endokrin ve metabolik hastalıkların toplum sağlığı

DÖNEM ADI : DÖNEM 3
DİLİM ADI : ENDOKRİN VE METABOLİZMA
DERS ADI
BOYUTU
: ENDOKRİN VE METABOLİK HASTALIKLARIN TOPLUM SAĞLIĞI
SORUMLU ÖĞRETİM ÜYESİ : PROF. DR. A. EMEL ÖNAL
SORUMLU ÖĞRETİM ÜYESİ ABD, BD : HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI, ÇEVRE
SAĞLIĞI BİLİM DALI
ÖĞRENİM HEDEFLERİ
1-Endokrin ve metabolik hastalıkların toplum sağlığı açısından önemini öğrenmek
2-Obesitenin toplum sağlığı sorunu olarak epidemiyolojisini ve nedenlerini sayabilmek
3-Diyabetin toplum sağlığı sorunu olarak epidemiyolojisini ve nedenlerini sayabilmek
4-Hipotiroidi ve iyot yetersizliği hastalıklarının epidemiyolojisi ve nedenlerini sayabilmek
5-Fenilketonürinin epidemiyolojisini ve nedenlerini sayabilmek.
İnsan vücudunda hormon üreten endokrin bezler, hipotalamus, hipofiz, tiroid, paratioid,
böbrek üstü bezleri ve üreme bezleridir. Bunlar dışında bazı organların içinde farklılaşmış
hücre grupları da hormon üretebilir. Örneğin pankreas, böbrekler, yağ dokusu, kalp ve
karaciğerde de bazı hormonlar üretilmektedir. Beynin ve sinir sisteminin gelişmesi, vücut
ısısı, uyku, yeme, içme, büyüme, bağışıklık, üreme, kan şekerinin ayarlanması, kemik yapısı
hormonlar aracılığı ile metabolizmayı değiştirerek düzenlenir. Metabolizma, yaşamın
sürdürülmesi sırasında gerçekleşen tüm kimyasal tepkimelerdir. Daha karmaşık yapıdaki
molleküllerden oluşan maddelerin organizmada, daha basit yapılı moleküllere yıkımı
süreçlerine metabolizmanın katabolizma süreçleri denilir. Daha basit yapıdaki molleküllerin,
daha karmaşık yapıdaki molleküllerin sentezinde kullanılması ise anabolizmadır. İnsan
vücudu yaşamı sürdürmek için gerekli olan enerjiyi gıdalardan alır. Bu gıdalar sindirim
sistemi, bazı hormonlar ve enzimler aracılığı ile vücutta enerji olarak kullanılır. Metabolik
hastalıklar protein, karbohidrat ve yağ asitlerinin sentezi ya da katabolizması ile ilgili olaylar
sonucu gelişen patolojik tablolardır. Metabolik hastalıkların bir kısmı kalıtsal hastalıklardır.
Örneğin kistik fibrozis, diabetes insipidus, fenilketonüri kalıtsal metabolik hastalıklardır.
Kalıtsal metabolik hastalıklar çok sık görülmese de pek çoğu zihinsel özür yaratır ve hemen
hepsi otozomal resesif yolla geçer. Genetik danışma ve erken tanı konulması toplumda bu
hastalıkların sıklıklarının azaltılması ve hasta doğanlarda da zihinsel özürün engellenmesi
açısından önemlidir. Endokrin bezlerin az ya da fazla çalışması durumunda hormonların
azalması ya da artmasına bağlı olarak endokrin ve metabolik hastalıklar ortaya çıkar. Örneğin
tiroid bezinin fazla hormon salgılamasıyla hipertiroidi, az hormon salgılamasıyla hipotiroidi
gelişir. Pankreastan yeterli insülin salgılanmazsa diyabet hastalığı gelişir. Gastrointestinal
kanaldan salınan grelin ve yağ dokusundan salınan leptin, adinopektin dengesi değişirse
obesite meydana gelir. Hipotiroidi, diyabet ve obesite günümüzde toplum sağlığını
ilgilendiren önemli halk sağlığı sorunlarıdır.
OBESİTE
Vücuda alınacak besin miktarını ve iştahı düzenleyen en önemli sinirsel merkezler,
hipotamalusda bulunur. Şişmanlık, besin alımı ve enerji tüketimi arasındaki dengenin
1
bozulması sonucunda gelişmektedir. Sindirim sistemi ve yağ dokusu gibi periferal dokulardan
ve santral sinir sisteminin çeşitli bölgelerinden gelen uyarıların koordinasyonu ve uygun
cevabın oluşturulmasında hipotalamus anahtar rol oynamaktadır. Günümüzde iştahın ya da
tokluğun oluşumuna belirli ölçüde katıldığı ve enerji metabolizmasında belirleyici moleküller
olarak rol oynadığı bilinen çok sayıda hormon vardır. Anoreksijenikler (tokluk hormonları):
Leptin, Kortikotropin releasing faktör, Alfa melanosit uyarıcı hormon, Serotonin,
Kolesistokinin, İnsülindir. Oreksijenikler (açlık hormonları): Grelin, Nöropeptid Y, Melanosit
konsantre edici hormon, Nitrik oksit, Glikoz, triptofan, L-Arginin, yağ asitleridir.
Erişkin bireylerde vücut ağırlığının (kg), boyun karesine (m2) bölünmesi ile hesaplanan ölçüte
Beden Kitle İndeksi denir. Beden Kitle İndeksinin belirli sınırların altında ya da üstünde
olması zayıflık ya da şişmanlık olarak tanımlanmaktadır. DSÖ ne göre BKİ’ nin
25kg/m2 üzerinde olması hafif şişman, 30kg/m2 üzerinde olması obez ve 35kg/m2 üzerinde
olması aşırı obez olarak tanımlanmaktadır (Bkz. Tablo 1).
DSÖ verilerine göre, 20 yaş ve üzeri yetişkinler için ortalama olarak her iki cinsiyette obezite
sıklığı %57.4 tür. Türkiye Kronik Hastalıklar ve Risk Faktörleri Sıklığı Çalışmasında obezite
sıklığı 15 yaş üzeri erkeklerde %16, kadınlarda ise % 31’dir. TURDEP-1 çalışmasında obezite
sıklıkları erkek ve kadınlarda sırasıyla yüzde 12,8 ve 29,2, TURDEP-II çalışmasında ise
sıklıklar yüzde 25,9 ve 41,7’dir.
Fazla kiloluluk ve obezite, Tip 2 diyabet, iskemik kalp hastalıkları, hipertansiyon, çeşitli
kanser tipleri ve artritlerin gelişmesinde önemli bir risk faktörüdür. Aynı zamanda, yeme
bozuklukları, depresyon, kendine güvensizlik gibi bazı psikolojik sorunların da doğrudan
obeziteyle ilişkili olduğu belirlenmiştir. Obezlerde erken ölüm riski obez olmayanlara göre %
40 oranında fazladır.
10 yaşından büyük fazla kilolu çocukların 2/3ünün erişkin dönemde obez oldukları
bildirilmiştir. 6-12 yaş grubundaki obez çocukların %25’inde glikoz metabolizmasında
bozukluk, %60’ında ise en az bir kalp hastalığı risk faktörü bulunduğu bildirilmiştir. Bu
nedenle, çocuklarda ve adolesanlarda obezitenin önlenmesi bir halk sağlığı önceliği olarak
erişkin dönemde obeziteye bağlı gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi açısından
önemlidir. Obeziteden korunmak için ilk altı ay anne sütü ile beslenme, ilk 2 yaşta anne
sütüne ek olarak uygun ve dengeli beslenme ve çocukluk çağında da yaşa uygun dengeli
beslenmenin sürdürülmesi, ayrıca yaşam boyu fiziksel aktivitenin bırakılmaması gereklidir.
DİYABET
Diyabetes Mellitus (DM), insülin sekresyonunda ya da insülinin etkisinde veya her ikisindeki
defektler sonucu karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmasında bozukluklar ile karakterize
olan heterojen bir grup metabolizma bozukluğudur. Halk arasında şeker hastalığı da denir.
Son bilgilere göre şeker hastalığı olanların %50-%90’ı hasta olduğunu bilmemektedir.
Bireyde poliüri, polidipsi, kilo kaybı, noktüri, yorgunluk hissi, bulanık görme ve kadınlarda
vajinal kaşıntı gibi şikayetler başlar ve hekime başvurulur. Diyabet, dünyada ölüm nedenleri
arasında dördüncü sırada gelmesi, hastanın yaşam beklentisini 5-10 yıl azaltması, çok ciddi
komplikasyonlara ve sağlık harcamalarına neden olması sebebiyle önemli bir halk sağlığı
sorunudur.
WHO sınıflamasına göre diyabet, Diyabetes Mellitus (DM) Tip I insüline bağımlı olan
diyabet (IDDM), Tip II insüline bağımlı olmayan diyabet (NIDDM), malnütrisyon diyabeti,
gebelik diyabeti (Gestasyonel diyabet) ve diğer tip diyabetler (Pankreatit, Cushing sendromu
veya Akromegali seyrinde ortaya çıkan veya iyatrojenik nedenlere bağlı, genetik bazı
2
sendromlarla veya insülin reseptör anomalileri ile ortaya çıkan diyabet) olarak
sınıflanmaktadır. Tip II diyabet daha sıktır. Dünya’daki tüm olguların % 85 i Tip II
Diyabettir. Erişkin tip diyabet de denir. Tip II diyabet etyolojisinden obezite, fiziksel aktivite
azlığı, karbonhidratlı besinlerin aşırı tüketilmesi sorumlu tutulmaktadır.
TURDEP-II (Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar
Prevalans Çalışması) ye göre Türkiye’de erişkinlerde diyabet prevalansı %13.7dir.
Tip I diyabet etyolojisinde, bazı viral ajanlar ( Rubella Send., enteroviruslar…) ve
immünolojik mekanizmalar sorumlu tutulmaktadır. Dünya’da toplam 497000 çocuk tip 1
diyabet tanısı ila yaşıyor; Bunların %26’sı Avrupa’da, %22’si Kuzey Amerika’dadır.
Türkiye’de 15 yaş altı tip 1 diyabet insidansı 3,2/100.000 çocuk/yıl olarak tahmin
edilmektedir.
Gestasyonel Diyabet: İlk kez gebelik sırasında ortaya çıkan diyabet tipidir. Gebeliklerin %24’ünde GDM görülmektedir. Belirtileri genelde tip 2 diyabete benzer. Ancak gebelik
sırasındaki rutin taramalar nedeniyle genellikle semptomlar fark edilmeden önce tanı konulur.
GDM doğumdan sonra genellikle düzelir fakat sonraki gebeliklerde tekrarlama riski yüksektir
(yaklaşık %50). Ayrıca GDM öyküsü olan kadınların ileriki yaşamlarında tip 2 diyabetli olma
riski %80’e kadar varmaktadır. Bu sebeple GDM tanısı almış kadınların doğum sonrasında
prediyabetik olarak kabul edilip koruma programına alınmaları gereklidir.
Diyabette kan şekerinin kontrolü önemlidir. ADA (American Diabetes Association) ya göre
açlık kan şekerinin 100–125 mg/dl (5.6–6.9 mmol/l) olması bozulmuş açlık glikozu
(prediyabet), AKŞ ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l) olması muhtemel diyabettir. 2.saat tokluk
glükozunun 140–199 mg/dl (7.8–11.1 mmol/l) olması bozulmuş glikoz toleransı, 2.saat tokluk
glükozunun ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l) olması da muhtemel diyabettir.
Aşırı beslenme ve hareketsizlik diyabetin ortaya çıkmasını hızlandırmaktadır. Obeziteden
korunma, düzenli fiziksel aktivite, bebeklerin anne sütü ile beslenmesi, viral hastalıklardan
korunma, sigara içmeme de diyabetten korunma yolları arasında sayılmaktadır.
HİPOTİROİDİ
Hipotiroidi doku düzeyinde tiroid hormonu yetersizliği veya nadiren etkisizliği sonucu ortaya
çıkan bir hastalıktır. Tiroid releasing hormon yetersizliğine(tersiyer hipotiroidi), tiroid
stimülan hormon yetersizliğine (sekonder hipotiroidi) ya da tiroid bezinin yetersizlğine
(primer hipotiroidi) bağlıdır. Halk sağlığı açısından daha önemli olan daha sık görülen ve
önlenebilir olan primer hipotiroididir.
İyot yetersizliği olmayan bölgelerde hipotiroidizm sıklığı %1-2 dir. Kadınlarda erkeklerden
daha sık görülür. İyot yetersizliği olan bölgelerde ise hipotiroidizm çok daha sıktır. İyot
yetersizliği primer hipotiroidizmin en sık nedenidir. İyot yetersizliği olmayan bölgelerde ise
en sık neden kronik otoimmun tiroiditlerdir (Hashimoto hastalığı).
Hipotiroidide, halsizlik, kas güçsüzlüğü, soğuk intoleransı, kilo alımı, kognitif disfonksiyon,
konstipasyon, büyüme geriliği, kuru cilt, ses kısıklığı, ödem, sinir sıkışmaları, işitmede
azalma, miyalji, parestezi , depresyon, artralji, infertilite sıktır.
Doğumsal olarak tiroit glandı yokluğu veya tiroit hormonları yapımında etkili olan enzimlerin
yetersizliği sonucu konjenital hipotiroidi olur. Annede iyot eksikliği olması ile bebekte
hipotiroidi görülebilir. Bu nedenlerle çocukların doğar doğmaz hipotiroidi taramasından
geçirilmesi gerekir. Gerekli durumlarda hemen hormon tedavisine (tiroksin-T4) başlanır (Bkz
3
Şekil 1). İyot hormon yapımında olduğu gibi beynin gelişmesinde de önemli bir maddedir. Bu
nedenle iyot eksikliği olan bölgelerde görülen doğumsal (konjenital) hipotiroidide beyin ve
zeka geriliği daha ön plandadır. Bu çocuklar özel bir yüz görünümüne sahiptirler ve sağırlık,
dilsizlik, cücelik olabilir. Konjenital hipotiroidiye kretenizm de denir. Erken tanı konulması
ve hastalığın tedavi edilmesi bu açıdan önemlidir.
Hipotiroidi açısından yüksek riskli erişkinlerde de tarama yapılmalıdır. Bunlar 60 yaş üzerinde
ve aile öyküsü olan kadınlar, guatrı olanlar, hiperlipidemi, Tip1 diyabet, hiperprolaktinemi,
CPK yüksekliği olanlar ve otoimmün hastalık öyküsü olanlardır. Tarama testi olarak önce
TSH ölçümü yapılır, TSH yüksek çıkarsa serbest T4 ve gerekirse serbest T3 ölçülür.
Hipotiroidide ayrıca antitiroglobülin ve antitiroidperoksidaz denilen antikorlara bakılır.
Gebelik de tiroidi etkiler. Gebelikte günlük iyot alımı en az 200µg/gün olmalıdır. Gebelikte
de hipotiroidinin en sık sebebi yine iyot eksikliğidir.
İYOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI
Dünya nüfusunun yaklaşık %15'i iyot eksikliği bölgelerinde yaşamakta olup %4-5'i iyot
eksikliği hastalıklarından (IDD) etkilenmiş durumdadır. İyot eksikliği hastalıkları konjenital
hipotiroidi, kretenizm, guatr, mental ve fiziksel gelişme geriliği, fertilitede azalma, foliküler
ve anaplastik tiroid kanser sıklığında artış, tiroidin nükleer radyasyona karşı duyarlılığında
artma gibi bir grup sağlık sorunları olarak tanımlanmıştır. Bir bölgede günlük iyot alımı <50
μg ise, endemik guatr sık görülür, <25 μg ise, konjenital hipotiroidizm sık görülür. Dünyada
iyot eksikliği hastalıkları açısından riskli bölgeler, Güney Amerika, Güney Doğu Asya,
Santral Afrikadır. Dünya’da yaklaşık 1 milyar insan iyot eksikliği riski altındadır. 300 milyon
insanda guatr vardır ve yaklaşık 3 milyon insan kretendir. Toplumun %10’undan fazlasında
veya 6–12 yaș okul çağı çocuklarının %5’inde guatr bulunan bölgeler, endemik guatr bölgesi
olarak adlandırılır. DSÖ’ne göre dünyada 280 milyon okul çağındaki çocuk iyot yetersizliği
ile yaşamaktadır.
İyot yetersizliği tiroidi büyütür, guatr gelişir. 1995 yılında Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk
Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü ile Hacettepe Üniversitesi Beslenme ve
Diyetetik Bölümü tarafından yürütülen bir çalışmada on beş ilimizde 6-12 yaş grubu 400’er
okul çağında çocuk tiroid palpasyonu ile değerlendirildiğinde genel olarak guatr sıklığı %30,3
olarak saptanmıştır. Trabzon (%68,5), Malatya (%46,5), Bayburt (%44,3) ve Kastamonu
(%35,3) sıklık sırasında ilk dört sırada yer almaktadır. Hipotiroidinin toplum sağlığı sorunu
olmasını önlemek için halkın iyotlu tuz kullanmasını sağlamak gerekmektedir. Bu amaçla
Türkiye'de Temmuz 1999 dan beri iyotlu tuz uygulamasına geçilmiştir. Türkiye Nüfus ve
Sağlık Araştırmaları sonuçlarına göre Türkiye genelinde hane halkı iyotlu tuz kullanımı 2003
yılında %70,2 iken 2008 yılında %85,3’e yükselmiştir ve 2008 yılındaki bu çalışmada kentsel
bölgedeki iyotlu tuz kullanım oranı (%89,9), kırsal bölgeye göre (%71,5) daha fazladır.
Toplumda iyot eksikliğinin belirlenmesinde kullanılan yöntemler, idrarda iyot tayini,
palpasyonla veya ultrasonografi ile tiroid büyümesinin saptanması, kanda TSH ve tiroglobülin
(Tg) ölçümleridir. Tiroglobulin düzeyleri iyot eksikliğine bağlı guatrda serumda yükselir.
Toplumda median UIC (üriner iyod konsantrasyonu) değerlerinin 100-199 μg/L arasında
bulunması o nüfusta iyot eksikliği olmadığının göstergesidir. Gebelerde ise UIC değerlerinin
150-249 μg/L arasında bulunması yeterli iyot alımını gösterir. Hipotiroidinin toplum sağlığı
sorunu olmasını önlemek için halkın iyotlu tuz kullanmasını sağlamak gerekmektedir.
4
FENİLKETONÜRİ
Fenilketonüri, vücuttaki bir enzimin (fenilalanin hidroksilaz enziminin) eksik olması
nedeniyle oluşan kalıtsal metabolik bir hastalıktır. Bu enzimin eksikliği sonucu bir aminoasit
(fenilalanin) kanda ve dokularda birikir. Sonuçta geri dönüşümsüz ve ilerleyici beyin hasarına
neden olur. Türkiye fenilketonüri hastalığının en sık görüldüğü ülkeler arasındadır. Doğan her
4000-4500 çocuktan biri fenilketonürilidir. Bu hastalığın Türkiye’de fazla görülmesi akraba
evliliklerinin sık olması ile ilişkilidir. Hastalık anne ve babadan gelen genler aracılığı ile
bebeğe aktarılır. Çocuğun hasta olması için hem anne hem de babanın taşıyıcı olması gerekir.
Taşıyıcı anne ve babadan hasta çocuk olma ihtimali % 25 'tir. Bu hastalığın "yenidoğan
tarama testi" ile erken tanı ve tedavisi mümkündür. T.C Sağlık Bakanlığı 1993'den bu yana
tüm Türkiye kapsamında fenilketonüri tarama programını başlatmıştır. Doğum yapılan tüm
kuruluşlar, bebek hastaneden taburcu edilirken (yaşamın ilk haftası içinde, 24 saatten sonra)
topuğundan özel bir filtre kâğıdına birkaç damla kan örneği almakla görevlendirilmiştir. Bu
tarama testi ile fenilketonüri, hipotiroidi, biyotinidaz eksikliği birlikte taranmaktadır.
Fenilketonüri için Türkiye’de dört "Yenidoğan Tarama Merkezi” mevcuttur (Hacettepe Tıp
Fakültesi-Ankara; İstanbul Tıp Fakültesi-İstanbul; Dokuz Eylül Tıp Fakültesi-İzmir;
Cumhuriyet Tıp Fakültesi-Sivas). Tarama testi şüpheli bulunan bebekler (serum fenilalanın
düzeyleri 10-20 mg/dl > olanlar) bu merkezlerden birine davet edilir. Kontrol testlerle
hastalığı kesinleşen bebekte hemen tedaviye başlamak gerekir. Fenilketonüri, fenilalaninden
kısıtlı özel diyet ile tedavi edilebilen bir hastalıktır. İlk bir ay içinde tedavisi başlanmış ve
düzenli olarak sürdürülmüş fenilketonürili çocuklar tamamen sağlıklı olarak büyürler.
Tedaviye uymayan hastalarda zihinsel ve gelişimsel bozukluklar olabileceği için bu hastalıkta
erken tanı konulması ve tedaviye erken başlanması ve sürdürülmesi çok önemlidir.
KAYNAKLAR
1-Styne DM, Sperling MA, Chernausek SP, Endokrin Hastalıklar, Nelson, Essentials of
Pediatrics, Second Edition Türkçesi içinde, Ed: Kliegman B, Çeviri Editörü: Tuzcu M, Yüce
Yayım, Nobel tıp Kitabevleri, 1994, s:611-655.
2- Sağlık ve Sosyal Yardım Vakfı, Sağlık ve Toplum Dergisi, Avrupa’da ve Türkiye’de
Obezite ve Obezite Politikaları, 2007, Sayı 4. http://www.ssyv.org.tr/sdetay.asp?did=131
3- American Diabetes Association, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus,
Diabetes
Care
2008,
31:S55S60. http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/31/Supplement_1/S55
4- Satman İ. Diabetes Mellitus Tanı Ve İzleminde Yeni Kriterler Ve Belirlenme Gerekçeleri.
Turkiye
Klinikleri
J
Int
Med
Sci
2007,
3(3):115. http://dbendokrin.turkiyeklinikleri.com/abstract-tr_47630.html
5-İdiz C, 1999 İyot Profilaksisi Sonrası İstanbul Halkının İyot Durumunun Değerlendirilmesi,
İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Beslenme
Programı, Doktora Tezi, Danışman:Yarman S, İstanbul, 2013.
6-Tokatlı A, Fenilketonüri nedir? http://www.millipediatri.org.tr/pageOther.aspx?pageId=207
5
Tablo 1. DSÖ ne göre Beden Kitle İndeksi Sınıflaması
BKI değerleri (kg/m2)
Sınıflama (DSÖ)
<18.5
Zayıf
≥18.5 - <24.9
Normal
≥25.0 - <29.9
Fazla kilolu
≥30.0 - < 39.9
Şişman (Obez)
≥ 40.0
Aşırı şişman (Morbid Obez)
Şekil 1. Konjenital Hipotiroidi Taraması
6