oral malign tümörler - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

T.C.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Plastik Rekonstrüktif ve Estetik
Cerrahi Anabilim Dalı
ORAL MALİGN TÜMÖRLER
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Başak ULUSOY
Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Yiğit TİFTİKÇİOĞLU
İZMİR-2012
ÖNSÖZ
Tez yazım çalışmalarım sırasında bana yardımcı olan, düşüncelerini belirtip
beni yönlendiren Sayın Doç. Dr. Yiğit Tiftikçioğlu’na, tez yazım çalışmalarım
sırasında bana katlanan değerli arkadaşım Dr. Özge Yıldırım’a, yardımlarını
esirgemeyen Dt. Sezai Sönmez’e bana destek olan ve görüşlerini paylaşan Kerem
Yücel’e ve her zaman arkamda hissettiğim sevgili aileme teşekkürlerimi bir borç
bilirim.
İZMİR-2012
Stj. Diş Hekimi Başak Ulusoy
İÇİNDEKİLER
1.GİRİŞ
2.TÜMÖRLERE GENEL BAKIŞ …………………………………………… 2
3.TÜMÖRLERDE TANI ……………………………………………………... 2
4.MALİGN TÜMÖRLERİN ETKİLERİ ………………………………….. 6
4.1. Estetik …………………………………………………………………… 6
4.2. Basınç …………………………………………………………………… 6
4.3. Hormon bozuklukları …………………………………………………. 7
4.4. Fonksiyonların bozulması …………………………………………….. 7
5.MALİGN TÜMÖRLERİN YAYILMASI ………………………………... 7
5.1. Metastaz ………………………………………………………………... 7
5.1.1. Lenfatik yayılım …………………………………………………… 8
5.1.2. Hematojen yayılım ………………………………………………… 8
5.1.3. Vücut boşuklarına ve yüzeylerine direk yayılım………………… 8
5.2. İnvazyon ………………………………………………………………. 8
6.MALİGN TÜMÖR ÇEŞİTLERİ ………………………………………… 9
6.1. Mezenkimal kökenli malign tümörler ……………………………… 9
6.1.1. Osteosarkom ……………………………………………………... 9
6.1.2. Chondrosarkom …………………………………………………. 10
6.1.3. Firbosarkom …………………………………………………….. 11
6.1.4. Rhabdomyosarkom ……………………………………………… 12
6.1.5. Liposarkom ……………………………………………………… 12
6.1.6. Anjiosarkom …………………………………………………….
12
6.1.7. Miksosarkom …………………………………………………….. 12
6.1.8. Leiyomyosarkom ………………………………………………… 13
6.2. Epitel kökenli malign tümörler …………………………………….. 13
6.2.1. Bazal hücreli karsinom …………………………………………. 13
6.2.2. Epidermoid karsinom …………………………………………… 14
6.2.2.1. Dudak karsinomu …………………………………………… 14
6.2.2.2. Dil karsinomu ………………………………………………... 15
6.2.2.3. Damak karsinomu …………………………………………... 16
6.2.2.4. Bukkal mukoza karsinomu ………………………………… 17
6.2.2.5. Ağız tabanı karsinomu ……………………………………... 17
6.2.2.6. Dişeti karsinomu ……………………………………………. 18
6.2.2.7. Verrüköz karsinom ………………………………………… 18
6.2.2.8. Malign melanom …………………………………………….. 19
6.3. Tükrük bezi kökenli malign tümörler …………………………….. 19
6.3.1. Adenokistik karsinom ………………………………………….. 19
6.3.2. Asinik hücreli karsinom ……………………………………….. 20
6.3.3. Mukoepidermoid karsinom …………………………………… 20
6.3.4. Adenokarsinom ………………………………………………… 21
6.3.5. Malign mikst tümör …………………………………………… 21
6.4. Çene kemiği tümörleri ……………………………………………. 22
6.4.1. Multipl myeloma ……………………………………………… 22
6.4.2. Ewing sarkomu ……………………………………………….. 23
6.4.3. Malign odontoma ……………………………………………... 23
6.4.4. Metastatik kemik tümörleri ………………………………….. 23
7.ÖZET …………………………………………………………………... 24
8.KAYNAKLAR ………………………………………………………... 25
9.ÖZGEÇMİŞ …………………………………………………………… 27
1.GİRİŞ
Oral malign tümörler, hastanın baş-boyun bölgesi lenfatik ve hematolojik
yayılımına daha uygun olduğu için büyük önem taşımaktadırlar. Kolayca yayılım
gösteren bu tümörler, hayati tehlikelere sebep olabilecek düzeyde büyüklüğe
ulaşabilirler. Her malign tümörde olduğu gibi, oral tümörlerde de erken teşhis çok
önemlidir. Diş hekimlerinin çalışma alanı oral bölge olduğu için, bu tümörleri erken
teşhis etme ve hastayı yönlendirme çok önemlidir.
Bu tez çalışmamdaki amaç, mesleğimin bir parçası olan oral tümör
oluşumlarını daha iyi öğrenmek ve tanı koymada bana yardımcı olmasıdır.
2.TÜMÖRLERE GENEL BAKIŞ
Tümör veya neoplazm, büyümesi normal dokuyu aşan, onunla koordine
olmayan, olayın başlamasına sebep olan, uyarı kalktıktan sonra büyümeye
devam eden anormal doku kitlesidir. Tümör; belli bir dokuda gelişip orada
kalacağı gibi, belli bir dokudan kaynaklanıp bütün vücuda da yayılabilir.
Tümörleri iki ayrı gruba ayırabiliriz: iyi huylu-benign tümörler, kötü huylumalign tümörler
Malign tümörler kapsülsüzdürler. Yavaş veya hızlı büyüyebilirler. Lokal
invazivdir. Genellikle metastaz yaparlar. Mitoz sayısı değişkendir, atipik mitoz
vardır. Benign tümörler yavaş büyürler ya da belli bir noktada büyümeleri
durur. Atipik mitoz yoktur, mitoz nadirdir. Kapsülleri vardır. Genellikle iyi
sınırlıdırlar, çevre dokuya infiltre olmazlar, metastaz yapmazlar. (5)
3.TÜMÖRLERDE TANI
Oral kanserler tüm kanserlerin %2-4 ünü oluştururlar. (3) Bu tür
oluşumlar genellikle ağrısız olduklarından hasta tarafından pek fark edilmezler.
Oral kanserlerin erken fark edilmesi, operasyon sırasında alınan doku kaybının
azaltılması ve en önemlisi hastanın post-operatif yaşama süresi için çok
önemlidir. Bu yüzden diş hekimlerinin, hastalarının sadece şikayetleri yerine
hastanın sistemik ağız muayenesi yapmaları da gereklidir.
Hastada geçmeyen ağrılar, anatomik oluşumlar dışındaki şişlikler, kapanmayan
fistüller, etkensiz oluşan diastemalar, üst solunum yolu
2
tıkanıklıkları ve tüm şüpheli faktörler hasta ağzında incelenmelidir. (8) Erken tanıyla
tümörün metastaz yapması önlenebilir. Tümörlerin tanısı; klinik muayene,
laboratuvar incelemeleri ve radyografik muayeneyle saptanır.
Klinik muayenede yukarıda sayılan faktörlere bakılır. Bunlara ek olarak
perküsyon, palpasyon, inspeksiyon da yapılır. Klinik tanı tek başına yeterli değildir.
Etken ortadan kaldırılmasına rağmen geçmeyen lezyonlar, ağrılar gibi durumlarda
ilgili dokudan parça alınır. Malignite şüphesi olan dokulardan alına parça
laboratuvara gönderilir. Radyografik muayene de tümörleri teşhis etmede tek başına
kullanılmaz, diğer yöntemlere yardımcı yöntemdir.
Malign tümör tanısı konulan hastada, malignitenin klinik olarak
değerlendirilmesi ve haklarında anlamlı bilgi edinilebilmesi için T,N,M
sınıflandırılması yapılmıştır. T,N,M sınıflandırması Clurk ve Breslow
sınıflandırmaları esas alınarak, American Journal of Cancer Community tarafından
kabul edilmiştir.
Primer Tümör (T)
T0: Primer tümör bulgusu yok
T1: Tümör 2 cm’den küçük
T2: Tümör 2-4 cm arası
T3: tümör 4 cm’den büyük
T4: Subkutan doku invazyonu
3
N: Lenf bezi metastazını gösterir
N0: Bölgesel lenf bezi metastazı yok
N1: Tümörün bulunduğu tarafa doğru yayılım var
N2: İki taraflı veya tümörün bulunduğu yerin karşı tarafına yayılım var
N3: Lenf bezleri çevre dokulara fikse
M: Uzak metastaz varlığını gösterir
M0: Uzak metastaz yok
M1: Uzak metastaz var
Evre 1: T1 N0 M0
Evre 2: T2 N0 M0
Evre 3: T3 N0 M0 veya T1-3 N1 M0
Evre 4: T1-3 N2-3 M0
(2)
Tümörlerin oluşmasında etkili olan birtakım faktörler vardır. Bunlar tümörlerin
oluşmasında kanıtlanmış faktörler ve tümörün oluşmasına katkıda bulunan faktörler
olarak ikiye ayrılırlar.
Tümörlerin Oluşmasında Kanıtlanmış Faktörler
Tütün: Tütün ve alkol kullanımı tüm kanser oluşumlarının asıl sorumlusu
olarak belirtilmiştir. (4) Tütün kullanımı normal hücrelerin malign oluşumlarına
4
katkıda bulunur. Oral kavite ve farenks kanserlerinin %75’i tütün kullanımına
bağlıdır. (4) Tütündeki kanserojen maddelerin yanı sıra, duman ve ısı da ağzın
müköz membranlarını irrite ederek kanser riskini arttırır. (11) Tütün çiğneme
alışkanlığı yanak ve dişeti kanseri oluşturmada en önemli faktördür. (4)
Alkol: Etanolün tümör oluşumundaki rolü, diğer kanserojenlerin etkisini
takiben, malign dönüşümleri başlatması, beslenme bozukluğu, alkolün karaciğerdeki
detoksifikasyonu azaltması şeklinde görülür. (11) Haftada 30 kadeh alkol
kullananlarda oral kavite kanseri oluşma riski 3 misli artar. Çok yoğun alkol ve
sigara kullananlarda oral kavite kanseri oluşma riski, hiçbir kötü alışkanlığı olmayan
bir insana göre 146 kat fazldır. (4)
Tümörlerin Oluşmasını Hazırlayıcı Faktörler
Beslenme: Bazı gıdalarda bulunan antioksidanlar; karsinojenlerin DNA’ya
bağlanmasının önlenmesinde, metabolik ürünlerin nötralizizasyonunda, kanseri
indükleyen maddelerin etkilerinin baskılanmasında rol oynayarak kansere karşı
koruyucu etki gösterir. Bu besinler vitamin C içeren narenciye ürünleri, süt ve süt
ürünleri, vitamin D ve vitamin E içeren ürünlerdir. (4,11)
Ağız hijyeni: Oral kanser hastalarının belirgin biçimde kötü ağız hijyenine
sahip oldukları görülmüştür. (5) Hatalı protezler, taşkın yapılmış dolgular, kenar
uyumu iyi yapılmamış kronlar kötü ağız hijyeniyle birlikte dokuları irrite ederek oral
kanser oluşumuna katkıda bulunurlar. (4) Oral kanser hastaları inceleğindiğinde
büyük bir çoğunluğunun diş hekimine hiç gitmediği, ağızlarında birçok diş
eksikliğinin olduğu görülmüştür. (5)
Viral enfeksiyonlar: Tam olarak açıklanamasa da oral kanser oluşumuna
5
katkıda bulunan virüslerin olduğu düşünülmüştür. Oral kanser oluşumu gözlenen
kişilerin çoğunluğunda ilgili virüslere rastlanmıştır. Bu virüsler: Human papilloma
virüs(HPV), Epstein-barr virüsü (EBV), Human simplex virüs (HSV), Human herpes
virüs-8 (HHV-8), Human herpes virüs-6 (HHV-6) dır. (7)
Baskılanmış immunite: İmmun sistemi baskılanmış kişilerde, kanser görülme
sıklığının daha fazla olduğu saptanmıştır. (7) AIDS, çeşitli immunsupresif ilaçlar,
kimyasal ajanlar immun sistemi baskılayabilirler.
4.MALIGN TÜMÖRLERİN ETKİLERİ
4.1. Estetik
Özellikle yüzde bulunan tümörler, estetik bakımdan sakıncalıdırlar. Malign
tümörlerde hastanın sağlığı ilk planda tutulurken estetik kaygılar da göz önünde
bulundurulur.
4.2. Basınç
Tümör kitlesinin büyümesi sonucu yaptığı basınç önemli komplikasyonlara yol
açabilir. Örneğin, beyinin herhangi bir bölümüne tümör kitlesinin yaptığı basınç
hastada felç oluşumuna sebep olabilir. Sinirlere yapılan basınç sonucu ağrı, duyu
bozuklukları, felç görülebilir. Solunum ve dolaşım merkezlerinin baskı altında
kalması sonucu ölümlere sebep olabilir. Damar çeperine yapılan basınç sonucu
dolaşım bozuklukları görülebilir. Çene kemiklerindeki tümörlerin yaptıkları
basınçlarda hastanın dişlerinde lüksasyon, yer değiştirme, diş kayıpları gözlenebilir.
(2)
6
4.3. Hormon Bozuklukları
Endokrin bezlerde meydana gelen tümörlerde, normalden az veya normalden
fazla hormon salgılanarak ilgili hormona bağlı olarak bazı bozukluklar meydana
gelebilir. (3) Örneğin, paratiroid tümörlerinde parathormonun fazla ya da az
salgılanmasına bağlı olarak hipertiroidizm ya da hipotiroidizm görülebilir. Hipofiz
bezi tümörlerinde büyüme faktörleri etkilenebilir.
4.4. Fonksiyonların Bozulması
Fonksiyonların bozulması, basınç ve hormonlar dışında tümörlerin ilgili
bölgede bulunmasıyla meydana getirdiği bozukluklardır. Örneğin, çene kemiğinde
tümör bulunmasıyla hasta çiğneme fonksiyonunu tam olarak gerçekleştiremez.
Hastanın gözünde tümör varlığında görme kaybı meydana gelebilir. Hastanın
kulağındaki tümör işitme kayıplarına yol açabilir.
5.MALİGN TÜMÖRLERİN YAYILMASI
5.1. Metastaz
Malignitenin kesin kriteridir. Primer tümör kitlesiyle ilişkisi bulunmayan tümör
kitleleridir. Bir tümörden ayrılan hücrelerin değişik yollarla yayılarak, başka bir
yerde meydana getirdikleri yeni tümör kitlelerine metastaz denir. Birkaç istisna
dışında tüm malign tümörler metastaz yapma eğilimlidirler. Metastaz yapmayan
tümörler; bazal hücreli karsinom, glial tümörlerdir. Tümörün metastaz yapması
hastanın hastalıktan kurtulma olasılığını azaltır. (6)
Tümörler üç şeklide metastaz yaparlar:
7
5.1.1. Lenfatik yayılım: Karsinomların ilk yayılım yoludur. Bölgesel lenf
nodları tümör yayılımında ilk engeldir. Her lenfadonopati mutlaka metastaz değildir.
Lenfatiklere giren kanser hücreleri lenf akımıyla sürüklenir ve yakın rejyonal lenf
düğümlerinin merkezi boşluklarına gelir. Burada çoğalarak büyür, lenf düğümünü
katılaştırır. Uzun süre sağlamlığını koruyan lenf düğümü kapsülü de ilerleyen
dönemlerde infiltre olur. (5)
Lenf akımı lenf damarlarını ve düğümlerini tıkarsa lenfödem meydana gelir.
Metastaz nedeniyle büyümüş lenf düğümleri çevre dokulara basınç yaparak
komplikasyonlara neden olabilirler.
5.1.2. Hematojen yayılım: Sarkomların tipik yayılım yoludur. Arterler kalın
duvarlı oldukları için tümör invazyonuna dirençlidir. Venöz invazyonda tümör,
organın venöz drenajına göre yayılır. Kanser hücresi ve hücre kitlesi kan damarları
içinde ‘ embolüs’ olarak sürüklenir. Tümör embolüsü sürüklenerek, bir kapiller
damara gelir ve endotel zarara uğrar. Lökositlerle beraber tümör hücreleri damar
dışına çıkar, kanser hücreleri burada hızla çoğalır. (5) Karsinomlar genellikle önce
lenf yolu, sonra kan yoluyla metastaz yaparlar.
5.1.3. Vücut boşluklarına ve yüzeylerine direkt yayılım: Tümörün plevral
kavite, karın boşluğu, eklem boşluğu gibi doğal boşluklara yayılıp burada
çoğalmaları ile olur. Özellikle mide ve over karsinomlarında sık görülür. (5)
5.2. İnvazyon
Metastazdan sonra en güvenilir malignite kriteridir. (6) Malign tümörler çevre
dokuyu infiltre ederler. Çevre dokudan düzgün sınırla ayrılmazlar. Primer tümörlerle
kanserin yayıldığı yerler arasında anatomik bağlantılar vardır. Tümörler az dirençle
8
karşılaştıkları yere doğru daha kolay yayılım gösterirler. (5)
İnvazyon sırasında kanser hücrelerinin kan damarlarına girmesi sık gözlenen
bir olaydır. Kanser hücreleri sinir hücrelerindeki lenf nodlarına girerse ağrı oluşur.
(4)
6.MALIGN TÜMÖR ÇEŞİTLERİ
6.1. Mezenkimal Kökenli Malign Tümörler
6.1.1. Osteosarkom
Çocuk ve gençlerde en sık primer malign kemik tümörüdür. Kemik iliği ya da
periost kökenli olabilirler. Erkeklerde daha sık görülür. İleri yaşlarda görülen
osteosarkomların büyük bölümü Paget hastalığı ile ilgilidir. Uzun kemiklerin
metafizleri, femur alt ucu, tibia üst ucu, humerus üst ucu en sık yerleşim yeridir.
Medulla kökenli olduğu için kemiği şişirir ve çevre dokulara yayılır. Malignitesi
yüksek bir tümördür. (9)
Osteosarkomlar bulundukları yere göre çeşitli isimler almışlardır:
İntramedüller osteosarkom: Tüm osteosarkomların %75ini oluşturur. !5-25
yaş arasında görülür. Diz ve metafizde daha sık görülür. Pelvis, cranium, yüz
kemikleri, el ve ayak tübüler kemik, clavicula, scapula’da da gözlenir. Periost
reaksiyonları ve akciğer metastazları yapabilir. (7)
Telenjiektazik osteosarkom: Tüm osteosarkomların %5-11 ini oluşturur. Diz
ve metafizde daha sık görülür. Nekrotik kaviteler oluşturur. Paget hastalığı ya da
fibröz displazisi olan kişilerde daha çok gözlenir. (8)
9
Düşük grade’li intraossöz osteosarkom: %4-5 oranında görülür. Ilımlı
periost reaksiyonu verir.
Küçük hücreli osteosarkom: %1-4 oranında görülür. Agresif periost
reaksiyonu görülür. Prognozu kötüdür.
Parosteal osteosarkom: 20-40 yaşları arasında görülür. Periostun dış tabakası
kökenlidir. Meduller invazyonu %40-60 arasındadır.
Periosteal osteosarkom: Periostun derin tabakalarında gelişir. Meduller
invazyon nadirdir.
Yüksek grade’li osteosarkom: Femur,tibia diafiz orta kısmında,kemik
yüzeyinde görülür.
Osteosarkomların tedavisi eksizyondur. Osteosarkomun metastaz yapma
olasılığı yüksektir. Cerrahi tedaviyle birlikte radyoterapi gören hastaların yaşam
süresi ortalama 5 yıldır. (5,6)
6.1.2. Chondrosarkom
Osteokondromanın malign dejenerasyonu oluşan tümör çeşididir. Genellikle 40
yaşın üstünde görülür. Amorf, dağının kalsifikasyon içeren dağınık bir lezyondur.
Tümör hücrelerinin kıkırdak oluşturmasıyla karakterizedir. Tek bir lakün içerisinde
birden fazla nükleus oldukça sıktır. Pelvis, kostalar, femur ve humerus ta sık
görülür. Maxilla da daha sık olmak üzere her iki çenede de görülebilir. (4,7,8)
Chondrosarkom un lokalizasyonuna göre çeşitleri vardır:
10
Konvansiyonel chondrosarkom: Primer malign kemik tümörlerinin %11-20
sini oluşturur. Hyalin kartilaj kaynaklıdır. Pelvis, uzun kemikler, kosta ve scapula da
daha sık görülür.
İntrameduller chondrosarkom: Ekspansiyon gösteren bir tümördür. Patlamış
mısır görünümünde kalsifikasyon vardır. Erkeklerde kadınlardan daha fazla görülür.
Mezenkimal chondrosarkom: 20-30 yaşlarında görülür. Vertebra ve yassı
kemiklerde tutulum vardır. Akciğer ve lenf nodu metastazı yapar. (7,8)
Chondrosarkomun tedavisi cerrahi eksizyondur.
6.1.3. Firbosarkom
Primer malign tümörlerin %3’ünü oluşturur. Gençlerde tübüler kemik,
yaşlılarda yassı kemiklerde tutulumu vardır. Oral kavitede dudaklarda, yanaklarda,
dilde, maxilla ve mandibula periostlarında, gingivada, bukkal ve palatinal damak
mukozasında görülebilir. Hastada başlangıç lezyonları belirsizdir. Tümör yavaş ya da
hızlı bir gelişim gösterebilir. Nadiren metastaz yaparlar, çevre dokulara lokal
invazyon gösterirler. (7)
Çene kemiklerinde firbrosarkom gözlenen hastalarda şiddetli ağrı, parestezi,
dişlerde sallanma, dişlerde yer değiştirme gözlenebilir.
Fibrosarkomun tedavisi cerrahi geniş eksizyondur. Nüksetme olasılığı çok
yüksektir. Komşu kemikle birlikte eksizyon en iyi sonucu verir. (7,8)
6.1.4. Rhabdomyosarkom
Ağız boşluğunun tümörlerindendir. Çizgili kastan köken alır. Genellikle dil,
11
ağzı tabanı, dudak, yumuşak damak, boyun kaslarında görülür. Rhabdomyosarkom’
un malignitesi yüksektir. Genellikle tüm yüz organlarına yayılma eğilimindedir.
Kulaklarda, gözlerde, burunda komplikasyonlara neden olabilir. Genellikle şişlik ve
ağrı görülen belirtilerindendir. (9)
Rhabdomyosarkom un tedavisi eksizyon ve ardından radyoterapidir. Tedavi
başarılı gerçekleşse bile prognozu genelde kötüdür. (7)
6.1.5. Liposarkom
Osteolitik alan içi kalsifikasyon yapar. Alt extremite ve uyluk bölgesinde daha
sık görülür. 40-60 yaş arasında ve erkeklerde daha sık gözlenir. Baş-boyun
bölgesinde görülme sıklığı %4-6 dır. Tümörler kolayca çok büyük boyutlara
ulaşabilirler. Metastaz yaparlar.
Liposarkomun tedavisi cerrahi eksizyon ve radyoterapidir. Prognozu 5 yıldan
sonra kötüdür. (5,7,9)
6.1.6. Anjiosarkom
Nadir görülen tümörlerdendir. Genellikle çok ileri yaşlarda görülür. Kemik
yerleşimi %6’dır. En sık uzun kemikler olmak üzere, el ve ayak yassı kemiklerde,
vertebrada tutulum gösterir. Akciğer metastazı sık olarak görülür. Ağız, farinks,
nasal sinüslerde görülme sıklığı % 3-5 tir. (2,7)
Tedavisi cerrahi eksizyondur.
6.1.7. Mixosarkom
Küçük tümörlendendir. Metastaz eğilimleri çok azdır. İnfiltrasyon eğilimi çok
12
fazla olup nüksetme olasılığı yüksektir.
Tedavisi cerrahi eksizyondur. (7)
6.1.8. Leiyomyosarkom
Düz kas ipliklerinden köken alan malign bir tümördür. 40 yaşın üzerinde
görülür. Ağız boşluğunda görülmesi az da olsa yanakta ve çenede görülebilir. Lezyon
şiddetli ağrılı seyreder, şişlik vardır. Hemostatik yolla metastaz yapar.
Tedavisi cerrahi eksizyondur. (8)
6.2. Epitel Kökenli Malign Tümörler
6.2.1. Bazal Hücreli Karsinom
Epidermisin bazal hücrelerinin karsinomudur. Genellikler erkeklerde daha sık
görülür. Çocuklarda görülse de erişkinlerde görülme olasılığı daha fazladır. Beyaz
ırkta daha sık gözlenir. İnsanlarda en fazla görülen kanser şeklidir. Güneş ışığı ve
UV ışınları etiyolojik faktör olarak belirlenmiştir. (10)
Klinik olarak; incimsi yarı-saydam kenarı olan popülonodüler bir lezyon,
ülsere bir desrüktif lezyon, çöküklükler gösteren soluk bir plak görünümlerinde
ortaya çıkabilir. Genellikle tek lezyon oluşur, yayılma eğilimindedir. (6) Pigmentli
görünenleri malign melanomdan zor ayrılır.
Kural olarak bazal hücreli karsinomlar bazı ististanalar dışında metastaz
yapmazlar. Metastaz insidansı patolojik örneklerde %0.01 iken, dermatolojik
hastalarda %0.028, cerrahi merkezlerdeki hastalarda %0.1 dir. (11)
Tipik bir metastatik bazal hücreli karsinom olgusunda, primer lezyon, ülsere,
13
lokal invaziv ve destrüktif özelliktedir. Nevoid bazal hücreli karsinom sendromunda,
orbita ve beyin invazyonunun yanı sıra akciğere metastazlar olabilir. (6)
Bazal hücreli karsinom tedavisi X ışınları ve cerrahi eksizyondur. Eksizyonlar
sağlıklı bölgeyi de içine alacak şekilde olmalıdır. On yıl içinde nüksetme olasılıkları
%5 tir. (7)
6.2.2. Epidermoid Karsinom
6.2.2.1. Dudak karsinomu
Dudak karsinomları alt dudakta daha fazla görülür. Erkeklerde daha sık
gözlenir. Etiyolojisi belli değildir. Güneş ışınları, tütün kullanma, kötü ağız hijyeni,
alkol, sifiliz risk faktörleri arasındadır. Baş-boyun un cilt dışı kanserlerinin %12 sini
oluşturur. Alt dudak kanserleri bütün dudak kanserlerinin %95 ini oluşturur. Beyaz
ırkta daha fazla görülür. (8)
Dudak kanserleri yavaş büyürler. Vertikalden çok laterale büyüme gösterirler.
Büyük çoğunluğu histopatolojik olarak düşük grade’dir ve indiferansiyedir. Boyun
matastazı yapma olasılığı %7-9 dur. (5) Tanısı için eksizyonel biyopsi ya da
insizyonel biyopsi yapılır.
Tedavisinde cerrahi eksizyon yapılır. Cerrahi eksizyondan sonra onarım
defektin büyüklüğüne ve yayılımına göre değişkenlik gösterir. Defektin büyüklüğüne
göre:
Dudağın 1/3 üne kadar eksizyon defektinde primer onarım
Dudağın 1/3 ü ile 2/3 ü arasında eksizyon defektinde; yeterli dudak dokusu
varsa ve commissura etkilenmemişse Abbe ya da Karapandzie, commissura
14
etkilenmişse sırasıyla Karapandzie ve Estlander; yeterli dudak dokusu yoksa
Bernard-Burow’s
Dudağın 2/3ünden fazla eksizyon defektinde; yeterli bitişik doku var ise
Karapandzie veya fan flep, yeterli bitişik doku yok ise uzak flep veya serbest flep
uygulanır.
Yayılımlarına göre, bölgesel lenf bezlerine yayılmış ise yukarıdaki tedavilere
ek olarak boyun diseksiyonu ve radyoterapi
Radyoterapi ilerlemiş olgularda kullanılırken prognozu kötü olan hastalarda
kemoterapiye başvurulur. (2,7,8)
6.2.2.2. Dil Karsinomu
Dil kanserleri daha çok erkeklerde 6 ile 8. dekatlar arasında görülür. Dil
kanserleri sigara ve alkol tüketimiyle yakından ilşkilidir. Erişkin hastalarda dil
kanseriyle HPV arasında bir ilişki tespit edilmişken genç hastalarda herhangi bir ilşki
tespit edilememiştir. (8)
Dil, yassı epitele sahip, müköz membranla çevrili, çizgili kaslardan oluşan
kompleks bir organdır. Kök, gövde, apeks, dorsum ve alt gövde olmak üzere 5
bölümden oluşur.
Dil kanserleri genelikle ülser, ekzofitik kitle şeklinde kliniğe gelirler. Bu
lezyonlar genellikle ağrısızdırlar. Bu yüzden posterior 1/3 dil lezyonları ileri evrede
fark edilirler. Lezyonlarda genellikle lökoplaki ya da eritroplaki bulunur. Dil
kanserlerinin 2/3’ü lateral kenarda ve dilin anterior 2/3 ünün ventral yüzeyinde
bulunur.(3)
15
Posterior 1/3 dil lezyonlarında tümörün yayılımını tespit etmek çok zordur.
Tanı için bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme yöntemi
kullanılır. Biyopsi yapılması da mümkündür.
Dil metastatik tümörlerin yayılımı birincil drenaj servikal lenf nonlarıdır.
Servikal metastaz sık görülmektedir. Hematojen metastaz en sık akciğerde olur. (8)
Dil kanserlerinin tedavisinde cerrahi eksizyon ve radyoterapi kullanılır. Dil
ucunda yer alan lezyonlarda ilgili bölge eksize edilir. Radyoterapi uygulanır. Yaygın
lezyonlarda en blok rezeksiyon uygulanır. En blok rezeksiyon 3 yöntemle uygulanır.
Birinci yöntemde, mandibula bölünerek dilin lezyonlu kısmı, ağız tabanı ve servikal
lenf nodları birlikte çıkarılır. İkinci yöntemde mandibulaya dokunmadan rezeksiyon
yapılabilir. Üçüncü yöntemde mandibula rezeke edilir. (1)
6.2.2.3. Damak Karsinomu
Ender görülen bir tümör çeşididir. Çoğunlukla erkeklerde ve ileri yaştaki
insanlarda görülür. Tütün ve alkol etiyolojisinde rol oynar. Yumuşak damakta
görüldüğünde yutkunma güçlüğü, kanama, nadiren ses kısıklığı meydana gelebilir.
Damak karsinomunda ülsere ağrılı alanlar mevcuttur. Genellikle sınırlar belirsiz,
damağın her iki yanında da tutulum gösterir. Yakın bölgedeki lenf nodlarına
yayılması çok sıktır. Metastaz yaparlar. İleri evrelerinde burun tabanına yayılım
gösterirler. (1)
Tedavisi cerrahi eksizyondur. Radyoterapi basit olgularda pek uygulanmaz.
Tümör eksize edilirken lezyonlu bölgenin altındaki sağlam kemik bölgesini de
sınırları içerisine almalıdır. Tümörün büyüklüğüne göre parsiyel hemimaxillektomi
ya da total hemimaxillektomi uygulanır. İleri olgularda, tümör tam çıkarılamamışsa
radyoterapi de endikedir. (1,8)
16
6.2.2.4. Bukkal Mukoza Karsinomu
Ender görülen bir tümör çeşididir. Erkeklerde ve ileri yaşta daha sık gözlenir.
En sık alt 3. molar diş hizasında görülür. Etiyolojisinde tütün önemli bir faktörken
kronik travma da tümörün oluşumunu katkıda bulunabilir. (1)
Lezyon düz olarak başlar. Eritamatöz ve pürüzlü alanlar olarak devam eder ve
ülserasyonlar gelişir. Sert bir yapı haline gelir. Genellikle ağrısızdırlar. Çevre dokular
da sert yapıya sahiptir. Yayılım gösterse de submental, alt servikal ve posterior
üçgene yayılımı nadirdir. (1)
Bukkal mukozada kas, kemik gibi kansere direnç gösterecek yapılar
bulunmadığı için, derin infiltrasyon ve agresif metastatik potansiyeli vardır. Bu
tümörler arkaya doğru ilerleyerek pterigiod kas ve parotisi de infiltre ederler. Maxilla
ve mandibulada yayılım yüksektir. Verrüköz kanserin en sık görüldüğü bölge de
bukkal mukoza bölgesidir. (8)
Tedavisinde cerrahi eksizyon ve radyoterapi beraber düşünülmelidir. Eksizyon
sağlıklı dokuyu da içine almalıdır. Tümör metastaz göstermişse prognozu kötüdür.
(1,3)
6.2.2.5. Ağız Tabanı Karsinomu
Oral tümörlerin %10 unu oluşturur. Erkeklerde ve 5.-6. dekatlarda sık görülür.
Alkol ve sigara başlıca etiyolojik faktörlerdendir. Kronik irritasyon, lökoplaki ve
kötü ağız hijyeninin de ağız tabanı kanseri oluşturmada katkısı olduğu
düşünülmektedir. (1)
Ağız tabanı kanserleri agresif özellik gösterir. Tümörlerin çoğunluğu en
azından erken evrelerde asemptomatiktir. İlerleyen evrelerde şişlik, ülserasyon, his
17
kaybı, tat kaybı, harekette kısıtlılık, ağrı, renk değişimi gözlenebilir. Submandibuler
lenf nodlarına metastaz yaparlar.
Bu karsinomların tedavisi çok zordur. Başarılı bir tedavi sonrası bile nüks
edebilirler. Cerrahi tedaviden sonra radyoterapi uygulamak başarı şansını daha da
arttıracaktır. Ağız tabanı karsinomu geniş yayılım göstermişse daha komplike bir
tedavi gereklidir. (3,4)
6.2.2.6. Dişeti Karsinomu
Oral malign tümörlerin %10unu oluşturur. Yaşlılarda ve erkeklerde daha sık
görülür. Lezyonların dental lezyonlara benzemesi nedeniyle tanının çok iyi
konulması gereklidir. Gecikmiş bir tedavide prognoz kötüdür.
Lezyonlar ülser şeklinde ya da kabarmış granüller şeklinde olabilir. Ağrılı ya
da ağrısız olabilirler. Genellikler retromolar bölgede kendisini belli eder. Dişlerde bir
süre sonra mobilite başlar. Dişeti karsinomu yavaş yayılım gösterir. Yapışık dişeti
serbest dişetine oranla daha sık tutulur. (6)
Lezyonun teşhis edilebilmesi için biopsi alınması gereklidir. Lezyon kanamalı
ve kötü kokuludur. Hastaya rahatsızlık verir.
Tedavisinde cerrahi uygulanır. Erken alveoler ve kortikal tutulumda marginal
mandibula rezeksiyonu düşünülmelidir.
6.2.2.7. Verrüköz Karsinom
Verrüköz karsinoma, skuamoz hücreli karsinomanın farklı bir şekli olan düşük
dereceli bir neoplazmdır. 50 yaş üstü erkeklerde daha sık görülür. Oral kavite ve
larinks en sık görüldüğü yerlerdir. Yanak mukozası ve gingivada da görülür.
18
Klinik olarak yavaş büyüyen, yüzeyi kırmızı ve beyaz pürtüklü bir tümördür.
Laterale doğru büyüme gösterirler.
Tedavisinde cerrahi eksizyon kullanılır. Verrüköz karsinomda diğer tümörlerde
olduğu gibi geniş bir eksizyon alanına gerek yoktur. Metastaz nadirdir. Prognoz
iyidir. (1,4)
6.2.2.8.Malign Melanom
Malign melanom tüm kanserlerin %1-2 sini oluşturmaktadır. Primer tümör en
fazla baş-boyun bölgesi, alt ekstremiteler, gövde, üst ekstremiteler, tırnak altları ve
müköz membranlarda yer alır. Melanomanın %20-30 u baş boyun bölgesinde
görülür. Baş boyun cildi, servikal özafagus, larinks, nasal kavite, oral kavitede
tutulum gösterir. Erişkinlerde ve erkeklerde daha sık görülür.
Melanomanın etiyolojisinde, güneş ışını, heredite, travma gibi nedenler vardır.
Güneş ışınına maruz kalmak en önemli predispozan faktördür.
Malign melanom tedavisinde ilk seçenek cerrahi tedavidir. Primer lezyon
eksizyonu ve bölgesel lenf bezi diseksiyonu yapılır. (3,8)
6.3. Tükrük Bezi Kökenli Malign Tümörler
6.3.1. Adenokistik Karsinom
Tüm tükrük bezi tümörlerinin %6 sını oluşturur. Parotis glandula ikinci sıklıkla
rastlanan malign tümör olup submandibuler ve minör tükrük bezi tümörüdür.
Genellikle yavaş büyüyen kitle olarak karşımıza çıkar. Metastaz yapmaya ve
rekürrense meyillidir. Ağrısız seyrederler. Facial sinir paralizi parotisteki tümörlerin
%20 sinde görülür. (9)
19
Tümörün karakteristik özelliği, perinöral invazyon göstermesidir. Perinöral
invazyon tümörün endikasyonunu zorlaştırır.
Tedavisinde geniş eksizyon ve post operatif radyoterapi yapılmalıdır. 7.sinir
tutulumu olan hastalarda subtotal petrozektomi yapılır. Lenf bezi metastazı yapan ve
yumuşak dokulara yayılım gösteren tümörlerde radikal boyun diseksiyonu yapılır.
(1)
6.3.2. Asinik Hücreli Karsinom
Tüm tükrük bezi tümörlerinin %1 ini, parotis bezi tümörlerinin %4ünü
oluşturur. Tümörlerin %95 i parotistedir, geri kalan kısmı submandibuler bezdedir.
(6) Parotiste sık görülmesinin nedeni bu bezde bulunan seröz hücrelerdir. Bayanlarda
daha sık görülür. Yavaş büyüyen ağrısız kitlelerdir. Metastaz yapmaya ve rekürrense
meyillidir.
Tedavisinde, facial sinir invaze değilse korunarak superficial ve total
parotidektomi yapılır. Bazı ilerleyen vakalarda radikal boyun diseksiyonu
gerekebilir. (7)
6.3.3. Mukoepidermoid Karsinom
Parotisin en sık malign tümörüdür. Majör tükrük bezi tümörlerinin %6-9 unu
oluşturur. %60-70 parotiste, daha sonra damakta gözlenir. (6) Çocuklarda daha sık
gözlenir.
Mukoepidermoid karsinom low grade ve high grade olarak ikiye ayrılır. Düşük
grade li tümörler bening gibi davranmalarına rağmen lokal invazyon ve metastaz
yapma potansiyelleri vardır. Düşük grade li tümörler daha çok müsinöz hücre
20
içermesine rağmen yüksek grade li tümörler daha çok epitelyal hücre içerirler.
Epitelyal hücre ne kadar fazla ise tümör o kadar maligndir. (1)
Düşük grade li tümörler çoğunlukla küçük ve kısmen kapsüllü olup yüzeyel
paratidektomi yeterli olur. Yüksek grade li tümörler minimal kapsüllü ve daha büyük
olup radikal cerrahi ve radyoterapi gereklidir.
6.3.4. Adenokarsinom
En sık minör tükrük bezlerinde, daha sonra parotis bezinde gözlenr. Uzak
metastaz yaparlar. Hastaların %20 sinde ağrı olur. %25 den fazla vakada facial
paralizi, %25 vakada bölgesel metastaz, %20 vakada sistemik metastaz vardır. (10)
Tedavisinde radikal cerrahi girişimi,elektif boyun diseksiyonu yapılır. Servikal
metastaz varsa radikal boyun diseksiyonu yapılır. Post operatif radyoterapi
gereklidir. (7)
6.3.5. Malign Mixt Tümör
Tükrük bezi tümörlerinin %2.5 ini oluşturur. Bening mixt adenomunun %2
malignleşme ihtimali vardır. Bu ihtimal tümörün vücutta bulunma süresi uzadıkça
artar. ¼ vakada nodal metastaz, vakaların yarısında da perinöral invazyon vardır.
Klinik olarak önce yavaş büyüyen kitle daha sonra hızlı büyümeye başlar.
Tümör serttir. Uzak ve yakın metastazlar yapar. Prognozu kötüdür.
Tedavisinde geniş eksizyon ve cerrahi sonrası radyoterapi yapılmalıdır.
Yayılım gösteren tümörlerde boyun diseksiyonu da tedaviye dahil edilir. (9)
21
6.4. Çene Kemiği Tümörleri
6.4.1 Multipl Myeloma
Multipl myelom genellikle kemik iliğindeki tek bir klondan köken alan, malign
plazma hücrelerinin çoğaldığı bir hastalıktır. Tümörün kendisi, ürünleri ve konak
yanıtı myelom için karakteristik olan kemik ağrısı, renal yetmezlik, hiperkalsemi,
anemi ve enfeksiyon yatkınlığı gibi bozukluklara yol açar. İleri yaşlarda ve
erkeklerde daha sık gözlenir. Zencilerde beyazlara oranla daha fazla gözlenir.
Multipl myelom un nedeni bilinmemektedir. Radyasyon, kimyasal ilaçlar,
kimyasal atıklara maruz kalanlarda görülse de yeterli bir açıklama yapılamamıştır.
Sırt ve göğüste kemik ağrısı tanı sırasında genellikle hastaların çoğunluğunda
bulunur. Halsizlik sıktır ve sıklıkla anemi ile ilişkilidir. Radikülopati en sık rastlanan
nörolojik komplikasyondur.
Multipl myeloma da çene kemiklerinde de tümör gözlenmiştir. Mandibulada
maxillaya oranla daha fazladır. Çenelerde ağrı, şişlik, dişetlerinde lezyonlar
görülebilir. Tümörün yarattığı basınç sonucu dişlerde sallanmalar görülebilir.
Multipl myelom tanısı kemik iliği incelenmesiyle doğrulanır. Kemik iliği
tutulumu diffüzden ziyade fokal de olabilir. Bu hastalar için tekrar kemik iliği
aspirasyonu gereklidir.
Multipl myelom tedavisinde kemoterapi ve radyoterapi uygulanır. Multipl
myelomun hastada meydana getirdiği bozukluklar için de uygun tedavi seçenekleri
belirlenir. Prognozu kötüdür, hastalar 2-3 yıl içinde ext olurlar. (1,10,12)
22
6.4.2. Ewing Sarkomu
5-15 yaş arasında çocuklarda gözlenir. Erkeklerde daha sıktır. %1-2 oranında
yüz iskeletini tutar. Femur, tibia, humerus, fibula gibi uzun kemiklerin diafiz ve
metafizleri en sık yerleştiği yerlerdir. Az da olsa çene kemiklerinde de gözlenir.
Mandibulada maxillaya oranla daha fazladır. Kemiklerde ağrı ve şişme gözlenir.
Yüzde ağrı ve parestezi gözlenir.
Radyolojik olarak osteolitik bir lezyondur. Uniform görünümlüdür. Ewing
sarkomu akciğer, karaciğer ve diğer kemiklere metastaz yapar.
Tedavisi kemoterapi ve radyoterapidir. Prognoz kötüdür. Hastaların %4-6 sı
beş yıl yaşar. (11,12)
6.4.3. Malign Odontoma
Genellikle orta yaşlarda gözlenir. Erkeklerde daha sık rastlanır. Radyografide
bal peteği görünümü vardır. Çene kemiklerinde mandibulada daha sık rastlanır.
Genellikle küçük olduklarından, tümörün ilk evrelerinde fark edilmezler.
6.4.4. Metastatik Kemik Tümörleri
Kadınlarda ve 40-60 yaşlarında daha sık gözlenir. Vertebra, pelvis, cranium,
costa, femurda gözlenir. Çene kemiklerini etkilediğinde alt çenede görülmesi daha
fazladır. Meme, akciğer, böbrek, tiroid ve prostata metastaz yaparlar. Kemiklerde
şişme vardır. His azalması söz konusudur. Radyografide güve yanığı şeklinde
gözlenirler. (12)
23
7. ÖZET
Çağımızda daha sık gözlenmekte olan malign oluşumlar, metastaz yapmaları
nedeniyle hayati tehlikelere yol açmaktadır. Nüksetmeleri yüksek olan tümörler
yaşam süresini ciddi oranda kısaltmaktadır. Erken teşhisin prognozu etkilediği, oral
kanserlerin hastanın tüm sistemlerine etkili olabildiği görülmüştür.
Bu çalışmada tümörlerin etiyolojisi, tümörlerin vücuda etkileri, tanı kriterleri,
yayılma şekilleri, baş-boyun tümörleri çeşitlerinin ne şekilde oldukları ve nasıl tedavi
edilecekleri değerlendirilmiştir.
24
8.KAYNAKLAR
1. Bagan J, Sarrion G, Jimenez Y. Oral cancer: clinical features. Oral oncol 2010,
46,4147.
2. Carl W. Local radiation and systemic chemotherapy: preveting and managing the
oral complications. J Am Dent Assoc 1993, 124,118-125.
3. Güzel M.Z, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Plastik, Rekostrüktif ve Estetik Cerrahi
Anabilim Dalı ders notları, 2010.
4. Rana Yavuzer ANADOLU: Bazal Hücreli Epitelyoma ve Squamoz Hücreli
Karsinoma’da Dermopatolojik Özellikler, Uzmanlık Tezi, A.Ü. Tıp Fakültesi
Dermatoloji Anabilim Dalı, ANKARA 1990.
5. Zeytinoğlu B, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları Anabilim
Dalı ders notları, 2008.
6. Ünlü Y, Cemiloğlu R, Tekalan Ş.A: Yüz bölgesindeki deri kanserleri ve cerrahi
tedavisi. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1986, 8 (4),49-54.
7. Türker M, Yüceltaş Ş : Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi, Atlas Kitapçılık,
İzmir, 1997, S: 332-350.
8. Tahsinoğlu M, Çöloğlu S, Ervesen G :Diş Hekimleri İçin Genel Patoloji, İstanbul,
1984, S: 75-93.
9. Ünal T, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı ders notları, 2007.
25
10. Tanyeri H, Ofluoğlu D, Karataşlı G, Yılmazer R: Oral Kanserlerin Erken
Teşhisinde Diş Hekimlerinin Rolü, İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
Dergisi 2008, 42(3-4), 10-18.
11. Sayıt S.K: Ağız İçi Malign Tümörler, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği
Fakültesi, İZMİR 2002.
12. Ak G, Tanyeri H: Kanser Tedavisi Gören Hastalarda Oral Lezyonlar, İstanbul,
2006, S:43-62
26
9.ÖZGEÇMİŞ
9 Kasım 1989 da Ürgüp’te doğdum. İlköğretimime Manavgat Milli Egemenlik
İlköğretim Okulu’nda başlayıp, Manavgat Çağlayan İlköğretim Okulu’nda devam
ettim. 2003 yılında lise eğitimime Manavgat Anadolu Lisesi’nde başlayarak 2007
yılında mezun oldum ve aynı yıl Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ‘ni
kazandım.
27