Hasta Adı

ÖZOFAGUS REZEKSĠYONU ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler
hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini
öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara
sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size
veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle
okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu
onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI: Özofagus (yemek borusu) Tümörü
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ:
Yemek borusunda, yutaktan itibaren görülen kansere özefagus kanseri denilir. Özefagus kanserleri, değişik
ırklarda ve coğrafik bölgelerde farklı sıklıklarla görülen sindirim sistemi kanseridir.
2. ÖNERĠLEN ĠġLEM / TEDAVĠ: Özofagus Rezeksiyonu (çıkartılması) Ameliyatı.
Bu ameliyat için gerekirse karın boşluğumla birlikte kaburgalarım arasından göğüs boşluğunun da açılabileceği,
yemek borusundaki tümör çıkarıldıktan sonra yerine mide veya kalın bağırsaktan bir tüp yerleştirileceği bu tüpün
aşağıdan mide ile yukarıdan yutakla bağlantısının yapılacağı, tümör hayati organlara sıçramış ve
çıkarılamayacak kadar ilerlemişse hiçbir işlem yapılmadan karın ve açıldıysa göğüs boşluklarımın kapatılacağı
anlatıldı.
3. TARAF UYGULAMASI ĠSE;
Sağ
Sol
İki Taraf
4. ANESTEZĠ UYGULAMASI:
Seviye:………………………….
Yok
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından
aydınlatılarak onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
5. KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da aydınlatılarak onam alınacağı
konusunda bilgi verildi.
6. ÖNERĠLEN TIBBĠ UYGULAMANIN / TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ:
Her ameliyatta olduğu gibi genel anestezinin komplikasyonları olabilir. Ameliyat sırasında hastaya narkoz
verilecek ve soluk borusuna bir tüp yerleştirilerek solunumu oradan sağlanacaktır. Bu işlem sonrası tüpün
çıkarılması gecikebilir ya da mümkün olmayabilir. Bu durumda hasta yoğun bakımda tedavi edilir. Yine
GC_BF18_RV01
1/4
19.01.2016
ÖZOFAGUS REZEKSĠYONU ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
anesteziye bağlı komplikasyonlar sonucu 1000 de 1’den daha düşük oranlarda ölüm riski söz konusu olabilir.
Anestezi ile ilgili komplikasyonlar ile ilgili ayrıntılı bilgi anestezi ekibinden alınacaktır ve bu konulardaki
sorumluluk anestezi ekibine aittir.
Ameliyat sırasında ve sonrasında derin toplardamar sisteminde oluşabilecek pıhtılar oradan koparak akciğer
embolilerine yol açabilirler. Bunun önlenmesi için gerekli ilaç tedavisine ameliyat öncesi başlanacak ve
ameliyattan sonra da sürdürülecektir. Ayrıca ameliyat sonrası hastanın erken hareketlendirilmesi gibi ek önlemler
de alınacaktır. Ancak bu riski % 100 ortadan kaldıracak bir yöntem tıpta henüz bilinmemektedir. Bu çok ciddi bir
durum olup ölüm riski mevcuttur.
Ameliyat esnasında tümörün göğüs boşluğundan sökülmesi esnasında büyük damar yaralanmaları olabilir ve
ölüm riski taşır. Ameliyat esnası veya sonrası içeriye ya da dışarıya kanama olabilir. Buna bağlı olarak hastaya
kan ve kan ürünleri verilmesi gerekebilir. Bunların da kendilerine has komplikasyon ve ölüm riskleri mevcuttur.
Olası enfeksiyonlara karşı da antibiyotik uygulanacaktır. Ancak bu uygulamanın enfeksiyonu riskini sıfıra
indirmesi tıbben imkânsızdır. Bu enfeksiyonlar karın içinde, akciğerler ve solunum yollarında, idrar yollarında
veya yarada gelişebilir. Bunlar bazı durumlarda tekrar ameliyat ya da küçük cerrahi müdahaleler gerektirebilirler.
Müdahale ve antibiyotik tedavisine rağmen enfeksiyonun yayılıp ölüme yol açması riski mevcuttur
Ameliyatta birbirine ağızlaştırılan mide, yutak ve bağırsak bölümleri arasındaki bağlantı kendiliğinden açılabilir ve
peritonit (karın zarı iltihabı), mediastinit (göğüs boşluğu iltihabı) ve/veya boyundan salya ya da karından deriye
bağırsak içeriği sızıntısına (fistül) yol açabilir. Bu durum hayati tehlike yaratabilir, tekrar ameliyat gerektirebilir,
yoğun bakım tedavisi gerektirebilir ve ölümle sonuçlanabilir.
Ameliyatta yemek borusu yerine kalın bağırsaktan bir tüp kullanıldıysa bu tüpün hazırlandığı yerdeki bağlantıyı
korumak için bağırsağın geçici olarak karın duvarına açılması (kolostomi) gerekebilir.
Ameliyatta yemek borusu yerine yerleştirilen mide veya kalın bağırsak tüpünün beslenmesi bozulup göğüs
boşluğu içinde çürüyebilir ve medistinit adı verilen ölümcül göğüs boşluğu iltihabına yol açabilir.
Ameliyatta istenmeyen organ yaralanmaları (karaciğer, safra kesesi, safra yolları, pankreas, dalak, ince ve kalın
bağırsak, diyafram, büyük damarlar gibi) olabilir.
Ameliyat sonrasında bağırsaklar geç çalışabilir ve hastanın ağızdan beslenmeye başlaması gecikebilir.
Ameliyat sonrasında karın duvarındaki ameliyat yarasında ayrılma olabilir ve kapatılması için tekrar ameliyat
gerekebilir. Başlangıçta iyileşme problemi olmasa bile ileriki yıllarda kesi yerinde fıtık gelişebilir ve ameliyat
gerektirebilir.
Ameliyat esnasında göğüs boşluğuna birikecek olan kan ve havayı ameliyat sonrası günlerde dışarı boşaltarak
hastanın rahat nefes almasını sağlamak için kapalı sualtı drenajı denilen sistem yerleştirecektir. Bu drenaj uzun
süreli tutulabilir ve buna bağlı olarak akciğer zarlarında enfeksiyon gelişebilir.
Ameliyat sonrası erken dönemde ya da bazen yıllar sonra bağırsaklar arasında ya da bağırsaklarla karın duvarı
arasındaki yapışıklıklara bağlı bağırsak tıkanması gelişebilir. Bu durum yeniden ameliyatı gerektirebilir.
Ameliyat sonrası geç dönemde yemek borusu yerine konulan tüpün yutak ve mide ile birleşme yerlerinde
darlıklar oluşabilir ve bunların genişletilmesi için tekrar ameliyat gerekebilir.
Kötü huylu tümörün, ameliyat esnasında mevcut olabilecek, tıp biliminin bugün kullandığı tanı metotlarıyla tespit
edemeyeceği kadar küçük uzak organ sıçramaları, zaman içinde büyüyerek hastanın ölümüne sebep olabilir.
Ameliyat esnasında tümörün çıkarıldığı yerde, gözle veya elle tespit edilemeyecek kadar küçük tümör parçaları
ameliyattan çok uzun süre sonra bile büyüyerek hastalığın lokal nüksüne ve hastanın ölümüne sebep olabilir.
GC_BF18_RV01
2/4
19.01.2016
ÖZOFAGUS REZEKSĠYONU ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Çıkarılan tümörün patoloji laboratuarında incelenmesinden sonra tümör konseyinde görüşülerek radyoterapi ve
kemoterapi gibi bazı ek tedavilerin, tümörün lokal nüksü ve uzak sıçramaları olasılığını azaltabileceği için
uygulanmasının yararlı olacağı kararı verilebilir. Bu ek tedavilerin uygulanmasını hasta kabul ettiği takdirde bu
tedavilerle ilgili olası komplikasyon ve riskler uygulayıcı radyasyon onkolojisi ve medikal onkoloji ekiplerinin
sorumluluğunda olup, bunlarla ilgili geniş bilgi tedaviden önce ilgili dal hekimlerince verilecektir.
7. ÖNERĠLEN TIBBĠ UYGULAMADAN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR:
Hastalığın şifa ile sonuçlanmasında en etkili yöntem cerrahidir.
8. ÖNERĠLEN TIBBĠ UYGULAMANIN BAġARI OLASILIĞI:
Başarı olasılığı altta yatan sebebe, hastalığın ağırlığına ve tedaviye verdiği cevaba göre değişmektedir. Patolojik
sonuçlara göre gerekli olması halinde kemo-radyoterapi tedavisinin ilgili birimlerce planlanacaktır.
9. OLASI ALTERNATĠF TIBBĠ UYGULAMALAR:
Bu cerrahi işlemin yerini tutacak alternatif bir cerrahi yöntem bulunmamaktadır.
10. NEKAHET DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER:
Katı ve sert gıdaların iyi çiğnenmesi gerekmektedir.
11. ÖNERĠLEN TIBBĠ UYGULAMAYI REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI:
Bu işlemi reddettiğinizde hastalığınızın tedavisi mümkün olmayacaktır.
ÖNERĠLEN GĠRĠġĠMĠN KAPSAMI VE ONAYI

Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan
bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularım yeterli şekilde cevaplandırıldı.

Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.

Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin
geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme
katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor
ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla
kullanılmasını kabul ediyorum.

Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak
ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum
ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi
zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi
cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde
olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi
cihazların kullanılmasını onaylıyorum.

Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
GC_BF18_RV01
3/4
19.01.2016
ÖZOFAGUS REZEKSĠYONU ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların,
bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına,
kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
Ben
………………………………………………………………..…,
bu
formun
içeriğini
anladım
ve
Dr.
................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi
Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde
olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum.
İmzası:
Tarih:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
ġahit (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:

18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,

15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların
yasal temsilcisinden rıza alınır.
GC_BF18_RV01
4/4
19.01.2016