PERİKARDİT VE CERRAHİ TEDAVİSİ
advertisement
PERİKARDİT VE CERRAHİ TEDAVİSİ Prof Dr.Fahri Oğuzkaya Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD. Perikard Kalbi çevreleyen, iki tabakalı fibroseröz bir kesedir. Miyokarda yapışık tabaka seröz yapıdaki visseral perikard (Epikard) ve dıştaki tabaka fibroseröz yapıdaki pariyetal perikarddır. Perikard, 1-2 mm kalınlıktadır ve tabakalar arasında 15-35 ml sıvı bulunur. Bu sıvı sülfaktan benzeri prostoglandinler içerir ve kalp hareketleri sırasında yüzeylerin kayganlığını sağlar. Damarlanması, mammarian interna arterinden ve innervasyonu frenik sinirdendir. Perikard, sternuma, diyafragmaya ve vertebral kolona ligamentlerle tutunur. İntraperikardiyal basınç inspirasyon sonunda –6 mmhg ve ekspirasyon sonunda –3 mmhg dır. Perikard, ince duvarlı sağ ventrikül ve sağ atriyumun aşırı dilatasyonunu sınırlandırır ve sol kalp ile komplianslarını dengeli tutar. Perikardit, perikard yapraklarının inflamasyonudur. Genellikle benign seyreder ve kendiliğinden düzelir. Fazla miktarda perikardiyal effüzyona veya konstriksiyona yol açtığı zaman ciddi bir klinik sorun haline gelir. Perikarditler akut, subakut veya kronik formda, sebep olan hastalığa da bağlı olarak birçok farklı klinik durum ile hekime başvurabilir. insidans Perikarditlerin gerçek sıklığını tespit etmek zordur. Otopsi serilerinde, en az %1 nisbetinde bulunması hastalığın çoğunlukla sub klinik seyrettiğini kanıtlar. Friman G Scand J Infect Dis 1993 Acil servise göğüs ağrısı yakınması ile başvuran hastalarda ise perikardit oranı %5 bulunmuştur. Maisch B Curr Cardiol Rep 2002 Etyolojik Faktörler 1 İdiopatik Enfeksiyonlar -bakteriyal -tbc -viral (coxsackie, influenza, HIV..) -fungal, -rickettsial, -mycoplasma, -leptospiral, -listeria, -parasitic Etyoloji 2 Vaskülitler ve Konnektif doku hastalıkları : Rheumatoid arthritis, rheumatic fever, systemic lupus erythematosus, scleroderma, Sjögren's syndrome, Reiter syndrome, ankylosing spondylitis, Wegener's granulomatosis, giant-cell arteritis,polymyositis (dermatomyositis), Behçet's syndrome,familial mediterranean fever, dermatomyositis, polyarteritis, Churg-Strauss syndrome, thrombohaemolytic thrombocytopenic purpura, leucoclastic vasculitis Etyoloji 3 Komşu organ hastalıkları : MI, pulmoner emboli, aort disseksiyonu, pnömoni, ampiyem Metabolik hastalıklar: Üremi, diyaliz, miksödem, gut Malign Hastalıklar - Primer..mezotelioma, sarkom, fibrom,lipom - Segonder..karsinom, lemfoma, karsinoid Travma - Direkt - İndirekt (Künt toraks travması, radyasyon...) Etyoloji 4 Sendromlarla ilişkili: Postmyocardial ve pericardial injury sendromları, inflammatory bowel disease, Loffler syndrome,Stevens-Johnson syndrome, giant-cellaortitis,hypereosinophilic syndromes, acute pancreatitis Klinik Akut perikardit genellikle progressif, batıcı göğüs ağrısı oluşturur ve ağrı hasta yatar pozisyondayken artar. Enfektif perikarditlerde ateş ve halsizlik tabloya eşlik eder. Oskültasyonda perikardiyal sürtünme sesi patognomoniktir. Kardiyak Tamponat Beck Triadı - Hipotansiyon - Kalp seslerinin derinden gelmesi - Boyun venöz dolgunluğu Pulsus paradoksus Tanı Lökositozis, artmış CRP ve Sedimentasyon Görüntüleme yöntemleri EKG, Ekokardiografi Radyonüklit çalışmalar Perikardiosentez Perikardiosentez Etyolojik sebebin kuşkulu olduğu durumlarda örnek almak amacıyla, tümör kuşkusu olan durumlarda, pürülan perikardit ve tamponat varlığında yapılmalıdır. Yoğun bakım koşullarında yapılmalıdır. Ekokardiografi klavuzluğu işlemi daha güvenli kılar. Lokal saha temizliği ve lokal anesteziden sonra subksifoidal girişimle iğne deriye 30° açıyla ve sol omuza yönlendirilerek sokulur. Cilt altı ve kas dokuları geçildikten sonra kalınlaşmış perikard iğnenin ucunda hissedilir. Diagnostik amaçla yapılan işlemlerde perikard boşluğundan enjektörle sıvı aspire edilir. Drenaj hedefleniyorsa iğneden yumuşak uçlu bir kılavuz tel geçirerek perikardiyal boşluğa kateter yerleştirilir. Nadir bir komplikasyon da olsa akut sağ ventrikül dilatasyonundan kaçınmak için sıvı yavaş yavaş drene edilmeli ve bir seferde 1000 cc üzerinde sıvı alınmamalıdır. Çoğunlukla 100-200 cc sıvı alınınca hasta rahatlar. Perikardiosentez sırasında, özellikle acil girişimler ve ekokardiografi klavuzluğu kullanılmayan durumlarda kardiyak perforasyon riski %1’e kadar çıkar. Yine benzer oranlarda pnömotoraks görülebilir. – Kardiyak tamponatda perikardiyosentezin, %70 civarında başarılı sonuç verdiği bildirilmektedir. – Perikardiyosentez ile yeterli drenaj sağlanamazsa veya nüks olduğu durumlarda daha agresif cerrahi girişimler gerekebilir. CERRAHİ GİRİŞİMLER: -Subksifoidal perikardiyal tüp drenajı -Torakoskopik perikardiyal pencere -Perikardiyektomi Subksifoidal perikardiyal tüp drenajı Özellikle kan ve püy gibi dens sıvıların ve malign hastalıkların seyri sırasında tekrarlayan effüzyonların drenajı için kullanılır. Ayrıca bu işlem, perikarditin etyolojisinin ortaya konma zorluğu olan olgularda yeterli perikard biyopsisi yapılmasına da olanak verir. İşlem lokal anestezi altında uygulanabilir Subksifoidal yaklaşık 5cm’lik bir cilt insizyonundan sonra ciltaltı ve kas dokularının diseksiyonu ksifoidin ve sternumun altına doğru devam ettirilir. Perikard görünür hale getirildikten sonra ponksiyon yapılır. Perikard klemple tutulduktan sonra yaklaşık 2cm çaplı bir perikard dokusu rezeke edilir. Sıvı drene edildikten sonra intraperikardiyal plan lokülasyonların giderilmesi için parmakla ve künt diseksiyonla serbestleştirilir. Perikardiyal boşluğa tüp yerleştirdikten sonra işlem sonlandırılır. Sıklıkla tamponat oluşan pürülan perikarditte mortalite %30 civarındadır ve püy kolleksiyonu 2 litreye kadar ulaşabilir Pyoperikardiyumda hem enfeksiyonu elimine etmek hem de tamponadı kaldırmak için bazı durumlarda subksifoidal tüp drenajı tek başına yeterli olabilir. Bu tüp aracılığıyla fibrin depozitleri gidermek için intraperikardiyal fibrinolitik tedavi uygulanabilir. Perikardiyal kavitenin drenajının sürekli olması, tetrasiklin, minosiklin, bleomisin gibi sklerozan ajanlarla, perikardiyal yaprakların obliterasyonunu gerekli kılabilir. Hemodinamik durumu stabil olan hastalarda masif perikardiyal effüzyon tedavisinde perikardiyosentezdeki %30’a varan başarısızlıkta göz önünde bulundurularak subksifoidal tüp drenajı ilk seçenek olarak kullanılabilir. Subksifoidal tüp drenajında %1-3 olguda başarısızlık olabilir. Torakoskopik perikardiyal pencere Özellikle malign hastalıkların seyri sırasında oluşan inatçı perikardiyal effüzyonların plevral yüzeylerden absorbsiyonunu sağlamak için kullanılır. Bu arada perikard biyopsisine ve plevral yüzeylerin değerlendirilmesine de olanak veren minimal invaziv bir cerrahi girişimdir. İşlem genel anestezi altında lateral dekübit pozisyonunda yapılır. Ön aksiller hat yedinci interkostal aralıktan bir, arka aksiller hat beşinci ve sekizinci interkostal aralıklardan iki port girişi uygulanır. Frenik sinir görüldükten sonra önünden veya arkasından siniri zedelememeye dikkat ederek perikard tutulur. Endoskopik makasla perikard açılır. Yaklaşık 2cm çaplı perikard dokusu rezeke edilir. İntraperikardiyal alan künt diseksiyonla yapışıklıklardan arındırılır. Yaklaşık 2 cm çaplı perikard dokusu rezeke edilir. İntraperikardiyal alan künt diseksiyonla yapışıklıklardan arındırılır. Drenaj sağlandıktan sonra tüp torakostomisi ile işlem sonlandırılır. Videotorakoskopi hem perikardiyal pencere açılmasında hem de eşlik eden plevral patolojilerin değerlendirilmesinde çok yüksek bir güvenirlilikle kullanılabilir. Perikardiyektomi Kalbin diyastolde doluşunu engelleyecek kadar konstriksiyona sebep olan ve perikardın fibrozisle kalınlaşmasıyla karakterize bir hastalık olan konstriktif perikardit cerrahi olarak tedavi edilmesi gereken bir hastalıktır. Enfeksiyonların yanı sıra, yukarıda sayılan bütün perikardit sebepleri konstriktif perikardite sebep olabilir. Her ne kadar gelişmiş ülkelerde sıklığı azaldıysa da biz dahil birçok ülkede tüberküloz halen en önemli etyolojik faktörlerdendir. Konstriktif perikarditli olgularda CVP 12- 15 mmhg ise perikardiektomi gerekir. Pasif konjesyona bağlı karaciğer disfonksiyonu ve CVP nin 15mmhg nin üstünde olması acil cerrahiyi gerektirir. Perikardın cerrahi olarak çıkarılması için Mediyan sternotomi Sol anteriyor torakotomi, Bilateral anteriyor torakotomi, Torakoskopi Mediyan sternotomi, özellikle perikardın ön yüzü ve vena kavaların giriş yerinin iyi kontrolu olanağı verdiği için tercih edilir. Mediyan sternotomiden sonra timus dokusu ekarte edilip perikard ortaya konur. Brakiyal pleksustaki gerilimi azaltmak için sternal ekartör mümkün olduğunca aşağıya konur. Çoğunlukla her iki frenik sinirin arasında kalan perikard alanının çıkarılması (subtotal perikardiyektomi) yeterli olur. Perikardın miyokarddan ayrılması için uygun bir klivaj bulunduktan sonra miyokardiyal ve koroner yaralanmaya sebep olmamak için çok dikkatli diseksiyon gerekir. Perikardiyektomi sırasında öncelikle kalbin çıkışını rahatlatmak için aort, pulmoner arter, sol ventrikül ve sağ ventrikül üstü serbestleştirilir. Daha sonra atriyumlar ve vena kavalar üzerinde diseksiyon yapılır. Oluşabilecek perforasyonlar teflon destekli 4/0 prolen ile dikilmelidir. İşlem sırasında kanama riski, posteriyor ve sol total perikardiektomi ihtiyacı kalbe pozisyon verme zorluğundan dolayı ekstrakorporal dolaşımı gerekli kılabilir. Operasyon sırasında santral ven basıncı takibi ve arteriyal sistem monitörizasyonu gereklidir. Santral ven basıncının düşmesi cerrahi başarıyı gösterir. Konstruksiyon çoğunlukla miyokardda atrofiye sebep olur. Konstriktif perikarditte perikardiektomi işleminin operatif mortalitesi %5 civarındadır. Ölüm, çoğunlukla uzamış restriksiyon sonucu oluşan miyokardiyal atrofiye bağlı kalp yetmezliği, yetersiz cerrahi dekortikasyon, veya eşlik eden miyokardiyal hastalığa bağlıdır.
