Kalp Yetmezliği PATOFİZYOLOJİ ve EPİDEMİYOLOJİ

Dr. Bahri AKDENİZ
Dokuz Eylül Üniversitesi Kardiyoloji
Tanım
Pulmoner hipertansiyonun
Klinik sınıflaması
BMPR2 = kemik morfogenetik protein reseptörü tip 2; EIF2AK4 = ökaryotik translasyon başlatma faktörü 2 alfa kinaz 4.
Çalışma ismi
Yazar
Çalışma türü
Ramakrish
na G, et al.,
2005
Pulmoner hipertansiyonda operatif mortalite
RKÇ lar olgu serileri metaanaliz
Hasta
sayısı
Alınma kriterleri
PH sol
kalp hast
Dışlama
Kriterleri
1. SN
Mortalite
Morbidi
te
Retrospektif
Tek merkez
145
Grup 1,3,4 PH
Orta yüksek riskli
hastalar
-
Kardiyak
obstretrik
cerrahi
EKG bozukluğu (p=0.001)ve
AF (p<0.01) Tek değişkenli
analizde beklenen PCE
%7
%42
Minai OA, et
al., 2006
Retrospektif
Tek merkez
28
Grup 1 PG genel
anestezi orta
yüksek riskler
-
Kardiyak
obstretrik
cerrahi
SR dışındaki ritmler(MDFC
0283) VEV MACE beklenen
riski
%18
%19
Lai HC, et al.
2007
Retrospektif
124
Grup 1,3,4
+
obstretrik
cerrahi
%9.7
%24.2
Kaw R, et al.,
2011
Retrrospektif
Kohord
173
Grup 1,2,3,4
Genel anestezi,
orta yüksek risk
+
Kardiyak
obstretrik
cerrahi
Küçük
girişimler
%5,6
%28
Price LC, et
al., 2010
NA
28
Grup 1-4
Genel anestezi
-
Kardiyak
obstretrik
cerrahi
Öllüm ve morbidite
&7
%29
Meyer S, et
al., 2013
(35)
Propsektif
Çokmerkezli
114
Grup 1 PH
Genel anestezi
+
obstretrik
cerrahi
Küçük
girişimler
Öllüm ve morbidite
%3.6
%6,1
Morbidite
 Sağ Ventrikül Yetmezliği
 PVR artışı
 SVR azalması artmş PVR nedeniyle CO’a direkt yansır ve
daha belirgin düşürür.
 Solunum Yetmezliği
Kalp Dışı Cerrahide (KDC) advers etkiler
PH varlığı per op morbi-mortaliteyi
15 kat artırmakta
(OR, 15.3; P 5 .001).
Ramakrishna G J Am Coll Cardiol 2005;45:1691–1699
Kaw R, Respir Med 2011;105:619–624
PH
PH (-)
Kalp yetmezliği
OR
p
11,9
<0.01
Hemodinamik bozulma
<0.002
Solunum yetmezliği
0.004
Uzamış Entübasyon
0.002
Uzamış hastanede yatış
0.008
OR
p
184 (%45)
 Retsrospektif
 Gözlemsel
Morbidite
%28
%20
1.59
0.05
30.g ölüm
%4,3
%0,9
5,3
0.041
30.g hast
yeniden yatış
%2,7
%1,3
2,1
0.3
Mc Glothlin et al ISHLT 2016
 KDC de 2 yıl içinde RKÇ
 Kontrol grup
 %100 majör cerrahi
 GA veya spinal cerrahi
PAB’ını ameliyat sürecinde değiştiren
durumlar
𝑷𝑨𝑩 = 𝑆𝑜𝑙 𝑎𝑡𝑟𝑖𝑎𝑙 𝑏𝑎𝑠𝚤𝑛ç + ( 𝐾𝑎𝑙𝑝 𝑑𝑒𝑏𝑖𝑠𝑖 𝑥 𝑃𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑒𝑟 𝑣𝑎𝑠𝑘ü𝑙𝑒𝑟 𝑑𝑖𝑟𝑒𝑛ç
Akut
• Konjential kalp
Hast.
• Gebelik
•
• Hipertiroidi
• Beriberi hast
Sitokin bağlı miyokard hasarı
• Sepsis
Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon
• Siroz
• Anemi
•
Sol V yetmezliği
• Sistolik /
diyastolik
Kalp Kapak
Hastalıkları
•
•
•
•
Hipoksi
Hiperkapni
Asidoz
Sempatik tonüs ⬆
• Ağrı
• Pulmoner
vaokonstriktörler
• Pulmoner emboli
Sempatik blokaj – preload ve afterload da azalma HİPOTANSİYON
Kronik
• Parankimal akc
hast (KOAH, IAH
• Parankim hastalığı
olmadan hipoksi
(hiperventilasyon,
yüksek irtifa)
• Pulmoner arter
• obstr
PAH (PE)
Artmış RV ardyüküne bağlı gelişen RV yetmezliği
H.D. Poor, C.E. Ventetuolo / Progress in Cardiovascular Diseases 55 (2012) 187–198
Fizyolojik Değişiklikler
Ameliyat sırasında çeşitli faktörler
 Kalp hızı
• Hipoksiyi
• Pulmoner hipertansiyonu
• Sağ V fonk
 Kan basıncı
Olumsuz etkileyebilir
Sistemik hipotansiyon
 Volüm değişikliği
 Fazla volüm verilmesi
 Dehidratasyon
Aritmi
 Oksijenizasyon
 Nörohormonal değişiklikler
Baum VC, Perloff JK. Anesth Analg 1993;76:1342–58.
Eagle KA, Brundage BH, Chaitman PR, et al. Circulation 1996;93:1278–1317
Pulmoner hipertansiyonu kötüleştiren ve
RV fonksiyonlarını bozan cerrahi durumlar
Majör
kanama
Akciğer
damarlarının
kaybı
Yağ, sement
ve hava
Embolisi
⬆ PAB
RV disfonksiyonu
İskemi
Solunum
yetmezliği
Tek akciğer
Ventilasyonu
SIRS: Sisitemik inflamatuar yanıt sendromu
Peri op
SIRS
CO2 ile
hava
verme
Pozitif basınçlı
Ventilasyonun etkisi
Volüm yüklenmesinin
Alveol basıncı⬆
Sağ V afterload ⬆
Sol V. preload ⬇
Yüksek PEEP den kaçın
Aşırı Volüm yüklenmesinden
kaçının
Fisher LG Anest Analg 2003; 96:1603-16
McGlothlin D Prog Cardiovasc Dis 2012; 55:199-217
PVR afterload hemodinamisini yansıtmakta yetersiz kalabilir
Right Ventricular and Pulmonary Arterial Pressures Before and During Compression of the Left Pulmonary Artery. Top panel. Right ventricular
(RV) and pulmonary arterial (PA) pressures before and after compression of the left PA in an experimental animal (swine). Changes in both the
amplitude and morphology of the pressure waveforms are evident along with calculated changes in pulmonary vascular resistance (PVR) and
characteristic impedance (Zc). Bottom panel. Changes in the RV pressure-–volume relationship produced by compression of the left PA are
depicted.
KBY’de PH gelişmesi
Patofizyoloji
KBY hastalarında PAH
Kronik böbrek yetmezliği
artmış mortalite ile
ilişkilidir
Endotel disfoksiyonu, metabolik ve nörohormonal değişiklikler
,anemi, damar kalsifikasyonu
Volüm artışı
Uyku Apnesi
Sol Ventrikül bozukluğu
(HFrEF, HFpEF)
KBY’de %60
Genel popülasyon %5
Hemodiyaliz
AV fistül Biyouyumsuzluk
Altta yatan diğer ko-morbiditler
(KOAH %24), DM,HT bağ dokusu
hast, KTEPH
Pulmoner
Hipertansiyon
Bolagnano D et al AJKD 2013;61:611-22
Sise ME et al KI 2013; 84;682-92
Lobektomi- Pnomektomi
Pulmoner vasküler yatağın kaybı
Geride kalan pulmoner vasküler yatağa
artmış pulmoner akım
Pulmoner hipertansiyon
Perioperatif değerlendirme
Cerrahi ile ilgili risk faktörleri
%15 - %2
 Acil cerrahi
 Orta – yüksek riskli ameliyatlar
 Abdominal
 Endoskopik
 Torasik
 Dermatolojik
 Baş Boyun
 Meme cerrahisi
 Uzun anestezi – (ameliyat) süresi
> 3 saat
 Hızlı ve fazla kan kaybı (sistemik inflamatuar yanıt
sendronu SIRS) - pulmoner vazokonstriksiyon
 Pulmoner emboli riski (ortopedik ameliyatlar)
Ramaniska G et al JACC 2005; 45:1691 Lai HC et al Br Anest J 2007;99:184-90 K aw R et al Respiratory Med 2011;105:619
Price L et al Eur Resp J 2010;35:1294 Meyer et al Eur Resp J 2013;41:1302
Anestezi
1.
2.
3.
4.
•
•
Lokal
Sedoanaljezi (bilinçli sedasyon)
Bölgesel (regional blok aksiller blok)
Genel
Spinal – Epidural anestezi Sempatovagal dengenin bozulması
Miyokardın oksijen ihtiyacındaki değişiklikler
• Anestetik maddelerin etkileri
RV afterload artışı
• Mekanik ventilasyon
Geçici hipotansiyon
• Kalbin intra-op manipülasyonu
• PH ve RVH durumunda Koroner perfüzyonun değişmesi
IV şırınga havası alınması
Hipotermiden sakınmak
Anestetik ilaçların etkisi
 Çeşitli etkiler



Miyosit Ca döngüsünü etkiler
Kontraktil proteinleri Ca ‘a
duyarlılığını değiştirerek
Konraktiliteyi azaltmak
SVR ve KB’ını düşürmek
PVR’I artırmak
 Miyokardial depresyon
 Nitrous oksidden kaçın
 Etomidate tercih edilmeli
Isoflurane
Desfluane
Sevoflura
ne
RV
kontraktilite
⬇⬇
⬇⬇
PVR
⬆
➡️
ilaç
Thiopental
Etomid
ate
Ketamine
Prpofol
Opiod
⬇
⬇
?
⬇
⬇⬇
➡️
⬆⬆
➡️
?
⬆ erişkin
⎯ çocuk
⬇
➡️
Nitrous
Oksid
Pilkington SA, et al Anesthesia 2015; 70:56-70
Perioperatif değerlendirme PAH
Hasta ile ilgli risk faktörleri
 Fonksiyonel kapasite NYHA class 3-4
 Sağ ventrikül disfonksiyonu
 EKG de Sağ atrial dilatasyon
 Eko: RVH RVMPI > 0.75
 PAH tip- Eisenmenger sendromu (%30)
 PE öyküsü
 KAH KBY HT DM KOAH
 6 DYT < 399 mt
 Hemodinami: Artmış Rap, PAB,
Konjenital Kalp Hastalıkları ve
Eisenmenger
 Kolesistektomi (kalsiyum
biluribinat safar taşları)
 Mortalite yüksek %30
Risk faktörleri:
Siyanotik kalp hast
Ciddi PAH
Triküspit disfonksiyonu
RV disfonksiyonu,
Fontan ameliyatı öncesi
Ventrikül yetmezliği (<EF %35)
Komplesk ventrilüler aritmi öyküsü
Ciddi sol kalp obstruksiyonu
Mortalite nedenleri
Ani ölüm
Inme
KKY
Abse
Aritmi
PAH olması
• Aritmi
• Hipotansiyon
• Pulm Hipertansiyon
krizi
Konjenital Kalp Hastalıkları ve
Eisenmenger
Propofol
 Sistemik hipotansiyon
Hipoksi Siyanotik hastalar
 Sağ sol şantı artırabilir
hiperkarbi
 Trombosit disfonksiyonu
Sol-sağ şantlı
 Pıhtılaşma faktörlerin azalması
hastalara
 Kanama
 Kan vizkositesineki artış,
polisitemi
 Arteriyel ve venöz tromboz
 Serebrovasküler olaylar
 Paradoksik emboli
 Aritmi
 Ventriküler, supraventriküler
Ammash NA et al JACC 1999;33: 222-7
Fontan
prosedürlü hasta
Ketamin
Vazopressin
SVR yi ⬆
PVR yi azalt⬇
SVR yi ⬇ Propofol
PVR yi ➡️
• Preload idmae
ettirmek ➡️
• SVR ⬇
• Miyokard
kontraktilitesini
idame ettimek
Ketamin
Vazopressin
Ameliyat öncesi değerlendirme
 Multidisipiliner yaklaşım
 Anestezi uzm, PH uzmanı,
cerrah
 Deneyimli merkez
 Cerrahi ihtiyacının dikkatli
değerlendirimesi
 Acil cerrahiden kaçınmak, kar-
zarar hesabının yapılması
 PH neden ve ciddiyetinin
değerlendirilmesi
 PAH tedavisinin ve RV
fonksiyonlarının
optimizasyonu
 Volüm durumu ve
hemodinaminin
optimizasyonu,
 Pre op Sağ KK düşün
 Antikoagülan tedavi
İstenecek tetkikler








EKG,
akc grf,
Biyokimya ve hemogram
Pıhtılaşma testleri
SFT,
6DYT,
BNP,
Eko
 RV fonksiyon ve boyutlarının TY ciddiyetinin PAB
değerlendirilmesi
 Ko-morbiditeleri düşün
Eisenmegerli hastada Ameliyat öncesi
hazırlık
 Htc > %65 ise flebotomi ve sıvı reilmesi
 Antiaritmik ilaçların cerrahi günü de verilmesi
 Diüretiklere dikkat
 Endokardit profilaksisi,
Hava embolisine dikkat
 Abdomiopelvik ameliyatlarda laparoskopik olanlar tercih
edilmeli
 Kontrolsuz kanama riskine dikkat
PVR artışını önle – hipoksemi asidoz hiperkapni ve ve ağrı ile mücadele,
suplemental oksijen
SVR idame ettir - SVR⬇ sağ sol şantı artırır
Miyokard depresyonunu önle
Preload’I idame etir. Aortokaval kompresyondan kaçınmak
Aritmi varsa DCCV
Sinüs ritmini idame ettir
Ameliyat öncesi ve esnasında değerlendirme
 Ort arter basıncı > 65 mmHg
 Sistolik KB > 90 mmHg
 PVR/SVR > 0.66
 ortPAB < 35 mmHg
 O2 sat > %90
Sistemik hipotansiyondan kaçınmak
RV Miyokard iskemisinden korunmak
Şiddetli ağrınin giderimesi
Sempatik tonüs ve akut PVR
artışından korunmak
PAB daki hızlı artıştan kaçınmak
Sinüs ritimini koru
 Sağ Atrial basınç olabildiğince düşük olmalı
 PAWP 8-12 mmHg
 CI > 2.2 l/dk/m2
Preload’I idame ettir
Miyokard depresyonundan kaçınmak
RV yetmezliğinden korunmak
İntra-per operatif tedavi yönetimi
Genel Fizyolojik
prensipler
•
•
•
•
•
Pre-op PAH spesifik tedavinin devamı
Sıvı dengesinin sağlanması (Dehidratasyon ve aşırı volüm yükünden kaçınmak)
Ağrı kontrolünün sağlanması
Sistemik perfüzyon basıncını idame ettirmek
• Sistemik vazodilatörlerden kaçınmak
• Sinüs ritminin idamesi
• Gereken durumda pressör ajanlar
RV afterload artışını minimum seviyede tut
• Hipoksemi ve asidozu düzelt
• Pulmoner spesifik vazodilatörler
• RV iskemi ve yetmezliği ile mücadele et
Entübasyon
•
•
•
Opiod midazolam ve Etomidat kullan sempatik ve kardiyorespiratuar yanıtı en aza indir
Hızlı intübasyon – respiratuar asidozdan korunmak için
Preload bağımlılığı nedeniyle intübasyon sonrası sistemik hipotansiyona hazırlıklı ol
İndüksiyon
•
•
Opioidler Lidokain olabilir
Kas gevşeticiler güvenle kullanılabilir
İdame
•
•
Volatil anestezik ajanlar kullanılmaıldır.
Opioidler ve Kas gevşeticiler güvenle kullanılabilir
Anestezi sırasında
mekanik
ventilasyon
•
•
•
Akciğer koruyucu strateji düşük tidal volüm, okijenizasyonu ayarla
PEEP yerine FiO2 yi artır
PEEP’i dikkatli kullan preload ‘I baskılamaktan kaçın
Per-op tedavi yönetimi algortiması
 Monitorizasyon
 Arter yolu
 CVP/ PAC
 Eko
Ağrı yönetimi – benzodiazepinler
PAH spesifik tedavinin ani
kesilmesinden kaçınmak
 Komplikasyonları belirle tedavi et
P emboli infarktüs,/sepsis kanama,aritmi
 Prolead’I ayarla
CVP 5-10 mmHg
IV damar
yolunun hava
embolisine
dikkat
RV fonksiyonlarını ayarla
Arter kan basıncını ve CO’u
idame ettir
• İnotrop
• Inodilatör
• Pressor
• Artimiyi tedavi et
•
(PVR’yi artırmaktan) Kaçın
• Hipoksi
• Hiperkapni Düşük tidal volüm
Düşük PEEP
• Asidoz
• Hipotermi
Dikkatli Beta bloker ve IV
amiodaron
Mc Glothlin et al Progress in Cardiovasc disease 2012; 55:199-217
RV İskemi ve RV yetmezliğine karşı önlemler
Invaziv hemodinamik
monitorizasyonu düşün
•
•
RV preload’I idame ettir
Intra op TEE
• CVP 12-15 cmH2O
SKB’nı idame ettirecek pressor ajanlar
• Dopamin ve noradrenalin tercih et
• Ort SKB 60-65 mmHg
Kontraktiliteyi normal veya yüksek olacak şeklide ayarla
Sistemik arter
basıncını idame et
cv
•
Ko-morbid durumları
tedavi et
cv
• Pulmoner emboli, disritmi, infeksiyon, elektrolit
imbalansı, anemi
RV afterload ⬇
cv
RV iskemi ve akut RV
yetmezliğini önle
Endikasyonu varsa
mekanik dolaşım
desteğini başlat
cv
•
•
Hipoksiye acilen düzelt
Asidozu tedavi et
• Solunum (pC02 35-45 arasında tut)
• Metabolik (normal ph sağla)
• Hipotermi ve titremeden kaçın
• PVR yi ⬇ için pumoner vazodilatör kullan
• Ultrafiltrasyon
• IABP
• ECMO
Sistemik Hipotansiyona neden olan çeşitli
durumlar
Dobutamin
Milrinon
Norepinefrin
vazopressin
İnhale N0 20-40 ppm
Inhale prostosiklin
Post operatif önlemler
 Yüksek risk
 Ani ölüm …
 Yakın hemodinamik takip
 Ağrı kontrolü (analjezikler)
 Eski ilaçlarına dönmek (antikoagülan vs)
Pulmoner hastalık ve PAH ile ilgili öneriler
Öneriler
Sınıf
Düzey
Elektif cerrahiye gidecek Ciddi PAH lı hastaların deneyimli merkezlerde
izlenmesi
I
C
PAH’lı yüksek riskli hastaların farklı branşlardan kurulacak (multidisipliner) bir
ekip tarafından girişim kararının verilmesi
I
C
Acil olmayan cerrahi girişimlerden önce optimize edilmiş tedavi rejiminin
uygulanması
I
C
PAH
spesifik
tedavinin
pre-per
post-op dönemde kesintisiz devam
Per-op
dönemde
oral
tedavivealamayanlarda
ettirilmesi
parenteral veya inhale tedaviye geçilmesi
I
C
PAH’lı hastaların ameliyattan sonra 24
saat
monitorizasyonun
devam
OSA
ciddi komorbidite
(DM met sendrom KAHI KKY PH)
ettirilmesi
ile birlikteliği sık
C
PAH lı hastada sağ kalp yetmezliği ilerler
ayaralanmalı
ve
I
 ise
BKİdiüretik
yüksekdozu
ve AHI
yüksek hastalarda
dikkat
gerekirse IV vazoaktif ilaçlar PAH konusında
tecrüebli bir hekim tarafından
edilemeli
verilmeli
 Periferik oksijen sat ve biarbonat düzeyleri
C
Tedaviye yanıt vermeyen sağ kalp yetmezliği
durumunda geçici olarak
I
bakılamalı
pulmoner vazodilatatör tedavi konusuda
uzman kişilerce
verilmeli post op ventilatör
 Pre-op
PEEP ayarlanması
C
Yüksek riskli OSA hastalarında majör elektif
cerrahi öncesi özel inceleme
ayarları
Gerekli hastalarda endokardit profilaksisi
yapılması
IIa
C
I
C
Kompleks kojential kalp hast olan hastalar mümkün ise elektif ameliyattan
önce ek bir uzmana muayene ettirilmeli
FLesher et al JACC 2014;64:e77-137
•
•
PAH hastalarında kalp dışı cerrahide morbi-mortalite
riski artmıştır.
Riski en aza indirmek için:
•
•
•
•
•
•
Deneyimli bir merkezde multidisipliner yaklaşım
Pre op risk değerlendirmesi ve optimizasyonu yapmak
SağV- Pulmoner arter coupling’I idame ettirmek
Sistemik hipotansiyondan kaçınmak
Exeserbe eden durunları süratle gidermek
Sıvı dengesi, sistemik kan basıncı, asid-baz dengesini
sağlamak
. Riski en aza indirmek için alınacak önlemler:
•
•
•
•
•
Sistemik kan basıncını dikkatli kontrol et dengede tut,
Ağrı kontrolü
Ventilasyon – Oksijenizasyon
Vazopressor- pulmonner vazodilatatörleri uygun yerde
kullanmak
PH’un patofizyolojisi sebep ve ciddiyetini bilmek