UÜ-SK CERRAHİ BAKIM PROSEDÜRÜ 1. Amaç
advertisement
UÜ-SK CERRAHİ BAKIM PROSEDÜRÜ Dok.Kodu : PR-ACB-02 İlk Yay.Tarihi : 05 Nisan 2010 Sayfa Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 15 Ekim 2010 1/6 1. Amaç: Bu prosedürün amacı UÜ-SK tarafından sunulan cerrahi bakım hizmetlerinin tüm hastalara eşit, kaliteli ve standart bir şekilde sunulmasını sağlamaktır. 2. Kapsam: Bu prosedür tanı ve tedavi amaçlı cerrahi bakım hizmetlerini kapsar. 3. Sorumlular: UÜ-SK ‘da mevcut olan cerrahi kliniklerde görev yapan tüm hekim, hemşire, hastabakıcı ve diğer bakım sağlayacılar (diyetisyen, fizyoterpist vb.) bu prosedürün uygulanmasından sorumludur. 4. Tanımlar: Preoperatif bakım: Cerrahi uygulama kararı verilen hastanın ameliyathaneye/girişim alanına nakline kadar uygulanan bakım sürecidir. Postoperatif bakım: Cerrahi tedavi uygulanmış olan hastanın, ameliyathaneden/ girişim alanından taburculuğuna veya bir başka kliniğe devredilmesine kadar süren bakım sürecidir. 5. Dağıtım: UÜ-SK Kalite Yönetim Sistemi Dokümanlarının tümü elektronik ortamda yayınlanmaktadır. Bu dokümana, UÜ-SK İntranet ağı üzerindeki kullanıcılar ulaşabilir. 6. İlgili Dokümanlar: 6.1. Dış Kaynaklı Dokümanlar: Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği Türk Ceza Kanunu Hasta Hakları Yönetmeliği Enfeksiyon Kontrol Yönergesi 6.2. İç Dokümanlar: PR-HUD-01 Hasta Kabul Prosedürü PR- ACB- 05 Günübirlik İşleyiş Prosedürü PR-HUD-02 Taburcu Etme Prosedürü PR-HYH-01 Hasta ve Yakınlarının Tedavi Kararına ve Bakıma Katılım Prosedürü PR-HAD-03 Hasta Değerlendirme Prosedürü PR-HAD-04 Acil Servis Prosedürü PR-HAB-01 Kan ve Kan Komponentleri Transfüzyon Prosedürü PR-ACB-03 Ameliyathane İşleyiş Prosedürü PR-İYK-02 İlaç ve Malzeme Temini ve Uygulanması Prosedürü PR-HAB-11 Ağrı Değerlendirme ve Tedavi Prosedürü PR-HAB-21 Beslenme İşleyiş Prosedürü KLK-HAB-BES Beslenme Kılavuzu KLK-HAD-LAB Laboratuar Tetkikleri Bilgilendirme Kılavuzu KLK-ACB- PTK Anestezi uygulamalarında preoperatif tetkik kılavuzu TA-HUD-01 Hasta Devir/Taşıma Talimatı TA-HAD-04 Hasta Konsültasyon Talimatı Bu doküman Uludağ Üniversitesi Rektörlüğü’ne aittir. Başkaları tarafından kullanılamaz ve çoğaltılamaz. UÜ-SK CERRAHİ BAKIM PROSEDÜRÜ Dok.Kodu : PR-ACB-02 İlk Yay.Tarihi : 05 Nisan 2010 Sayfa Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 15 Ekim 2010 2/6 TA-HAD-11 Tetkik İsteme Talimatı TA-HAD-12 Hastadan Örnek Alma ve Saklama Talimatı TA-HAD-14 Laboratuvara Örnek Kabul/Red Talimatı TA-ACB-01 Ameliyat Programı Hazırlama Talimatı TA-ACB-02 Ameliyathane Hasta Nakil Talimatı TA-ACB-03 Ameliyathaneye Hasta Kabul Talimatı TA-HAB-17 Yaşamını Yitiren Hastaya Yaklaşım Talimatı TA-İYK-01 Order Verme Talimatı FR-HUD-09 Hasta Devir/Taşıma Formu FR-HAD-07-436-01 Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hasta Tedavi ve İzlem Formu FR-HAD-09 Konsültasyon Formu FR-HAD-11 Yeniden Değerlendirme Formu FR-HAD-27 Hemşire-Ebe Yeniden Değerlendirme ve Nöbet Formu FR-HAD-32 Ağrı Değerlendirme Formu FR-HAD-33 Ağrı Yeniden Değerlendirme Formu FR-HAB-01 Order Formu FR-HAB-02 Multidisipliner Hasta Bakım Planı FR-HAB-03-XXX Hizmet Formları FR-HAB-06 Medikal /Cerrahi İnvazif Girişim İzlem Formu FR-ACB-01 Güvenli Cerrahi Kontrol Formu FR-HAB-21 Postoperatif Order FR-ACB-03 Cerrahi Uygulama Planı FR-ACB-02 Perioperatif Kontrol Formu FR-HAB-35 Hemşire / Ebe Bakım Planı FR-HAB-53 Hemşire / Ebe İzlem Çizelgesi FR-HAB-54 Hemşire / Ebe İlaç Uygulama Formu 7. Prosedür: 7.1. Faaliyetlere İlişkin Açıklamalar FAALİYET AÇIKLAMA 1 Genel İlkeler Cerrahi tanı ve tedavi uygulanacak hastalar genel anlamda Klinikte Hasta Bakım Prosedürü, ve Günübirlik İşlemler prosedürü doğrultusunda bakım hizmeti alırlar. Yani bu prosedür Klinik ve Poliklinik bakımı düzenleyen prosedürlerin cerrahi hastalar açısından tamamlayıcısı niteliğindedir. Hastaların cerrahi bakımı Hasta Değerlendirme Prosedürü esas alınarak planlanır. Bakım veren birimlerin her biri diğer bakım verenlerin notlarına ve kayıtlarına Bilgi Gizliliği, Güvenliği ve Bütünlüğü Prosedürü ve Hasta Dosyasına Erişim ve Veri girişi için Yetkilendirme prosedürü doğrultusunda erişebilir. Klinik bakım sürecinde hasta dosyasına yapılacak tüm kayıtlar ve bu kapsamda düzenlenecek formlar Hasta Kayıtlarının Tutulması Prosedürü’nde açıklanmıştır. Acil hastalar için Acil Servis Prosedürü doğrultusunda işlem yapılır Bu doküman Uludağ Üniversitesi Rektörlüğü’ne aittir. Başkaları tarafından kullanılamaz ve çoğaltılamaz. SORUMLULAR UÜ-SK CERRAHİ BAKIM PROSEDÜRÜ Dok.Kodu : PR-ACB-02 İlk Yay.Tarihi : 05 Nisan 2010 Sayfa Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 15 Ekim 2010 3/6 FAALİYET AÇIKLAMA 2 Cerrahi Uygulama Kararının Verilmesi ve Planlanması 3 Cerrahi Uygulama Kararı Verilmiş Hastanın Kliniğe Kabul Edilmesi Hasta Kabul Prosedürü’ne göre dosyasında yatış kararı olan hasta tetkikleri, gerekli tıbbi malzemeleri ve anestezi konsültasyonu tamamlanmış olarak kliniğe kabul edilir. Yatarak bu hazırlıkları yapılacak olan hastalar kliniğe yattıktan sonra bu basamaklar tamamlanır. 4 Preoperatif Bakım Planının Hazırlanması Poliklinikte sorumlu hekim, hastanın muayene bulguları ve tetkik sonuçlarını dikkate alarak Hasta Değerlendirme Formundaki Cerrahi Uygulama Planını düzenleyerek konulan preoperatif tanı, planladığı cerrahi girişimi ve bu uygulama için tespit ettiği tarihi hasta dosyasına kaydeder. Poliklinikte, Hasta ve Yakınlarının Tedavi Kararına ve Bakıma Katılım Prosedürü doğrultusunda sorumlu hekim tarafından cerrahi uygulamanın riskleri, faydaları, olası komplikasyonlar, kan ve kan ürünleri ihtiyacı ve riskleri, alternatif tedavi yöntemleri hakkında hasta bilgilendirilir ve bu işlem dosyasına kaydedilir. Aydınlatılmış Hasta Onamı Alınma Talimatı’na uygun şekilde poliklinikte ve/veya klinikte Aydınlatılmış Hasta Onam Formu doldurularak imzalanır. Cerrahi Uygulama kararını kabul eden hastaya randevu ve randevu kartı verilir Bu randevu ön randevudur. Hastanın, hekimin veya kurumun koşulları doğrultusunda güncellenebilir. Anestezi veya sedasyon başta olmak üzere gerekli tüm konsültasyonlar planlanlanır. Preoperatif tetkikler KLKACB- PTK Anestezi preoperatif tetkik kılavuzu doğrultusunda istenır. Cerrah kendi öngördüğü tetkikleri ayrıca ister. İstenen tetkik ve konsültasyonların sonucu uygun ise, yatış öncesi hazır olmak üzere gerekli tıbbi malzeme, kan ve kan ürünleri talep edilir. Hekimin gerekli gördüğü hastalar için Kan Transfüzyonu Onam Formu düzenlenerek hasta dosyasına koyar. Hekim uygulanacak cerrahi uygulama için gereken özellikli bazı setlerin temin edilmesi için girişimde bulunur. Acil ameliyata alınması gereken hastalar ameliyata alınmadan önce kısa muayene notu ve preoperatif tanı hasta dosyasına kaydedilir. Klinik hekimi ve hemşiresi tarafından hastanın değerlendirmesi yapılarak Yatan Hasta Değerlendirme Formu doldurulur. Klinikte Hasta Bakım Prosedürü’nde açıklanan esaslar doğrultusunda hastanın bakımı planlanır Hekim tarafından hastanın preoperatif tetkikleri ve konsültasyonları kontrol edilir. Gerekli ek tetkik ve konsültasyonlar istenir. Gerekirse ilk order verilir. Preoperatif hazırlıkları tamamlanmış olan hastalar Ameliyat Programı Hazırlama Talimatı‘na göre Ameliyat Listesi’ne kaydedilir. Bu doküman Uludağ Üniversitesi Rektörlüğü’ne aittir. Başkaları tarafından kullanılamaz ve çoğaltılamaz. SORUMLULAR Hekim Anestezist Hemşire Hekim Hemşire Hekim Hemşire Diğer bakım sağlayıcılar UÜ-SK CERRAHİ BAKIM PROSEDÜRÜ Dok.Kodu : PR-ACB-02 İlk Yay.Tarihi : 05 Nisan 2010 Sayfa Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 15 Ekim 2010 4/6 FAALİYET AÇIKLAMA 5 İlaç, Tıbbi Malzeme, Kan ve Kan Ürünlerin istenmesi Klinikte kullanılacak ilaç ve malzemeler HYBS ile, ameliyathanede kullanılacak olanlar ise; kliniğe özgü Tıbbi ilaç ve Sarf Malzemesi formu ile eczaneden istenir. Dr. Raşit Durusoy Kan Merkezi Hizmet Formu ile gerekli olan kan ve kan ürünleri hastane Kan Merkezi’nden talep edilir. Aynı zamanda hastanın Kan transfüzyon onamı olup olmadığı kontrol edilir. SORUMLULAR Hekim Hemşire 6 Preoperatif Bakım Planının Uygulanması 7 Hastanın Cerrahi Girişim Öncesi Değerlendirilmesi Preoperatif bakım Klinikte Hasta Bakım Prosedürü esas alınarak uygulanır. Yapılan yeniden değerlendirme sonuçları ve hastanın durumundaki değişimler dikkate alınarak bakım planı güncellenir ve Yeniden Değerlendirme Formu’na kaydedilir. Bakım planı kapsamında preoperatif aşamada kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu gerekli ise, Kan ve Kan Komponenti Transfüzyon Prosedürü doğrultusunda transfüzyon yapılır ve hasta dosyasına kaydedilir. Bakım Planında yer alan ameliyat öncesi faaliyetler hekim ve hemşire tarafından kontrol edilerek Perioperatif Kontrol Listesinin klinikte doldurulacak bölümünde işaretlenir. Hastanın son klinik durumu değerlendirilir ve ameliyatın uygulanması veya ertelenmesi/iptali kararı verilir. İptal veya erteleme kararı alınırsa ameliyathaneye haber verilir. Ameliyat ve girişim doğrulaması ve işaretlemesi aşağıda belirtilen hastalara uygulanır; sağ veya sol taraf ayrımı yapılması gereken hastalar (ör: böbrek, göz, kulak, testis, ekstremite, toraks vs.) çoklu yapı (ör: el ayak parmakları, cilt lezyonları vs. ), veya çoklu seviyeler (ör: vertebra vb. ) Taraf işaretlemesi için cerrahi işaretleme kalemi kullanılır, yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz. İşaret ameliyat bölgesine veya yakınına belirgin ve silik olmayacak şekilde konulur. Diğer bakım süreçleri için gerekmedikçe ameliyat edilmeyecek bölgeler işaretlenmez. Göz taraf işaretlemesi kaş bölgesi üzerinden yapılır. Tek organ vakaları (sezaryen bölgesi, kalp cerrahisi gibi), müdahaleler sırasında, kateter ve enstrüman takılması sırasında cerrahi prosedür ün planlandığı açık yara ve lezyonlarda, acil müdahalelerde, prematür bebeklerle ilgili müdahalelerde işaretleme yapılmaz. Orta hat yapıları (ör: tiroid,) ve tek organlar (ör: dalak) için işaretleme zorunlu olmamakla birlikte, yapılması uygundur. İnsiyatif ilgili bölümdedir. Hasta ameliyathaneye gitmeden önce klinikte veya girişimin yapılacağı girişimsel bölümde ilgili hekim ve hemşire tarafından kimliği Cerrahi Güvenlik Kontrol Formu’nda belirtilir, doğrulanır ve kaydedilir. Hastanın ameliyat edileceği taraf ve insizyon yeri ise hekim tarafından doğrulanır ve daire içinde büyük harf ”E” ile işaretlenir. İlgili kayıtlar Cerrahi Güvenlik Kontrol Formu’na düşülür. Günübirlik hastalar dahil olmak üzere girişim uygulanacak tüm hastaların Cerrahi Girişim Öncesi Değerlendirmesi girişimi yapacak hekim ve hemşire tarafından o günün sabahı gerçekleştirilir. Bu doküman Uludağ Üniversitesi Rektörlüğü’ne aittir. Başkaları tarafından kullanılamaz ve çoğaltılamaz. Hekim Hemşire Hekim Hemşire UÜ-SK CERRAHİ BAKIM PROSEDÜRÜ Dok.Kodu : PR-ACB-02 İlk Yay.Tarihi : 05 Nisan 2010 Sayfa Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 15 Ekim 2010 5/6 FAALİYET AÇIKLAMA SORUMLULAR . 8 Hastanın Ameliyathaneye / girişim alanına Nakledilmesi 9 Cerrahi Uygulamanın Gerçekleştirilmesi 10 11 Hastanın Ameliyathaneden /girişim alanından Kliniğe Kabul Edilmesi Hastanın Klinik Durumunun Değerlendirilmesi ve Postoperatif Bakımının Planlanması Ameliyathane Hasta Nakil Talimatı doğrultusunda hasta ameliyathaneye gönderilir ve Ameliyathaneye Hasta Kabul Talimatı doğrultusunda hasta ameliyathaneye alınır. Girişim ameliyathane dışında yapılacak ise Hasta Devir ve Taşıma Talimatı’na göre hareket edilir. Cerrahi girişimin ameliyathane ortamında uygulanması halinde Ameliyathane İşleyiş Prosedürü doğrultusunda hareket edilir. Ameliyathane dışında gerçekleştirilecek cerrahi uygulamalarda ise Poliklinikte Hasta Bakım Prosedürü esas alınır. 12 Ameliyathane Hasta Nakil Talimatı/ Hasta Devir ve Taşıma Talimatı doğrultusunda hasta anestezist kararı ile Derlenme I’den kliniğe veya Derlenme II’ye kabul edilir ve Postoperatif Order‘da belirtildiği şekilde yatağına alınır. Hekim Anestezist Hemşire Sorumlu hekim hastanın klinik durumunu değerlendirir ve postoperatif bakımını planlar. Gerekirse ilgili birimlerden konsültasyon talep eder. Bakımın planlanmasına ve güncellenmesinde olgunun niteliğine bağlı olarak diğer bakım sağlayıcılar da görev alır. Bu kapsamda Klinikte Hasta Bakım Prosedüründe açıklandığı şekilde hemşire bakım planı ve gerekiyorsa multidisipliner bakım planı oluşturulur. Hekim Hemşire Diğer bakım sağlayıcılar 13 Hastanın Postoperatif Bakımının Sonlandırması Hekim Hemşire Teknisyen Postoperatif Bakım Planının Uygulanması ve Güncellenmesi Hemşire Hastanın klinik durumundaki değişiklikler ve bakım sağlayıcıların yeniden değerlendirmelerine bağlı olarak postoperatif bakım planı yeniden düzenlenir. Bu kapsamda ağrı tedavisi, beslenme, pozisyon, mobilizasyon, yara bakımı ve rehabilitasyon özellikler vb. güncellenir ve değişikler hastanın dosyasına kaydedilir.. Ağrı tedavisi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD tarafından başlatılmış ise analjezi orderı Derlenme I’de anestezist tarafından verilir, ağrı değerlendirme formu doldurulur. Klinikte ise, ağrı ölçeğinin % 50 yukarısına çıktığında mesai saatleri içinde Algoloji hekimi, mesai saatleri dışında Anestezi hekimi tarafından yeniden değerlendirme formu kullanılarak ağrı tedavisine devam edilir veya sonlandırılır. Sorumlu hekim gerek duyarsa ağrı tedavisi için Anestezi/ Algoloji AD ‘dan konsültasyon ister. Durumu düzelmeyen, klinik ve monitörizasyon bulgularında olumsuz gelişme olan hasta kabul kriterleri doğrultusunda ilgili olan yoğun bakım ünitesine veya cerrahiye tekrar gereksinim gelişirse ameliyathaneye gönderilir. Yaşamını yitiren hastalara Yaşamını Yitiren Hastaya Yaklaşım Talimatı’na göre işlem yapılır. Hastanın klinik durumu uygun ise taburculuk kararı verilir ve Taburcu Etme Prosedürü doğrultusunda işlem yapılır. Bu doküman Uludağ Üniversitesi Rektörlüğü’ne aittir. Başkaları tarafından kullanılamaz ve çoğaltılamaz. Hekim Hemşire Diğer bakım sağlayıcılar Hekim Hemşire UÜ-SK CERRAHİ BAKIM PROSEDÜRÜ Dok.Kodu : PR-ACB-02 İlk Yay.Tarihi : 05 Nisan 2010 Sayfa Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 15 Ekim 2010 6/6 FAALİYET AÇIKLAMA Taburculuk sonrası tedavi planına göre hastanın bakımına bir başka klinikte devam edilecek ise Hasta Devir ve Taşıma Talimatına göre hastanın sorumluluğu devredilir. 8. Gözden Geçirme ve Onaylama: Süreç sahibinin gözden geçirmesi: Yönetim temsilcisinin gözden geçirmesi: Yönetimin onayı: : ————————— Tarih : ————————— Bu doküman Uludağ Üniversitesi Rektörlüğü’ne aittir. Başkaları tarafından kullanılamaz ve çoğaltılamaz. SORUMLULAR
