Temel Farmakoloji - Ağrı Yolakları

Ağrı Yolakları ve Analjezikler
Hakan Boya
Öğrenim Hedefleri







Ağrı tanımı ve ağrı tipleri hakkında bilgi sahibi olmak
Ağrı yolakları ve cerrahi stres yanıtını öğrenmek
Ortopedide ağrı tedavisinin amacı ve tedaviye genel yaklaşımın öğrenilmesi
Ağrı tedavisinde kullanılan ilaç gruplarının öğrenilmesi
Akut ağrı tedavisinde kombine analjezi uygulamasının öğrenilmesi
Cerrahi uygulamalarda önleyici analjezi hakkında bilgi sahibi olmak
Ağrı tedavisinde farmakolojik olmayan tedavi yöntemleri hakkında bilgi sahibi olmak
Özet
Summary
Ağrı aktüel ya da potansiyel doku hasarı ile ilişkili nahoş,
tatsız bir his veya duygusal tecrübedir. Ağrı deneyimini
fiziksel ve psikolojik faktörler birlikte oluşturur. Cerrahi
doku hasarı sonrası cerrahi stres yanıtı adı verilen sistemik,
endokrin, metabolik ve immünolojik değişiklikler meydana gelir. Ağrılı uyarı duyu reseptörleri tarafından algılanır
ve elektriksel enerjiye dönüştürülür, periferik sinirlerin
duyusal lifleri ile medulla spinalis dorsal kök ganglionlarına taşınır. Buradan medulla spinalis dorsal boynuz hücrelerinin afferent lifleri ile beyin orta bölümü, talamus ve
serebral kortekse ulaştırılır. Supraspinal merkezlerde otonom ve motor yanıt, afektif motivasyonel yanıt, şiddetlokalizasyon-ağrı tipi tespiti ve hafıza ile ilişkilendirme,
duygusal ve davranışsal yanıtlar oluşur. Supraspinal merkezler periferden santrale ağrılı uyarı taşınmasını arttıran veya azaltan yanıtlar oluşturarak ağrılı uyarı iletimini
kontrol ederler. Kronik ağrı santral sinir sisteminin farklı
bölümlerinde ağrılı uyarıların taşınmasında hızlı ve uzun
süreli değişiklikler meydana gelmesi sonucu oluşur. Bu
anormal işleyiş nedeniyle ağrı orjinal yaralanmadan bağımsız hale gelir. Nöropatik ağrı ise sinir sistemi disfonksiyonu veya primer lezyonu sonucu oluşur. Tedavinin temel
prensibi, ağrı sürecini birçok seviyede etkileyecek tedavi
seçeneklerini kullanarak akut ağrının kronik ağrıya dönüşümünü engellemektir. Opioidler, steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar, lokal anastezikler, santral etkili opioid
olmayan ilaçlar bu amaçla kullanılabilir. Akut ağrı tedavisinde kombine ilaç kullanımın amacı ağrı iletimini farklı
basamaklarda engelleyerek ihtiyaç duyulan ilaç kullanım
dozunun azalmasını sağlamak ve yan etkilerin oluşum riskini azaltmaktır. Antidepresanlar, antiepileptikler, kalsiyum kanal blokörleri, alfa adrenerjik blokörler ve kortikosteroidler kronik ağrı tedavisinde kullanılabilir. Preoperatif
analjezinin, cerrahi stres yanıtı, postoperatif komplikasyonlar ve rehabilitasyon üzerine olan etkisi dikkat çekicidir.
Davranış müdahaleleri ve fiziksel ajanlar gibi farmakolojik
olmayan tedavi yöntemleri kombine yaklaşımın bir parçası
olarak kullanılabilirler.
Pathways of Pain and Analgesics
Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potantial tissue damage. Pain is both a physical
phenomenon and psychological or emotional experience. Surgical
tissue damage causes measurable systhemic endocrine, metabolic,
immunologic changes referred to as the surgical stress response.
Noxious stimulus stimulates peripheral nociceptors which transduce the stimuli into electrochemical impulses, and then it is carried
to dorsal root ganglions of spinal cord by peripheral sensory nerves.
Stimuli transmit to supraspinal levels via dorsal horne neurons
whose axons ascend within the spinal cord to areas in the midbrain,
thalamus, and frontal cortex. Autonomic and motor response,
affective-motivational response, identification of the intensity-typelocation of the pain sensation, associate with memory and cognitive activities, emotional and behavioural responses elicited when
the painful stimuli are transmitted to the brain stem. Supraspinal
centers control transmission of painful stimuli via producing responses that can lead to either an increase in the transmission of
pain impulses or a decrease in transmission. Chronic pain caused by
rapid and long-term changes occurs in parts of the central nerve system that are involved in the transmission and modulation of pain.
This abnormal processing of pain within the peripheral and central
nerve system may become independent of the original painful event.
Neuropathic pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system. Releaving pain and preventing acute
pain from becoming chronic pain with managment options that affect all levels of the pain process is basic principle of the treatment.
Opioids, nonsteroidal anti-inflammatories, local anesthetics, centrally acting nonopioids can be used for this purpose. In acute pain
treatment, multimodal analgesia can adress multiple mechanisms
of pain with the added benefit of reducing side effects through the
use of lower doses of individual modalities. Antidepressants, antiepileptics, calsium channel blockers, alpha-adrenergic blockers,
corticosteroids can be used for chronic pain treatment. Effects of
preoperative analgesia on surgical stress response, postoperative
complications, and rehabilitation is invincible. Nonpharmacologic
management, like behavioral interventions and physical agents, is
used in multimodal approach to analgesia.
1
Modül 6 – Temel Farmakoloji
AKUT AĞRI
Ağrı, aktüel ya da potansiyel doku hasarı ile ilişkili
olan nahoş, tatsız bir his veya duygusal tecrübe olarak tanımlanmıştır.(1) Ağrı deneyimini fiziksel ve psikolojik faktörler birlikte oluşturur. Bu nedenle ağrı
subjektiftir ve çok boyutludur. Doku hasarından korunmada yaralı bir fonksiyon olsa da postoperatif dönemde ya da kronik hale dönüştüğünde benzer yararı
bulunmaz.(1)
Akut ağrı aktüel doku hasarını gösterir.(2) Aynı zamanda foksiyonel bir sinir sistemi varlığının kanıtıdır. Beraberinde otonom hiperaktivite (hipertansiyon,
taşikardi, terleme, vazokonstrüksiyon) izlenir.(1)
Herhangi bir doku hasarı (travma veya cerrahi) cerrahi stres yanıtı adı verilen sistemik, endokrin, metabolik ve immünolojik değişikliklere neden olur.(3,4)
1) Eksternal uyarının periferde algılanıp cerebral
kortekse kadar taşınması (Şekil 1)
Eksternal uyarı duyu reseptörleri adı verilen özelleşmiş nöral yapılar tarafından tanınır. Reseptörler yoğun miktarda ciltte bulunur fakat kaslarda, periostta,
iç organlarıımızın kapsüllerinde, damar duvarlarında
da mevcuttur.(5,6) Bu reseptörlerin aktivasyonu bradikinin, potasyum, prostaglandinler, hidrojen iyonları,
seratonin ve substance P gibi algojenik maddelerin serbestleşmesine sebep olur. Bunlar duyu reseptörlerini
daha çok uyarır ve duyarlı hale getirir.(7–9) Reseptörler
fiziksel enerjinin farklı formlarına (mekanik, termal,
kimyasal ) karşı duyarlıdırlar. Uyarılan duyu resptörleri
eksternal uyarıyı A delta (hızlı, ince miyelin tabaksı ile
çevrelenmiş) ve C afferent lifleri (yavaş, myelinsiz) ile
spinal kord dorsal boynuzuna taşınan “elektrokimyasal
enerjiye” dönüştürür (Transdüksiyon [memran potansiyeli], Transformasyon [aksion potansiyeli]).(1,10) Bu
ileti aksiyon potansiyeli ile afferent lifleri beyin orta
bölgesine, talamusa vede suprasegmental refleksler
ve kortikal yanıtların oluştuğu frontal kortekse uzanan spinal kord dorsal boynuz nöronlarını aktive eder
(Transmisyon; İletim).(1) Doku hasarı nörolojik yolları
aktive eder, uyarı santrale aktarılırken iletilen afferent
aktivite miktarını kontrol eden süreçler oluşur. Oluşan
yanıt periferde, spinal kordda ve supraspinal seviyede
uyarıyı inhibe edici ve kolaylaştırıcı süreçlerden dolayı değişkendir (Modülasyon; Ayarlama).(1) Bu durum
yalnız çıkan afferent liflerde değil aynı zamanda inen
inhibitör ve yardımcı liflerdede etkili olur.(1) Medulla
Spinalis dorsal boynuz hücreleri ağrılı uyarının işeleme
tabi tutulduğu ilk seviyedir.(1,2) Periferden duyusal sinir
2
ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ
liflerinden gelen uyarı burada sonlanır. Medulla spinalis dorsal boynuz nöronları Projeksiyon Nöronları,
Eksitatuar Nöronlar ve İnhibitör nöronlar olamak
üzere üç tiptir.(2) Projeksiyon nöronları oluşan uyarıyı
anterolateral afferent sistemle üst merkezlere iletir.(11)
Eksitatör nöronlar ağrılı uyaranları projeksiyon nöronlarına iletir ve onların uyarılmasını sağlar.(11) İnhibitör
nöronlar C ve A-Delta lifleri ile gelen sinyallerle aktive
olurlar, ağrılı sinyalleri projeksiyon nöronuna iletirler.
Geniş çaplı liflerle uyarıldıklarında projeksiyon nöronlarında inhibisyona neden olurlar.(2) Diğer taraftan
ağrı hastanın deneyimleridir, yalnızca fiziksel uyarı değildir, uyarılar serebral kortekse ulaştığında hastanın
uyarıyı idrakı ve önceki deneyimleri ağrının belirlenirlenmesinde etkendir (Algılama; İdrak).(1) Ağrının algılanması nöronal ağrı iletiminin son noktasıdır. Ağrılı
uyarı talamus ve beyin sistemine ulaştırıldığında bir
çok korteks alanı aktive olur ve yanıtlar ortaya çıkar.
Bu alanlar Retiküler Sistem, Somatosensorial Korteks,
Limbik Sistem’dir.(5,6) Retiküler Sistem ağrıya karşı
otonom ve motor yanıt oluşumunda rol alır (sıcak bir
yere dokununca elin aniden çekilmesi), aynı zamanda
afektif motivasyonel yanıtta (eli sıcak yerden çekilmesinden sonra ele bakmak ve yaralanmayı değerlendirmek) rolü vardır.(5,6) Somatosensorial korteks oluşan
ağrının şiddetini, lokalizasyonunu, tipini tespit eder
ve daha önceki deneyimler, hafıza ile ilişkilendirir.(5,6)
Limbik Sistem ağrıya karşı duygusal ve davranışsal yanıtların oluşumundan sorumludur (dikkat, ruh hali,
motivasyon).(5,6)
2) Otonom spinal ve suprasegmental
reflekslerin oluşum
Uyarılar spinal kordun anterior veya anterolateral
boynuzlarına ulaşarak sempatik preganglionik somotomotor nöronları uyararak otonom spinal refleks yanıtı oluşturabilir. Spinal ve suprasegmental refleksler
kardiyopulmoner, gastrointestinal, üriner, endokrin
ve immünolojik sistemleri etkileyen önemli fizyolojik
değişikliklere yolaçarlar.(1)
3) Bireyin ağrı algısı aksiyete ve korku ile
tanımlanmış olan değişik emosyonel yanıtları
hatırlatır
Bireyin ağrı düzeyini algılaması ve yorumlaması dolaşımdaki katekolaminlerin, kortizolün, kan pıhtılaşma zamanının, fibrinolizisin ve trombosit agregasyonun artmasına sebep olur.(1)
Beyin korteksi ve subkortikal alanlarındaki nöronal
merkezler periferden gelen ağrılı uyarıya yanıt verirler
TEMEL BİLİMLER ve ARAŞTIRMA KİTABI
Ağrı Yolakları ve Analjezikler
ve inen inhibitör veya uyarıcı efferent yolları aktive ederek ağrı sinyallerini değiştirebilirler.(5,6) Beyin
orta bölümünde santral yerleşimli gri madde (periakuaductal gri madde: PAG) kortikal ve subkortikal
yanıtları alır ve santral sinir sisteminde (SSS) inen
inhibitör sinir uyarılarını başlatır. SSS perifere yanıt
göndererek ağrı sinyal iletimini azaltan nörotransmiterlerin serbestleşmesini indükleyebilir. İnhibitör
uyarılar aşağıya periferden gelen ağrılı uyarının ilk
işlendiği alan olan spinal kord segmenti dorsal boynuzuna ulaşır. Buradaki inhibitör nöronları aktive
ederek endojen endorfinler, noradrenalin, seratonin
gibi inhibitör nörotransmiterlerin serbestleşmesine
neden olur.(5,6) Buna karşın supraspinal merkezler afferent ağrı uyarısı iletimini arttırıcı özellikte yanıtlarda oluşturabilir.
KRONİK AĞRI
Ağrı 3-6 aydan uzun süre kalıcı olursa kronik ağrı olarak tanımlanır.(1) Akut ağrının uygunsuz ve yetersiz
tedavisi periferik ve SSS’ni duyarlı hale getirerek kronik ağrı gelişimine sebep olabilir.(7,12) Kronik ağrıda
doku hasarı tehdidi yoktur. Hasta akut ağrıdaki gibi
acı-ızdırap tarif eder. Otonom hiperaktivite izlenmez.
Normal aktivite yolları değişmiştir veya spontan aktivite vardır.(1)
Kronik ağrı hayat kalitesini bozan karmaşık bir
problemdir. SSS’nin farklı bölümlerinde ağrılı uyarıların taşınmasında ve modülasyonunda hızlı ve
uzun süreli değişiklikler meydana gelir.(13) Periferik ve
SSS’deki bu anormal işleyiş nedeniyle ağrı orjinal yaralanmadan bağımsız hale gelir. Patofizyolojisi kesin
olarak bilinmemektedir.
Spinal seviyede ağrılı uyaranın medulla spinalise
girişi ve çıkışı arasında uyarı boyutu yönünden belli
bir koordinasyon vardır (Ağrılı uyarının spinal modülasyonu). Bazen hiperaljezi veya allodini gibi oranda
artış izlenirken bazen de çıktıda azalma ve dolayısıyla
analjezi izlenir.(2) Zararlı uyarı medulla spinalis dorsal
boynuzundaki sinapsa uzun süre sık aralıklarla gelirse progresif olarak artan miktarda ağrı uyarısı oluşur
(wind-up), hasta genelde dokunma gibi normalde ağrı
oluşturmayacak bir eksternal uyarıda bile şiddetli bir
ağrı hisseder (Allodini).(2,13)
NÖROPATİK AĞRI
Ağrıyı başlatan esas neden sinir sistemi disfonksiyonu veya primer leyonudur. Sürekli bir ağrılı uyaran bulunmaz.(2) Travma (Kompleks bölgesel ağrı
sendromu, Cerrahi sonrası kronik ağrı), Enfeksiyon
(Post-herpatik nöralji), İskemi (Diyabetik nöropati),
Kanser etyolojide yer alan etmenlerden bağzılarıdır.
Nöropatik ağrıların bir kısmı periferik sinir sisteminde hasar oluştuğunda meydana gelir. Ağrının sebebi
liflerin ağrılı uyaranı tekrarlayarak iletmesi ve uyarıya
karşı aşırı duyarlı hale gelmesidir.(13)
TEDAVİYE GENEL YAKLAŞIM
Cerrahi uygulamalarda ağrı tedavisi temel olarak
iki başlık altında incelenebilir: preoperatif analjezi ve
postoperatif analjezi (Tablo 1). Ortopedide ağrı tedavisinin amacı; ağrıyı azaltmak, rehabilitasyonu kolaylaştırmak, normal fonksiyonel seviyeye dönüşü hızlandırmaktır. Bu hedeflere ancak ağrı ve inflamasyonun hem santral hemde periferik seviyede azaltılması
ile ulaşılabilir.(14) Temel prensip ağrı sürecini birçok
seviyede etkileyecek tedavi seçeneklerini kullanarak
akut ağrının kronik ağrıya dönüşümünü engellemektir (Resim 1).(14)
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
 Narkotikler
 Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar
 Lokal anastezikler
Tablo 1. Cerrahi uygulamalarda ağrı tedavisi
Preoperatif analjezi
Postoperatif analjezi
 Bölgesel bloklar
 Hasta kontrollü analjezi
 Paranteral ilaçlar uygulamaları
 İlaçlar (Temelde opioidler ve steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar)
 Oral ilaç uygulamaları
 Bölgesel/Lokal anastezikler
 Farmakolojik olmayan uygulamalar
3
Modül 6 – Temel Farmakoloji
ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ
Resim 1. Periferden serebral kortekse uzanan ağrı iletim yolları tedavi hedefleri.
 Santral etkili opioid olmayan ilaçlar
 Asetaminofen
 Kodein
 Diğer ilaçlar
 Antideprasanlar
 Antiepileptikler
 Membran stabilite edici ilaçlar
 Adrenerjik İlaçlar (Alfa adrenerjik blokörler)
 Kortikosteroidler
 Kombina Analjezi
Ortopedi pratiğinde genellikle akut karakterdeki orta-şiddetli ağrı tedavisinde kullanılırlar.(14,15)
SSS’deki opioid reseptörlerine bağlanarak etki ederler.(16) Akut ağrı tedavisindeki en önemli ilaçlardır.
Santral ve periferik (Spinal kord seviyesinde) etkileri
vardır. Paranteral, oral, transdermal, mukozal, epidural yoldan verilebilirler.(14) Gerekli olan etkili doz bireyler arasında değişkendir, toksite seviyeleri ve tüm
etkileri dozla ilintilidir.(14) SSS (sedasyon, konfüzyon)
ve visseral (ileus, üriner retansiyon, konstipasyon, bulantı, kusma, solunum depresyonu) yan etkileri vardır.(16,17) Diğer ilaçlarla kombine edilerek ilaçların yan
etkilerini azaltılmasında etkili olurlar.
 Önleyici Analjezi
NARKOTİKLER
Opioidler, morfin benzeri etkiye sahip endojen veya
ekzojen bileşiklerin tümünü kapsarlar (Tablo 2).(15)
4
STEROİD OLMAYAN
ANTİİNFLAMATUVAR İLAÇLAR (SOAİ)
Farklı etki mekanizmaları olduğu için opioidlerle kombine edilebilirler. Bu birleşim, narkotik ilaç
TEMEL BİLİMLER ve ARAŞTIRMA KİTABI
Ağrı Yolakları ve Analjezikler
Tablo 2. Narkotikler (Opioidler)
Doğal opioidler
Sentetik opioidler
Morfin (Oral veya paranteral)
Hydromorphone (Oral veya paranteral)
Levaphanol (Oral)
Meperidine (Paranteral veya oral)
Methadone (Oral)
Oxicam (Paranteral)
Oxymorphone (Oral veya Paranteral)
Oxycodone (Oral)
kullanım miktarını ve opioidlerin doza bağımlı olan
yan etkilerinin görülme sıklığını azaltır. Akut yaralanmalarda ağrıyı ve inflamasyonu azaltır, hızlı fonksiyonel düzelmeye yardımcı olurlar (Tablo 3).(14)
Siklooksijenaz (Cox) enzim inhibisyonu yaparak
prostoglandin (PG) sentezini ve bununla bağlantılı olarak inflamasyonu engellerler.(14) Cox’un 2 tip izoenzimi
vardır: Cox-1 ve Cox-2. Araşidonik asit mekanizması
esas olarak gastrik mukoza, böbrek ve vaskuler endotel hücrelerinde normal hücre aktivitesini düzenleyen
prostonoidleri salgılar. Cox-1 bu alanlarda ve diğer
birçok dokudan salgılanır. Cox-2 ise yanlızca SSS, böbrek, trakea epiteli ve testislerde yapılır.(14) Geleneksel
SOAİ’lar Cox-1 ve Cox-2 izoenzimlerini eşzamanlı inhibe ederler, ağrı kesici ve antiinflamatuvar etkileri Cox2 izoenzimi sentezinin inhibisyonu ile ortaya çıkar.(18)
Geleneksel SOAİ’ların kullanımıyla izlenen gastrointestinal sistem (GIS) komplikasyonları (ülser), trombosit fonksiyonlarında bozulma ve kanama süresi uzaması Cox-1 izoenzimi sentezinin inhibisyonuna bağlıdır.
(15) Yeni geliştirilen, selektif Cox-2 izoenzim inhibitörü
olan ilaçlar trombosit fonksiyonlarını etkilemez, GIS
ve böbreklerde PG sentezini etkilemeden inflamasyon
alanındaki PG sentezini inhibe edebilirler. Bu nedenle
renal ve GIS yan etkileri olmaksızın antiinflamatuvar
etki yapabilirler.(14) Ancak bazı Cox-2 inhibitörlerinin
kullanımıyla olumsuz kardiyovaskuler olayların sıklığında artış oldu bildirilmiştir.(15)
SANTRAL ETKİLİ OPİOİD OLMAYAN
İLAÇLAR
Asetaminofen
Antipiretik ve analjezik etkisi santral yolla olur.
Asetaminofenin olasılıkla santral PG sentezini inhibe
ederek ağrı eşiğini arttırdığına inanılır.(14) Antipiretik
özellikleri ise hipotalamik ısı merkezi üzerine olan etkilerine atfedilir.(14) Cox-1 varyantı olan Cox-3’ü selektif olarak inhibe ettiği hayvan deneylerinde gösterilmiştir.(14) İnsanda da Cox-3 izoenzimi bulunuduğuna
yönelik bazı biokimyasal bulgular vardır ve bu izoenzim asetaminofenin santral antipiretik ve analjezik etkisinden sorumlu olabilir.(15)
Kodein
Tramadol sentetik bir kodein analoğudur. Santral
etkili bir analjeziktir, çift etki mekanizması vardır; μ,
omega ve opioid reseptörlere zayıf afinitesi vardır ve
norepinefrin ve seratonin uptake’i üzerine zayıf inhibitör etki yapar.(14)
Tablo 3. Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar
Salisilatlar
Propionik asit türevleri
Aspirin, Choline Magnesium,
Trisalicylate, Salsalate, Diflusinal
Fenoprofen Calsium, Naproxen, Indomethacin, Sulindac,
Ibuprofen, Ketoprofen
Tolmetin
Pyroroleacetic asit türevleri
Piroxicam
Oksikamlar
Fenamatlar
Prynocarboksilik Asit
Cox-2 İnhibitörleri
Paranteral
Mefanamic asit,
Meclofenamat Sodyum
Etodolac
Vioxx, Celebrex, Bextra
Ketoralac
5
Modül 6 – Temel Farmakoloji
ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ
LOKAL ANASTEZİKLER
Antidepresanlar
Lokal anastezikler akut yaralanma veya cerrahi dışı
ağrıdan ziyade primer olarak cerrahi ağrının önlenmesi için kullanılırlar. Lokal anastezi ve bölgesel bloklar (nöroaksiyel/periferik sinir bloğu) anastezi için
kullanılırlar ya da perioperatif ağrının tedavisinde
multimodal yaklaşımın bir parçasıdırlar.(15) Sempatik
sinir blokları refleks sempatik distrofi ile ilişkili ağrının tedavisinde etkilidir ve bir tedavi yöntemi olduğu
kadar tanısal amaçlı olarak da kullanılabilir.(14)
Lokal anastezikler periferik sinir fonksiyonlarını
birkaç farklı mekanizma ile bloke eder. Primer etkileri sodyum kanalları üzerinden olur ve aksonal iletiyi
engellerken presinaptik kalsiyum kanalları üzerine
olan etkileri de nörotransmiter salınımı engeller.(15)
Epidural infüzyonlarda kullanılırlar, %0,1 dilüe solüsyonlarının 5–12 ml/saat hızındaki infüzyonları hipotansiyon etkisini önlediği gibi analjezik etkisinide
arttırabilir.(19) Nöroaksiyel blokların analjezik etkisi
ağrı yanıtının parsiyel inhibisyonuna bağlıdır, inflamatuvar sitokinlerin etkisi gibi herhangi bir humoral
komponent üzerine etkileri yoktur.(15) Blok kaldırılırsa analjezik etki hızla kaybolur.(15) Bu nedenle bu ajanlar ağrı kontrolünde diger ilaçlarla birlikte kombine
edilmelidirler.(15) Nöroaksiyel analjezide bulantı, solunum depresyonu, kaşıntı gibi yan etkiler görülebildiği
için hastaların yakından takip edilmesi önerilir.(15)
Nöroma veya refleks sempatik distrofi gibi durumlarda izlenen nöropatik ağrının tedavisinde kullanılırlar.(14) Bu durumlarda genellikle diğer ağrı kesicilerle
kombine edilirler. Geleneksel ağrı kesicilerle yeterli
ağrı azalması elde edilemediğinde veya ağrı azalmasının sağlandığı fakat kontrolsüz yan etkilerin oluştuğu
durumlarda, kanser ağrısı tedavisinde geleneksel ağrı
kesicilere ilave olarak kullanılabilirler.(14) Aynı zamanda ağrıya eşlik eden uyku bozukluğunu, depresyon ve
anksiyeteyi düzeltirler.
Antiepileptikler
Antidepresanlar gibi kronik ağrı tedavisinde kullanılabilirler. Aralarında tedavi sonuçları yönünden belirgin fark olmasa da hastalar bu iki gruptan birine daha
iyi yanıt verebilir.(14)
Membran Stabilize Eden İlaçlar
Bunlar kalsiyum kanal blokörleridir. Bu ilaçlar kalsiyumun endoplazmik retinakuluma girişini engelleyerek
düz kas kontraksiyonu için gerekli olan aktin ve miyozin arasındaki etkiyi bloke ederler. Bu etki periferik düz
kasları gevşeterek dolaşımı iyileştirir. Venöz sistem üzerine etkileri yoktur. Reyno Fenomeni ve diğer sempatik
aracılı ağrıların tedavisinde etkin rolleri vardır.(14)
Tablo 4. Sık kullanılan lokal anastezikler
Adrenerjik İlaçlar (Alfa adrenerjik blokörler)
Lidocaine
Primer olarak sepmatik aktivite ile oluşan ağrıların tedavisinde alfa-adrenerjik blokörler etkindirler.(14)
Bupivacaine
Rapivacaine
DİĞER İLAÇLAR
Bunlar ortopedistler tarafından sık kullanılmazlar,
kompleks bölgesel ağrı sendromları gibi kronik ağrının izlendiği durumlarda yararlıdırlar (Tablo 5).
Kortikostreoidler
İnflamatuvar artritler dışında ağrı tedavisindeki yerleri tartışmalıdır.(14) En önemli problem yüksek doz
kullanımda komplikasyonların ortaya çıkma riskidir.
Tablo 5. Kronik ağrı tedavisinde kullanılan ilaçlar
Antidepresanlar
Trisiklik antidepresanlar
Amitriptilin, Nortriptilin, Desipramide
Antiepileptikler
Carbamazepine, Gabapentin, Lamotrigine
Membran stabilize eden ilaçlar (Kalsiyum Kanal Blokörleri)
Verapamil, Diltiazem, Dilacor
Adrenerjik ilaçlar (Alfa Adrenerjik Blokörler)
Phenoxybenzamine, Phentolamine, Clonidine, Propranolol, Guanethidine
6
Seratonin selektif reaptake inhibitörleri
Setlatline, Paroxetine, Fluoxentine
TEMEL BİLİMLER ve ARAŞTIRMA KİTABI
Refleks sempatik distrofinin erken dönem tedavisinde yararlıdırlar.(14)
AKUT AĞRI TEDAVİSİNDE KOMBİNE
ANALJEZİ
Akut ağrı tedavisinde farmakolojik/nonfarmakolojik
yaklaşımların kombinasyonu ağrı oluşumundaki birçok mekanizmayı hedef alır, ihtiyaç duyulan ilaç kullanım dozlarının azalmasını sağlayarak yan etkilerin
oluşum riskini azaltır.(15) Cox-2 spesifik inhibitörü +
Opioid; akut postop analjezi için gerekli olan opioid
dozunu azaltır, daha iyi ağrı kontrolü sağlar.(14)
SOAİ’ların preoperatif (1 saat önce) kullanımı postoperatif ağrı tedavisinde ihtiyaç duyulan opioid ihtiyacını azaltır ancak SOAİ’ların pre ve postoperatif dönemde kullanımı postop opioid kullanımını belirgin
olarak azaltır.(14)
ÖNLEYİCİ ANALJEZİ
Ağrı varlığı ve cerrahi stres yanıtı gelişimi arasında
çok yakın bir bağlantı vardır. Bu nedenle son yıllarda
preoperatif analjezinin cerrahi stres yanıtı üzerine ve
dolayısı ile postoperatif komplikasyonlar ve iyileşme
üzerine olan etkisi temel araştırma konusu olmuştur.(1) Epidural anastezi gibi bazı anastezi metodları
ağrı yolağında iletimi bir seviyede engelleyerek cerrahi stres yanıtındaki komponentleri değiştirebilir,
beynin hasaslaşmasını engeller.(1,14) Bu uygulamanın zamanlaması oldukça önemlidir, şayet periferik
ve santral sinir sisteminde analjezikler pik seviyeye
ulaştığında cerrahi başlarsa postoperatif ağrı azalması üzerine olan etkinlik artabilir.(15) Preoperatif
belirigin ağrısı olanlarda önleyici anastezi uygulamasının etkinliği daha düşüktür.(14)
NONFARMAKOLOJİK TEDAVİLER
Bunlar davranış müdehaleleri ve fiziksel ajanlardır.
Ağrı tedavisindeki farmakolojik veya diğer invaziv girişmlerin yerini alamazlar fakat farmakolojik uygulamaların analjezik etkisini arttıracak şekilde kombine
yaklaşımın bir parçası olarak kullanılabilirler.(15)
Bilişsel (idrak ile ilgili, idrak isteyen) davranış tedavileri hastanın ağrıyı algılamasını, ağrıya karşı olan
davranış biçimini değiştirebilir ve hastalara ağrı üzerinde kontrolleri olduğu hissettirebilir.(15)
Ağrı Yolakları ve Analjezikler
Fiziksel ajanlar konfor sağlar, fiziksel disfonksiyonu düzeltir, fizyolojik yanıtı değiştirir, ağrı ile ilişkili immobilizasyon veya aktivite kısıtlaması ile ilişkili
korkuları giderirler. Bunlar yüzeyel sıcak veya soğuk
uygulamaları, masaj, egzersiz ve elektroanaljezidir.(15)
KAYNAKLAR
1. Grana WA. Physiology of pain, pain mechanisms, and
pathways. American Academy of Orthopaedic Surgeons Web
site: Orthopaedic Knowledge Online Journal 2006 4(2): http://
orthoportal.aaos.org/oko/article.aspx?article=OKO_PAI003.
Accessed March 21, 2006.
2. Aydın ON. Ağrı ve ağrı mekanizmalarına güncel bakış. ADÜ Tıp
Fakültesi Dergisi 2002;3(2):37–48.
3. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve
surgical outcome. Am J Surg 2002;183(6):630–41.
4. Fine PG, Ashburn MA. Functional neuroanatomy and nociception.
In: Ashburn MA, Rice LJ, eds. The managment of pain. New York:
Churchill Livingston; 1998. p.1–16.
5. Calvino B, Grilo RM. Central pain control. Joint Bone Spine
2006;73(1):10–6.
6. Farquhar-Smith P. Anatomy, physiology and pharmacology of
pain. Anaesthesia and Intensive CareMedicine 2007; 9(1):3–7.
7. Carr DB, Goudas LC. Acute pain. Lancet 1999;353:2051–8.
8. Basbaum AI, Jessell TM. The perception of pain. In: Kandel ER,
Schwartz JH, Jessell TM, eds. Priciples of neural science. 4th ed.
New York: McGraw-Hill; 2000. p.472–91.
9. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002;5
Suppl:S1062–7.
10. Bodine SC, Lieber RL. Peripheral nerve physiology, anatomy
and patholgy. In: Simon SR, ed. Orthopaedic Basic Science.
Rosemont, Illinois: American Academy of Orthopaedic Surgeons;
1994. p.335–96.
11. Heavner JE, Willis WD. Pain pathways: anatomy and physiology.
In: Raj PP, ed. Practical management of pain. 3th ed. St Louis:
Mosby; 2000. p.107–45.
12. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in
pain. Science 2000;288:1765–9.
13. Ko SM, Zhou M. Central plasticity and persistent pain; Drug
Discovery Today: disease models. Pain and Anaesthesia
2004;1(2):101–6.
14. Grana WA. Methods of pain management. American Academy of
Orthopaedic Surgeons Web site: Orthopaedic Knowledge Online
Journal 2010 8(10): http://orthoportal.aaos.org/oko/article.
aspx?article=OKO_PAI004. Accessed October 25, 2010.
15. Ekman EF, Koman LA. Acute pain following musculoskeletal
injuries and orthopaedic surgery. Mechanisms and management.
J Bone Joint Surg Am 2004;86(6):1316–27.
16. Reisine T, Pasternak G. Opioid analgesics and antogonists. In:
Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Gilman
AG, eds. Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of
therapeutics. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 1996. p.521–55.
17. Inturrisi CE. Clinical pharmacology of opioids for pain. Clin J Pain
2002;18(4 suppl):S3–13.
18. Vane JR. Inhibition of prostoglandin synthesis as a mechanism of
action for aspirin-like drugs. Nat New Biol 1971;231:232–5.
19. Sinatra RS, Torres J, Bustos AM. Pain management after major
orthopaedic surgery: current strategies and new concepts. J Am
Acad Orthop Surg 2002;10:117–29.
7
Modül 6 – Temel Farmakoloji
ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ
SORULAR
1. Postoperatif dönemde izlenen akut ağrı tedavisinde kullanılan steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar
etkilerini hangi seviyede gösterirler?
a. Serebral korteks
b. Medulla spinalis ağrı iletiminde çıkan yollar
c. Medulla spinalis dorsal kök ganglionları
d. Periferik duyu reseptörleri
e. Talamus
2. Aşağıdakilerden hangisi akut ağrı tedavisinde kullanılan ilaç gruplarından birisidir?
a. Antidepresanlar
b. Alfa adrenerjik blokörler
c. Kalsiyum kanal blokörleri
d. Opioidler
e. Antiepileptikler
YANITLAR
1. d, 2. d
8