FR.192 DERMAROLLER İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

DERMAROLLER İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU
G.FR.No: 192
Y. Tarihi : 01.11.2015
Rev. No :01
HASTANIN ADI-SOYADI:
DOKTOR:
PROTOKOL NO :
TARİH :
Rev. Tarihi :01.01.2016
S. No : 1/3
Bu onam formu sizi/hastanızı tedirgin etmek için değil, yapılacak olan işlemin neden ve nasıl gerçekleşeceğini, işlem esnasında
ve sonrasındaki olumlu yada olumsuz komplikasyonları,alternatifleri ve tedavi süreci konusunda bilgilendirme onam formudur.
YAPILACAK OLAN İŞLEM:
Dermaroller elle tutulan bir kabzası ve bunun ucunda içinde çok sayıda, son derece ince paslanmaz çelikten olan iğnelerle
çevrelenmiş silindir şeklinde bir alettir.
İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR :
Dermaroller tedavisiyle deride mikro kanallar açmak (iğne ucu ile oluşmuş yara) ve ardından yara iyileşmesi ile ince deri
çizgilerini sıkılaştırmak veya deri üzerindeki skarları (akne izi, strialar, yanık izi vb.) azaltmak amaçlanır. Ayrıca topikal
kozmetiklerin ve/veya büyüme faktörleri, peptidler ve kök hücrelerin emilimini sağlanır. Dermoroller tedavisi sonrası
derimize hacim ve dolgunluk veren elastin, kollogen ve hyalüronik asit üretimi artar bunun sonucu deri yüzeyinde,
dokusunda ve renginde düzelme olması beklenir.
İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR :
Hastanın isteğine bağlı olarak yapılan bu işlemin uygulanmaması durumunda işlem uygulanacak bölge eski görüntüsünde
kalacaktır.
VAR İSE İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ:
Başka bir alternatif yoktur.
İŞLEMİN RİSKLERİ VE KOMPLİKASYONLARI:
• Kısa süre hafif düzeyde deride ağrı, yanma ve hassasiyet olabilir.
• İğne uzunluğuna göre 3-4 saat ile 1-4 güne kadar devam edebilen eritem (kızarıklık) beklenir.
• Göz çevresi uygulamalarında hafiften şiddetliye göre değişen (iğne uzunluğuna göre) ödem olabilir.
• Her ne kadar pigmentasyon (leke) tedavisinde kullanılsa da nadiren pigmentasyon riski olabilir.
• Nadiren kemik üzeri veya çok ince deri alanlarında hafif-orta düzeyde deri altında kanama olabilir.
• Yüzeysel bir deri enfeksiyonu olabilir.
UYGULAMA ÖNCESİNDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR
• Yüz makyajsız ve temiz olmalı.
• Aspirin ve kan sulandırıcı ilaç kullanılmamalı
UYGULAMA SONRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR
• Uygulamanın ilk günü duş alınmamalıdır.
• İşlemden sonra doktorunuzun önerisi dışında herhangi bir kozmetik veya işlem uygulanmamalı.
• Dermaroller güneş hassasiyetine neden olmaz, bununla birlikte deri üzerinde yapılan her işlem gibi uygulama
güneşten korunma ve en az SPF 30+ düzeyinde güneş koruyucu uygulanmasında fayda vardır.
• Beklenmeyen bir etki gelişirse lütfen doktorunuza başvurunuz.
İŞLEMİN TAHMİNİ SÜRESİ :
Yaklaşık ...................................................................................................................................................................
(*)Yardımcı Personel Merkezimizde çalışan ve gerekli sertifika ve eğitimleri almış hemşire, estetisyen
1
sonrası
DERMAROLLER İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU
G.FR.No: 192
Y. Tarihi : 01.11.2015
Rev. No :01
Rev. Tarihi :01.01.2016
S. No : 2/3
Uygulama esnasında fotoğraf veya video görüntülerinin alınabileceğini ve bunların eğitsel ve bilimsel çalışmalarda
kullanılabileceğini anladım ve kabul ediyorum (istemiyorsanız lütfen cümlenin üzerini çiziniz).
LÜTFEN YANITLAYINIZ
Hamilelik riskiniz var mı?
Emziriyor musunuz?
Şeker hastalığınız var mı?
Kanamaya yatkınlığınız var mı?
Sistemik bir enfeksiyon hastalığınız var mı?
Uygulama öncesinde aspirin veya kan sulandırıcı kullandınız mı?
Uygulama alanına herhangi bir kozmetik ürün sürdünüz mü?
HBsAg, HCV veya HIV pozitifliğiniz var mı ?
Uygulama alanında enfeksiyonunuz var mı?
Başka ilaç kullanıyor musunuz?
Daha önce dolgu uygulaması yaptırdınız mı?
Evet ise alerji ya da beklenmeyen bir olayla karşılaştınız mı?
Aktif deri hastalığınız var mı?
evet
evet
evet
evet
evet
evet
evet
evet
evet
evet
evet
evet
evet
hayır
hayır
hayır
hayır
hayır
hayır
hayır
hayır
hayır
hayır
hayır
hayır
hayır
HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ :
• Taburculuk esnasında ameliyat sonrası tavsiyelere uyunuz, yara yerinde kızarıklık şişlik akıntı geliştiği zaman ya da
beklenmeyen durumlarda doktorunuza başvurunuz.
• İlaçlarınızı doktorunuzun önerdiği şekilde önerdiği zamanda ve önerdiği sürede alınız.
• Taburcu olurken size verilen bilgi formunda pansuman, kontrol günleriniz ve tedaviniz belirtilecektir.
GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLECEĞİ :
Herhangi bir olumsuzlukla karşılaşıldığında doktorunuzla görüşünüz.
Hastanemiz iletişim numaraları :444 50 42
KULLANILACAK İLAÇLARIN ÖNEMLİ ÖZELLİKLERİ :
Cerrahi işlemlerde kullanılabilecek ilaç gruplarının önemli özelliklerinin aşağıda gösterilmiştir;
Anestezik İlaçlar :
Bütün duyu çeşitlerini içine almış olarak
duyunun
algılamasını
ortadan
kaldıran
maddelerdir. Hastanın ameliyat esnasında suur
kaybını sağlayan ve uyku halininin devamlılığını
sağlayan ilaçlardır.
İnhalerler:
Solunumu daha iyi bir hale getirmek için
solunum yolundaki kasları gevşeten ilaçlardır.
(astım belirtilerini ortadan kaldırmak gibi...)
Betalaktamlar
Bakterisidel ( Mikroorganizmaları öldürücü)
etki gösteren bu antimikrobiyaller orta ve ağır
derecedeki
enfeksiyonların
tedavisinde
kullanılan ilaçlardır
Bronkodilatörler :
Bronş ve bronşiyolleri genişleten ilaçlardır.
( Nefes almayı kolaylaştırırlar )
Antikoagülanlar :
Kan pıhtılaşmasını engelleyen ilaçlardır.
İnsülinler :
Antipiretikler:
Hastalık yada hastalıkların belirtilerinden dolayı
ortaya çıkan alıcının yaraına olan ateşi
düşürmek amacıyla kullanılan ilaç grubudur.
Vücutta üretilen insülinin azlığı yada tamamen
durması sonucu kan şekeri düzeyinin normal
sınırlarda tutmak için dışarıdan SC yolla verilen
ilaçlardır.
Kortikosteroidler:
Antiemetikler :
Romatizmal hastalıkların ve romatizma dışı
pekçok hastalığın tedavisinde de çok geniş
kullanıma sahiptir. Güçlü bir antiinflamatuar ve
immündilatör etki gösterir
Kusmayı önlemek amacı ile kullanılan ilaçlardır.
Oral yoldan alınamadığı durumlarda parenteral
ve ya rektal yolla verilirler.
Serumlar:
Antihipertansifler :
Kan damarlarını genişleterek başka deyişle
daralmasını ve büzülmesini önleyerek ve kalbin
iş yükünü azaltarak kan basıncını düşürürler
Antianemikler :
Meydana gelen kansızlık problemini düzeltmek
veya en aza indirmek için kullanılan demir yüklü
preparatlardır.
Antihistaminikler:
Allerjiyi ortadan kaldırmak için kullanılan
ilaçlardır.
Analjezikler:
Narkotik analjezikler
Hastalık ya da hastalık belirtilerinden
kaynaklanan ağrıları ( fizyolojik sistemleri yada
patolojik durumları )alıcının yararına genel
durumu hafifletmek amacı ile kullanılan
ilaçlardır. Şuursuzluk yapmadan ağrıyı azaltırlar
Ameliyat sonrasında yada son evre CA
ağrılarının giderilmesinde kontrollü bir şekilde
kullanılan hasta ve hasta yakınlarının
ulaşamayacağı kilitli dolap altında tutulan
ilaçlardır.Merkezi sinir sistemini uyuştururlar.
2
Bazıları elektrolit ihtiva etmemekle beraber
geneli sıvı kaybı yerine konmasında vücudun
sıvı elektrolit düzeyinin düzeltilmesinde
kullanılır.
1. Kuşak Sefalosporinler:
Hastaya anestezi indüksiyonu sırasında yada
ameliyattan en az 60 dakika önce verilen
hastada
oluşabilecek
cerrahi
alan
enfeksiyonlarına
karşı
koruyan
ilaç
topluluğudur.
Lokal Aneztezikler:
Bu ilaçlar spinal aneztezi yada epidural
aneztezide hastanın ağrı duymasını engelleyen
ve harektlerini kısıtlayan ilaçlardır. Ancak
dokunma hissini ortadan kaldıramazlar.
Hastanın ameliyat bölgesi ve cevresinin agrı
hıssi ortadan kalkar.
DERMAROLLER İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU
G.FR.No: 192
Y. Tarihi : 01.11.2015
Rev. No :01
Rev. Tarihi :01.01.2016
İŞLEMİ YAPAN DOKTOR ADI SOYADI :
S. No : 3/3
İMZA :
ÜNVANI :
ONAY ALINAN TARİH :
ONAY ALINAN SAAT :
Üsteki Açıklamalar Doğrultusunda Doktorumun Bana Anlattığı;
Alternatif tedavi yöntemlerini ve bunların risklerini biliyorum;
Yapılacak olan işlemin risk ve yan etki ( komplikasyonlarını biliyorum;
Başarı olasılığını biliyorum;
Tedavi olmadığımda neler olabileceğini biliyorum;
Bana söylenenlerin tümünü anladım;
Doktorum tüm sorularımı cevapladı;
Aydınlatılmış onam formunun anlamını biliyorum;
Bana müdahale yapacak kişileri biliyorum;
Kendi özgür irademle karar veriyorum;
Yapılacak olan işlemi kabul etmeme yada istediğim zaman vazgeçme hakkımın olduğunu biliyorum;
**( Hasta / hasta yakını tarafından ‘’ okudum, anladım ve her türlü girişimsel uygulamayı kabul ediyorum ‘’ kendi el yazısı ile yazıp
imzalaması gerekmektedir )
Hastanın
Adı- soyadı
İmza:
(*)Yardımcı Personelin
Adı- soyadı
İmza:
3