Üriner Diversiyon Sonrası İnkontinans

Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;4:113-6
Üriner Diversiyon Sonrası İnkontinans
İlker Gökçe, Kadir Türkölmez
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
DOI:10.4274/kiud.16
Özet
Kasa invaze mesane kanserinin altın standart tedavisi olan radikal
sistektomi sonrası kontinan diversiyon yöntemleri giderek artan sıklıkta
uygulanmaktadır. Kontinan diversiyonlar kullanılarak hastaların yaşam
kalitesinde belirgin düzelme sağlanabilmektedir. Uygulanan diversiyon
yöntemi sonrasında kontinansın sağlanabilmesi için dikkat edilmesi
gereken pek çok faktör bulunmaktadır. İnkontinans geliştikten sonra
uygulanabilecek tedavi yöntemleri; davranışçı tedaviler, endoskopik
kolajen enjeksiyonu, üretral askı ameliyatları ve artifisyel üretral sfinkter
uygulaması olarak sıralanabilir. Tedavi yöntemleri içinde artifisyel üretral
sfinkter uygulaması en etkin tedavi yöntemi olarak görülmektedir.
Giriş
Radikal sistektomi kasa invaze mesane kanserlerinin
tedavisinde altın standart yöntemdir ve evrelere
göre değişmekle birlikte başarılı onkolojik sonuçlar
sağlamaktadır1. Ancak onkolojik sonuçların yanında
hastaların yüksek yaşam kalitesi düzeylerinin idame
ettirilmesi de bir o kadar önemli bir amaçtır. Hem erkek
hem de kadın hastalarda üriner kontinansın sağlanması
yaşam kalitesi için en önemli faktörlerden biridir.
Bu derlemede mesane kanseri nedeniyle radikal sistektomi
ve üriner diversiyon yapılan hastalarda üriner inkontinans
gelişimi ve bu hastalara uygulanacak tedavi yöntemleri
üzerinde durulacaktır.
Üriner Diversiyon Tipleri ve Kontinans
Radikal sistektomi sonrası üriner diversiyon için ilk olarak
üreterosigmodostomi uygulanmış ve bu yöntem 50 yıla
yakın süre kullanılmıştır. İntestinal anastomozun gerekli
olmayışı ve anal sfinkterin kontinans için kullanılabilir
olması önemli avantajlar olarak görülse de uzun
dönemde üreterosigmoidal anastomoza bağlı görülen
komplikasyonlar nedeniyle bu yöntem günümüzde terk
edilmiştir. Günümüzde sıklıkla kullanılan üriner diversiyonlar
kontinan olmayan konduitler, kontinan kütanöz diversiyon
ve üretraya anastomoz yapılan ortotopik yeni mesane
uygulamaları olarak sıralanabilir. Kullanılan bağırsak
segmentine göre değişik metabolik komplikasyonlar
görülebilmekte ve üreter anastomozlarında anti-reflü
tekniklerin kullanılması ile diversiyon teknikleri değişkenlik
gösterebilmektedir.
Hastaların yaş, böbrek fonksiyonları, genel durumları
ve tümöral özellikleri göz önünde bulundurularak uygun
diversiyon tekniği seçilmektedir. Uygulanacak diversiyon
tekniğinin kontinan olması şüphesiz hastaların yaşam
kalitesini arttıracaktır. Bu nedenle uygun olan tüm
hastalarda kontinan diversiyon yöntemleri kullanılmalıdır.
Kontinan diversiyon yöntemleri de kullanılan bağırsak
segmentinin cilde kateterize edilerek boşaltılan bir stoma
ile bağlanan kontinan kütanöz diversiyon ve bağırsak
segmentinin uygun konfigürasyon sonrası üretraya
anastomozunu içeren ortotopik yeni mesane yöntemleri
olarak sıralanabilir. Ortotopik yeni mesane uygulamaları
sonrasında kontinans oranları gündüz %80-97, gece %3086 oranında bildirilmiştir2-4.
Kontinan Diversiyonlarda İnkontinansın Nedenleri
Kontinan diversiyon yöntemleri kullanıldığında oluşturulan
rezervuardan beklenen fonksiyon, yeterli kompliyansı
sağlayarak güvenli basınçlarda uygun miktar idrarın
113
Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;4:113-6
depolanması ve depolanan idrarın hastanın isteğine göre
boşaltılabilmesidir.
İnkontinans gelişmesi halinde iki ana neden üzerinde
durulmalıdır:
1. Rezervuar kompliyansının yetersiz olması.
2. Rezervuar çıkım direncinin yetersiz olması.
İnkontinans meydana geldiğinde hastalar mutlaka
kompliyans ve kontinans mekanizmaları açısından
dikkatle değerlendirilmelidir. Tüm inkontinans olguları
rezervuar çıkım direncindeki azalmalara bağlanmamalıdır.
Kompliyansın yeterli olmaması nedeniyle idrar kaçıran bir
olguda çıkım direncinin arttırılmasının daha büyük sorunlara
neden olacağı unutulmamalıdır. Bu amaçla ürodinamik
incelemeler değerlendirmede mutlaka uygulanmalıdır.
Oluşturulan rezervuarın kompliyansı ürodinamik olarak
değerlendirilmeli ve kompliyansı yetersiz olgularda
gerekirse ek uygulamalar yapılmalıdır.
Kontinan diversiyon uygulaması planlanan hastalarda
günümüzde tüm dünyada ortotopik yeni mesane
ugulamaları ilk planda akla gelmektedir5. Bu nedenle
özellikle bu uygulamalar sonrası görünen inkontinans
olgularına yaklaşım üzerinde durulacaktır.
Cerrahi Teknik ve Kontinans Üzerine Etkisi
Ortotopik yeni mesane uygulamalarında kontinansın
sağlanmasında en önemli faktör sfinkterik aktivitenin
korunmasıdır. Bu nedenle cerrahi sırasında onkolojik
sonuçlardan ödün verilmeden üretranın dikkatli bir şekilde
diseke edilmesi büyük önem taşımaktadır.
Cerrahi teknikte dikkat edilmesi gereken başka bir
önemli nokta da cerrahi sırasında nörovasküler demetin
korunmasıdır. Sinir koruyucu cerrahi ile pelvik taban ve
eksternal sfinktere ait aferent intrapelvik anatomik duyusal
sinirler korunmuş olur ve böylece üretra duyusu da korunur6.
Üretra duyusunun bozulmasının kontinansı olumsuz yönde
etkilediği daha önce Hugonnet ve ark. tarafından yapılan
bir çalışmada gösterilmiştir7. Yapılan başka bir çalışmada
da gece kontinans oranlarının sinir koruyucu cerrahi
uygulanan hastalarda daha iyi olduğu gösterilmiştir8. Sinir
korunması ile eferent sinir ağı da korunmuş olur ve bu
durumun üretral sfinkterin dinlenme halindeki tonusunun
korunmasını sağladığı düşünülmektedir.
Rezervuar oluşturulurken uygulanacak cerrahi teknik
de yeterli kompliyansın elde edilmesini sağlayarak
kontinansa olumlu katkı sağlamaktadır. Kullanılacak olan
bağırsak segmentinin özellikleri de kontinans üzerine etkili
114
olabilmektedir. Herhangi bir kontraendikasyon yoksa ileum
segmenti tercih edilmektedir. İleal segment ve ileoçekal
segment kullanılan ortotopik yeni mesaneleri ürodinamik
olarak karşılaştırdığımız bir çalışmada her 2 yöntemin de
uygulanması ile yeterli mesane kapasitesi (426 ml ve 442
ml, p>0,05) elde edilebildiği gösterildi. Aynı çalışmada
kalın barsak segmentinin daha fazla kontraksiyona sahip
olduğu ve gece idrar kaçırma oranlarının ileoçekal segment
kullanılan grupta daha yüksek olduğu görüldü (%21 vs
%8,4)9.
Rezervuar oluşturulurken barsak segmentinin detubulerize
edilmesi kontinans açısından önemlidir. İlk uygulamalarda
detubulerize
edilmeyen
barsak
segmentlerinin
yüksek kontraksiyon gücüne bağlı depolama ile ilgili
sıkıntılar görülmekte idi. Diğer bir nokta ise rezervuarın
konfigürasyonudur. Oluşturulacak rezervuar küresele yakın
bir konfigürasyonda elde edilmeye çalışılmalıdır. Küresel
konfigürasyon ile aynı uzunlukta bağırsak kullanılarak
elde edilen silindirik bir konfigürasyona göre 4 kat fazla
hacim elde edildiği bildirilmiştir10. Önemli diğer bir nokta
ise seçilen barsak segmentinin uzunluğudur. Kısa seçilen
barsak segmentine bağlı erken dönemde yeterli depolama
olmaması ve oluşan yüksek basınca bağlı inkontinans
olabilir. Segment çok büyük olursa o zaman da boşaltım
problemi yaşanabilir.
Hasta Eğitimi ve Kontinans Üzerine Etkisi
Cerrahi öncesi dönemden başlanılarak hastalar
uygulanacak cerrahi ve bunun normal fizyoloji üzerine olan
etkileri konusunda bilgilendirilmelidir. Öncelikle hastalara
mesane duyusunun kaybolacağı anlatılmalıdır. Ancak
ileum segmenti kullanıldı ise rezervuarın dolması ile birlikte
ileum duvarındaki gerilmenin bir dolgunluk hissi şeklinde
algılanacağı hastaya öğretilmelidir. Dolgunluk hissinin
algılanamaması rezervuarın aşırı dolması ve sonuçta
taşma inkontinansı ile sonuçlanabilir. Ayrıca özellikle
erken postoperatif dönemde mesane kompliyansının
arttırılması için hastalar güvenli periyotlarda idrarı
tutmaya zorlanmalıdır. Bu uygulama ile başlangıçta 150
ml olan mesane kapasitesinin 450-500 ml çıkarılabildiği
gösterilmiştir5. İşeme fazına geçildiğinde de sfinkterin ve
pelvik tabanın gevşetilmesi konusunda hasta eğitilmelidir.
Hastalar ayrıca gündüz ve gece kontinansı konusunda da
eğitilmelidir. Yeni mesanenin kompliyansının artması ile
hastaların çok büyük çoğunluğunda gündüz kontinansı
sağlanır. Ancak gece kontinansı pek çok hastada daha
Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;4:113-6
geç sağlanabilmektedir. Burada en önemli nokta fizyolojik
mekanizmaların bozulmuş olmasıdır. Normal bir bireyde
gece mesane dolumu ile birlikte detrusor-sfinkter refleksi
devreye girer ve duvar gerilmesini takiben sfinkter tonusu
arttırılarak mesane çıkım direnci arttırılır. Sistektomi sonrası
bu mekanizma ortadan kalktığı için mesane çıkım direnci
arttırılamaz ve gece inkontinansı görülür.
Vazopressin etkisi ile gece idrar üretiminin azaltılması da
başka bir koruyucu mekanizmadır. Ancak yine sistektomi
sonrası ortotopik yeni mesanenin bağırsak mukozası
duvarın izoosmolaritesini sağlamak için rezervuar lümenine
sıvı salgılamaktadır ve bu etki vazopressin etkinliğinin önüne
geçerek gece idrar üretimini arttırmakta ve gece inkontinansı
ortaya çıkmaktadır11. Hastalar bu fizyolojik mekanizmalar
açısından sade bir dille bilgilendirilmeli ve özellikle erken
dönemde gece idrara kalkmaları konusunda uyarılmalıdır.
Yapılan başka bir çalışmada radikal sistektomi yapılan
101 hastadan inkontinansı olan 12 hastanın sonuçları
değerlendirilmiştir ve 6 hastanın tedaviden hiç fayda
görmediği, 4 hastanın kısmi fayda gördüğü ve 2 hastada
ise tam kuruluk sağlandığı rapor edilmiştir13.
Sfinkterik Yetmezliğe Bağlı İnkontinansın Tedavisi
Ortotopik yeni mesane uygulamaları sonrasında
gelişen inkontinansın tedavisinde yukarıda sıralanan
tedavi yöntemlerinin başarısının oldukça düşük olduğu
görülmektedir. Bu hasta grubunda artifisyel üretral sfinkter
uygulaması üzerine yapılan çalışmalar mevcuttur. İlk
çalışma 2002 yılında O’Connor ve ark. tarafından yapılmıştır
ve 5 hastanın sonuçları ve yaşam kalitesi düzeyleri
değerlendirilmiştir. Hastaların üçünde daha önce kolajen
enjeksiyonu yapıldığı ve başarısız olduğu belirtilmiştir.
Hastaların tamamında sosyal kontinans sağlanırken (1
ped veya daha az ıslatma), tam kuruluk 2 hastada elde
edilmiştir. Ayrıca hasta memnuniyetinde anlamlı artış
olduğu gösterilmiştir15.
Yapılan daha güncel bir çalışmada da 12 hastanın verileri
incelenmiş ve anket formunu yanıtlayan 10 hastanın
sonuçları değerlendirilmiştir. Hastaların dördünde hiç ped
kullanımına gereksinim kalmadığı geriye kalan hastaların
4’ünde de yalnızca gece ped kullanımı gerektiği tespit
edilmiştir16.
Sonuç olarak artifisyel üretral sfinkter uygulaması
kullanılan yöntemler arasında en başarılı yöntem olarak
göze çarpmaktadır. Ancak uygulama sırasında özellikle
rezervuar yerleştirilirken retropubik bölgedeki değişiklikler
göz önünde bulundurulmalıdır.
Ortotopik yeni mesane uygulaması sonrasında rezervuar
çıkım direnci düşüklüğüne bağlı inkontinans geliştiğinde
uygulanabilecek tedavi yöntemleri şu şekilde sıralanabilir:
1. Davranışçı tedaviler.
2. Endoskopik kolajen enjeksiyonu.
3. Üretral askı ameliyatları.
4. Artifisyel üretral sfinkter uygulaması.
1. Davranışçı Tedaviler
Davranışçı tedavilerin etkinliği üzerine elde edilmiş olan
veriler sıklıkla radikal prostatektomi sonrası takipleri içeren
çalışmalardan gelmektedir. Pelvik taban egzersizleri,
rezervuar kapasitesini arttırmaya yönelik tedbirler,
sıvı kısıtlaması yapılması, hastanın yeni mesanenin
dolum hissine olan aşinalığının arttırılmasına yönelik
çalışmalar bu grup tedaviler içinde sayılmaktadır.
Etkinliğin değerlendirildiği kanıt düzeyi yüksek çalışma
bulunmamakla birlikte ilk basamakta davranışçı tedavilerin
kullanılması önerilmelidir.
2. Endoskopik Kolajen Enjeksiyonu
Transüretral kolajen enjeksiyonu üzerine yapılmış sınırlı
sayıda çalışma bulunmaktadır. İlk olarak 3 hastanın
değerlendirildiği bir çalışmada enjeksiyon sonrasında bir
hastada tam kuruluk, 1 hastada günlük 1 ped ıslatma
ve 1 hastada inkontinansın devam ettiği sonucu elde
edilmiştir12.
3. Üretral Askı Ameliyatları
Radikal sistektomi sonrası üretral askı ameliyatlarının
kullanımı üzerine yapılan çalışmalar oldukça sınırlıdır. Kadın
hastaların dahil edildiği bir çalışmada 4 hastanın sonuçları
değerlendirilmiştir ve otolog pubovajinal sling yapılan iki
olguda ciddi komplikasyonların geliştiği ve bir hastanın
cerrahiye bağlı kaybedildiği, diğer iki hastada ise sling
sonrasında inkontinansında devam ettiği bildirilmiştir14.
4. Artifisyel Üretral Sfinkter Uygulaması
Sonuç
Radikal sistektomi ve üriner diversiyon uygulamaları
sonrasında hastaların yaşam kalitesi üriner kontinans ile
yakından ilişkilidir. Kontinansın sağlanması için öncelikle
115
Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;4:113-6
endikasyon hasta özellikleri ve tümörün özellikleri göz
önünde bulundurularak doğru bir şekilde belirlenmelidir.
Cerrahinin kalitesi de kontinansın sağlanması için
oldukça önemlidir. Üretral sfinkterin korunması,
nörovasküler demetin korunması ve yeterli kapasitede
küresel konfigürasyonu olan bir rezervuarın oluşturulması
çok önemlidir. Hastalar yeni oluşturulan yapının
fizyolojik özellikleri hakkında mutlaka bilgilendirilmeli ve
eğitilmelidir.
Tüm teknik gelişmelere rağmen hastaların %20’ye varan
oranlarda gündüz, %70’e varan oranlarda gece inkontinansı
görülebilmektedir. Uygulanacak tedavi mutlaka hastaya
özel seçilmelidir. Günümüzdeki tedavi seçenekleri içinde
artifisyel üretral sfinkter uygulaması en başarılı tedavi
seçeneği olarak görülmektedir.
5.
Kaynaklar
11.
1.
12.
2.
3.
4.
116
Goossens-Laan CA, Visser O, Hulshof MC, Wouters MW, Bosch
JL, Coebergh JW, Kil PJ; Survival after treatment for carcinoma
invading bladder muscle: a Dutch population-based study on the
impact of hospital volume. BJU Int 2012;110:226-32.
Santucci RA, Park CH, Mayo ME, Lange PH; Continence and
urodynamic parameters of continent urinary reservoirs: comparison
of gastric, ileal, ileocolic, right colon, and sigmoid segments.
Urology 1999;54:252-7.
Hautmann RE, de Petriconi R, Gottfried HW, Kleinschmidt K,
Mattes R, Paiss T; The ileal neobladder: complications and
functional results in 363 patients after 11 years of followup. J Urol
1999;161:422-7.
Gutiérrez Baños JL, Martín García B, Hernández Rodríguez R,
Portillo Martín JA, Correas Gómez MA, Del Valle Schaan JI,
Roca Edreira A, Villanueva Peña A, García Gutiérrez R, De Diego
Rodríguez E; [Studer’s type ileal neobladder. Study of complications
and continence]. Actas Urol Esp 1998;22:828-34.
6. 7.
8.
9.
10.
13.
14.
15.
16.
Hautmann RE, Abol-Enein H, Davidsson T, Gudjonsson S, Hautmann
SH, Holm HV, Lee CT, Liedberg F, Madersbacher S, Manoharan M,
Mansson W, Mills RD, Penson DF, Skinner EC, Stein R, Studer UE,
Thueroff JW, Turner WH, Volkmer BG, Xu A; International Consultation
on Urologic Disease-European Association of Urology Consultation
on Bladder Cancer 2012 .ICUD-EAU International Consultation on
Bladder Cancer 2012: Urinary diversion. Eur Urol 2013;63:67-80.
Costello AJ, Brooks M, Cole OJ; Anatomical studies of the
neurovascular bundle and cavernosal nerves. BJU Int 2004;94:1071-6.
Hugonnet CL, Danuser H, Springer JP, Studer UE; Urethral
sensitivity and the impact on urinary continence in patients with an
ileal bladder substitute after cystectomy. J Urol 2001;165:1502-5.
Kessler TM, Burkhard FC, Perimenis P, Danuser H, Thalmann GN,
Hochreiter WW, Studer UE; Attempted nerve sparing surgery and
age have a significant effect on urinary continence and erectile
function after radical cystoprostatectomy and ileal orthotopic
bladder substitution. J Urol 2004;172:1323-7.
Bedük Y, Türkölmez K, Baltaci S, Göğüş C; Comparison of clinical
and urodynamic outcome in orthotopic ileocaecal and ileal
neobladder. Eur Urol 2003;4:258-62.
Scardino PT, Linehan M, Zelefsky M, Vogelzang NJ; Comprehensive
textbook of genitourinary oncology. ed. 4. Philadelphia, PA: Wolters
Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011
Mills RD, Studer UE; Metabolic consequences of continent urinary
diversion. J Urol 1999;161:1057-66.
Tchetgan MB, Sanda MG, Montie JE, Faerber GJ; Collagen injection
for the treatment of incontinence after cystectomy and orthotopic
neobladder reconstruction in women. J Urol 2000;163:212-4.
Wilson S, Quek ML, Ginsberg DA; Transurethral injection of
bulking agents for stress urinary incontinence following orthotopic
neobladder reconstruction in women. J Urol 2004;172:244-6.
Quek ML, Ginsberg DA, Wilson S, Skinner EC, Stein JP, Skinner DG;
Pubovaginal slings for stress urinary incontinence following radical cystectomy
and orthotopic neobladder reconstruction in women. J Urol 2004;172:219-21.
O’Connor RC, Kuznetsov DD, Patel RV, Galocy RM, Steinberg
GD, Bales GT; Artificial urinary sphincter placement in men
after cystectomy with orthotopic ileal neobladder: continence,
complications, and quality of life. Urology 2002;59:542-5.
Outcomes of artificial urinary sphincter placement in men after
radical cystectomy and orthotopicurinary diversions for the treatment
of stress urinary incontinence: the University of Southern California
experience. Simma-Chiang V, Ginsberg DA, Teruya KK, Boyd SD.