010 Akut Kara AS 165-172

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
‹ç Hastal›klar›nda Aciller
Sempozyum Dizisi No: 29 • Mart 2002; s. 165-172
Akut Karaci¤er Yetersizli¤i
Prof. Dr. Abdullah Sonsuz
TANIMLAMALAR
Karaciğer yetersizliği, tanımlanması güç ve çoğu zaman doğru kullanılmayan bir kavramdır. Karaciğer hastalığı ile karaciğer yetersizliği arasında güvenilir ve her koşul altında geçerli olabilecek bir sınırı belirlemek oldukça güçtür. Altta yatan hastalığın niteliğine bağlı olarak karaciğerin değişik fonksiyonlarının farklı ölçülerde etkilenmiş olmasından dolayı, basitçe klinik ve laboratuvar bulgularına dayanan bir indeksin ortaya çıkarılması da mümkün
olmamıştır. Buna bağlı olarak isimlendirmedeki belirsizlikler farklı yaklaşımlar günümüzde de geşerliliğini korumaktadır.
Bütün bu zorluklarına rağmen akut karaciğer yetersizliği önceden bilinen
karaciğer hastalığı olmayan kişide meydana gelen ve karaciğer fonksiyonlarının tam veya tama yakın kaybı ile karakterize bir klinik tablo şeklinde tanımlanabilir. Akut karaciğer yetersizliği yeni başlayan bir hastalığın neticesi olabileceği gibi o zamana kadar tamamen sessiz durumda olan bir hastalığın ik
prezantasyonu (fulminant hepatit olarak başlayan Wilson hastalığı gibi) şeklinde de olabilir.
Akut karaciğer yetersizliği sözcüğü çoğu zaman "fulminant hepatit" ile eş
anlamlı olarak kullanılmaktadır. Bu yaklaşım kabul edilirse hepatik ensefalopati, hastalığın mutlaka bulunması gereken bir unsuru olarak önem kazanmaktadır. Diğer bir yaklaşım koagulasyon faktörlerinde %50’den daha fazla
azalmaya neden olan akut karaciğer hastalığını "akut karaciğer yetersizliği",
hepatik ensefalopatiye neden olan akut karaciğer hastalığını ise "fulminant hepatit" olarak tanımlamaktır. Fulminant hepatitli hastalarda hemen daima ağır
koagulasyon bozuklukları da mevcuttur.
Fulminant hepatit tanısını koyarken hastalığın başlangıcı ile ensefalopati
arasındaki zaman önemli olmaktadır. Ancak burada da bazı kavram karışıklıkları mevcuttur. Sarılığın başlamasından itibaren 2 hafta içerisinde ensefalopatinin ortaya çıkması: fulminan hepatit, 3-12 hafta arasında görülmesi ise
165
• Abdullah Sonsuz
subfulminat hepatit olarak adlandırılır. Ancak bazı yazarlar bu süreleri daha
farklı olarak ele almakta veya tamamen değişik isimlendirme modelleri de
önerilmektedir. Bunlardan birisi de hastalığın hiperakut, akut, subakut karacier yetersizliği olarak sınıflandırılmasıdır (Tablo 1). Bu yazının devamında konu isimlendirmeye ilişkin tartışmaların dışında ele alınacak ve genel kapsamı
içerisinde sunulmaya çalışılacaktır.
Tablo 1. Akut karaci¤er yetersizli¤inin tan›mlanmas›
Bafllangݍ semptomu/bulgusu
Geliflen bulgu
Süre
Tan›mlama
Sar›l›k
Ensefalopati
<2 hafta
Fulminant hepatit
Sar›l›k
Ensefalopati
2-12 hafta
Subfulminant hepatit
Sar›l›k
Ensefalopati
1-7 gün
Hipreakut KC yetersizli¤i
Sar›l›k
Ensefalopati
8-28 gün
Akut KC yetersizli¤i
Sar›l›k
Ensefalopati
29-84 gün
Subakut KC yetersizli¤i
Hastal›k bulgular›ndan
herhangi birisi
Koagulopati
?
Akut KC yetersizli¤i
AKUT KARAC‹⁄ER YETERS‹ZL‹⁄‹NDE ETYOLOJ‹
Akut karaciğer yetersizliğinde etyoloji en geniş kapsamıyla düşünülmelidir. Genel bir prensip olarak kronik karaciğer hastalığı yapabilen nedenlerin
hemen tümünün özel koşullar altında birer potansiyel akut karaciğer yetersizliği nedeni olarak da düşünülmesi yanlış olmaz. Bunun dışında kronik karaciğer hastalığı oluşturmayan bir çok viral, toksik ya da diğer hastalık nedenlerinin de akut karaciğer yetersizliği meydana getirmesi olasıdır.
Etyolojik faktörün belirlenmesi az sayıdaki hastalık için spesifik tedavi olnağını mümkün kılabilir. Etkenin bilinmesi spesifik tedavi olanakları kadar
hastalığın prognozunun değerlendirilmesi için de önemlidir. Tablo 2 bu akut
karaciğer yetersizliği nedenleri konusunda fikir vermek için hazırlanmış olup
aslında son derece dar tutulmuştur. Olası akut karaciğer yetersizliği nedenlerini araken hastalıkların alışılmış görünümleri dışında da karşımıza gelebileceğini dikkate almakta yarar vardır. Örnek olarak HBV infeksiyonunu ele alırsak hastalığın prezantasyonu: olağan bir akut HBV infeksiyonu, seronegatif
HBV infeksiyonu (HBV-DNA’nın karaciğer dokusunda gösterilmesi ile tanı
konulan, HBsAg negatif HBV olguları), HBV reaktivasyonu, mutant virusler
166
Akut Karaci¤er Yetersizli¤i •
Tablo 2. Akut karaci¤er yetersizli¤inin nedenleri
Virüsler
Toksinler
Di¤er
HAV
‹laçlar
Wilson
HBV
Mesleki ve çevresel toksinler
Otoimmun hepatit
HDV
Biyolojik toksinler
VOD, Budd-Chiari sendromu
HEV
Mantar zehirlenmesi
HELLP
Di¤er virüsler
Reye sendromu
Gebeli¤in KC ya¤lanmas›
Yayg›n metastazlar
ile oluşan infeksiyon, multipl viral infeksiyon gibi formlar ile karşılaşmak olasıdır.
Düşünülen etyolojik faktöre göre en azından Tablo 3’de verilen incelemelerin yararı olabilir. Ancak tanıda belirli bir şemaya bağlı olmaktan çok muhtemel nedenlerin önceliğini dikkate alan bir yaklaşım daha akılcı olacaktır.
Tablo 3. Akut karaci¤er yetersizli¤inde etyolojik araflt›rma
Muhtemel neden
Yap›lacak testler
I. aflama
HAV infeksiyonu
II. aflama
Anti HAV IgM
HBV ‹nfeksiyonu
HBsAg, Anti HBc IgM, Anti HBs
HEV infeksiyonu
Anti HEV
Otoimmun hepatit
ANA, SMA, LKM1
‹laç
Anamnez, eosinofili (?)
Budd-Chiari
Doppler
Metastaz
US, BT
HBe Ag, HBV DNA, Anti Delta
Hepatik venografi
AKUT KARAC‹⁄ER YETERS‹ZL‹⁄‹NDE KL‹N‹K
Akut karaciğer yetersizliğinde klinik tablo aşağıdaki unusurları değişik
ağırlıkta kapsayabilir
1. Altta yatan karaciğer hastalığına özgü bulgular
2. Karaciğer yetersizliğine ait bulgular
3. Multi organ yetersizlinin belirtileri
167
• Abdullah Sonsuz
Bazı hastalarda altta yatan karaciğer hastalığının kendine özgü bulguları
görülebilirse de bu sık karşılaşılan bir durum değildir. Kronik karaciğer hastalığında görüdüğümüz karaciğer hastalığı bulgularının bir çoğu mevcut değildir. Bu tür bulguların varlığı özellikle kronik karaciğer hastalığının akut
alevlenmesi veya ilk prezantasyonunun akut karaciğer yetersizliği olduğu durumlarda daha sık görülmektedir.
Akut karaciğer yetersizlğinin bulgularını değerlendiriken karaciğer hastalığına ilişkin bazı belirtileri bulamayabiliriz. Hiperakut karaciğer yetersizliğinde henüz aşikar bir sarılık gelişmemiş olabilir, fulminant hepatitli hastalarda
karaciğer koması fötor hepaticus ve flapping tremor bulunmayabilir. Karaciğer matitesi azalmış, kaybolmuş olabileceği gibi tümör infiltrasyonu, BuddChiari sendromu gibi nedenlere bağlı AKY’de ise karaciğer boyutlarının büyük bulunması beklenmelidir.
Akut karaciğer yetersizliğinde klinik bulguların varlığı ve ağırlığı bir ölçüde altta yatan hastalığın ağırlığına göre de değişebilir. Bu hastalarda karşılaşabilecek bulgular:
I. Nörolojik bulgular
a. Hepatik ensefalopati
b. Serebral ödem
II. Hepatoselüler yetersizlik ve portal hipertansiyon
a. Asit
b. Renal yetersizlik, sıvı, elektrolit ve asit baz dengesizlikleri
c. Respiratuvar ve kardiyovasküler bozukluklar
d. Koagulopati
III. ‹nfeksiyonlar ve sepsis
a. Bakteriyel infeksiyonlar
b. Fungal infeksiyonlar
Hepatik ensefalopati, nörolojik bulguularının ağırlığına göre G I-IV arasında derecelendirlir.
Grade 1
Öfori, depresyon, konuşmada yavaşlama, uyku ritminde bozul-
Grade 2
Uyuşukluk, uygunsuz davranışlar
Grade 3
Uyuklama, belirgin konfüzyon
Grade 4
Derin koma, flapping tremor görülmez
ma
168
Akut Karaci¤er Yetersizli¤i •
Hepatik ensefalopatili hastalarda gözlenen klinik bulgular da hastalığın
evresine göre farklılık göstermektedir (Tablo 4).
Tablo 4. Hepatik ensefalopatili hastalarda gözlenen klinik bulgular
Grade
Tonus ve refleks
A¤r›ya cevap
Pupilla
Grade 1-2
Artm›fl, canl›
Cevapl›
Normal
Grade 3
Babinski, klonus
Lokalize eder, fleksiyon
Hiperreaktif
Grade 4
Devaml› klonus
Ekstansiyon
Dilate
Beyin ölümü
Flask, arefleksi
Yok
Fiks dilate
Kafa ‹çi Bas›nc› Artmas›
• En s›k ölüm nedeni: beyin ödemi, ICP artışıdır.
• Derece hepatik ensefalopati gelişen hastalarda görülebilir.
• Hiperakut yetersizlik: te daha sıktır (Hiperakut: %70, akut %55, subakut:
%15).
• ICP yükselmesi:
- ICP ölçümü >15 mmHg
- Ölçüme bakılmaksızın pupilla anormalliği (dilatasyon/cevapsızlık)
• Klinik: Belirgin hiperventilasyon, Opistotonus, Kollarda hiperpronasyon-adduksiyon, Kardiak aritmi, Myokloni, Konvülsiyon, Pupilla reflekslerinin zayıflaması
Enfeksiyonlar ve Sepsis
• Bakteriyel enfeksiyonlar ilk günler-hafta içinde
%80
• Mantar ikinci hafta (Candida) içerisinde görülebilir.
• Pnömoni
%50
• Uriner trakt
%24
• Bakteriyemi
%20-26
• Etken
1. Gr (-) E.Coli
2. Gr (+) Staphylococcus sp., Streptococcus sp.
• Profilaktik antibiyotiğin survi açısından yarar yoktur
169
• Abdullah Sonsuz
AKUT KARAC‹⁄ER YETERS‹ZL‹⁄‹NDE LABORATUVAR BULGULARI
Akut karaciğer yetersizliği gelişen bir hastada ilk aşamadan itibaren en
azından aşağıdaki laboratuvar bulgularının elde edilmesinde yarar vardır.
• Tam kan sayımı
• EEG ?
• Glikoz
• Protrombin zamanı, PTT
• Üre, kreatinin
• Elektrolitler
• Aminotransferazlar (ALT,AST)
• Kan gazları
• LDH
• Amilaz, ürik asid
• Alkalen fosfataz, GGT
• Akciğer grafisi
• Bilirubinler
• Karın US
• Albumin
• Kan grubu
AKUT KARAC‹⁄ER YETERS‹ZL‹⁄‹NDE TEDAV‹
Tedavi üç ana başlıkta ele alınabilir. Bunlardan ilki çok az olguda imkan
bulunabilen spesifik (etkene yönelik) tedavi, diğeri ise tüm olgular için geçerli olan genel destek tedavisidir. Belirli koşulların gelişmesi durumunda tedavideki son seçenek (olanak bulunabilirse) karaciğer transplantasyonudur.
I. Spesifik Tedavi
A. Antiviral tedavi
a. Herpes simplex: Acyclovir
b. HBV: Lamivudine, famciclovir, ganciclovir
B. Antidot tedavi
a. Parasetamol toksistesi: 150 mg/kg (%5 dekstroz içinde infüzyon ilk
bir saatte), 70 mg/kg - her 4 saatte bir (toplam 12 doz)
b. Mantar zehirlenmesi: 50-100 gr aktif kömür (nazogastrik tüp ile), kristalize penicillin: 300.000-1.000.000 ü/kg/gün, silibinin (Slymarin): 20-50 mg/
kg/gün
C. Di¤er
a. Otoimmun hepatit: Kortikosteroidler
b. Wilson hastalığı: Yüksek doz penicillamine
c. Budd-Chiari sendromu: Trombolitik tedavi, girişimsel tedaviler
II. Destek Tedavisi
Destek tedavisi ortaya çıkan komplikasyonların tedavisi ve karaciğer fonksiyonlarındaki eksikliğin giderilmesi çabası olarak anlaşılmalıdır.
170
Akut Karaci¤er Yetersizli¤i •
1. Beyin ödeminde tedavi
• 20-30 derece baş elevasyonu
• Juguler venlere basının önlenmesi
• Sedasyon, pozisyon değişikliği ve trakeal aspirasyondan
kaçınılmalıdır
• Mannitol 0.3-1 mg/kg (takip: volüm dengesi, 320 mOsm/l)
2. Renal fonksiyon bozuklu¤una yaklafl›m
Hemodiyaliz veya hemofiltrasyon ihtiyacı olabilir. Hemofiltrasyonun
tercih edilmesi daha uygundur.
Endikasyonlar›:
• Klinik bulgularla üremi
• Hiperpotasemi
• Sıvı yükü
• Asidoz
• Kreatinin artışı
3. Plazmaferez
• Plazma exchange ensefalopatiyi azaltır ve homeostazisi iyileştirir.
• Mortaliteye etkisi gösterilememiştir.
• Belirgin kanamalı, invazif girişim uygulanacak hastalarda (KC
biopsisi, santral venöz kateter veya ICP kateteri takılması)
stabilizasyon amaçlı kullanılabilir.
4. ‹nfeksiyonlar
Proflaktik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir. Enfeksiyon odağına ve muhtemel nedenlere göre antibiyotik seçimi daha uygundur.
5. Karaci¤er destek sistemleri
• Extracorporeal perfüzyon (domuz karaciğeri, charcoal)
• Bioartificial, extracorporeal liver assist device (hepatoblastoma
veya domuz hepatositleri)
• MARS (molecular adsorbents recirculating system)
III. Karaci¤er Transplantasyonu
Parasetamol toksistesi dışındaki nedenelere bağlı fulminant hepatitlerde
aiağıdaki koşulların gelişmesi durumunda karaciğer transplantasyonu önerilmektedir.
1. Ensefalopati derecesine bakılmaksızın PT >100 s
171
• Abdullah Sonsuz
2. Veya aşağıdakilerden 3’ünün birlikte olması:
• Non-A Non-B, halothane veya ilaca bağlı etyoloji
• Sarılık - ensefalopati arası >7 gün
• Serum bilirubin >17.6 mg/dl
• Yaş <10 veya >40
• PT >50 s
Transplantasyondan sonra sa¤ kal›m oranlar›: 1 yıllık sağ kalım: %68, 5-yıllık
sağ kalım: %61’dir. Ölümlerin çoğu ilk 3 ayda meydana gelmektedir ve beyin
ölümü veya sepsise bağlı olmaktadır. Retransplantasyon ihtiyacı diğer transplantasyon hastalarından daha fazla olmaktadır.
Akut karaciğer yetersizliği saptanan hasta nasıl izelnemelidir, nerede izlenmelidir, ne zaman ve nereye sevkedilmelidir?
• Solunum parametreleri
• Dolaşım parametreleri
• Nörolojik takip
-
Pupil reaksiyon ve çapı, kas tonusu vb.
• İdrar miktarı, vücut ısısı
• Laboratuvar testleri
Sürekli olarak izlenmelidir. Beslenme erken dönemde öncelikle enteral ve
BCAA (Losin, isolosin, valin)’den zengin olmalıdır
Hastanın izlenmesinde multidisipilineer yaklaşım önemlidir. Yoğun bakım ünitesi bulunan ve gereğinde karaciğer transplantasyonu yapılabilecek
bir merkez tercih edilmelidir. Ensefalopati, hipoglisemi, PT >20 s, azotemi gelişmesi, karaciğerde küçülme saptanması durumunda hastaların mutlaka yukarıdaki koşulları sağlayabilecek bir merkeze nakli gereklidir.
KAYNAKLAR
1.
Bernuau J, Benhamou J-B: Fuliminat and subfulminant liver failure. Bircher J, Benhamou J-B, McIntyree N, Rizetto M, Rodes J (eds). Textbook of Clinical Hepatology. Oxford Medical Publication. 2nd ed. 1999; 1341-72.
2.
Jones E.A, Schafer D.F: Fulminant hepatic failure. Zakim D, Boyer TD (eds), Hepatology, Philadelphia, W.B Saunders Comp. 2.nd ed, 1989; 460-75.
3.
Carceni P, Van Thiel D: Acute Liver failure. Lancet 1995; 345:163-69.
4.
Hoofnagle JH, Carithers RI, Sharpio C, Ascher N. Fulminant Hepatic Failure; Summary of Workshop.
Hepatology, 1995; 21:240-52.
5.
O’Grady JG, Alexander GJM, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989; 97:439-45.
172