İskemik Serebrovasküler Hastalıkta Primer Korunma

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Nörolog Olmayanlar İçin Nöroloji
Sempozyum Dizisi No: 42 • Ocak 2005; s. 9-16
İskemik Serebrovasküler Hastalıkta Primer Korunma
Prof. Dr. Birsen İnce, Uzm. Dr. Melda Bozluolcay
1. YAŞAM BİÇİMİ DEĞIŞİKLİKLERİ VE RİSK FAK TÖRLERİNİN KONTROLÜ
Primer korumanın amacı asemptomatik kimselerde strok riskini azaltmaktır. Günümüzde kontrol altına alınması halinde strok riskini azalttığı bilinen
durumlar ve yaşam değişiklikleri aşağıda sıralanmıştır.
Arteriyal Hipertansiyon
Hipertansiyon hem görülme sıklığı çok yüksek olan hem de en değiştirilebilir olan risk faktörlerinden biridir. Kan basıncı değerleri yaşam biçimi
değişiklikleri ile ve/veya farmakolojik tedavi ile mutlaka normal düzeylere
(<140/85 mm Hg, eğer diabetik ise 135/80 mm Hg) getirilmelidir. Hastalar
yaşam değişikliği ile kan basınçlarının ne düzeyde kontrol altına alınabileceği
konusunda bilgilendirilmelidir (Tablo 1). İlaç seçiminde ileri yaş, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, diabet, periferik arter hastalığı, MI/angina öyküsü, dislipidemi mutlaka gözönüne alınmalıdır. İlaç seçiminde kan basıncı düzeyleri
Tablo 2’de gösterilmiştir.
Tablo 1. Yaşam biçimi değişikliğinin sistolik kan basıncını azaltıcı etkisi
kilo verme
5-10 mm Hg (10 kg verince)
yağdan fakir diyet
8-14 mm Hg
tuz kısıtlaması
2-8 mm Hg
fizik aktivite
4-9 mm Hg
alkol azaltma
2-4 mm Hg
9
• Birsen İnce, Melda Bozluolcay
Tablo 2. JNC-VII Hipertansiyon sınıflaması ve ilaç seçimi
Sistolik KB
Diastolik KB
Değişikliği
Yaşam
İlaç
< 120 mm Hg
ve
< 80 mm Hg
teşvik
-
prehipertansiyon
120-139
veya
80-89
evet
-
stage 1 hipertansiyon
140-159
veya
90-99
evet
genellikle tiyazid diüretik
(ACEİ, BB, ARB, KKB olabilir)
stage 2 hipertansiyon
> 160
veya
> 100
evet
genellikle kombine tedavi
(tiyazid ve ACEİ, BB, ARB,
KKB olabilir) ***
normal
***ACEİ: ACE İnhibitörü; BB: Beta Bloker; ARB: Anjiotensin Reseptör Blokeri; KKB: Kalsiyum Kanal
Blokeri
Diabetes Mellitus
Diabet iskemik strok için bağımsız risk faktörüdür. Diabette kan glukoz
düzeylerinin sıkı kontrolünün strok riskinde azalmaya yol açtığı tam olarak
gösterilemese de en azından diabetin diğer komplikasyonlarını önlemek için
kan şekerini düzenleyici tedbirler alınmalıdır.
Hiperlipidemi
Total serum kolesterol düzeyi ile koroner kalp hastalığı arasındaki ilişki
iyi bilinmesine rağmen iskemik stroktaki ilişki bu kadar açık değildir. Son yıllardaki araştırmalar statinlerin kolesterol düzeyinden bağımsız olarak strok
riskinde azalmaya yol açtığını göstermektedir. Bu nedenle yüksek riskli hastalarda statin tedavisi tavsiye edilmektedir. Genellikle ilaçdan önce 12 hafta
süreyle yaşam biçimi değişikliği (egzersiz, kilo kaybı, liften zengin beslenme ..
gibi) önerilmelidir. Daha sonra hedef LDL düzeyleri (Tablo 3) belirlenerek ilaç
başlanabilir. İlaç başlama kriterleri Tablo 4’de gösterilmiştir.
Tablo 3. Hedef LDL düzeyleri
yüksek risk: koroner kalp hst veya risk eşdeğeri *,10-yıllık risk >%20 < 100 mg/dl
(< 70 mg/dl olabilir)
orta yüksek risk: 2+ risk faktörü, 10 yıllık risk %10-20
< 130 mg/dl
orta risk: 2+ risk faktörü, 10 yıllık risk <%10
< 130 mg/dl
* DM, semptomatik karotis hst (>% 50 stenoz, TIA, strok), periferik arter hst, aort anevrizması
10
İskemik Serebrovasküler Hastalıkta Primer Korunma •
Tablo 4. Tedaviye başlamak için LDL düzeyleri
yüksek risk: koroner kalp hst veya risk eşdeğeri *,10-yıllık risk >%20
> 100 mg/dl
orta yüksek risk: 2+ risk faktörü, 10 yıllık risk %10-20
> 130 mg/dl
orta risk: 2+ risk faktörü, 10 yıllık risk <%10
> 160 mg/dl
düşük risk: 0-1 risk faktörü
> 190 mg/dl
* DM, semptomatik karotis hst (>% 50 stenoz, TIA, strok), periferik arter hst, aort anevrizması
Sigara
Sigara strok riskini artıran (yaklaşık 6 misli) bağımsız bir risk faktörüdür.
Bütün vücutta hem damar yapısını hem kan akışkanlığını etkiler. Kan damarları esnekliğini azaltır, fibrinojen düzeyini artırır, trombosit agregasyonunu
artırır, HDL düzeyini azaltır, hematokrit düzeyini artırır. Kesinlikle bırakmak
üzere her yol denenmeli (özel programlar, ilaç desteği..vs) ve”secondhand”
içicilikten de uzak durulmalıdır. Sigaranın bırakılması strok riskini yaklaşık
% 50 oranında azaltır.
Alkol Tüketimi
Ilımlı (günde 2 kadeh şarap gibi) alkol tüketimi strok riskinde azalmaya
yol açabilir, ancak çok fazla alkol alımı iskemik ve hemorajik strok riskini artırır. Strok riskini azaltmak üzere alkol alımı tavsiye edilmez. Ancak çok fazla
içenlerde strok riskini azaltmak için ılımlı alkol alımı önerilebilir.
Fizik Aktivite
Düzenli ve tempolu bir fizik aktivite strok riskini azaltır. Fizik egzersiz
vücut ağırlığı, kan basıncı, glukoz toleransı ve serum kolesterol düzeyini
olumlu etkiler. Serum fibrinojen düzeyini azaltır, trombosit aktivitesini azaltır,
HDL düzeyini artırır. Günde an az 30 dk. olmak üzere haftanın çoğu (mümkünse her) gününde egzersiz yapılmalıdır. Fizik aktivitenin koruyucu etkisi
egzersiz süresinin artması ile belirginleşir.
Diyet
Tuzdan ve doymuş yağdan fakir, lifli gıdadan, sebze ve meyveden zengin,
bir diyet önerilir. BMI (body mass index) düzeyi yüksek olanlara kilo kaybettirici diyet uygulanmalıdır. Günümüzde sadece BMI yeterli bulunmamakta
ve bel çevresi, veya bel/kalça oranı gibi ölçümler dikkate alınmaktadır (Tablo
11
• Birsen İnce, Melda Bozluolcay
Tablo 5. Obezite ölçütleri
• body mass indeks
BMI > 30 kg/m2
Avrupa / USA
• bel çevresi > 88 cm (kadın)
102 cm (erkek)
Asya / Pasifik
> 80 cm (kadın)
90 cm (erkek)
• bel/kalça oranı > 0.8 (kadın)
0.95 (erkek)
5).
Hormon Replasman Tedavisi
Strokta primer korumada hormon (estrojen/progesteron) tedavisinin yeri
yoktur.
2. ANTİAGREGAN İLAÇLAR VE ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ
Aspirin
Asemptomatik hastalarda aspirin kullanımının strok riskini azalttığını
gösteren bir kanıt mevcut değildir. Miyokardiyal infarkt (MI) riskini ise azaltır.İnternal karotis arterinde % 50 den büyük stenozu olan hastalar MI riskini
azaltmak üzere aspirin kullanmalıdır. Diğer antiagregan ilaçlar stroktan primer korumada önerilmez.
Antikoagülan Tedavi
Atriyal fibrilasyonu (AF) olan asemptomatik hastalar, özellikle kalp yetmezliği, kapak hastalığı gibi bir kalp hastalığı eşlik edenler, aşağıda tavsiye
edildiği şekilde antikoagülan ilaç kullanmalıdır:
• Emboli riski yüksek olan bütün AF li hastalarda (yaş>75, veya yaş >60
ve hipertansiyon, sol ventrikül disfonksiyonu, diabet, koroner hastalık
gibi ilave bir risk faktörü taşıyan hastalar) uzun süreli antikogülasyon
uygulanmalıdır. (hedef INR aralığı; 2.0-3.0)
• Protez kalp kapağı olan AF li hastalar yine emboli riski yüksek olan
hastalardır. Uzun süreli antikoagülasyona ihtiyaç vardır. Hedef INR
protez tipine göre değişir, ancak INR: 2.0-3.0 den az olmamalıdır.
•
Orta derecede riski olan nonvalvuler AF li (60-75 yaş arasında ve ilave
12
İskemik Serebrovasküler Hastalıkta Primer Korunma •
bir risk faktörü olmayan) hastalara uzun süreli aspirin (300 mg/gün)
veya warfarin önerilir.
• Düşük riskli nonvalvuler AF li (<60 yaş ve ilave risk faktörü olmayan)
hastalara uzun süreli aspirin (300 mg/gün) önerilir veya hiçbir tedavi
başlanmayabilir.
• Randomize çalışmalar ile kanıtlanmış olmamasına rağmen 75 yaş üstü
hastalarda, antikoagülan tedavi sırasında hemoraji riskini azaltmak
üzere, daha düşük INR düzeyleri (INR: 2.0, sınırlar 1.6-2.5) hedeflenebilir.
• AF li hastalar oral antikoagülan tedavi alamıyorlarsa aspirin başlanmalıdır.
3. Asemptomatik Karotis Stenozunda Cerrahi ve Endovasküler Tedavi
Asemptomatik hastalarda karotis endarterektomisi (KEA) ile ilgili çalışma
sonuçları halen tartışmalı olmakla birlikte genel olarak asemptomatik hastalara cerrahi önerilmez. Karotis stenozu >%60 olan, düşük cerrahi riski (<%3)
olan ve yaşam beklentisi en az 5 yıl olan hastalar cerrahiden yararlanabilir.
Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) sonuçları kadınların,
erkeklerden belirgin olarak daha az yararlandıklarını göstermiştir.
Stentli veya stentsiz karotis anjioplastisi asemptomatik karotis stenozu
olan hastalara rutin olarak önerilmemelidir. Bu uygulama yanlızca randomize
klinik çalışmalar yapan merkezlere sınırlı olmalıdır.
Stroktan primer korunmada hastanın ne düzeyde risk taşıdığını bilmesi
çok önemlidir. Hasta takiplerinde Tablo 6’da gösterilen özellikler dikkate alı-
13
• Birsen İnce, Melda Bozluolcay
Tablo 6. Orta ve ileri yaşta kadın ve erkeklerde 10 yıllık strok riski hesaplaması
Erkekler için parametreler
Bulgular
Puanlar
yaş (yıl olarak)
54 – 56
0
57 – 59
1
60 – 62
2
63 – 65
3
66 – 68
4
69 – 71
5
72 – 74
6
75 – 77
7
78 – 80
8
sistolik kan basıncı (mmHg)
antihipertansif tedavi
diabetes mellitus
sigara
kardiyovasküler hastalık
atrial fibrilasyon
sol ventrikül hipertrofisi (EKG’de)
14
81 – 83
9
84 - 86
10
95 – 105
0
106 – 116
1
117 – 126
2
127 – 137
3
138 – 148
4
149 – 159
5
160 – 170
6
171 – 181
7
182 – 191
8
192 – 202
9
203 –213
10
hayır
0
evet
2
hayır
0
evet
2
hayır
0
evet
3
hayır
0
evet
3
hayır
0
evet
4
hayır
0
evet
6
İskemik Serebrovasküler Hastalıkta Primer Korunma •
Tablo 6. (devam) Orta ve ileri yaşta kadın ve erkeklerde 10 yıllık strok riski hesaplaması
Kadınlar için parametreler
yaş (yıl olarak)
sistolik kan basınc mmHg
antihipertansif tedavi
diabetes mellitus
sigara
kardiyovasküler hastalık
Bulgular
Puanlar
54 – 56
0
57 – 59
1
60 – 62
2
63 – 65
3
66 – 68
4
69 – 71
5
72 – 74
6
75 – 77
7
78 – 80
8
81 – 83
9
84 - 86
10
95 – 104
0
105 – 114
1
115 – 124
2
125 – 134
3
135 – 144
4
145 – 154
5
155 – 164
6
165 – 174
7
175 – 184
8
185 – 194
9
195 –204
10
hayır
0
evet ve SBP 185 - 204
0
evet ve SBP 165 – 184
1
evet ve SBP 155 – 164
2
evet ve SBP 135 – 154
3
evet ve SBP 125 – 134
4
evet ve SBP 105 – 124
5
evet ve SBP 95 – 104
6
hayır
0
evet
3
hayır
0
evet
3
hayır
0
evet
2
atrial fibrilasyon
hayır
0
evet
6
sol ventrikül hipertrofisi (EKG’de)
hayır
0
evet
4
15
• Birsen İnce, Melda Bozluolcay
16
Risk Skoru
10 Yıllık Probabilite
(erkekler için)
10 Yıllık Probabilite
(kadınlar için)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
2.6%
3.0%
3.5%
4.0%
4.7%
5.4%
6.3%
7.3%
8.4%
9.7%
11.2%
12.9%
14.8%
17.0%
19.5%
22.4%
25.5%
29.0%
32.9%
37.1%
41.7%
46.6%
51.8%
57.3%
62.8%
68.4%
73.8%
79.0%
83.7%
87.9%
> 87.9%
1.1%
1.3%
1.6%
2.0%
2.4%
2.9%
3.5%
4.3%
5.2%
6.3%
7.6%
9.2%
11.1%
13.3%
16.0%
19.1%
22.8%
27.0%
31.9%
37.3%
43.4%
50.0%
57.0%
64.2%
71.4%
78.2%
84.4%
> 84.4%
> 84.4%
> 84.4%
> 84.4%