göğüs travmaları

GÖĞÜS TRAVMALARI
Dr.Yener YÖRÜK
Travma 40 yaş altı grubunda ölüm nedenlerinin başında gelmektedir. Trafik kazaları
özellikle ülkemizde çok büyük can kayıplarına neden olmaktadır. Trafik kazası ölümlerinin dörtte
biri toraks travmalarına bağlıdır. Diğer ölümlerin yarısında da toraks travmasının etkisi vardır.
Trafik kazaları çoğunlukla künt travma oluşturmaktadır. Diğer künt travma nedenlerini yüksekten
düşme, darp, ezilme sıkışma oluşturmaktadır. Penetran yaralanmalar kesici-delici alet ve ateşli
silahla meydana gelmektedir. Künt travmalarda birden çok organ hasarı olduğundan, penetran
travmalara göre genelde daha yüksek morbidite ve mortalite gelişmektedir. Penetran
yaralanmalarda ampiyem gelişme riski daha yüksektir.
Moleküler Hasar
Travma sonrası gelişen karışık hücresel ve moleküler cevap multiorgan yetmezliğine sebeb
olmaktadır. Bu cevap akciğerin hassas ve bağışlamaz yapısı nedeniyle daha erken görülmekte ve
akut respiratuar distres sendromu (ARDS) şeklinde ortaya çıkmaktadır. Travma sonrası hasar
nötrofillerin aktivasyonu ile başlamaktadır. Nötrofiller endotel hücresine yapışmakta ve daha sonra
endoteli aşarak ekstravaze olmaktadır. Bu göçle beraber aktive olan hümoral mediatörler, salınan
oksijen serbest radikaller, sitokinler ve proteazlar endotel ve epitel hücrelerinde kalıcı hasar
oluşturmaktadır. Bazal membran parçalanmakta, pıhtılaşma ve geçirgenlik artmakta , nitrik asit
yapımı azalmaktadır. Travma sonrası sürfaktan yapımının azaldığı gösterilmiştir. Alveollerin
açıklığını sağlayan kapilller permabiliteyi azaltan sürfaktanın azalması ile intersitisyel ve alveoler
ödem belirginleşmektedir. Bu oluşumlar ile yaygın doku ve organ hasarı gelişmektedir. Majör
travma sonrası gelişen permeabilite artışı ile sistemik ve pulmuner ödem oluşumu iatrojenik fazla
sıvı verilmesi ile daha da artacaktır. Kan volumu ile hidrasyon farklı kavramlardır. Son yıllarda
yapılan çalışmalarda 80 mmHg sistolik tansiyon ile resüsitasyon sonrası daha iyi sonuçlar alındığı
gösterilmiştir. Travma sonrası pıhtılaşma ile duran primer kanama, fazla sıvı verilmesi ve artan
tansiyonla birlikte sekonder kanamaya neden olabilmekte ve bu durum tükenen pıhtılaşma faktörleri
ve ödemle birlikte daha tehlikeli olmaktadır.
Travmalı olguya yaklaşım
Anamnez yani kazanın oluşumu mümkünse hastadan veya olayı bilen kişilerden alınmaya
çalışılır. Hasta tüm vücut çıplak olarak muayene edilmelidir. Fizik muayene sonrası hastanın
durumu stabil ise, radyolojik inceleme yapılır. Durumu instabil olan hastalarda muayene
256
bulgularına göre tüp torakostomi gibi gerekli acil girişimler yapıldıktan sonra radyolojik tetkike
alınır. Travmalı hastada muayene hava yolunun değerlendirilmesi ile başlar. İlk önce hava yolu
açıklığı ve solunum yeterliliğine bakılır. Ağız içine biriken kan, pıhtı, sekresyon aspire edilir.
Yabancı cisim ve diş protezi çıkartılır. Ses kısıklığı, stridor, hipersalivasyon larenks ve trakea
travmalarını akla getirmelidir. İnspeksiyonla her iki hemitoraksa katılımı değerlendirilir. Trakeal
deviasyon veya ayrılma boyun palpasyonu ile araştırılmalıdır. Yaygın yumuşak doku hasarı
değerlendirilmelidir. Solunum yeterliliğinde solunum zorluğu, solunum sayısı ve iki taraflı solunum
seslerine bakılmalı ve oksijenasyon değerlendirilmelidir. Majör travma sonrası servikal boyun
hasarı % 1,5-3,5 arasında olsa da tüm olgularda aksi ispat edilinceye kadar boyun omurga
hasarından şüphelenilmelidir. Solunum olmayan veya yetersiz olan hastalar entübe edilir. Bu sırada
maske veya ambu ile %100 oksijen verilmelidir.
Solunumdan sonra kardiovasküler sistem değerlendirilmesi yapılır. Dakikadaki kalp atımı ve
kan basıncı takip edilir. Şokun varlığı periferik dolaşım, idrar çıkışı ve bilinç durumu ile
değerlendirilir. Travmada olası kan kayıplarını yerine hızla koyabilmek için damar yolunda kalın
kateter kullanılmalıdır. Hipotansiyon, taşikardi, venöz dolgunluk ,kalp seslerinin derinden gelmesi
gibi belirtiler kalp tamponadını işaret eder. Ksifoid altı US ile perikard içi sıvı saptanması tanıda
önemlidir. Tedavide acil cerrahi girişim hayat kurtarıcıdır.
Göğüs Duvarı Hasarı
Göğüs duvarı travması kardiopulmuner sisteme yakınlığı nedeniyle morbidite ve mortaliteyi
artırır. Beraberinde oluşacak pnömotoraks, hemotoraks, akciğer kontüzyonu ve yelken göğüs
yüksek ölüm riski taşımaktadır. Emniyet kemeri majör göğüs hasarının azaltarak mortaliteyi
düşürmektedir, fakat minör göğüs travması oranı artmaktadır. Baş ve boyun hasarı göğüse doğru
kaymaktadır. Sternum ile kot kırığı oluşması gereken
hız eşiği yükselmektedir. Hava yastığı
emniyet kemerine ek olarak göğüsü korumaktadır. Minör göğüs hasarında ağrı kontrolü tedavide
yeterli olmaktadır. Akciğer filmi pnömotoraks, hemotoraks, akciğer kontüzyonu ve mediastinal
hematom yönünden değerlendirilir. Oksijen satürasyonu % 90’ ın üzerinde tutulmalıdır. Açık
pnömotoraks varsa defekt üç yönlü pansuman ile kapatılmalıdır. Bu durumda inspiryumda hava
içeri girmeyecek, ekspiryumda tansiyon pnömotoraksı önleyecek şekilde dışarı çıkacaktır.
Kot Kırıkları
Toraks travması sonrası en sık görülen patolojilerdendir. Göğüs grafilerinde % 50’ye yakın kot
kırıkları görülmeyebilir. Fakat kot ağrısı ve cilt altı krepitasyonu radyolojik bulgu olmasa da kot
kırığı ve interkostal kas yırtılması olarak değerlendirilir. US grafide saptanamayan lateral ve ön
257
yerleşimli kırıkların gösterilmesinde kullanılmaktadır. Birinci kot kırığı ciddi travma göstergesidir.
Subklavian damarlar ve brakial pleksus hasarı oluşabilir. Alt kotların 10, 11 ve 12. kot kırıkları
karaciğer dalak ve böbrek hasarı yapabilir. Beraberinde başka patoloji oluşmayan basit kot
kırıklarında ağrı kesilmesi yeterli olmaktadır.
Sternum Kırığı
Çoğunlukla direksiyon çarpması ile oluşur. Beraberinde kalp hasarı riski taşır. Sternum üzerinde
ekimoz, hassasiyet bazen ayrılan kemik uçları saptanır, yan grafi ile tanı konur. Tam ayrılma varsa
tel sütürler ile fikse edilir. Kalp hasarı yönünden 12 saat EKG kontrolü ve myokard hasarı
yönünden enzim ölçümü gereklidir.
Klavikula ve Skapula Kırığı
Klavikula kırığı trafik kazaları sonrası sık görülür. Sıklıkla o taraf kol ve kot kırıkları ile
beraberdir. Emniyet kemeri kullanımı klavikula kırığı gelişimini arttırmaktadır.Tedavide sekiz
bandaj uygulanmakla birlikte, çoğu olgu tedavisiz iyileşmektedir..
Skapula kırıkları enderdir. Yüksek enerji transferini gösterir. Humeral eklemlerde kırık yoksa ,
tedavide kolun askıya alınması yeterlidir.
Yelken Göğüs (Flail Chest)
En az dört kotun birden çok yerden kırılmasıdır. İnspiryumda o göğüs duvarı segmentinde çökme,
ekspiryumda kalkma paradoks hareketi ile hastanın solunumunu bozar. Alttaki akciğerde kontüzyon
eşlik edebilir. Anterior yelken göğüs genellikle direksiyon çarpması sonucu gelişir. Ön kotlar kırılır
veya iki taraflı kostokondral kostasternal ayrılmalar oluşur. Lateral yelken göğüste genellikle 3-7.
kotlar kırılır (Şekil I.). Posterior yelken göğüste geniş, kalın kaslar ve skapula nedeniyle paradoksal
hareket çok daha az görülür. Tanı fizik muayene, radyoloji ve solunumda fizyolojik bozulma ile
konur. Yelken göğüste o tarafta inspiryumda negatif, ekspiryumda pozitif intraplevral basınç
ventilasyon için gereken değerlerden daha düşük olduğu için azalan ventilasyonun yanı sıra,
sekresyonlar da atılamaz ve atelektazik alanlar oluşur.
Yelken göğüslü hastalarda agresif
fizyoterapi, sekresyonların atılması ve etkili ağrı kontrolu ile solunum yetmezliği düzeltilemiyor ise,
hasta entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlanır. (İnternal fiksasyon)
Ağrının Kesilmesi
Travmatize doku seratonin, bradikinin ve prostoglandinler gibi periferik ağrı reseptörlerinin
eşiğini düşüren maddeler salgılar. Kot kırıkları ve drenlerde plevral irritasyon ve enflamasyon
oluşturur. Travma sonrası şiddetli ağrı solunum derinliğini azaltır. Öksürmeyi ve derin inspiryumu
258
engeller. Bunun sonucu sigara içenlerde daha fazla olmak üzere balgam atılamaz ve bronşlarda
biriken balgam bronş tıkaçları oluşturarak distalde atelektazi ve pnömoni gelişmesine neden olur.
Bu kısır döngü kırılamazsa özellikle solunum rezervi kısıtlı olanlarda ağır solunum yetersizliği
oluşur. Ağrı travmanın kendisinden daha zararlı hale gelir.
Narkotikler: İntravenöz narkotik analjezi toraks travmalı olgularda temel yöntemdir. Başlangıçta
1-3 mg morfin sülfat IV enjeksiyonu takiben saatlik 1-2 mg infüzyon veya ara enjeksiyonlar
yapılabilir. Hasta kontrollü analjezi şeklinde de uygulanabilir. Hasta konforu ve gelişebilecek
solunum depresyonu dengelenmesine özellikle yaşlı olgularda dikkat edilmelidir.
NSAİ: Non steroid antienflamatuar ilaçlar oral, rektal, intramusküler ve intravenöz yoldan
uygulanabilir. Kişisel tercihimiz diklofenaktır.
İnterkostal Blok: İnterkostal sinir bloku ek tedavi olarak özellikle travmanın erken döneminde
faydalıdır. İnterkostal sinir kotun altındaki yuvadan geçer. Orta hattın 6-8 cm lateralinden tutulan
kotların iki üst ve altını da ilave ederek %0,25 bupivakain 3-5 ml kotun altına enjekte edilir. Sekiz
saatlik rahatlama sağlar.
İntraplevral Analjezi: Mevcut toraks dreninden 20 ml %0,25 bupivakain verilir. Drenin yarım
saatlik klempe kalması dezavantajı vardır.
Epidural Analjezi: Epidural katater takılarak, bu yolla lokal analjezik, narkotik, fentanyl
enjeksiyonu en etkili yöntemdir.
Hemotoraks
Tek başına veya pnömotoraksla beraber olabilir. En sık interkostal damarlar ve parankim yırtığı
kaynaklıdır. Torasika interna, kalp ve büyük damar hasarı sonrası da gelişebilir. Fizik muayenede
trakea plevral birikim ile karşı tarafa itilmiş bulunabilir. Kan yatan hastada özellikle posterobazalde
birikir. Perküsyonda bu bölgede matite ve dinlemekle solunum seslerinde kaybolma vardır.
Torasentez yapıldığında defibrine kan aspire edilir. Grafide yatar pozisyonda 1000 cc ye kadar kan
birikimi
konsolidasyon
oluşturmayabilir.
Grafide
açıklığı
yukarı
balkan
konsolidasyon
(Diemoussiou hattı), eğer plevraya parankimal veya duvar defektinden hava girmişse sıvı hava
seviyesi saptanır. Hemotoraks olgularının çoğunda tüp torakostomi yetelidir. Altıncı interkostal
aralık arka koltuk altı çizgisinden 32 veya 36 notoraks tüpü lokal anestezi ile konularak kapalı su
altı drenaja bağlanır. İlk drenajla 1500 cc üzerinde kan drenajı veya 4 saatte 800 cc üzeri kanama
acil torakotomi gerektirir.
Pnömotoraks
Üç tip pnömotoraks görülür; açık, kapalı ve tansiyon pnömotoraks. Açık pnömotoraksta göğüs
duvarının bütünlüğü bozulmuştur. İnspiryumda hava içeri girmekta ekspiryumda dışarı çıkmaktadır.
259
Eğer defekt trakea çapından büyükse ventilasyon ciddi oranda azalmaktadır. Defekt acilen cerrahi
olarak kapatılmalı, bu mümkün değilse bir kompres ile hava geçirgenliği engellenerek 3 kenarından
flasterlenmelidir. Kapalı pnömotoraksta göğüs duvarı bütünlüğü vardır, akciğer komplikasyonsuz
olarak çökmüştür. Tansiyon pnömotoraks hayatı tehdit eden çok ciddi durum olmasına karşın çok
ender görülmektedir. Spontan solunumdan çok, entübasyon ve ventilatöre bağlanma sonrası
gelişmektedir. Parankim yırtığından plevral boşluğa hava girişi sürmekte, fakat hava dışarı
çıkamamaktadır. Bu durumda artan plevral basınç ile mediasten karşı tarafa itilmekte, kalbe venöz
dönüş kapanmakta ve daha da ilerleyerek sağlam akciğerde bası yaparak hastanın ani ölümüne
neden olmaktadır (Şekil II). Bu durumda acilen iğne veya dren ile plevraya girilerek plevral basınç
indirilmelidir. Pnömotoraks gelişen tarafta solunum sesleri azalmakta ve perkusyonda hipersonorite
alınmaktadır. Torasentezde serbest hava aspire edilir. Grafide çöken akciğerin visseral plevrası
görülür ve distalinde normal parankimin bronkovasküler çizgilenmesi kaybolmuştur.
Tedavide çoğunlukla tüp torakostomi yeterlidir. Ventilasyonu bozan büyük hava kaçaklarında ve
uzayan hava kaçağı varlığında torakotomi uygulanır.
Akciğer Kontüzyonu
Majör trafik kazaları sonrası sık görülür. Çoğunlukla diğer toraks ve toraks dışı travmalarla
beraberdir. Çocuklarda kotların esnek olmasından kot kırığı çok daha az görülürken, kontüzyon
daha fazla görülmektedir. İntersitiel ve alveoler hemoraji ve ödem gelişmektedir. Olay sırasında
veya müdahalede mide içeriğinin aspirasyonu kontüzyon alanını artırmaktadır. Dispne, taşipne,
hemoptizi, siyanoz ve hipotansiyon sık görülür. Grafide tekil veya çoğul adacıklar şeklinde
infiltrasyonlar görülür. Homojen lober alanların tutulumu görülebilir. Oksijen parsiyel basıncını 60
mm Hg üzerinde tutacak şekilde oksijen verilir. Ağrı kesilir. Sekresyonların temizlenmesi için
yoğun fizyoterapi önemlidir. Solunum yetersizliği varsa entübe edilerek mekanik ventilatöre
bağlanır. Hematom göğüs yaralanmasına bağlı gelişen akciğer dokusu içine kanama ve yer
kaplayıcı lezyondur. Kontüzyonla ayrımı direk grafi ile zor olsa da herikisinin de spesifik tedavisi
olmadığı için ayırıcı tanıda toraks BT rutin kullanılmaz. Pnömotosel travma sonrası alveoler veya
küçük bronş yırtığı sonucu gelişen hava dolu yer kaplayan lezyondur. Genellikle 6 hafta içinde
kaybolur.
Uzun
süren
hematom ve
pnömotoselde
cerrahi
düşünülür.
Torasik
asfiksi
torakoabdominal ani kompresyon sonucu artan venöz basınç ve kan elemanlarının ekstravazasyonu
ile yüzde boyunda göğüste siyanotik hemoraji görüntüsüdür. Travmaya yönelik başka
komplikasyon yokise görüntü zamanla kaybolur.
260
Trakea ve majör Bronş Yaralanması
Trakea yaralanmaları boynun hiperekstansiyonundan veya direksiyon, panel direkt çarpmasından
oluşur. Majör bronş yapıları da künt travma ile kısmen veya tamamen yırtılabilir. Bu durumda
boyunda yaygın cilt altı amfizemi, öksürük, siyanoz ve hemoptizi belirgindir. Grafide
pnömomediastinum ve/veya pnömotoraks görülür. Dikkatli entübasyon, özellikle fiberoptik
bronkoskopi klavuzluğunda denenmelidir. Yırtıklar cerrahi olarak tamir edilir. Pnömotoraks varsa
tüp takılır, hava kaçağı kontrol edilemiyorsa torakotomi yapılır.
Diafragma Travması
Travmatik diafragma rüptürü en çok künt travma sonrası gelişmektedir. Normalde 20 cm su olan
intraabdominal ve intraplevral basınç farkı travma sırasında 100 cm suya ulaşarak abdominal
organların oluşan defektten herniasyonuna neden olmaktadır. Klinikte epigastrik substernal ağrı
oluşmaktadır. Radyolojik bulgular önemlidir. Yüksek diafragma görüntüsü, diafragma üstü gaz
gölgeleri, kalbin ve mediastinal yapıların kayması sık bulgulardır. Sağda tanı daha zordur. Tanı
konulduğunda derhal cerrahi tedavi gereklidir. Operasyona hazırlanırken nazogastrik sonda ile
midenin boşaltılması torakal basıyı azaltmaktadır. Tedavi edilmezse obstrüksiyon, strangulasyon
riski vardır. Akut dönemde beraberinde batın içi hasarda olabileceğinden abdominal yaklaşım
uygulanır. Sağ tarafta torakotomi uygulanır.
Şekil I. Anterior ve lateral Yelken Göğüs.
261
Şekil II. Tansiyon pnömotoraks
Kaynaklar
1. Yüksel M, Çetin G ed. Toraks Travmaları. Turgut Yayıncılık İstanbul, 2003
2. Mansour KA ed. Trauma of the chest. Chest Surg Cli of North Am. WB Saunders, 7:2,1997
3. Hood RM, Boyd AD, Culliford AT ed. Thoracic Trauma. WB Saunders, 1989
262