinmeyen ateşli çocuk


Genel Durum: Hemen antibiyotik başlamak
gerekiyor
A
Tahlil ve kültür için örnek al
Kateter
SPA
AAP, 2011
2-24 aylık,
Odağı bilinmeyen ateşli çocuk

Genel Durum: Hemen antibiyotik başlayacak kadar
kötü değil.

İYE olasılığını değerlendir.
< % 2- %1
>%3
Düşük risk
Yüksek risk

Kızlarda, sünnetsiz erkeklerde risk yüksek

< 24 ay, odağı bilinmeyen ateş, İYE olasılığı % 5
AAP, 2011
2-24 aylık,
Odağı bilinmeyen ateşli çocuk






Yaş < 12 ay
Ateş > 39 0C
Ateş > 2 gün
Odak yok
Risk Faktörü Yok
Olasılık < % 1
Risk Faktörü = 1
Olasılık < % 2
♀



0C
Ateş > 39
Ateş > 24 saat
Odak yok
♂
Sünnetsiz
Risk Faktörü Yok
Olasılık > % 1-2
 Sünnetli
Risk Faktörü = 1, Olasılık < % 1
Risk Faktörü = 2, Olasılık < % 2

AAP, 2011’den Uyarlanmış
2-24 aylık,
Odağı bilinmeyen ateşli çocuk

Genel Durum: Hemen antibiyotik başlayacak
kadar kötü değil.

İYE olasılığını değerlendir.
Düşük risk
Test yapmaksızın klinik izlem


A
AAP, 2011
TANI
İdrarın
değerlendirilmesi
İdrar tetkikinin rolü?
2-24 aylık,
Odağı bilinmeyen ateşli çocuk



Genel Durum: Hemen antibiyotik başlayacak
kadar kötü değil.
A
İYE olasılığını değerlendir.
Yüksek risk
–
–
Önce tetkik, tetkik (+) ise kültür
İdrar tetkik ve kültürü
Kateter
SPA
AAP, 2011
İdrar Tetkiki – Dipstick
Nitrit
Pozitif
Nitrit
Negatif
Lökosit Esteraz
Pozitif
Antibiyotik başla
Kültür gönder
Kliniğe göre
Antibiyotik başla
Lökosit Esteraz
Negatif
Antibiyotik başla
Kültür gönder
Kültür gönder
Tetkik et
Nice, 2007’den uyarlanmış
İdrar Tetkiki – Mikroskopi
Piüri
Pozitif
Piüri
Negatif
Bakteriüri
Pozitif
İYE
İYE
Bakteriüri
Negatif
Kliniğe göre
Antibiyotik başla
İYE Değil
Nice, 2007
İdrar tetkiki
Tetkik
Duyarlılık %
Özgüllük %
Lökosit Esteraz
83
78
Nitrit
53
98
LE veya Nitrit
93
72
Mikroskobi BK
73
81
Mikroskopi Bakteri
81
83
99.8
70
LE + Nitrit + Mikroskopi
AAP, 2011
İYE Tanısı

Pozitif kateter/SPA kültür
> 50.000 cfu/ml
VE

C
İdrar tetkikinde Piyüri + Bakteriüri + Nitrit
AAP, 2011
Neden > 50 000 cfu/ml
90%
80%
70%
60%
50%
40%
Asymptomatic women in medical
OPD
Asymptomatic women with
diabetes
Asymptomatic women with
cystocele
Pts with diagnosis of pyelonephritis
30%
20%
10%
0%
0 100‐1 101‐2 102‐3 103‐4 104‐5 105‐6 >106
Kass E. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Phys. 1956;69:56–64
Neden Kültür + Pozitif İdrar Tetkiki

Özgüllüğü arttırmak
–

Eşik değer 100.000 cfu/ml’den 50.000 cfu/ml’ye
düşürüldü.
Gerçek İYE’yi “Asemptomatik bakteriüri”den
ayırmak
–
–
–
Patojen immun yanıta neden olmaz, Piyüri YOK
Kendiliğinden düzelir, tedavi gerektirmez
Erkek % 2.5, Kız % 0.9
Enfeksiyonun Lokalizasyonu

Klinik
–
–





Kosto-vertebral Açı Hassasiyeti
Aksiller Ateş >39 0C
İdrar Osmolalitesinde Düşüklük
CRP
Lökositoz, Nötrofili
ESR
Piyüri

DMSA?
Enfeksiyonun Klinik Lokalizasyonu
Piyelonefrit/Üst İYE

Bakteriüri ve
Ateş >380C

Bakteriüri ve
yan ağrısı/hassasiyeti
Ateş < 380C
Sistit/Alt İYE

Bakteriüri var. Sistemik
semptom yok.
Nice, 2007
İtalyan-2012


>39 0C ateş piyelonefritin klinik göstergesidir.
Temiz orta akım idrarı tercih edilir.
B
–
–

Torba idrarı
Genel durumu kötü, kateter kültür
Tanı kültür ile konur
–
–
–
C
A
C
Kateter
> 10 000 cfu/ml
Temiz orta akım, Torba
> 100 000 cfu/ml
İdrar tetkiki tanıda yardımcıdır
B
GÖRÜNTÜLEME
Neden?
Tekrarlayan İYE Risk Faktörlerini Saptamak
 Üriner Sistemin Doğumsal Anomalilerini
Saptamak
(VUR, Obstruksiyon vs)
 Renal Skarı / Skar Riski Yüksek Hastayı
Saptamak, Skarı Önlemek
 Radyasyonu, Maliyeti, Komplikasyonları
Azaltmak

Değişim İhtiyacı





VUR’lu Çocukların Hepsinde Skar Yok
Skarlı Çocukların Hepsinde VUR Yok
VUR’lu Çocukların % 2’sinde KBY,
% 2’sinde HT Gelişiyor
Gelişmiş Ülkelerde İYE İlişkili KBY < %1
Doğumsal Yapısal Üriner Anomali Yoksa
“VUR+Enfeksiyon” KBY Nedeni Olamıyor
YENİ GÖRÜŞ
NICE 2007

USG:
–
–
–

VCUG:
–
–
–

< 6 Ay
Atipik İYE
Tekrarlayan İYE
< 6 AY
Tekrarlayan İYE
6 Ay-3 Yaş USG Anormalse
DMSA:
–
0-3 Ay
Atipik İYE






Ağır Hastalık Hali
Zayıf İdrar Akımı
Karında Kitle (Böbrek-mesane)
Kreatinin Yüksekliği
Sepsis
E.Coli Dışı Etmen
Tekrarlayan İYE

> 2 Fazla Piyelonefrit

Bir Piyelonefrit + > Bir Sistit

> Üç Sistit
AUA-2010
> 1 Yaş
 USG: VUR İle Prezente Olanlara Yıllık
 VCUG: 1-2 Yılda bir / Sintigrafik
 DMSA: Anormal USG / > Evre 3 VUR,
Kreatinin Yüksek

AAP – 2011, Üriner USG


Üriner USG: Tüm Ateşli İYE’lerde yapılmalıdır.
Tedaviye yanıt alınamadıysa ilk 48 saatde
–


Hedef R/O Obstrüksiyon, Piyonefroz?
Anormal bulgu olasılığı % 12-16
1 yıl sonra kalıcı hasar
–
–
Duyarlılık % 41
Özgüllük % 81
C
AAP – 2011, VCUG

İlk Ateşli İYE’yi takiben Üriner USG normalse
VCUG yapılmamalıdır.
B
AAP – 2011, VCUG

Üriner USG’de anormallik saptanırsa
Atipik İYE

Ateşli enfeksiyon tekrarlarsa VCUG

B
VCUG; Neden İlk Ateşli İYE’de değil de
Tekrarlarsa?
İlk Ateşli İYE
(N=100)
Tekrarlayan İYE
(N=10)
VUR Yok
65 (65%)
2.6 (26%)
Evre I–III VUR
29 (29%)
5.6 (56%)
Evre IV VUR
5 (5%)
1.2 (12%)
İtalyan - 2012




2 Ay – 3 Yaş
USG: İlk Ateşli İye
VCUG: Aile Öyküsü, Sepsis, Tedaviye
Yanıtsızlık, < 6 Ay, Erkek, E.Coli Dışı Etmen,
Anormal USG
DMSA: Anormal USG, VUR, Tekrarlayan İYE
Görüntüleme
YENİ
ESKİ

Renal Parankim Hasarı
Riski Olan Çocuğun
Saptanması

Veziko-üreteral
Reflünün Saptanması
.

Yukarıdan - aşağıya

Aşağıdan - yukarıya
Yukarıdan-Aşağıya Yaklaşım


USG + DMSA (veya sadece MR?)
Normalse
–
–

Klinik İzlem
Tekrarlarsa VCUG
Anormalse
–
VCUG
İYE’DE Üriner USG




En Sık ve İlk Tercih
% 30-40 Patoloji
Saptanır
VUR Yüksek Negatif
Öngörü % 96
+ DMSA ile Gereksiz
VCUG’yi Önlüyor





Operatör Bağımlı
Panaromik Değil
VUR Düşük Pozitif
Öngörü % 14
Duyarlılık % 63
Özgüllük % 61
USG’DE Skar Riskini Artıran Yapısal
Değişiklikler









Evre 2 HN (Kaliektazi + AP Çap > 10mm)
Kortikal Ekojenitede Artış
Renal Pelviste Üro-epitelyal Kalınlaşma
Kronik Piyelonefrit
Distal Üreter Dilatasyonu (> 3.5mm)
Dupleks Sistem (Üreterosel?)
İnfravezikal Obstrüksiyon Bulguları
Hipo/Displazi, Atnalı Böbrek, Kist
Böbrek Uzunlukları Oranı < 0.8
İYE, VUR ve DMSA



Ne zaman
Hangi Sıklıkta
Yeni Skar? (% 2- 17)
–
–
–
–

Ateşli Enf
İlk DMSA’da Skar
Yüksek Evre VUR
Mesane Patolojisi
Ailesel VUR Taramaları
VCUG artık seçilmiş olgularda
öneriliyor




Top-down Yaklaşımın Kabul Görmesi
İnvaziv
Komplikasyonlar
Radyasyon
Çocuklarda Radyasyon Dozları
Tetkik
Mrem
Doğal
1
Pa Akciğer Grafisi
2
D-Ranyonüklid VCG
4
DMSA
120-200
VCUG
50-300
Floroskopi /Dk
300
VCUG, Ne Zaman?

İdrar Sterilleştikten Sonra İlk Haftada
Yapılabilir.
–
–


Enfeksiyon Riskini Arttırmaz
Geç VCUG’ye Göre VUR Oranında ve Derecesinde
Anlamlı Değişiklik Yok.
Aile Öyküsü?, İkiz %32 Ebeveynler % 66
Takip (Direkt RN-VCG)
VCUG’ye Alternatifler

Kontraslı V-USG

MR VCUG

İndirekt Radyonüklid VCG
Direkt Radyonüklid Sistografi

VUR Tanısında VCUG’den Daha Hassas

Alt Üriner Sistem Anatomisini Göstermez

VUR Tanılı Hastanın İzlemi
İndirekt Radyonüklid Sistografi






Sfinkter Kontrolü,
> 3 Yaş
Dinamik Renal Sintigrafi Sonrası
Kateterizasyon Gerekmez
Fizyolojik İşeme Koşulları
Düşük Radyasyon
Son 10 Yılda Değişenler
Tanı




Anormal idrar tetkiki pozitif kültür kadar
değerlidir.
Ateşli bebeklerde kültür endikasyonu varsa
Kateter/SPA ile idrar eldesi önerilmektedir.
Tanı: Pozitif kültür > 50 000cfu/ml
+ Pozitif idrar tetkiki
Tanı algoritmasında “İYE olasılığı”
Son 10 Yılda Değişenler
Görüntüleme



Görüntüleme’de amaç VUR’u saptamak
değil, renal parankim hasarını / riskini
saptamaktır.
Tüm ateşli İYE’lerde “Üriner USG”
yapılmalıdır.
İlk ateşli İYE’den sonra VCUG rutin
önerilmez.
Son Söz

Bu öneriler bugün için geçerlidir, yeni kanıtlar
ışığında değişebilir.

Kılavuzlar şablon değil yol göstericidir, her
hasta kendi koşullarında değerlendirilmelidir.