sleeve gastrektomi

1
OBEZİTE (ŞİŞMANLIK) CERRAHİSİNDE TÜP MİDE (SLEEVE
GASTREKTOMİ) VE GASTRİK SLEEVE PLİKASYON
BİLGİLENDİRİLMİŞ RIZA FORMU (AYDINLATILMIŞ ONAM)
HASTA ADI SOYADI:……………………………AMELİYAT TARİHİ :…………………….
DOĞUM TARİHİ:……/…../……………
CİNSİYET: Erkek
DOĞUM YERİ :………………………….
Kadın
TARİH :…../……../…………
A. TERCÜMAN/KÜLTÜREL İHTİYAÇLAR
Tercüme hizmeti gerekmektedir.
Evet
Hayır
Cevap Evet ise uygun tercüman mevcut mu?
Evet
Hayır
Kültürel destek elemanı gerekli mi?
Evet
Hayır
Cevap Evet ise kültürel destek elemanı mevcut mu? Evet
Hayır
B. AMELİYATIN GENEL RİSKLERİ
Şunları içerir:
(a) Bazı akciğer alanları kapanabilir. Bu da akciğer enfeksiyonu riskini artırır. Antibiyotik
ve solunum tedavilerine ihtiyaç olabilir.
(b) Bacak damarlarında ağrı ve şişlikle seyreden pıhtılar oluşabilir. Nadiren bu pıhtının bir
parçası yerinden kopup akciğerlere ulaşabilir ve ölümcül olabilir.
(c) Kalbe binen yük nedeniyle kalp krizi veya inme görülebilir.
(d) Ameliyata bağlı ölümler görülebilir. Bunun oranı binde 2’den azdır.
(e) Yara ve akciğer enfeksiyonları ile tromboz (damar içi pıhtı oluşumu) riski vardır.
(f) Şişman hastalarda ve / veya sigara içenlerde yara ve akciğer enfeksiyonları ile kalp
ve akciğer komplikasyonları ve tromboz riski artar.
C. YÖNTEMİN RİSKLERİ
www.medicorium .com Op.Dr.Murat Üstün +90-­‐552-­‐4131143 2
Özellikle bu tip cerrahi yöntemin yol açabileceği bazı risk ve komplikasyonlar vardır.
Şunları içerir:
(a) Ameliyat sırasında veya sonrasında ciddi kanamalar görülebilir. Bu durum ilave
cerrahi girişimlere ve kan nakline neden olabilir.
(b) Barsak delinmesine bağlı ilave cerrahi girişim gerekebilir.
(c) Mide rezeksiyonu (kesilmesi) sırasında da ister el veya ister otomatik cihazlar
(stapler) ile yapılsın bu bağlantı yerinden kaçak, kanama, darlık gibi komplikasyonlar
görülebilir. Kaçak olması durumunda karın zarı iltihabı (peritonit), abse (iltihap)
gelişimi gibi hayatı tehdit eden ciddi durumlar ortaya çıkar. Bu durumda sıklıkla diğer
bir cerrahi girişim gerekebilir.
(d) Ameliyat sonrası yara yeri ayrışması, yara enfeksiyonu gibi problemler görülebilir. Bu
durumlar cerrahi tedavi gerektirebilir.
(e) Karın içi yapışıklıklara bağlı kısa veya uzun dönemde barsak tıkanmaları gelişebilir.
Bu durum cerrahi tedavi gerektirebilir.
(f) Şişman hastalarada ve / veya sigara içenlerde yara enfeksiyon riski, akciğer
enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları ve damarlar içerisinde pıhtı birikim riski
artar.
(g) Yine operasyon sırasında ameliyat öncesi tetkiklerle her zaman saptanamayan diğer
organlarında hastalık tarafından tutulduğu saptanabilir. Bu durumda etkilenen organ /
organlarında alınması gerekebilir.
(h) Tüp mide ameliyatı sonrası hasta taburcu olduktan sonra bazı vitamin eksiklikleri
görülecektir (Vitamin B12 yetmezliği, Demir eksikliği anemisi gibi), bunun tedavisi için
ömür boyu multivitamin alımı gerekeceği bilinmelidir. Yapılan kontrollerde bazı
vitamin değerlerinde daha fazla eksiklik görülürse bunların ayrıyetten takviye dilmesi
gerekecektir.
(i) Laparoskopik teknikle başlanan ameliyatlarda açık cerrahiye geçilmesi gerekebilir,
böyle bir durumda klasik olarak karın üst kesisi ile ameliyata devam edilmek zorunda
kalınabilir.
(j) Bu ameliyat ile 18-24 aylık periyotta elde edilmesi planlanan kilo kaybı liretaür
verilerine göre fazla kilonun %40-60 ı arasında değişim göstermektedir. Şuan için 5
yıllık veriler yeterli düzeyde değildir. İlerleyen yıllarda tekrar kilo alınması durumunda
kilo kaybı için farklı cerrahi girişimler uygulanabileceği bilinmelidir.
D. HASTANIN ONAMI
Kabul ediyorum ki :
Doktor tarafından tıbbi durumum ve önerilen yöntem tarafıma açıklandı. Bana özellikli
olanların yanı sıra girişimin / işlemin bütün risklerini, olası komplikasyonlarını ve
doğurabileceği sonuçları anlamış bulunmaktayım. Doktor bana diğer (alternatif) tedavi
seçenekleri ile bunların risklerini de açıkladı.
Yapılacak olan anestezinin riskleri ile bu riskleri arttıran faktörler anestezi doktoru
tarafından bana anlatıldı. Doktora durumum, yöntem ve riskleri ile tedavi seçenekleri
hakkında sorular sordum ve şüphelerimi ilettim. Sorularım ve şüphelerim tartışıldı ve
tatmin edici şekilde cevap verildi.
Yöntemin kan naklini gerektirebileceğini bilmekteyim.
Ameliyatı gerçekleştirecek doktor dışında bir başka doktorun/ doktorların da operasyona
girebileceğini bilmekteyim. Yine tıbbi zorunluluk nedeniyle klinik hekimleri uygun
gördükleri zaman hastane içi veya dışı klinik ve doktorlardan konsültasyon
istenebileceğini ve bu konsültasyon / konsültasyonlar sonucu tedavimin tekrar
planlanabileceğini biliyorum. Eğer operasyon sırasında organ veya doku çıkarılması söz
www.medicorium .com Op.Dr.Murat Üstün +90-­‐552-­‐4131143 3
konusu olursa, bu materyalin belli bir süre incelenmek üzere hastanede tutulacağını ve
sonrasında uygun şekilde yok edileceğini bilmekteyim.
Yöntem sırasında aniden gelişebilecek hayatı tehdit edici durumlar ve tedavi yöntemleri
hekim tarafından tarafıma anlatıldı. Yöntemin şu anki durumumu düzelteceği konusunda
hiçbir garanti bulunmadığının ve durumumun yöntem sonrası kötüleşebileceğinin
bilincindeyim
Tamamı anlayacağım şekilde yapılan yukarıdaki açıklamalar ışığında, YÖNTEMİN
UYGULANMASINI KABUL EDİYORUM
Hasta Adı/ Ya da yerine karar veren ve yakınlık derecesi
____________________________________________________
İmza:
_______________________
Tarih:
_______________________
Şahit Adı Soyadı: ____________________________________
İmza: _______________________________
E. DOKTORUN AÇIKLAMASI
Hastaya / Vasisine hastanın/
• Medikal durumunu
• Tedavi gereksinimini
• Yöntemi ve risklerini
• Diğer tedavi seçeneklerini ve risklerini
• Bu risklerin muhtemel sonuçlarını
• Hastanın kendisine has risk ve problemlerini
anlayacağı şekilde açıkça izah ettim.Hastaya / vasisine/ her konuda soru sorma ve
şüphelerini
giderme şansı verildi. Hastanın yukarıdaki tüm bilgileri anladığı
kanısındayım.
Doktorun Adı
_______________________________
İmza
______________________
Tarih:.................../............../............................
www.medicorium .com Op.Dr.Murat Üstün +90-­‐552-­‐4131143